ЗВУРП ВЫПОЛНИЛ врач-интерн САГАДИЕВ А С 1

ЗВУРП ВЫПОЛНИЛ: врач-интерн САГАДИЕВ А. С.

1. ВВЕДЕНИЕ. «Задержка утробного развития» «Внутриутробная задержка развития» «Гипотрофия плода» «Ретардация плода» «Маленький к гестационному возрасту»

В МКБ-10 все указанные выше термины рубрика Р 05 объединяет понятием «ЗАМЕДЛЕННЫЙ РОСТ И НЕДОСТАТОК ПИТАНИЯ ПЛОДА» . ПЛОДА

ЗАДЕРЖКА РАЗВИТИЯ ПЛОДА (ЗВУР) - это внутриутробное отставание физического развития плода.

ЗВУРП диагностируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту

Зачастую, ЗВУРП – единичные случаи – то есть последующие беременности могут развиваться нормально. Но существует особая форма ЗВУРП – идиопатическая повторяющаяся ЗВРП

2. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ТИПУ РАЗВИТИЯ ПЛОДА: Симметричная (гипопластическая) • - у плода имеется дефицит массы тела, он отстает по длине роста и по окружности головы от положенных нормальных показателей для данного гестационного срока Асимметричная (гипотрофическая) • - наблюдается в тех случаях, когда у плода, несмотря на дефицит массы тела, нет отставания от нормальных показателей длины роста и окружности головы.

3. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Фетальные факторы; Материнские факторы; Плацентарные факторы; Сочетанные факторы.

МАТЕРИНСКИЕ ФАКТОРЫ ЗВУР: Среди материнских факторов, обуславливающих ЗВУР, выделяют следующие основные 4 группы. Шем Девис 29 лет. , Великобритания

1 ГРУППА СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ ФАКТОРЫ: v v v возраст женщины до 17 лет и старше 30 лет; семейное положение (беременность вне брака), эмоциональные перенапряжения, наличие стрессов, профессиональные вредности и тяжелый физический труд, v курение, алкоголизм, нарко- и токсикомания, v недоедание.

2 ГРУППА ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА: v экстрагенитальные заболевания и хронические инфекции v сердечно-сосудистые, эндокринные, гематологические заболевания, v гломерулонефрит, v хронический пиелонефрит, v тонзиллит, v трахеобронхит, v хроническая пневмония и др

3 ГРУППА ОСОБЕННОСТИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА: v v v генитальный инфантилизм, нарушения менструальной функции, бесплодие, гинекологические заболевания и операции; привычные невынашивания и угроза прерывания беременности; v осложненное течение предшествующих родов (рождение детей с ЗВУР, с врожденными пороками развития, v мертворождения.

4 ГРУППА ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: v v v индуцированная беременность, тяжелые токсикозы I половины; угроза прерывания беременности в I и II триместрах; артериальная гипотония или гипертония; анемия; гестозы (особенно сочетанные, длительные и вялотекущие формы); v многоплодная беременность; v изосерологическая несовместимость крови матери и плода, v обострение хронических и острых инфекционных заболеваний во время беременности.

НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЙ ФАКТОР – МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ В АНАМНЕЗЕ!

ПЛАЦЕНТАРНЫЕ ФАКТОРЫ ЗВУР: 1. Частичная преждевременная отслойка плаценты 2. Гемангиома плаценты. 3. Единственная пупочная артерия. 4. Инфаркты плаценты. 5. Аномальное впадение пуповины. 6. Тромбоз пупочных сосудов.

ПЛОДОВЫЕ ФАКТОРЫ ЗВУР 1. Генетические факторы 2. Внутриутробные инфекции 3. Врожденные дефекты метаболизма

4. ПАТОГЕНЕЗ

5. КЛИНИКА. ЗАВИСИТ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ I степень - отставание плода на 2 недели; II степень - отставание на 2 -4 недели; III степень - отставание развития плода более 4 -х недель.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ Субъективных симптомов нет Внешние особенности со стороны матери - незначительны. Течение клиники - это всего лишь данные инструментальной диагностики

6. ДИАГНОСТИКА 1. Допплерография плаценты. При наличии плацентарной недостаточности увеличивается плацентарное сопротивление, которое приводит к снижению скорости диастолического компонента в профиле кровотока артерии пуповины. • При усугублении плацентарной недостаточности диастолическая скорость снижается, затем становится нулевой и - далее отрицательной.

ДИАГНОСТИКА 2. Допплерография плода. У некоторых плодов может регистрироваться снижение диастолического кровотока, которое остается постоянным по мере увеличения срока беременности и никогда не становится нулевым или отрицательным, что может быть следствием легкой формы плацентарной недостаточности и ЗВРП.

КСТАТИ… Эксперименты на животных показали, что при ЗВРП кровообращение головного мозга увеличивается. Это увеличение кровотока может быть диагностировано с помощью допплерометрического исследования. Данный эффект был назван эффектом защиты головного мозга.

ДИАГНОСТИКА 3. Прямые исследования плода. v амниоцентез (в амниотической жидкости содержатся фибробласты плода) v биопсия ворсин хориона (БВХ; или биопсия плаценты) v чрескожный забор крови из пуповины (позволяет получить материал для иммунологических и вирусологических исследований у пациенток с подозрением на вирусную инфекцию. v Данные методы позволяют оценить уровень оксигенации и кислотно-щелочное состояние плода.

7. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ Если установлен окончательный диагноз ЗВУР, целью ведения беременности становится рождение по возможности наиболее здорового ребенка в оптимальные сроки.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ЗВУР Использование перцентильных нормативов позволяет получить прогноз ЗВУР по однократному УЗИ с определением размеров плода или даже по измерению высоты дна матки (ВДМ) в ходе беременности (М. В. Федорова с соавт. , 1995)

1. Если хотя бы один из размеров: v бипариетальный размер головки (БПР), v диаметр груди (ДГ) v диаметр живота (ДЖ) - находится ниже 25 -го перцентиля, в 70% случаев прогнозируется рождение маловесного ребенка (ЗВУР 1 -2 степени). В противном случае в 87% прогнозируется отсутствие ЗВУР

2. Если оценка хотя бы одного из размеров (ДГ или ДЖ) находится не выше 3 -го перцентиля, в 61% случаев прогнозируется рождение ребенка с ЗВУР 3 степени. Точность прогнозирования ЗВУР по ультразвуковой биометрии не зависит от гестационного срока для интервала от 20 до 42 недель.

3. Если перцентиль ВДМ ниже 15, в 77% наблюдений прогнозируется рождение маловесного ребенка (ЗВУР 1 -2 степени), в противном случае у 65% прогнозируется отсутствие ЗВУР. Исследование качества прогнозирования ЗВУР по ВДМ в зависимости от гестационного срока показало, что наилучшая достоверность прогноза (положительная диагностическая значимость 88%) соответствует гестационным срокам 28 -32 недели.

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ Показанием к досрочному родоразрешению: v отсутствие внутриутробного роста плода, v выраженное маловодие v тяжелая гипоксия плода по данным КТГ. Плод, состояние которого определяется как высокоугрожаемое, должен быть извлечен путем планового кесарева сечения Не следует предпринимать попыток консервативных родов, поскольку способность плода перенести родовый стресс сомнительна, а индуцированные роды, скорее всего, окажутся продолжительными.

v Роды следует вести совместно с анестезиологом и неонатологом, что позволит обеспечить оптимальную помощь самой роженице и новорожденному. v Если установлено, что брадикардия плода связана с уменьшением объема амниотической жидкости, может оказаться полезной амниоинфузия (введение в полость амниона теплого физиологического раствора через трансцервикальный катетер). v Для плода полезно, чтобы на протяжении всего периода родов матери проводилась оксигенотерапия.