ЗРИТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ АНАТОМИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО ПУТИ Периферический отдел

ЗРИТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ

АНАТОМИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО ПУТИ Периферический отдел : n. opticus , chiasma opticum, tr. opticus Центральный отдел: Corpus geniculatum laterale, Pulvinar thalami, Colliculi sup. , Radiatio optica, Аrеa striata (кора затылочной доли)

ДИССОЦИАЦИЯ РЕФЛЕКСОВ НА СВЕТ И ПРИБЛИЖЕНИЕ

Зрительный путь

Периферический отдел 1 - зрительный нерв 2 - хиазма 3 - зрительный тракт

Хиазма

Латеральные коленчатые тела

«Височные полулуния»

Париетальный и темпоральный отдел зрительной лучистости

Центральный отдел зрительного пути

ПАТОЛОГИЯ РАЗМЕРА ЗРАЧКОВ И ЗРАЧКОВЫХ РЕАКЦИЙ

Зрачковый рефлекс

Симпатическая иннервация зрачка

Рефлекс на приближение Центр рефлекса на приближение располагается вентральнее претектальных ядер (рефлекс на свет), Эфферентная часть дуги аналогична, Диссоциация зрачковых реакций «светприближение» может быть только в направлении «реакции на свет НЕТ, на приближение СОХРАНЕНА»

Nota Bene! При афферентных поражениях – размер зрачков ВСЕГДА одинаков Анизокория есть следствие поражение ЭФФЕРЕНТНОЙ части дуги зрачкового рефлекса (глазодвигательного нерва, ресничного узла, коротких и длинных цилиарных нервов, назоцилиарного нерва, радужки, дилататора или сфинктера зрачка)

Nota Bene! Центр рефлекса на приближение располагается вентральнее Претектальных ядер, поэтому ДИССОЦИАЦИЯ зрачковых реакций «светприближение» возможна только в направлении: ОТСУТСТВИЯ реакции на свет, но СОХРАНЕНИЯ реакции на приближение!

Абсолютный афферентный зрачковый дефект Ключевые признаки: ОБА ЗРАЧКА ОДИНАКОВОГО РАЗМЕРА; ГЛАЗ НА СТОРОНЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛЕПОЙ; ОТСУТСТВУЕТ ПРЯМАЯ РЕАКЦИЯ; СОХРАНЕНА СОДРУЖЕСТВЕННАЯ РЕАКЦИЯ; 5. СОХРАНЕН РЕФЛЕКС НА ПРИБЛИЖЕНИЕ. NB! ААЗД (АAPD) – свидетельствует о полном поражении зрительного нерва. 1. 2. 3. 4.

Абсолютный афферентный зрачковый дефект

Относительный афферентный зрачковый дефект (ЗРАЧОК MARCUS GUNN) КЛИНИКА: ГЛАЗ НА СТОРОНЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛЕПОЙ; ОБА ЗРАЧКА ОДИНАКОВОГО РАЗМЕРА; ПРЯМАЯ РЕАКЦИЯ ВЯЛАЯ; СОХРАНЕНА СОДРУЖЕСТВЕННАЯ РЕАКЦИЯ; СОХРАНЕН РЕФЛЕКС НА ПРИБЛИЖЕНИЕ. NB! ОАЗД (RAPD) – свидетельствует о неполном поражении зрительного нерва или о тяжелой патологии сетчатки.

Относительный афферентный зрачковый дефект

Анизокория 1. 2. 3. 4. 5. Физиологическая анизокория Фармакологически расширенный зрачок Повреждение III пары ЧМН Зрачок Adie Синдром Horner NB! Дифференциальный диагноз (см. таблица)

Диссоциация зрачковых реакций «свет-приближение» Односторонняя: Ø Зрачок Adie , Ø Зрачок Аргайл-Робертсона (РЕДКО). 2. Двухсторонняя: Ø Зрачок Аргайл-Робертсона (ЧАСТО), Нейросифилис, СД I типа, Миотоническая дистрофия, Энцефалит, Хронический алкоголизм, Семейный амилоидоз, Ø Среднемозгой (тектальный) зрачок,

ЗРАЧОК ADIE Развивается при денервации постганглионарных нервных волокон, иннервирующих сфинктер зрачка и цилиарную мышцу. Симптомы: ü Широкий зрачок правильной формы; ü Рефлекс на свет отсутствует или вялый и сочетается с червеобразным движением зрачкового края, (при биомикроскопии); ü Содружественная реакция отсутствует или вялая; ü Зрачок медленно реагирует на приближение, последующее расширение замедленно; ü Аккомодация может иметь тоничность; ü При длительном течении зрачок может сузиться. Фармакологические тесты: Ø Инстилляция 2, 5% мехолила или 0, 125% пилокарпина – нормальный зрачок не сужается, пораженный – сужается

ЗРАЧОК ARGYLL ROBERTSON ü Характеризуется: • Двусторонним поражением (ассиметрично); • Зрачки маленькие, неправильной формы; • Зрачки плохо расширяются в темноте; • При отсутствии распространенной атрофии радужки инстилляция атропина или кокаина вызывают мидриаз. ü Развивается при нейросифилисе

ТЕКТАЛЬНЫЙ(СРЕДНЕМОЗГОВ ОЙ) ЗРАЧОК

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИ РАСШИРЕННЫЙ ЗРАЧОК

При повреждении III пары черепных нервов q нарушается эфферентный путь зрачкового рефлекса q на поврежденной стороне исчезают реакции на свет и "близь" Может наблюдаться ложная диссоциация "свет — близь" (псевдо-Аргайла Робертсона) (реакция на "близь" , вязана с напряжением внутренней прямой мышцы)

СИНДРОМ HORNER (ОКУЛОСИМПАТИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ) ü Поражение чаще одностороннее. ü Двухстороннее при травме шейного отдела позвоночника и у больных СД, системной вегетативной нейропатии. Симптомы: q птоз (умеренный); q Миоз; q Сохранены рефлексы на приближение и свет; q Гипохромная гетерохромия; q Уменьшение потоотделения с ипсилатеральной стороны (поражение ниже верхнего шейного ганглия).

Причины синдрома Горнера 1. Нейрон первого порядка (центральный): Поражение ствола мозга (сосудистые, опухоль, демиелинизация); Сирингомиелия; Опухоли спинного мозга; Диабетическая нейропатия. 2. Нейрон второго порядка (преганглионарный): Рак Панкоста; Аневризмы и расслоения сонной артерии и аорты; Повреждения шеи. 3. Нейрон третьего порядка (постганглионарный): Расслоение внутренней сонной артерии; Назофарингиальные опухоли; Средний отит; Новообразования кавернозного синуса; Кластерные головные боли.

Диагностика и дифференциальная диагностика 1. Инстилляция 4% р-ра кокаина: v Нормальный зрачок расширяется, пораженный – нет. Анизокория >0, 8 мм. 2. Инстилляция 1% гидроксиамфетамина: v При преганглионарном поражении расширяются оба зрачка; v При постганглионарном – пораженный зрачок не расширяется. 3. Инстилляция адреналина 1: 1000 v При повреждении преганглионарных волокон ни один из зрачков не расширяется; v При повреждении постганглионарных волокон зрачок с синдромом Horner расширится, а птоз временно исчезнет (отсутсутвует МАО).

А) ПРАВОСТОРОННИЙ ПРЕГАНГЛИОНАРНЫЙ СИНДРОМ HORNER; Б) ДВУХСТОРОННИЙ МИДРИАЗ ПОСЛЕ ИНСТИЛЛЯЦИЙ ГИДРОКСИАМФЕТАМИНА

НАРУШЕНИЕ РАЗМЕРА И ФОРМЫ ЗРАЧКОВ, зрачковых реакций дифференциальный диагноз…

ОБА ЗРАЧКА ПАТОЛОГИЧЕСКИ СУЖЕНЫ: 1. ПАЦИЕНТ В КОМАТОЗНОМ СОСТОЯНИИ: ПОРАЖЕНИЕ ПРОМЕЖУТОЧНОГО МОЗГА (ВЯЛАЯ РЕАКЦИЯ НА СВЕТ) И ПРЕЖДЕ ВСЕГО ВАРОЛИЕВА МОСТА (ОТСУТСТВИЕ РЕАКЦИИ НА СВЕТ); 2. ПАЦИЕНТ В СОЗНАНИИ: ВОЗДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, НАПРИМЕР ОПИАТОВ; РЕДКИЕ ЗАБОЛЕАНИЯ, ТАКИЕ КАК НЕЙРОСИФИЛИС (СИНДРОМ АРГАЙЛА РОБЕРТСОНА).

ОБА ЗРАЧКА ПАТОЛОГИЧЕСКИ РАСШИРЕНЫ: Ø Пациент в коматозном состоянии: поражение среднего мозга (зрачки в среднем положении). Смерть мозга, зрачки значительно расширены, реакция на свет отсутствует. Ø Пациент в ясном сознании, неврологический статус в норме: Реакция на свет отсутствует: эффект атропина; Нормальная реакция на свет: выраженная ваготония как вариант нормы; Диссоциация «свет-приближение» - двусторонний синдром Эйди; Офтальмологические заболевания (двусторонняя глаукома, двусторонняя слепота вследствие поражения зрительного нерва). Ø Пациент в ясном сознании, выявляются неврологические симптомы: Двустороннее поражение глазодвигательного нерва (отсутствие реакции на свет, нарушение движений глаз); Острая пандизавтономия (ортостатическая гипотензия, отсутствие секреции потовых желез, запор).

ОТСУТСТВИЕ РЕАКЦИИ НА СВЕТ: I. С двух сторон при расширенных зрачках: • Двустороннее поражение глазодвигательного нерва (+птоз, нарушение движений); • Поражение варолиева моста (пациент в коме); • Синдром Аргайла Робертсона; • Отравление опиатами. Двусторонняя слепота; • II. С двух сторон при резко суженных зрачках: • Двусторонний синдром Эйди (значительно замедленная реакция на яркий свет, нормальная реакция на конвергенцию, тоническое расширение); • Двусторонний острый цилиарный ганглионит (сохранные движения глазных яблок, нарушение аккомодации).

III. С одной стороны при нормальном диаметре обоих зрачков: • Односторонняя слепота (сохраняется содружественная реакция); • Ослабление реакции после ретробульбарного неврита (зрачковый феномен Маркуса Гунна). IV. С одной стороны при патологическом расширении зрачка на этой стороне: • Односторонний синдром Эйди; • Односторонний ганглионит ресничного узла.

НАРУШЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ФОРМЫ ЗРАЧКОВ: Ø Эктопия зрачка, обычно сопровождается аномалиями хрусталика и другими нарушениями со стороны глазного яблока; Ø врожденная аниридия; Ø последствия ирита.

Гиппус: Øспонтанные ритмичные сокращения зрачка: - Могут наблюдаться у здоровых лиц; - Встречаются при некоторых неврологических заболеваниях: рассеянном склерозе, менингите или после одностороннего поражения глазодвигательного нерва.