慢性阻塞性肺疾病（COPD） 社区治疗与健康指导 湘雅医院呼吸科 罗百灵 COPD：呼慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases）
COPD社区治疗与健康指导 目录 一．COPD流行现状及危害 二． COPD疾病简介 三．社区COPD筛查与早期干预 四．社区COPD患者管理与康复指导 五．病例分析与讨论
COPD社区治疗与健康指导 目录 一．COPD流行现状及危害 二． COPD疾病简介 三．社区COPD筛查与早期干预 四．社区COPD患者管理与康复指导 五．病例分析与讨论
COPD流行病学概况和定义
关于COPD流行病学的一些数字 Ø COPD目前居全球死亡原因的第 4位1 Ø 据世界卫生组织统计，2005年全球 有超过300万人死于COPD，占全球 死亡总数的5%2 Ø 世界银行／世界卫生组织公布，至 2020年COPD将位居世界疾病经济 负担的第 5位1
中国COPD的流行病学调查 在我国 40岁以上的人口中，每 100人 就有超过8人患上COPD！ Zhong NS, Wang C, Yao WZ, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and. Critical Care Medicne. 2007; 176: 753 -760
COPD是五大主要死因中唯一 死亡率增加的死亡原因 3. 0 冠心病 卒中 其他脑血管病 COPD 所有其他死因 +163% -7% 年龄调整的死亡率 2. 5 2. 0 1. 5 1. 0 0. 5 0 -59% -64% -35% 美国 1965 – 1998年的死亡率改变 Briggs DD. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overview: Prevalence, Pathogenesis, and Treatment. JMCP, 2004; 10(4): S-a
预计到 2020年COPD将成为第三位死因 1990年 1990 2020年 2020 缺血性心脏病 第一位 缺血性心脏病 心血管疾病 第二位 心血管疾病 下呼吸道感染 第三位 COPD 痢疾 第四位 下呼吸道感染 围产期疾病 第五位 肺癌 COPD 第六位 道路交通事故 结核病 第七位 结核病 Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990– 2020: Global Burden of Disease Study. lancet. 1997; 349: 1498 -1504.
COPD的经济和社会负担 Ø COPD的经济负担 直接经济成本（用于疾病诊断和治疗的保健资源花费） 间接经济成本（由于劳动能力丧失、病假、过早死亡所产生的经 济损失以及由于疾病导致的护理和家庭花费） Ø COPD的社会负担 1990年，COPD是导致DALY（伤残调整生命年）损失的第 12位 原因 预计到 2020年，COPD将成为导致全球DALY损失的第 5位原因 DALY：伤残调整生命年(disability adjusted of life years, ) GOLD Executive Committee．Guidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. (UPDATED 2010)
COPD社区治疗与健康指导 目录 一．COPD流行现状及危害 二． COPD疾病简介 三．社区COPD筛查与早期干预 四．社区COPD患者管理与康复指导 五．病例分析与讨论
COPD的定义
COPD的定义 Ø COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的 疾病 Ø 持续的、渐进的气流受限 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反 应有关 Ø COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的 不良效应
COPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系 Ø 慢性支气管炎、肺气肿和哮喘的定义： 慢性支气管炎：是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特 异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续 3个 月，连续 2年或 2年以上1 肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张， 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 2 支气管哮喘（简称哮喘）：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、 肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞 组分参与的气道慢性炎症性疾病 1
COPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系 慢支 肺气肿 COPD Ø 当慢性支气管炎、肺气肿患者肺 功能检查出现气流受限，并且不 能完全可逆时，则能诊断为 COPD。如患者只有“慢性支气 管炎”和(或)“肺气肿”，而无 气流受限，则不能诊断为COPD。 1 气流受限 哮喘 COPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系 3 Ø COPD时气流受限基本为不可逆 性，哮喘时则多为可逆性。1 当支气管哮喘在疾病进展中发展 为不可逆气流阻塞时，可诊断为 支气管哮喘合并COPD。2
发病机制和病理生理
COPD的危险因素 环境因素 吸烟 职业性粉尘及化学物质 个人因素 遗传因素，如a 1抗胰蛋白酶缺乏 支气管哮喘 空气污染 感染 社会经济地位 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1): 8 -17. 气道高反应性 出生时低体重与肺 发育不全
吸烟是COPD的危险因素 吸烟导致COPD发病率上升 COPD累积患病率 (%) 40 重度* 中度 30 轻度 20 10 0 不吸烟者 曾吸烟者 早期戒烟 中期戒烟 晚期戒烟 吸烟者 研究者对年龄在 30－60岁的8045名肺功能正常的受试者随访 25年，收集肺功能结 果并分析COPD死亡率 *COPD分级参照GOLD分级：轻度＝Ⅰ级，中度＝Ⅱ级，重度＝Ⅲ级和Ⅳ级 A Løkke, P Lange, H Scharling, et al. Developing COPD: a 25 year follow up study of the general Population, Thorax. 2006; 61(11): 935 -939.
吸烟的COPD患者比不吸烟者肺功能更差 本研究对中国 40岁以上人群（n=20245） 进行问卷调查和肺功能检 测，对不吸烟（ n=12471 ）和吸烟（ n=1024 ）的COPD患者进行 分析比较 P<0. 001 FEV 1/预计值（%） 70 67. 8 68 66 64 63. 7 62 60 0 吸烟的COPD患者 Y. Zhou, C. Wang, W. Yao, et al. COPD in Chinese nonsmokers. Eur Respir J 2009; 33: 509– 518. 不吸烟的COPD患者
吸烟是COPD患者的主要死亡原因 WHO国家重要统计数据间接评估出的所选国家中归因于吸烟的死亡比例 研究收集了欧洲、北美、亚洲等40多个发达国家 35－69岁COPD患者中，因吸烟导致 死亡的比例。 WHO：世界卫生组织（World Health Organization） Chen JC, Mannino DM. Worldwide epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med. 1999; 5(2): 93 -9.
COPD的发病机制 吸烟 生物燃料 和颗粒物 宿主因素和 放大机制 抗氧化 抗蛋白酶 肺部炎症 蛋白酶 氧化应激 COPD 病理 GOLD Executive Committee．Guidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. (UPDATED 2010)
COPD的病理 COPD气道受限的病理机制 正常 COPD 黏液高分泌 （腔道堵塞） 肺泡附着牵拉 保持气道张开 Barnes PJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2000; 343(4): 269 -80. 肺泡牵拉破坏 （肺气肿） 粘膜和支气管周 炎症和纤维化 （闭塞性细支气管炎）
四 病理生理 Pathophysiology 慢性支气管炎 右心衰竭 经常发作 右室肥大 支气管狭窄、不完全阻塞 活瓣 肺动脉压力 通气障碍、 呼吸困难 肺泡内压 肺泡持续膨胀 肺泡壁断裂（肺大泡） 肺循环阻力 肺毛细血管床减少 慢性缺氧 血液粘 滞度 红细胞增多 通气/血流失调 通气、换气障碍 CO 2 潴留 呼吸衰竭
COPD的症状 Ø 慢性咳嗽：通常为首发症状 初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但 夜间咳嗽并不显著 少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无 咳嗽症状 Ø咳痰： 咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染 时痰量增多，常有脓性痰 Ø气短或呼吸困难：标志性症状 是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐 加重，以致日常活动甚至休息时也感气短 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1): 8 -17.
COPD的症状 Ø 喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状 部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生， 与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关 Ø 全身性症状： 体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和(或)焦虑等 合并感染时可咳血痰或咯血 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1): 8 -17.
COPD的临床表现——病史特征 COPD患病过程应有以下特征： Ø 吸烟史：多有长期较大量吸烟史 Ø 职业性或环境有害物质接触史： 如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史 Ø 家族史：COPD有家族聚集倾向 Ø 发病年龄及好发季节： 多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染 及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁 Ø 慢性肺原性心脏病史： COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏 病和右心衰竭 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1): 8 -17.
COPD的临床表现——体征 Ø COPD早期体征可不明显。 随疾病进展，常有以下体征： 1. 视诊及触诊： 胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨 下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等； 常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌 参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动； 患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采 取前倾坐位； 低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水 肿、肝脏增大 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1): 8 -17.
COPD的临床表现——体征 2. 叩诊： 由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度 清音 3. 听诊： 两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音， 两肺底或其他肺野可闻湿啰音； 心音遥远，剑突部心音较清晰响亮 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1): 8 -17.
实验室检查
肺功能检查 Ø 判断气流受限的客观指标 Ø 重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾 病进展、预后及治疗反应等均有重要意义 Ø 气流受限程度的判断： FEV 1占预计值的百分比：是中、重度气流受限的良好指标，变异 性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目 FEV 1/FVC： 是一项敏感指标，可检出轻度气流受限 吸入支气管舒张剂后FEV 1/FVC＜ 70％，可确定为不能完全可逆 的气流受限 FEV 1：一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second) FVC：用力肺活量 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1): 8 -17.
COPD的肺功能的重要指标 Ø肺总量：深吸气后肺内所含的气量，即各部分肺容积的总和 Ø用力肺活量：深吸气后，再作呼气的最大呼气量 Ø残气量：深呼气末肺内剩留的气量 Ø深吸气量：平静呼气末作深吸气所能吸入的最大气量 Ø功能残气量: 平静呼气末肺内残留的气量 Ø补吸气量：潮气量吸气末所能吸入的最大气量 Ø潮气量：平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量 Ø补呼气量：平静呼气末作深呼吸所能呼出的最大气量 30 陈灏珠. 实用内科学. 第 12版. 人民卫生出版社. 2005: 1632 -1633.
正常和典型的轻、中度COPD 患者的肺功能曲线 1 Ø临床上常用 1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV 1. 0/FVC%，又称 1秒率）来 考核通气功能损害的程度和鉴别阻塞与限制性通气功能障碍，FEV 1. 0/FVC%参照值为 80%2 FEV 1：一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second) FVC：用力肺活量 1. GOLD Executive Committee．Guidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. (UPDATED 2010) 2. 陈灏珠. 实用内科学. 第 12版. 人民卫生出版社. 2005: 1632 -1633.
COPD影像学检查 Ø 胸部X线检查 对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化， 肺结核 等)鉴别有重要意义 早期胸片：无明显变化 后期胸片：纹理增多、紊乱等非特征性改变 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1): 8 -17.
胸部X线检查 Ø主要X线征为肺过度充气 1： 肺容积增大 胸腔前后径增长 肋骨走向变平 肺野透亮度增高 横膈位置低平 心脏悬垂狭长 肺门血管纹理呈残根状 肺野外周血管纹理纤细稀少等 有时可见肺大疱形成 1. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1)： 8 -17. 2. Margaret Barnett. Chronic obstructive pulmonary disease in primary care. 胸部X线显示 2
胸部CT检查 ØCT检查一般不作为常规 检查。但是，在鉴别诊断 时CT检查有益，高分辨率 CT(HRCT)对辨别小叶中心 型或全小叶型肺气肿及确 定肺大疱的大小和数量， 有很高的敏感性和特异性 1 肺气肿CT显示 2 HRCT：高分辨率CT 1. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1)： 8 -17. 2. 谢宝屿. 胸部疾病的CT诊断(二). 中国医刊. 2002, 37(10): 58.
血气检查和其他检查 Ø 血气检查： 当FEV 1<40％预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患 者均应做血气检查 血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血 症逐渐加重，并出现高碳酸血症 呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态下海平面吸空气时动脉血氧 分压(Pa. O 2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0. 133 k. Pa)伴或不伴动脉 血二氧化碳分压(Pa C 02)增高>50 mm Hg Ø 其他实验室检查： 低氧血症时， 即Pa. O 2<55 mm. Hg时，血红蛋白及红细胞可增高， 红细胞 压积>55％可诊断为红细胞增多症。 并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原 菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克 雷伯杆菌等 FEV 1：一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second) Pa. O 2 ：血氧分压 Pa. CO 2 ：二氧化碳分压 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1)： 8 -17.
COPD的诊断——全面采集病史进行评 估 诊断COPD时，首先应全面采集病史 Ø 包括症状、既往史和系统回顾、接触史 Ø 症状包括慢性咳嗽、咳痰、气短 Ø 既往史和系统回顾应注意： 出生时低体重、童年时期有无哮喘等变态反应性疾病、感染及其他 呼吸道疾病史如结核病史； COPD和呼吸系统疾病家族史； COPD急性加重和住院治疗病史； 有相同危险因素(吸烟)的其他疾病，如心脏、外周血管和神经系统 疾病； 不能解释的体重下降； 其他非特异性症状，喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛； 要注意吸烟史(以包年计算)及职业、环境有害物质接触史等 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1)： 8 -17.
COPD的诊断 应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资 料综合分析确定。 Ø肺功能测定指标是诊断COPD的金标准 Ø存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件 Ø用支气管舒张剂后FEV 1/FVC%<70%可确定为不完全可逆 性气流受限 FEV 1：一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second) FVC：用力肺活量 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1)： 8 -17.
COPD临床严重程度的肺功能分级 (吸入支气管舒张剂后) 级别 特征 I级 （轻度） FEV 1/FVC 70%， FEV 1 ≥ 80%预计值 描述 可伴或不伴咳嗽、咳痰。此时，患者本人可能 还没认识到自己的肺功能是异常的。 II级 （中度） 伴有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时， FEV 1/FVC 70%， 50% FEV 1 80%预计值 由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。 III级 （重度） 气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活 FEV 1/FVC 70%， 30% FEV 1 50%预计值 质量。 IV级 （极重度） FEV 1/FVC 70%， FEV 1 30%预计值或 FEV 1<50%预计值， 或伴有慢性呼吸衰竭 患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有 生命危险。 FEV 1：一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second) FVC：用力肺活量 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1)： 8 -17.
Management of stable COPD
COPD崭新的全面评估（ Assessment） • 目的：决定疾病的严重程度，包括气流受限的严 重程度，患者的健康状况和未来的风险程度（例 如：急性加重，住院或死亡），最终目的是指导 治疗。 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Revised 2011. p 12
全面评 估 内 容 • 症状评估： – COPD评估测试：（COPD Assessment Tset, ）CAT – 改良MRC呼吸困难指数：m. MRC • 气流受限程度： – 肺功能测试 • 急性加重风险： – 上一年急性加重2次或以上 – 肺功能FEV 1<50%预计值 • 合并症： – 心血管疾病、骨质疏松、肺癌等 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Revised 2011. p 13
症状评估：采用COPD评估测试（CAT）或改良 MRC呼吸困难指数； 气流受限程度：采用肺功能严重度分级，即占预计 值 80%、50%、30%为分级标准； 评估急性加重的风险：采用急性加重病史和肺功能 评估，上一年发生 2 次或以上的急性加重、或 FEV 1 < 50% 预计值提示风险增加；需要正确评估 合并症并给予恰当的治疗。 应用综合评估以上指标达到改善COPD的疾病管理 的目的。 2011 -11 -30 23
COPD评估测试（CAT）：针对COPD健康状态损害、包含 8个小 项、一维的可靠检测方法，全球总分0 -40分，与SGRQ关联度很高 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Revised 2011. p 13
GOLD推荐m. MRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难 Table 1 Modified Medical Research Council Questionnaire for Assessing the Severtity of Breathlessness Please tick in the box that applies to you (one box only) 0：只在剧烈活动时感到呼吸困难 m. MRC Grade 0. I only get breathless with strenuous exercise. 1：在快走或上缓坡时感到呼吸困难 m. MRC Grade 1. I get short of breath when hurrying on the level or walking up a slight hill 2：由于呼吸困难比同龄人走得慢，或者以 自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸 m. MRC Grade 2. I walk slower than people of the same age on the level because of breathlessness, or I have to stop for breath when walking on my own pace on the level. 3：在平地上步行100米或数分钟后需要停 下来呼吸 m. MRC Grade 3. I stop for breath after walking about 100 meters or after a few minutes on the level. 4：因为明显呼吸困难而不能离开房屋或者 换衣服时也感到气短 m. MRC Grade 4. I am too breathless to leave the house or I am breathless when dressing or undressing.
肺功能评 估 Table 2 Classification of Severity of Airflow Limitation in COPD (Based on Post-Bronchodilator FEV 1) In patients with FEV 1/FVC＜ 0. 70 GOLD 1： Mild FEV 1≥ 80% predicted GOLD 2： Moderate 50%≤FEV 1﹤ 80% predicted GOLD 3 Severe 30%≤FEV 1﹤ 50% predicted GOLD 4： Very Severe FEV 1﹤ 30% predicted http: //www. goldcopd. org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011 Dec 30. pdf
急性加重风险评估 Table 3: Risk in COPD : Placebo-limb data from TORCH 134*, Uplift 133+ and Eclipse 132≠ GOLD spirometric level Exacerbations (per year)*+≠ Hospitalizations( per year)*≠ 3 -year Mortality*+ GOLD 1: Mild ? ? ? GOLD 2: Moderte 0. 7 -0. 9 0. 11 -0. 2 11%*+ GOLD 3: Severe 1. 1 -1. 3 0. 25 -0. 3 15%* GOLD 4: Very severe 1. 2 -2. 0 0. 4 -0. 54 24%* • *Toward a Revolution in COPD Health(TORCH) study 134 • +Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium(UPLIFT) study 133 • ≠Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints(ECLIPSE) study 132 • • 急性加重的定义为一次急性的事件，其特征是患者不同于正常每日变化的 呼吸症状加重， 并且导致用药方案的变化。 既往大量的研究显示，采用GOLD气流受限分级系统与急性加重、住院和 死亡的关系。
合并症评 估 • COPD常伴的合并症包括： – – – 心血管疾病 骨骼肌肉障碍 代谢综合征 抑郁 肺癌 • 合并症可在轻度、中度或重度气流受限患者中发生， 独立影响死亡率和住院率，因此需要列入常规检查， 应当努力发现患者的合并症并积极给予治疗。
综合评 估 • 首先按照CAT 或m. MRC量表评分区分左右栏 – 左：症状较少（m. MRC 0 -1或CAT<10） – 右：症状较多（m. MRC 2或CAT 10） • 其次根据患者急性加重风险决定低危(下半）或高危 （上半） 方法 1：气流受限的GOLD分级（GOLD 1级和2级提示低危，GOLD 3 级和4级提示高危） 方法 2：既往1年急性加重发生次数（0 -1次提示低危，2次或以上提 示高危） 上述方法取提示高危的方法（如果在某些患者中两种 方法提示危险度不一，取其风险高者）
风 险 4 3 气 流 受 2 限 GOLD 分 1 级 C A D B 2 次 或 以 上 1 0 m. MRC 0 -1 CAT<10 m. MRC>2 CAT>10 症状（m. MRC或CAT评分） 症状 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Revised 2011. p 15 风 险 急 性 加 重 病 史
2011年 GOLD 颁布 的COPD 新评估方法 GOLD 发作频率/年 MRC CAT 病人 临床特征 A 低危，较少症状 GOLD 1 -2 ≤ 1 0 -1 ﹤ 10 B 低危，较多症状 GOLD 1 -2 ≤ 1 ≥ 2 ≥ 10 C 高危，较少症状 GOLD 3 -4 ≥ 2 0 -1 ﹤ 10 D 高危，较多症状 GOLD 3 -4 ≥ 2 ≥ 10 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Revised 2011. p 15 -16
COPD综合评分示例 • 患者：CAT评分18分，FEV 1占 预测值的50%，过往12个月有 3次急性加重发生 -首先患者CAT 10, 应该处于 B组或D组 -肺功能检测虽然提示患者 为GOLD 2级（中度气流受 限），但是患者在过往1年 发生 3次急性加重，提示高 危，因此患者处于D组
COPD病程分期 Ø COPD病程可分为急性加重期与稳定期 Ø COPD急性加重期 患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规 用药者 患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性 或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 Ø COPD稳定期 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微
COPD的鉴别诊断Ⅰ 疾病 COPD 支气管哮喘 充血性 心力衰竭 鉴别诊断要点 中年发病； 症状缓慢进展； 长期吸烟史； 活动后气促； 大部分为不可逆性气流受限 早年发病（通常在儿童期）； 每日症状变化快； 夜间和清晨症状明显； 也可有过敏性鼻炎和（或）湿疹史； 哮喘家族史； 气流受限大多可逆 听诊肺基底部可闻细啰音； 胸部 X 线示心脏扩大、肺水肿； 肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）
COPD的鉴别诊断Ⅱ 疾病 诊断要点 支气管 扩张症 大量脓痰； 常伴有细菌感染； 粗湿啰音、杵状指； X 线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚 结核病 所有年龄均可发病； X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样变改变； 细菌学检查可确诊 闭塞性 细支气管炎 发病年龄较轻，且不吸烟； 可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT片 在呼气相显示低密度影 弥漫性 泛细支气炎 (DPB) 大多数为男性非吸烟者； 几乎所有患者均有慢性鼻窦炎； X 线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结 节影和过度充气征
COPD的并发症 慢性呼吸衰竭 COPD 自发性气胸 慢性肺源 性心脏病
COPD社区治疗与健康指导 目录 一．COPD流行现状及危害 二． COPD疾病简介 三．社区COPD筛查与早期干预 四．社区COPD患者管理与康复指导 五．病例分析与讨论
中国COPD诊断率低 一项基于人群的、横断面研究，评估中国COPD的流行情况。通过调查 问卷的形式，对中国 7个省市，40岁以上的人群进行调查，共计 2. 3亿人。 只有35. 1%的COPD患者被诊断，接受肺功能检查的仅有6. 5%，提示 了COPD在中国的诊断率低 。 （%） 35. 1 35. 3 6. 5 已诊断COPD 无症状 接受肺功能检查
COPD管理目标 Ø 缓解症状 Ø 预防疾病进展 Ø 改善运动耐量 Ø 改善健康状况 Ø 预防和治疗并发症 Ø 预防和治疗急性加重 Ø 降低死亡率
COPD的三级预防管理 Ø 一级预防 预防病因和健康危险因素对机体的侵害 Ø 二级预防 致病因子已使患者发生病理改变，但尚未出现有确诊意义 的临床表现，需要早诊断、早治疗 Ø 三级预防 患者的诊断已经明确，积极治疗可减少合并症和后遗症的 发生
COPD的一级预防 COPD的危险因素 二. 环境因素 1. 吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。 吸烟者肺功能的异常率较高，FEV 1 的年下降率较快，吸烟者死于 COPD的人数较非吸烟者为多。被 动吸烟也可能导致呼吸道症状以及 COPD的发生。孕期妇女吸烟可能 会影响胎儿肺脏的生长及在子宫内 的发育，并对胎儿的免疫系统功能 有一定影响。
5年内症状发生的百分比*(%) 戒烟可改善COPD患者症状 70 p 0. 0001 64. 7 p 0. 0001 60. 6 60 50 43. 6 p 0. 0001 64. 9 55. 4 p 0. 0001 58. 7 51. 6 42. 2 40 30 20 10 0 咳嗽≥ 3月/年 咳痰≥ 3月/年 喘息 戒烟 气促 一般保健 研究旨在评价戒烟干预对吸烟的早期COPD患者慢性咳嗽、慢性咳痰、喘息和气促症状 的改善作用，以明确戒烟对上述症状的影响 *按性别、年龄、临床、体重质量指数、基线吸烟/天、非白种人、尘/烟暴露、受教育年、16岁之前肺 疾病、FEV 1预测值、支气管扩张剂反应%，胆碱反应和基线症状调整 61
COPD的二级预防 Ø 二级预防是指在疾病出现症状之前将其查出并给予处理以 改变其病程，COPD的二级预防 作包括以下几个方面： 1. 采取最简单、实用的技术、方法在无症状的COPD高危人群中定 期进行普查，以期尽早检出早期病变者 2. COPD二级预防 作中戒烟是最主要、最关键性措施 3. 进行深层次研究
COPD的三级预防 Ø 三级预防目的在于尽量减少疾病对人体功能和生命质量的 影响。鉴于COPD发生率高，进展比较缓慢，因此应当强 调即使三级预防也是很重要和有效的。 1. 继续强化戒烟 2. 在COPD的缓解期中下功夫 3. 加强COPD患者康复锻炼 4. 对于严重低氧者进行长程家庭氧疗 5. 定期注射流感疫苗、肺炎球菌疫苗减少呼吸道感染 6. 对于COPD患者及其家庭进行系统教育 7. 对COPD患者进行长期系统管理
中国COPD社区干预研究 Ø 组群随机对照研究 Ø 872例受试者（101例COPD患者， 771例非COPD患者） Ø 随机分配到干预组或日常对照组
中国COPD社区干预研究 ——社区干预能带来多方面的获益 干预后两组人群健康知识认知、危险因素改变、累计发病率和死亡率比较 干预组 对照组 P值 COPD认知度 77 % 22% <0. 001 烟草危害认知度 92% 83% <0. 001 室外环境改善 27% 19% 0. 039 吸烟环境改善 61% 52% <0. 001 戒烟率 21% 8% <0. 004 累计COPD发病率 4% 4% 0. 964 COPD病死率 2% 11% 0. 120
中国COPD社区干预研究 ——干预组平均 FEV 1年下降率显著改善 总人群 无COPD人群 平均FEV 1（L) P=0. 023 P=0. 024 对照组 干预组 随访年
社区居民COPD病例管理筛查流程图 评估 l询问是否曾被诊断 COPD l检查有无危险因素 Ø症状 Ø生命体征 Ø神志 Ø呼吸 Ø身高、体重 l检查有无其他疾病 如有，按其他疾病诊 疗规范处理 l立即转诊的指征 Ø精神紊乱、嗜睡或昏 迷 Ø皮肤黏膜发绀、湿冷、 大汗淋漓 Ø血压不稳定 Ø呼吸频率>25次/分， 且有憋气主诉 Ø其他无法处理的急症 l紧急处理后立即转诊 分类 处理 既往无COPD病史 l询问COPD危险因素 Ø吸烟 Ø职业性粉尘和化学物 质 Ø室内空气污染 l询问慢性呼吸道症状 Ø咳嗽 Ø咳痰 Ø气短 既往有COPD病史 无危险因素 和慢性呼吸 道症状 有危险因 素和/或 慢性呼吸 道症状者 填写社区 COPD筛 查表 建议每年健 康体检 COPD低危人群 COPD高危 人群（筛查 评分＜ 17分） 可疑 COPD患 者（筛查 评分≥ 17 分） COPD患者 COPD基本健康知识教 育，危险因素去除（如 戒烟），每年随访 转诊上级 医院明确 诊断，2 周随访 纳入本规范进 行管理 未被诊 断 COPD 明确诊 断 COPD
评估 ——发现COPD危险因素和慢性呼吸道症状 对既往无COPD病史的40岁以上居民，需询问： 1. 询问是否有COPD危险因素（有以下任意一条者） Ø 吸烟史阳性 Ø 有长期（超过1年）接触粉尘和化学毒物的 作史 Ø 有长期（超过1年）室内空气污染问题（煤火取暖、被动 吸烟、接触油烟等） 2. 询问是否有慢性呼吸道症状（有以下任意一条者） Ø 经常咳嗽（每年咳嗽的天数超过3个月） Ø 经常有痰（每年有痰的天数超过3个月） Ø 活动后比同龄人更容易感到气短
社区COPD筛查表 （IPAG） Ø 经过初步的筛查和评 估，对于有COPD危 险因素和/或慢性呼 吸道症状的40岁以 上居民填写COPD社 区筛查表（引自国际 初级保健气道组织， IPAG） IPAG Handbook
分类 Ø COPD低危人群 • 指未诊断COPD且无COPD危险因素和慢性呼吸道症状 的居民 Ø COPD高危人群 • 指有COPD危险因素和/或慢性呼吸道症状的40岁以上 居民，社区COPD筛查评分<17分者 Ø 可疑COPD人群 • 指有COPD危险因素和/或慢性呼吸道症状的40岁以上 居民，社区COPD筛查评分≥ 17分者 Ø COPD患者 • 指以前在上级医院曾被诊断为COPD的居民
处理（1） Ø COPD低危人群 每年健康体检 出现呼吸道症状及时就诊 Ø COPD高危人群 去除危险因素（如戒烟），每 3个月电话随访，了解危险 因素去除情况 COPD相关健康知识教育 预约每年随访 曾学军, 许文兵. 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）. 北京大学医学出版社. 2008年.
处理（2） Ø 可疑COPD患者 • 转诊上级医院明确诊断，2周后随访 • 如上级医院明确诊断COPD者见COPD病例管理规范流程图 • 如未被上级医院诊断COPD者，同COPD高危人群处理，进 行危险因素去除、健康知识教育及预约每年随访 Ø COPD患者 • 见社区COPD病例管理流程图说明 曾学军, 许文兵. 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）. 北京大学医学出版社. 2008年.
COPD社区治疗与健康指导 目录 一．COPD流行现状及危害 二． COPD疾病简介 三．社区COPD筛查与早期干预 四．社区COPD患者管理与康复指导 五．病例分析与讨论
社区COPD管理流程图 评估 l检查有无危险情况 Ø症状 Ø生命体征 Ø神志 Ø呼吸 l初诊填写患者个人 一般情况表（附件 表 2） l社区评估与监测 Ø症状和体征（评分） Ø生活方式 Ø合并症 Ø急性加重的频率 Ø治疗药物 Ø 6分钟步行距离* Ø情感状态（附件表 6）* Ø生活质量（附件表 5）* Ø辅助检查 Ø最近一次肺功能结果 l填写年检表/随访表（附 件表 3/4） l立即转诊的指征 Ø精神紊乱、嗜睡或昏迷 Ø皮肤黏膜发绀、湿冷、大汗淋漓 Ø血压不稳定 Ø呼吸频率>25次/分，且有憋气主诉 Ø其他无法处理的急症 l紧急处理后立即转诊 曾学军, 许文兵. 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）. 北京大学医学出版社. 2008年. 分类 处理 无药物 不良反应 稳定 期 维持目前药 物治疗方案 首次 出现 查找原因 调整治疗 2周随访 再次 出现 转诊上级 医院调整 治疗，2 周随访 有药物 不良反应 轻度 急性 加重 期 中度/ 重度 社区调整治疗方 案（加大支气管 扩张剂剂量和/或 口服抗生素），3 天后复诊 社区紧急处理 l每年督促疫苗接 种COPD健康教育 l戒烟 l肺康复治疗 功能锻炼 心理支持 营养支持 l预约随访时间 （每月随访） 病情好转，继续目前治 疗 1周后复诊，调整治疗 无好转，转诊上 级医院 2周随访 转诊上级医院 2周后 或患者出院后随访
分类 Ø 稳定期 • 指COPD患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微 Ø 急性加重期 • 指COPD患者短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重， 痰量增多、痰呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明 显加重的表现 • 根据急性加重症状的严重程度分为： - 轻度 - 中重度 曾学军, 许文兵. 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）. 北京大学医学出版社. 2008年.
急性加重期分类 Ø 轻度：符合以下情况一条或以上 • • • 主要表现是气促加重 常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)粘 度改变以及发热等 也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等症状 Ø 中重度：符合以下情况一条或以上 • • 新近出现的静息状态下呼吸困难 新出现的发绀、外周水肿等 咳嗽、咳痰、呼吸困难症状加重，同时伴有其他严重的伴随疾 病（如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等） 新近发生的心律失常 >75岁的高龄患者的COPD急性加重 对初始治疗反应不佳 出现任何需要紧急抢救的危险情况 曾学军, 许文兵. 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）. 北京大学医学出版社. 2008年.
COPD稳定期目标 n n n 缓解临床症状 提高运动耐力 改善健康状态 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率 减少症状 降低风险 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Revised 2011. p 32
COPD稳定期治疗 Ø 教育与管理 通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识 和自身处理疾病的能力，更好的配合治疗和加强预防措施， 减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。 主要内容包括： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 教育与督促患者戒烟，迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅 有戒烟 使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等 了解赴医院就诊的时机 社区医生定期随访管理 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1): 8 -17.
社区医生健康教育内容 Ø COPD基本知识教育 Ø 去除危险因素（戒烟） Ø 定期随访，保持良好的医患沟通 Ø 教授家庭保健方法 Ø 吸入药物的使用 Ø 心理干预 Ø 营养干预 曾学军, 许文兵. 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）. 北京大学医学出版社. 2008年.
戒烟 Ø 对每个居民都应进 行吸烟有害健康的 教育，告知吸烟不 仅是COPD、冠心 病、脑血管病等常 见慢性疾病的重要 危险因素，也与肺 癌、食道癌等常见 肿瘤密切相关 你吸烟吗？ “否 ” “以前吸，已戒” 你愿意戒烟吗 ？ “否 ” 鼓动患者戒烟（具体 见说明）。 每次随访时重新评价。 戒烟失败 与患者一起分析失败 原因。修改戒烟计划。 鼓励患者重新尝试。 曾学军, 许文兵. 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）. 北京大学医学出版社. 2008年. “是” 提供建议、帮助和协助安排 戒烟计划（具体见说明）。 每 1 -3月电话询问戒烟效果。 戒烟成功 肯定戒烟的 成果。 监督患者保 持成果。 每次随访时 重新评价。
肺康复治疗 Ø 肺康复治疗是对慢性呼吸系统疾病患者的个体化 综合康复计划 • • 减轻临床症状 减少患者住院次数 改善患者的活动能力和社会适应能力 提高生活质量 曾学军, 许文兵. 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）. 北京大学医学出版社. 2008年.
肺康复治疗——体能锻炼操 上肢锻炼 下肢锻炼 曾学军, 许文兵. 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）. 北京大学医学出版社. 2008年.
肺康复治疗——呼吸肌锻炼 Ø 呼吸肌锻炼 • 腹式呼吸和缩唇呼吸 • 阻力呼吸训练：吹气球（哨子） 曾学军, 许文兵. 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）. 北京大学医学出版社. 2008年.
肺康复治疗——营养支持 Ø 能量需求 • 增加 10% u 例如：轻活动量的老年稳定期COPD患者，每日热 量供应应为 2300 -2500 kcal左右 Ø 营养素分配：减少二氧化碳产生或潴留 • 保证蛋白质，增加脂肪，降低碳水化合物 u 蛋白质: 脂肪: 碳水化合物=20%: 20%-30%: 50 -60% Ø 食物种类的优化选择 Ø 良好的饮食习惯 曾学军, 许文兵. 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）. 北京大学医学出版社. 2008年.
肺康复治疗——心理干预 Ø 早期发现心理问题 • 情感状态评估：抑郁量表 Ø 教育 • COPD是可防可治的疾病 Ø 心理健康 • 社交活动 • 家庭支持 • 患者俱乐部 Ø 抑郁患者专科帮助 曾学军, 许文兵. 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）. 北京大学医学出版社. 2008年.
COPD稳定期治疗 Ø 控制职业性或环境污染 避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1): 8 -17.
COPD稳定期治疗 Ø 药物治疗 1. 支气管舒张剂 2. 糖皮质激素 3. 其他药物： 祛痰药 抗氧化剂 免疫调节剂 疫苗 中医治疗 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1): 8 -17.
支气管舒张剂 Ø 支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、 缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。 Ø 短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防 和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者 的FEV 1都得到改善。 FEV 1：一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second) 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1): 8 -17.
支气管舒张剂 Ø 主要的支气管舒张剂有 • β 2受体激动剂 • 抗胆碱药 • 甲基黄嘌呤类 Ø 根据药物的作用及患者的治疗反应选用 Ø 用短效支气管舒张剂较为便宜，但效果不如长效 制剂 Ø 不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气 管舒张作用、减少不良反应。 • β 2受体激动剂、抗胆碱药物和(或)茶碱联合应用，肺功能与健康 状况可获进一步改善 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1): 8 -17.
常用的支气管舒张剂 Ø β 2受体激动剂 • 短效定量雾化吸入剂：沙丁胺醇、特布他林等 • 长效定量吸入剂 ：福莫特罗 Ø 抗胆碱药：可阻断M胆碱受体 • 异丙托溴铵气雾剂 • 长效抗胆碱药：噻托溴铵 Ø 茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛 • 缓释型或控释型茶碱每天 1次或 2次口服可达稳定的血 浆浓度，对COPD有一定效果 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1): 8 -17.
糖皮质激素 Ø COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻 止其FEV 1的降低趋势 Ø 长期规律的吸人糖皮质激素较适用于FEV 1<50％预计 值(Ⅲ级和Ⅳ级)并且有临床症状以及反复加重的 COPD患者 Ø 这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量 Ø 联合吸入糖皮质激素和β 2受体激动剂，比各自单用效 果好 Ø 对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗 FEV 1：一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second) 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1): 8 -17.
药物治 疗 小 结 病人 A 低危、 较少症状 B 低危、 较多症状 C 高危 较少症状 D 高危 较多症状 首选治疗 SABA或SAMA (需要时) 其他 Theophylline LABA或LAMA LABA和LAMA Theophylline SABA或SAMA SABA和SAMA ICS/LABA或 LAMA 或 首选替代药物 SABA和SAMA LABA或LAMA LABA和LAMA Theophylline SABA和/(或)SAMA 考虑PDE 4 -I ICS和LAMA ICS/LABA和 LAMA和PDE 4 -I ICS/LABA和PDE 4 -I Theophylline SAMA和/或SABA ICS和LAMA 羧甲司坦 PDE 4 -I: 磷酸二酯酶-4抑制剂 ICS吸入性糖皮质素，LABA，SABA 长，短效B受体激动剂，LAMA长效抗乙酰胆碱剂 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Revised 2011. p 36
社区COPD的药物治疗 Ø 社区医生要简单了解国际通用的COPD分级综合 治疗方案 Ø 作中遵循社区COPD药物治疗总原则： • 遵循上级医院的医嘱，督促患者坚持用药 • 个体化用药，注意观察药物疗效和不良反应 • 可根据患者症状变化和出现药物不良反应的情况，在 上级医院医嘱基础上适当调整用药，如调整后症状无 改善，建议并协助患者转诊到上级医院 • 督促患者疫苗接种 曾学军, 许文兵. 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）. 北京大学医学出版社. 2008年.
COPD稳定期治疗 Ø 氧疗 Ø 康复治疗 Ø 外科治疗 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 2007; 30(1): 8 -17.
社区COPD急性加重期处理 Ø 轻度： --药物治疗 • 调整既往治疗方案，3天后复诊 • 如病情好转继续目前治疗，1周后再次复诊调整方案 • 如病情无好转或加重，建议并协助患者转诊到上级医院，在 2周 内随访 病情稳定后同稳定期处理 --非药物治疗同稳定期患者 Ø 中重度： --社区紧急处理，稳定患者一般情况 --协助患者转诊到上级医院，在 2周内随访 --病情稳定后同稳定期处理 曾学军, 许文兵. 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）. 北京大学医学出版社. 2008年.
双相转诊原则 Ø 转诊原则 1. 确保患者的安全和有效治疗 2. 尽量减轻患者的经济负担 3. 最大限度地发挥社区医生和专科医生各自的优势 和协同作用 曾学军, 许文兵. 社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）. 北京大学医学出版社. 2008年.
COPD社区治疗与健康指导 目录 一．COPD流行现状及危害 二． COPD疾病简介 三．社区COPD筛查与早期干预 四．社区COPD患者管理与康复指导 五．病例分析与讨论
病例讨论 王某，男性，60岁 Ø 主诉：咳嗽、咳痰 20年，加重伴发热 1周 Ø 现病史：患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽、咳痰，晨 起及夜间入睡时为重，痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛，咯 血等。间断服用中药治疗，无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3 层楼有明显地气促，喘憋，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出 院。一年前也因咳嗽气促加重住院治疗。1周前，受凉后出现发热，体温 38度，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也 感呼吸困难，为进一步诊治入院。 Ø 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认药物食物过敏史，否认 手术外伤史。 Ø 家族史：父亲有慢性支气管炎
问题 1. 还需要重点询问哪些既往史？ A. 吸烟史 B. 毒物、粉尘接触史 C. 饮酒史 D. 家族史 E. 传染病史 F. 预防接种史
问题 1. 还需要重点询问哪些既往史？ A. 吸烟史 B. 毒物、粉尘接触史 C. 饮酒史 D. 家族史 E. 传染病史 F. 预防接种史
补充资料：既往史 Ø吸烟 40年，每日 20支 Ø无毒物、粉尘接触史
体格检查 Ø 体温(T)： 38℃，呼吸 (R)： 25次/分，脉搏 (P)： 100次/ 分，血压(BP)： 110/70 mm. Hg Ø 慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，颈 静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不 大，心音低，心率100次/分，律齐，无杂音。桶状胸， 双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少 量湿啰音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。
问题 2. 还需要完善哪些实验室检查？ A. 肺功能检查 B. 血常规 C. 支气管舒张试验 D. 支气管镜 E. 胸片 F. 痰找结核杆菌 G. 痰找脱落细胞
问题 2. 还需要完善哪些实验室检查？ A. 肺功能检查 B. 血常规 C. 支气管舒张试验 D. 支气管镜 E. 胸片 F. 痰找结核杆菌 G. 痰找脱落细胞
补充资料：实验室检查结果 Ø 肺功能检查 – FEV 1占预计值 40% – FEV 1/FVC为 50% Ø 血常规 – WBC 10Χ 109/L, PLT 180Χ 109/L, Hb 150 g/L
问题 3. 该患者的诊断是？ A. 支气管哮喘 B. 支气管扩张症 C. 结核病 D. COPD E. 充血性心力衰竭 F. 肺部感染
问题 3. 该患者的诊断是？ A. 支气管哮喘 B. 支气管扩张症 C. 结核病 D. COPD E. 充血性心力衰竭 F. 肺部感染
诊断依据 1. 老年男性，慢性病程，间断发作。 2. 慢性咳嗽、咳痰 20年，加重咳黄脓痰伴发热，发 绀，气促1周。 3. 既往吸烟 40年，每天 20支。 4. 查体——体温(T) ： 38℃，呼吸 (R) ： 25次/分， 脉搏 (P) ： 100次/分，慢性病容，端坐呼吸，喘 息。口唇发绀，颈静脉充盈，桶状胸，双肺叩诊 过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可及少量 湿啰音，双下肢浮肿 5. 辅助检查：FEV 1占预计值 40%，FEV 1/FVC为 50%， WBC 10Χ 109/L WBC: 白细胞计数
问题 4. 需要和哪些疾病鉴别？ A. 支气管哮喘 B. 支气管扩张 C. 肺结核 D. 肺癌 E. 肺脓肿
问题 4. 需要和哪些疾病鉴别？ A. 支气管哮喘 B. 支气管扩张 C. 肺结核 D. 肺癌 E. 肺脓肿
问题 5. 患者COPD的综合评估分组 A. A 期 B. B期 C. C期 D. D 期
问题 5. 患者COPD的严重度分级？ A. A组 B. B组 C. C组 D. D组
问题 6. 患者COPD的分期？ A. 稳定期 B. 急性加重期
问题 6. 患者COPD的分期？ A. 稳定期 B. 急性加重期
问题 7. 患者需要接受哪些治疗？ A. 控制性氧疗 B. 抗生素 C. 支气管舒张剂 D. 短期使用糖皮质激素 E. 外科治疗 F. 中医治疗
问题 7. 患者需要接受哪些治疗？ A. 控制性氧疗 B. 抗生素 C. 支气管舒张剂 D. 短期使用糖皮质激素 E. 外科治疗 F. 中医治疗
谢 谢！
Скачать презентацию 慢性阻塞性肺疾病 COPD 社区治疗与健康指导 湘雅医院呼吸科 罗百灵 COPD 呼慢性阻塞性肺病 chronic obstructive pulmonary diseases
9a559ec7cc759ace9f5e87a312c09ecd.ppt