Зотова И В Кафедра кардиологии и общей терапии

Зотова И. В. Кафедра кардиологии и общей терапии УНМЦ УД Президента РФ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Проксимальный ТГВ – более 50% ТЭЛА (чаще бессимптомная) ТЭЛА – более 70% случаев выявляется ТГВ

Источники ТЭЛА 1. Система НПВ - 90% всех ТЭЛА Проксимальные отделы глубоких вен (подколенно-бедренный сегмент), илиокавальные сегменты – в 50% случаев развивается ТЭЛА Дистальные отделы глубоких вен (голень) – ТЭЛА развивается в 1 -5% Большая покдожная вена бедра, вены таза… 2. Правое предсердие – тромбоз ушка ПП при МА 2. Система ВПВ (наиболее часто ТЭЛА, ассоциирована с установкой катетеров

Аутопсия – ТЭЛА причина смерти в 13, 1% Клинически диагностированная ТЭЛА – 2%

Большинство ВТЭ протекают бессимптомно 20% с клинической симптоматикой 80% ассимптомные 5

Венозные тромбоэмболические осложнения – социальная проблема Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 2 млн в год Посттромбофлебитический синдром 800 тыс случаев ТЭЛА 600 тыс Смерть 60 тыс Легочная Гипертензия 2 тыс Goldhaber SZ et al. Lancet 1999; 353: 1386– 9

Факторы, предрасполагающие к развитию ТГВ/ТЭЛА Активация прогоагулянтных факторов плазмы крови Гиперкоагуляция Венозный тромбоз Повышение маркеров поврежденного эндотелия и воспаления Повреждение эндотелия / дисфункция Нарушения в циркуляции крови Венозный стаз 7 Ограничение подвижности Низкая фракция выброса

ТЭЛА Идиопатическая (неспровоцированная) ТЭЛА – более 20% [регистр ICOPER] Спровоцированная ТЭЛА – взаимодействие 2 типов факторов риска: особенности больного + клиническая ситуация

Возраст – фактор риска идиопатических и спровоцированных ВТЭ Средний возраст больных с ТЭЛА – 62 года 65% больных с ТЭЛА старше 60 лет Частота ТЭЛА в 8 раз выше у больных старше 80 лет, по сравнению с больными, моложе 50 лет

Онкология: У ~10% больных с идиопатическим венозным тромбозом выявляется рак Максимальная частота выявления приходится на 1 -й год после эпизода тромбоза Прогноз неблагоприятный Больных с идиопатическим ТГВ необходимо специально обследовать для выявления возможного онкологического заболевания…?

ЯТРОГЕННЫЕ ТРОМБОФИЛИИ

Ятрогенные факторы риска ТЭЛА Большие операции Лечение эстрогенами Гепарин-индуцированная тромбоцитопения Постоянный венозный катетер !

Тромбофилические состояния Врожденные нарушения Гипергомоцистеинемия Антифосфолипидный синдром

Врожденные факторы риска тромбоэмболий Лейденовская мутация фактора V Мутация гена протромбина Низкий уровень протеина С, S и антитромбина III Семейный анамнез ТЭЛА

Врожденные факторы риска тромбоэмболий – когда искать? Неспровоцированный тромбоз /ТЭ до 40 лет Тромбоз/ТЭ у ближайших родственников Спровоцированный тромбоз/ТЭ, у пациентов моложе 50 лет Привычное невынашивание беременности Тромбоз/ТЭ на фоне оральный контрацентивов, беременности Рецидивы тромбоза/ТЭ при отсутствии вторичных факторов риска

Постельный режим у больного резко увеличивает риск ТГВ/ТЭЛА 50% симптоматических эпизодов ТГВ и ТЭЛА и 80% смертей от ТЭЛА возникает в стационаре у терапевтических больных НК III-IV ФК по NYHA – один из наиболее значимых факторов риска ТГВ/ТЭЛА – обязательное показание для назначения антикоагулянтов

Факторы риска ТЭЛА Сильные факторы риска (OP>10) Перелом (бедро или голень) Замена тазобедренного или коленного суставов Большая операция Большая травма Повреждения спинного мозга

Факторы риска ТЭЛА Промежуточные факторы риска (OP 2 -9) Артроскопическая операция на бедре Центральный венозный катетер Химиотерапия Хроническая сердечная недостаточность Заместительная гормонотерапия Онкологические заболевания Противозачаточные оральные препараты Инсульт с параличами Беременность/послеродовый период ТЭЛА в прошлом Тромбофилия

Факторы риска ТЭЛА Слабые факторы риска (OP<2) Постельный режим > 3 дней Неподвижное сидение (длительная автомобильная поездка или перелет) Возраст Лапароскопическая хирургия Ожирение Беременность/дородовый период Варикозные вены

Определение Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - острая или хроническая эмболия основного ствола или разветвлений легочной артерии тромбом с обтурацией части сосудистого русла и развитием легочной гипертензии. ТЭЛА сопровождается выраженными кардиореспираторными нарушениями, а при окклюзии мелких ветвей - геморрагическим уплотнением легочной паренхимы (часто с последующим некрозом), называемым инфарктом легкого.

ПРИЧИНЫ ТЭЛА Депонирование крови Икроножные мышцы, действуя как венозный насос, обеспечивают обратный кровоток к сердцу. При вынужденной иммобилизации (послеоперационный постельный режим, гипсование, парализованная конечность) возникает венозный застой. Особенно это касается пожилых и тучных пациентов, а также у лиц с варикозным расширением вен, для которых иммобилизация даже в течение 3 или 4 дней может быть критической; Повреждение венозной стенки В результате повреждения активизируется механизм коагуляции; Патологический механизм тромбообразования В результате врожденных дефектов тромбообразования (тромбофилия, нарушения V фактора Лейдена - встречается у 5% населения и увеличивает риск тромбоза в 10 раз ) и приобретенных (употребление оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность и злокачественные заболевания).

Патофизиология Окклюзия ветвей легочной артерии (механическое препятствие) Наиболее важно Легочная вазоконстрикция (рефлекторный компонент) Снижение притока в МКК Перегрузка ПЖ Симпатическая активация Дальнейшее повышение давления в ЛА Повреждение ПЖ, истощение компенсаторных возможностей ПЖ Инфаркт легкого Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Менее важно Гипоксия Снижение выброса ЛЖ, синкопальное состояние, гипотония, шок, смерть из-за электромеханической диссоциации Повышение маркеров некроза и BNP Вторичная гипотония (12 -48 ч. )

Жалобы Внезапная одышка (ортопноэ не характерно) Страх Острая боль в груди Резкая слабость, головокружение При развитии инфаркта легкого Кашель Боль в груди (чаще связанная с актом дыхания) Кровохарканье

Физикальный осмотр Цианоз различной степени выраженности, тахипноэ. При осмотре больного могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца – набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможно появление и сухих хрипов, шум трения плевры, увеличение печени.

При осмотре обращают внимание на возможные проявления флеботромбоза -болезненность, локальное уплотнение, покраснение, местный жар, отечность, усиление рисунка подкожных вен; -болезненность и уплотнение икроножных мышц, асимметричный отек стопы, голени; -асимметрия окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над наколенником (на 1, 5 см и более); -положительный тест Ловенберга – появление болезненности икроножных мышц при давлении манжетой сфигмоманометра в диапазоне 150 -160 мм рт. ст. (в норме болезненность появляется при давлении выше 180 мм рт. ст. ); - появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса); -проба Мозеса (болезненность при сдавлении голени в переднезаднем направлении, сдавление голени с боков безболезненно); -признак Лувеля (появление боли в ноге при кашле и чихании).

Симптомы и признаки ТЭЛА

Дифференциальный диагноз Инфаркт миокарда Перикардит Сердечная недостаточность Пневмония Бронхиальная астма ХОБЛ Рак легких Пневмоторакс Перелом ребер Миалгия Сепсис Психогенная гипервентиляция Лихорадка неясного происхождения

ЭКГ при ТЭЛА S 1 Q 3 T 3 может регистрироваться при ТЭЛА, но не является Nonspecific!! специфичным признаком!!

ЭКГ Поворот электрической оси сердца вправо (SI/QIII, «-» TIII – синдром Мак. Джинна-Уайта) Смещение переходной зоны влево (S до V 6). Перегрузка правого предсердия – p-pulmonale. Острое развитие блокады правой ветви пучка Гиса. Инфарктоподобные изменения – элевация ST в отведениях II, III, a. VF и/или подъем ST в грудных отведениях V 1 -V 4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения). Инверсия Т в правых (V 1 -3) грудных отведениях. В 20% случаев ТЭЛА протекает без изменений на ЭКГ

ВЫЯВЛЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИЙ ТЭЛА высоковероятна… специфическое лечение улучшает прогноз ТЭЛА маловероятна… хороший прогноз без специфического лечения

Основные задачи при обследовании больного с подозрением на ТЭЛА Оценка риска (риск смерти связанной с ТЭЛА во время госпитализации или первые 30 дней) Оценка клинической вероятности наличия у больного ТЭЛА

Индекс Wells ТГВ или ТЭЛА в анамнезе 1, 5 Кровохарканье 1 Рак (активный или ≤ 6 мес назад) 1 В постели 3 дней подряд или операция ≤ 4 недель назад 1, 5 Минимальный отек + болезненная пальпация по ходу глубоких вен ЧСС >100 Другой диагноз менее вероятен 3 1, 5 3 • низкая • средняя • высокая • ТЭЛА маловероятна • ТЭЛА вероятна 0 -1 2 -6 >6 0 -4 >4

Клиническая вероятность наличия ТЭЛА Модифицированный индекс Geneva Возраст >65 1 1 ТГВ или ТЭЛА в анамнезе 3 1 Кровохарканье 2 1 Рак (активный или ≤ 1 год назад) 2 1 Операция под общим наркозом или перелом н/к ≤ 1 месяца назад 2 1 Боль в ноге с одной стороны 3 1 Односторонний отек + болезненная пальпация по ходу глубоких вен 4 1 ЧСС 75 -94 3 1 ЧСС 95 5 1 • низкая • средняя • высокая 0 -3 4 -10 11 • ТЭЛА маловероятна • ТЭЛА вероятна ≤ 2 >2

Значение индексов риска вероятности ТЭЛА Вероятность Величина индекса Частота ТЭЛА Индекс Wells • низкая • средняя • высокая <2 2 -6 >6 4% 21% 67% • маловероятна • вероятна ≤ 4 >4 15% 40% Модифицированный индекс Geneva • низкая • средняя • высокая • маловероятна • вероятна 0 -3 4 -10 ≥ 11 8% 29% 74% ≤ 2 >2 11, 5% 41, 6% Thromb Haemost J 2000; 83: 416 -20. Ann Intern Med 2006; 144: 165 -71. JAMA 2006; 295: 199 -207. Arch Intern Med 2008; 168: 2131 -6

D-ДИМЕР – КЛЮЧЕВОЙ БИОМАРКЕР ПРИ ТЭЛА

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА Мета-анализ проведенных исследований Метод определения Чувствительность Специфичность ELISA • микропланшет • мембрана 95% (84 -99) 91% (73 -98) 50% (29 -71) 50% (29 -72) ELFA 97% (88 -99) 43% (23 -65) Латекс • количественный • полуколичественный • качественный 95% (88 -98) 88% (66 -97) 75% (25 -96) 50% (36 -64) 66% (43 -83) 99% (92 -100) В цельной крови 87% (64 -96) 69% (48 -84) J Thromb Haemost 2007; 5: 296 -304

Причины повышенного уровня D-димера 1. ТГВ и ТЭЛА. 2. К повышению уровня D-димера могут привести: - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; - тромболитическая терапия; - онкологическое заболевание; - инфекция; - воспаление; - болезни печени; - полицитемия; - обширные гематомы; - возраст старше 80 лет; - беременность.

Причины отрицательных результатов теста на D-димер при тромбозе малый размер тромба; запоздалое исследование; при ложно положительных результатах инструментального исследования; за счет ошибки на преданалитическом этапе (хранение образцов плазмы более 6 часов); при снижении фибринолитической активности за счет или дефицита тканевого активатора плазминогена (t-PA) или высокого уровня ингибитора активатора плазминогена (PAI-1)

D - димер

МЕТОДИКИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ТЭЛА

Инфарктная пневмония в нижней доле правого легкого • Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения • Дисковидные ателектазы • С-м Вестермака (локальное просветление легочного поля) • Расширение ВПВ • Расширение корня легкого, обрубленность, деформация ТОЛЬКО ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ!

«Золотой стандарт» диагностики Массивная ТЭ в левой основной легочной артерии, выявленная при легочной артериографии Инвазивный тест – проводить при противоречивости результатов не инвазивных тестов или при невозможности выполнения других методов исследования

Диагностика заболеваний легких – перфизионная сцинтиграфия Норма Множественная тромбоэмболия ветвей легочной артерии Тромбоэмболия сегментарной ветви легочной артерии Норма – ТЭЛА исключена при низкой клинической вероятности Выявление признаков ТЭЛА при низкой клинической вероятности ТЭЛА – дополнительные исследования

Однолетекторная КТ и МСКТ • Однозначный диагноз ТЭЛА (до сегментарных ветвей) Если не МСКТ – добавить УЗДГ или КТ венографию н/к Изолированный субсегментарный тромб без признаков ТГВ? ? ?

УЗДГ сосудов н/к • Как вспомогательный метод для уточнения результатов КТ (не МСКТ!) • При невозможности выполнения КТ или МСКТ

Компрессионная УЗДГ вен У 90% больных источником ТЭЛА является ТГВ нижних конечностей Чувствительность УЗ метода в диагностике проксимального ТГВ >90%, специфичность 95% Единственным подтвержденным критерием диагностики ТГВ является неполная компрессия вены, в то время как показатели кровотока ненадежны Наличие ТГВ у пациента с предполагаемым диагнозом ТЭЛА является достаточным основанием для назначения антикоагулянтной терапии

ЭХО-КГ Выявление признаков перегрузки правых отделов сердца Дилятация ПЖ Гипокинез стенки ПЖ Увеличение отношения ПЖ/ЛЖ Трикуспидальная решургитация Отсутствие признаков перегрузки ПЖ на фоне клинической картины шока/гипотонии – исключение ТЭЛА В остальных случаях для уточнения риска (низкий/промежуточный)

ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ (ВЫБОРА МЕТОДА!) ПРИНЦИПИАЛЬНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ ОПРЕДЕЛИТЬ РИСК СМЕРТИ ОТ ТЭЛА

СТАРАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ: МАССИВНАЯ ТЭЛА/ТЭЛА МЕЛКИХ ВЕТВЕЙ НОВАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ: РИСК СМЕРТИ ВЫСОКИЙ/СРЕДНИЙ/НИЗКИЙ Острая, подострая, рецидивирующая

Оценка риска у больного с ТЭЛА Высокий риск: шок или гипотензия (АД<90 mm. Hg или падение АД > 40 mm. Hg за 15 мин) Средний риск: нормальная гемодинамика + маркеры повреждения миокарда или маркеры перегрузки правого желудочка Низкий риск: остальные больные

ТЭЛА высокий риск смерти: диагностический алгоритм Подозрение на ТЭЛА + стойкая гипотония или шок Возможна ли немедленная спиральная КТ? да нет Эхокардиография (перегрузка ПЖ) нет искать другие причины есть Спиральная КТ доступна и больной стабилизирован Другие исследования не доступны или больной не стабилен Спиральная КТ нет ТЭЛА искать другие причины ТЭЛА Рассмотреть тромболизис или эмболэктомию Eur Heart J 2008; 29: 2276 -315

ТЭЛА низкий и промежуточный риск смерти: диагностический алгоритм Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока Клиническая оценка вероятности ТЭЛА Высокая Многодетекторная спиральная КТ ТЭЛА нет ТЭЛА лечить не лечить или продолжить диагностический поиск Eur Heart J 2008; 29: 2276 -315

ТЭЛА низкий и промежуточный риск смерти: диагностический алгоритм Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока Клиническая оценка вероятности ТЭЛА Низкая/средняя или ТЭЛА маловероятна D-димер (лучше высокочувствительный) негативный не лечить позитивный Спиральная КТ нет ТЭЛА лечить многодетекторная однодетекторная не лечить проксимальная компрессионная ультрасонография негативна Eur Heart J 2008; 29: 2276 -315 не лечить

ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИЙ

Лечение тромбоэмболии легочной артерии • Подход к лечению клинически выраженной и бессимптомной тромбоэмболии легочной артерии одинаков • Выбор способов лечения тромбоэмболии легочной артерии зависит от риска летального исхода

Индекс PESI параметр Индекс PESIs (упрощенный) возраст Величина в годах 1 балл если >80 лет Мужской пол +10 - Онкология +30 1 балл ХСН +10 1 балл ХОБЛ 10 1 балл ЧСС ≥ 110 +20 1 балл Сист. АД <100 +30 1 балл ЧД >30 +20 - Темп. тела <36 +20 - Нарушения сознания +60 - Sp. O 2 <90% +20 1 балл

Стратификация риска по PESI Оригинальный индекс: Низкий риск (0 -1, 6%) ≤ 65 Низкий риск (1, 7 -3, 5%) 66 -85 Промежуточный риск (3, 2 -7, 1%) 86 -105 Высокий риск (4 -11, 4%) 106 -125 Очень высокий риск (10 -24, 5%) более 125 Упрощенный индекс: Низкий риск (1%) – 0 баллов Высокий риск (10, 9%) – 1 балл и более

Оценка риска в зависимости от частоты смертности Шок гипотония PESI III-V или Дисфункция s. PESI >1 ПЖ (ПЖ/ЛЖ более 0, 9) Биомаркеры + + Промежуточ ный высокий + Присутствуют одновременно Промежуточ ный низкий Низкий - + Нет, или только один - - Риск смерти Высокий -

БОЛЬНЫЕ ВЫСОКОГО РИСКА

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА (в стационаре или за 30 суток) Клинические • Шок/артериальная гипотензия = САД <90 или снижение ≥ 40 за >15 мин, если нет пароксизма аритмии, гиповолемии или сепсиса Ожидаемая смертность более 15% Eur Heart J 2008; 29: 2276 -315

Гемодинамическая и респираторная поддержка Введение большого объема жидкости может усугубить правожелудочковую недостаточность (500 мл декстрана медленно? ) Для повышения АД использовать вазопрессорные препараты (преимущества левосимендана? ) Кислород или ИВЛ – больным с гипоксемией Купирование болевого синдрома: морфин 10 мг развести раствором 0, 9% натрия хлорида до 20 мл и вводить внутривенно дробно по 4 -10 мл (или 2 -5 мг) каждые 5 -15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Высокий риск Нефракционированный гепарин - другие антикоагулянты не тестировались у этой группы

Высокий риск Нефракционированный гепарин - начать как можно раньше, не дожидаясь результатов обследования!!!

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении Рекомендации Европейского кардиологического общества Подозрение на ТЭЛА + стойкая гипотония или шок Возможна ли немедленная спиральная КТ? да нет Эхокардиография (перегрузка ПЖ) нет искать другие причины есть Спиральная КТ доступна и больной стабилизирован Другие исследования не доступны или больной не стабилен Спиральная КТ нет ТЭЛА искать другие причины ТЭЛА Рассмотреть тромболизис или эмболэктомию Eur Heart J 2008; 29: 2276 -315

Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА Препарат Доза Стрептокиназа • в/в 250 000 ЕД за 30 минут, инфузия 100 000 ЕД в час 12 -24 часа • в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч затем Урокиназа • в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут, инфузия 4400 ЕД/кг в час 12 -24 часа • в/в 3 000 ЕД за 2 ч затем Алтеплаза • в/в болюс 10 мг, затем инфузия 90 мг за 2 часа • в/в 0, 6 мг/кг (максимально 50 мг) за 15 мин • не откладывать начало введения, т. к. возможно развитие необратимого шока • эффект максимален в первые 48 ч, но возможна вплоть до 14 суток • при немедленной угрозе жизни абсолютные противопоказания могут стать относительными • предпочтительны ускоренные режимы (2 -часовой вместо 24 -часового) • введение в легочную артерию не имеет преимущества Chest 2008; 133 (suppl. ): 454 S-545 S. Eur Heart J 2008; 29: 2276 -315

Тромболитическая терапия при ТЭЛА Прекратить инфузию НФГ или Не прекращать НФГ Изменять дозу с учетом АЧТВ Не задерживать тромболизис до получения АЧТВ После окончания тромболизиса определить АЧТВ 2, 5 раз от верхней границы нормы <2, 5 раз от верхней границы нормы Определить АЧТВ через 4 часа Возобновить НФГ без болюса с той же скоростью, что до тромболизиса Heart disease, 8 th edition, 2008. Chest 2008; 133 (suppl. ): 454 S-545 S

Противопоказания к ТЛТ

Эмболэктомия или хирургическое удаление тромба выполняется больным с противопоказаниями к тромболизису, неэффективным тромболизисом, высоким риском смерти в первый час

БОЛЬНЫЕ ПРОМЕЖУТОЧНОГО И НИЗКОГО РИСКА

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении Рекомендации Европейского кардиологического общества Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока Клиническая оценка вероятности ТЭЛА Высокая Многодетекторная спиральная КТ ТЭЛА нет ТЭЛА лечить не лечить или продолжить диагностический поиск Eur Heart J 2008; 29: 2276 -315

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении Рекомендации Европейского кардиологического общества Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока Клиническая оценка вероятности ТЭЛА Низкая/средняя или ТЭЛА маловероятна D-димер (лучше высокочувствительный) негативный не лечить позитивный Спиральная КТ нет ТЭЛА лечить многодетекторная однодетекторная не лечить проксимальная компрессионная ультрасонография негативна Eur Heart J 2008; 29: 2276 -315 не лечить

Оценка риска в зависимости от частоты смертности Шок гипотония PESI III-V или Дисфункция s. PESI >1 ПЖ (ПЖ/ЛЖ более 0, 9) Биомаркеры + + Промежуточ ный высокий + Присутствуют одновременно Промежуточ ный низкий Низкий - + Нет, или только один - - Риск смерти Высокий -

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии Клиническое подозрение на ТЭЛА Начать вводить антикоагулянт парентерально (если нет противопоказаний, результаты >4 -24 час) Диагностический поиск ТГВ/ТЭЛА подтвердились • продолжить парентеральный антикоагулянт как минимум 5 суток • с первого дня начать подбор дозы антагониста витамина К (варфарина) ТГВ/ТЭЛА отвергнуты • лечить в соответствии с новым диагнозом

Подходы к лечению ТЭЛА • Стойкая гипотония или шок Тромболизис, эмболэктомия + Антикоагулянты • Нет стойкой гипотонии/шока • Признаки перегрузки правого желудочка • Нет стойкой гипотонии/шока • Нет признаков перегрузки правого желудочка Антикоагулянты Целесообразность тромболизиса не ясна Chest 2008; 133 (suppl. ): 454 S-545 S. Eur Heart J 2008; 29: 2276 -315

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (2) Препарат Далтепарин (Фрагмин) Надропарин (Фраксипарин) Эноксапарин (Клексан) Фондапаринукс (Арикстра) Доза • 100 МЕ/кг 2 р/сутки • 200 МЕ/кг 1 р/сутки • п/к 86 МЕ/кг 2 р/сутки • п/к 171 МЕ/кг 1 р/сутки • п/к 1 мг/кг 2 р/сутки • п/к 1, 5 мг/кг 1 р/сутки • 5 мг при массе тела до 50 кг 1 р/сутки • 7, 5 мг при массе тела 50 -100 кг 1 р/сутки • 10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 р/сутки Chest 2008; 133 (suppl. ): 454 S-545 S. Eur Heart J 2008; 29: 2276 -315

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1) Препарат Доза НФГ, в/в В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18 ЕД/кг/ч (минимально 1250 -1300 ЕД/ч), затем по АЧТВ: 1 , 5 -2, 5 [2, 0 -3, 0] раза к верхней границы нормы = 0, 3 -0, 7 ЕД/мл анти-Ха активности НФГ, п/к • В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг), затем п/к 2 р/сутки по АЧТВ (оценка через 6 ч после инъекции) • В/в болюс 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг 2 р/сутки без контроля АЧТВ* Chest 2008; 133 (suppl. ): 454 S-545 S * JAMA 2006; 296: 935 -42

Кава-фильтры Copyright Science Press Internet Services

Кава-фильтр в лечении ТЭЛА • Рутинное использование не рекомендуется [IIIB]. • Может использоваться, когда антикоагулянты абсолютно противопоказаны, а риск рецидива ТЭЛА высокий [IIb B]. • Нет данных, поддерживающих рутинное применение при свободно флоттирующем проксимальном тромбозе. • Планируемый тромболизис – показание к профилактической установке. • При отсутствии противопоказаний – стандартный курс антикоагулянтной терапии!!! не Chest 2008; 133 (suppl. ): 454 S-545 S. Eur Heart J 2008; 29: 2276 -315

ТЭЛА/ТГВ Раннее лечение Длительное лечение Варфарин НФГ (лечебная доза) НМГ (лечебная доза) Фондапаринукс Подбор дозы Варфарина с первого дня лечения Поддержание МНО от 2 до 3 Chest 2008; 133 (suppl. ): 454 S-545 S. Eur Heart J 2008; 29: 2276 -315 Отмена парентерального антикоагулянта • как минимум через 5 суток и • не ранее, чем в 2 -х последовательных анализах с интервалом примерно 24 ч (два последовательных дня) МНО будет составлять как минимум 2

Каскад свёртывания крови Внутренний путь (контактный) Внешний путь (тканевой фактор) XIIa VIIa XIa Гепарин (НФГ) IXa Xa Ксабаны Фондапаринукс Тромбин (IIa) Гатраны Гепарин (НМГ) Гирудин Тромбин-Фибрин сгусток

НОАК при ТЭЛА/ТГВ Предсказуемая фармакокинетика Быстрое начало действия Фиксированная доза для всех пациентов, не зависимо от веса, возраста, пола и расовой принадлежности Низкая степень взаимодействия с другими лекарственными препаратами и пищей Не требует мониторирования параметров коагуляции Возможность применения одного препарата как в остром периоде, так и для длительной профилактики – ривароксабан Простой переход без перекреста - дабигатран Roehrig et al. , J Med Chem 2005; Perzborn et al. , J Thromb Haemost 2005; Kubitza et al. , Eur J Clin Pharmacol 2005;

ТЭЛА/ТГВ лечебная тактика Раннее лечение Длительное (хроническое) лечение НФГ (лечебная доза) Ривароксабан 15 мг 2 р/д – 3 НМГ (лечебная доза) недели, затем 20 мг 1 р/д Фондапаринукс Дабигатран 150 мг 2 р/д после окончания НМГ МНО от 2 до 3 Подбор дозы Поддержание антагонистов витамина К (варфарина) с первого дня лечения Chest 2008; 133 (suppl. ): 454 S-545 S. Eur Heart J 2008; 29: 2276 -315

ТГВ/ТЭЛА: Фазы Начальная Длительная Продленная Рекомендованные антикоагулянты 0 до ~7 д Гепарин, НМГ, фондапаринукс До 3 мес Варфарин (МНО 2. 0 -3. 0) НМГ Kearon C et al. Chest 2012 >3 мес при наличии риска повторения ТЭЛА Варфарин (МНО 2. 0 -3. 0) НМГ

Длительность антикоагулянтной терапии после ТЭЛА/ТГВ Спровоцированная ТЭЛА (обратимый хирургический фактор, устранен) – 3 месяца Нехирургический фактор? Спровоцированная ТЭЛА (фактор не устранен) – до устранения? /пожизненно?

Длительность антикоагулянтной терапии после ТЭЛА/ТГВ Неспровоцированная ТЭЛА - min 3 месяца Низкий геморрагический риск, стабильная гипокоагуляция, первый эпизод ТЭЛА – пожизненно Повторный эпизод ВТЭ – пожизненно Рак – НМГ (дальтепарин) 3 -6 мес, затем варфарин или НМГ до излечения

Шкала расчета риска кровотечения HAS-BLED Баллы Факторы риска АГ, не поддающаяся коррекции H 1 A 1 или 2 S 1 Инсульт в анамнезе B 1 Кровотечения в анамнезе L 1 Лабильность МНО E 1 Пожилой возраст (>65 лет) D 1 или 2 Заболевания печени и почек Злоупотребление алкоголем или прием лекарственных средств (НПВС, антиагреганты)

ТЭЛА: медикаментозная терапия (ESC 2013) Урокиназа в/в 3 млн. МЕ в течение 2 ч Стрептокиназа в/в 1, 5 млн. МЕ в течение 2 ч Нефракционированный гепарин (НФГ) в/в 80 МЕ/кг болюс + 18 МЕ/кг/ч 1, 0 мг/кг*2 р/сут или 1, 5 мг/кг 1 р/сут Тинзапарин п/к 175 Ед/кг 1 р/сут Фондапаринукс п/к 7, 5 мг (50 -100 кг) 5 мг для пациентов < 50 кг 10 мг для пациентов > 100 кг Ривароксабан per os 15 мг 2 р/сут в течение 3 -х недель, далее 20 мг 1 р/сут Другие НОАК Промежуточный/ низкий риск 100 мг / 2 ч или 0, 6 мг/кг / 15 мин (макс. 50 мг) Эноксапарин п/к Высокий риск Альтеплаза (rt. PA) в/в Ожидается регистрация по данному показанию Hector Bueno et al, 2013 /http: //www. escardio. org/communities/ACCA/education-research/awareness/Pages/toolkit. aspx/

ЗАДАЧА ВРАЧА – ПРИМЕНИТЬ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ, ДОБИВАЯСЬ МАКСИМАЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИ МИНИМАЛЬНОМ РИСКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ Медицина заставляет нас умирать продолжительно и мучительнее Плутарх

Рациональный выбор антикоагулянта!