Золотой стандарт в гематологии Учебный центр компании

Золотой стандарт в гематологии

Учебный центр компании IDEXX www. idexxlearningcenter. com www. idexx. eu/russia

Обучающие материалы по гематологии

Что такое необходимый диагностический минимум? a. ОАК (общий анализ крови) - гематология b. Биохимический анализ c. А и В d. Анализ мочи e. Все вышеперечисленное

Гематология - сигнал от двигателя

Случай из практики - Рейли Пациент 12 -летний домашний стерилизованный короткошерстный кот Анамнез • Домашний кот; редко уходит из дома • Привит вовремя • Очень внимательный и заботливый хозяин Жалобы • Возникли за 10 дней до ежегодного приема у ветеринара • Умеренное снижение аппетита и подвижности в течение 2 дней

Рейли - клинический осмотр • Яркость, активность, реактивность, водный баланс. Видимые слизистые оболочки розовой окраски, время рекапилляризации 1 сек • Температура, пульс и дыхание в норме • Осмотр ротовой полости: болезнь зубов 2 степени • Балльная оценка упитанности 3/5 • Аускультация грудной клетки: без особенностей • Пальпация живота: без особенностей

Рейли - начальный план обследования • ОАК • Биохимический анализ крови • Анализ мочи - недоступно (пустой мочевой пузырь) • T 4

Рейли - гемограмма http: //goo. gl/waews. X

Рейли - биохимический анализ http: //goo. gl/waews. X

Рейли - общий Т 4 http: //goo. gl/waews. X

Рейли • Повторное посещение через 10 дней после первого осмотра

Почему исследование крови является ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ ? q Показатели q Диаграммы q Микроскопия

5 основополагающих принципов при выполнении анализа крови 1. «Мусор на входе — мусор на выходе» (качество образца) 2. Определение ретикулоцитов 3. 6 -уровневая дифференциация 4. Изучение диаграмм 5. Продолжительность микроскопического исследования не более 2 минут.

1. «Мусор на входе — мусор на выходе» (качество образца)

Взятие и хранение образца

Недостаточный объем образца Влияние ЭДТА на клетки крови • • Сморщивание эритроцитов Ложное снижение гематокрита Ложное снижение количества клеток Слипание тромбоцитов

Хранение 3 часа Максимум 12 часов • Ложное повышение гематокрита, среднего объема эритроцита • Ложное снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците

2. Определение ретикулоцитов

Результат ОАК

Развернутый ОАК Гемоглобин (HGB) Гематокрит (HCT), % Средний объем эритроцита (MCV) (фл) Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) (г/дл) Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW) (%) Ретикулоциты, % Ретикулоциты, /мкл Тромбоциты, 1000/мкл Средний объем тромбоцита (MPV) Ширина распределения тромбоцитов по объему (PDW) Лейкоциты Нейтрофилы, % Нейтрофилы, # Эозинофилы, % Эозинофилы, # Базофилы, % Базофилы, # Моноциты, % Моноциты, # Лимфоциты, % Лимфоциты, # Палочкоядерные нейтрофилы

ОАК …. . И ОБЩИЙ БЕЛОК/АЛЬБУМИН Гемоглобин (HGB) Гематокрит (HCT), % Средний объем эритроцита (MCV) (фл) Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) (г/дл) Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW) (%) Ретикулоциты, % Ретикулоциты, /мкл Тромбоциты, 1000/мкл Средний объем тромбоцита (MPV) Ширина распределения тромбоцитов по объему (PDW) Лейкоциты % Нейтрофилы, # Эозинофилы, % Эозинофилы, # Базофилы, % Базофилы, # Моноциты, % Моноциты, # Лимфоциты, % Лимфоциты, # Палочкоядерные нейтрофилы

Эритроциты Масса клеток красной крови - эритроциты, гематокрит, гемоглобин

Эритроциты Масса клеток красной крови - эритроциты, гематокрит, гемоглобин 1/3 от эритроцитов - HGB X 3 = HCT • Более высокое значение может свидетельствовать о гемолизе

PCV ≠ HCT = (MCV x RBC) / 10 (Htc< PCV до: 5 - 6 %)

Эритроциты Показатели эритроцитов — MCV, MCHC, RDW • MCV ( средний объем эритроцита ) : объем клеток • MCH ( среднее содержание гемоглобина в эритроците) : среднее количество гемоглобина в одном эритроците • MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците ) : средняя концентрация гемоглобина в эритроците - приблизительно 1/3 от гематокрита при нормальном размере! • RDW : разнообразие эритроцитов по размеру

Критерий анемии - ретикулоциты У собак: 1% в норме У кошек: 0, 4% (агрегатные ретикулоциты)

Анемия является распространенной патологией • В течение 3 месяцев 203939 животным был выполнен ОАК, в результате чего у 18 975 (9, 3%) из них выявлена анемия 2 Де. Никола ДБ, Мэттьюс Дж. А, Фирандис ПДж, Фрай МБ. Соотношение количества ретикулоцитов к среднему объему эритроцита и среднему содержанию гемоглобина в эритроците у собак с анемией. Материалы XII Конгресса Международного общества по клинической биохимии животных, 22 -26 мая 2006 года, Стамбул, Турция.

Ретикулоциты - мнение компании IDEXX • Помогают определить тип анемии: регенеративная или нерегенеративная • Позволяют определить причину у неанемичных пациентов, например, скрытое кровотечение или гемолиз. Учитывайте результаты предшествующих исследований и обращайте внимание в динамике на стойкое повышение показателей! Например, у собак со скрытым кровотечением из язвы в ЖКТ вследствие приема НПВП может возникать ретикулоцитоз! У собак: от 10 до 110 K/мкл У кошек: от 3 до 50 K/мкл

Анализ крови Кайлы

Анализ крови Кайлы Ретикулоцитоз норма

Мазок крови Кайлы

Шизоцитоз

Гемангиосаркома селезенки у Кайлы

Процент ретикулоцитов PCV, 45% PCV, 30% Количество эритроцитов 6 x 106/ l 4 x 106/ l Количество ретикулоцитов в одном микролитре Процент ретикулоцитов PCV, 15% 2 x 106/ l 60 000 1% 1, 5% 3, 0%

Скорректированный процент ретикулоцитов ретикулоциты, % X ( ли вы наете З воего ит у с атокр гем рме? а в но циент па ( CRP = гематокрит у пациента нормальный гематокрит

Факторы, влияющие на MCV MCV • Ретикулоцитоз • Железодефицитные состояния • Кошки, инфицированные ВЛК (вирусом лейкоза кошек) • Агглютинация эритроцитов (ложная) • Портосистемные шунты • Собаки породы акита

Факторы, влияющие на MCHC • Всегда возникает из-за гемолиза или липемии in vivo или in vitro • Повышение гемоглобина не может быть обусловлено увеличением его содержания в клетках MCHC • Железодефицитные состояния

3. Повышение достоверности благодаря 5 -уровневой дифференциации Лейкоциты : Гранулоциты/агранулоциты Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы Базофилы

6 -уровневая дифференциация

Незрелые нейтрофилы: Палочкоядерные нейтрофилы (сдвиг влево) • Пул накопления, 80% • Пул циркулирующих клеток • Маргинальный пул ü Незначительное количество или отсутствие в кровотоке ü Наиболее часто встречается при воспалительных заболеваниях ü Увеличение количества незрелых типов клеток связано с наиболее тяжелыми формами воспаления

Как часто у собак с выраженными воспалительными изменениями на лейкограмме отмечается нормальное или пониженное количество лейкоцитов? 50 - 60 %

Результаты анализа на лейкоциты используют чтобы узнать: 1. Имеется ли воспалительный процесс? 2. Имеется ли выброс глюкокортикоидов (при стрессовой реакции) или адреналина (при эмоциональном возбуждении)? 3. Имеется ли фагоцитоз или некроз тканей? 4. Если выявлено воспаление, то необходимо уточнить какое оно: хроническое или молниеносное? 5. Имеется ли реакция гиперчувствительности или аллергическая реакция?

Лейкограмма при воспалении (остром) ü Нейтрофиллез + СДВИГ ВЛЕВО ( палочкоядерные нейтрофилы) ü Лимфопения ü Умеренный моноцитоз (при усилении фагоцитоза) ü Эозинопения или эозинофилия (системная аллергическая реакция или реакция гиперчувствительности)

Лейкограмма при стрессовой реакции (лейкограмма при выбросе глюкокортикоидов) ü Первичные изменения лимфопения (750 – 1500/мкл) ü Эозинопения наиболее распространенные вторичные изменения ü Умеренный нейтрофиллез ü Умеренный моноцитоз (не всегда)

Лейкограмма при стрессовой реакции LEM (O) N

Лейкограмма при выбросе адреналина ü Умеренный нейтрофиллез – у собак ü Лимфоцитоз и нейтрофиллез – у кошек ü Реакция проходит в течение нескольких минут

При усилении фагоцитоза или некрозе тканей ? ü Моноцитоз возникает при усилении фагоцитоза или некрозе тканей ü Моноцитоз почти всегда отмечается при хроническом воспалительном заболевании, но может встречаться и при остром воспалении ü Моноцитоз > 4000/мкл: Приготовьте мазок крови чтобы увидеть фагоцитированные элементы (опсонизированные эритроциты при иммуноопосредованной гемолитической анемии, E. canis, histoplasma vs. )

Если выявлено воспаление, то необходимо уточнить какое оно: хроническое или острое? Характерные признаки острого воспаления Количество лейкоцитов повышено за счет гранулоцитов ü Нейтрофиллез + СДВИГ ВЛЕВО (палочкоядерные нейтрофилы) – регенеративный сдвиг влево ü Лимфопения ü Умеренный моноцитоз (при усилении фагоцитоза) ü Эозинопения или эозинофилия (системная аллергическая реакция или реакция гиперчувствительности)

Характерные признаки хронического воспаления В большинстве случаев количество лейкоцитов в норме или незначительно повышено! ü ОТСУТСТВУЕТ СДВИГ ВЛЕВО! (количество нейтрофилов в норме или незначительно повышено ) ü Количество МОНОЦИТОВ почти всегда повышено ü Количество лимфоцитов в норме или повышено ü Умеренная нерегенеративная анемия (PCV 30% у собак и 25% у кошек) üНормоцитарная нормохромная анемия (значения MCV и MCHC в норме)

Молниеносное воспаление : ЛЕЙКОПЕНИЯ! ü При остро возникшем заболевании образование новых клеток в костном мозге не удовлетворяет потребность тканей ü Пул нейтрофилов быстро уменьшается и в кровоток начинают поступать ПАЛОЧКОЯДЕРНЫЕ НЕЙТРОФИЛЫ ü Количество нейтрофилов в норме или снижено, дегенеративный сдвиг влево. ü Вследствие разрушения ткани может быть моноцитоз ü Также часто отмечается лимфопения

Признаки «реакции гиперчувствительности» Длительная эозинофилия и/или базофилия • Паразитарные заболевания с системным поражением (гельминтоз сердца, блошиный дерматит) • Астма кошек • Аллергический гастроэнтерит • Эозинофильная гранулема у кошек НЕ ВЫЗЫВАЮТ ЭОЗИНОФИЛИЮ!

4. Значение диаграмм. . . Эритроц иты Лейкоци ты

Технологии на основе биоэлектрического сопротивления клеток

Биоэлектрическое сопротивление клеток

КОЛИЧЕСТВО клеток Пример работы клинического анализатора Эритроциты Тромбо циты РАЗМЕР клеток

КОЛИЧЕСТВО клеток з» ре аз «Р не ли до в Эритроциты Тромбо циты РАЗМЕР клеток

КОЛИЧЕСТВО клеток У кошек размеры эритроцитов относительно маленькие и большое разнообразие тромбоцитов по размеру Эритроциты кошек Тромбоциты кошек РАЗМЕР клеток

КОЛИЧЕСТВО клеток Недостаточно объединить клетки только по размеру Эритроциты кошек Тромбоциты кошек РАЗМЕР клеток

Тромбоцитарные и эритроцитарные гистограммы по объему Фиксированные пороговые значения

В каждом отчете анализатора полного сопротивления пользователь должен изучить гистограмму и проверить правильность проведения «разреза» . Интервал может быть увеличен А здесь что случилось?

КОЛИЧЕСТВО клеток Анализатор полного сопротивления выполняет аналогичную процедуру для лейкоцитов: объединяет только по размеру мфоциты Ли Все грану лоциты (нейтроф илы, эозиноф илы, базофил ы) Пример работы анализатора Vet. Scan HM 5 Моноциты РАЗМЕР клеток

Лейкоцитатрная гистограмма Моноциты Нейтрофилы Лимфоциты Эозинофилы Базофилы Трудно точно посчитать моноциты даже в нормальном образце http: //www. clinchem. org/cgi/content/full/43/6/1085

А здесь что случилось? ЛИ И есь? зд

Примеры из практики

Группировка клеток только по размеру весьма условна

Гематологические анализаторы

Procyte Dx Лазерная проточная цитометрия Оптическая флуоресценция Сопротивление ламинарного потока

Распределение показателей Эритроциты/ тромбоциты Сопротивление ламинарного потока Эритроциты, гематокрит, тромбоциты у собак, RDWSD, RDW-CV, PDW, MPV, PLCR MCH, MCHC, MCV Гемоглобин, определяемый с помощью натрия лаурилсульфата (SLSгемоглобин) Гемоглобин Лейкоциты Лазерная проточная цитометрия и Оптическая флуоресценция Количество и процентное содержание лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, нейтрофилов, базофилов. Ретикулоциты Лазерная проточная цитометрия и Оптическая флуоресценция Количество и процентное содержание ретикулоцитов, тромбоциты у кошек

ОАК: ЭР-ТР-точечная диаграмма Размер (рассеяние вперед) эритроциты ретикулоциты тромбоциты Боковая флуоресценция ДНК + РНК

История двух точечных диаграмм Джози Эксли Где регенеративная анемия?

Кьюти, 2 -летняя самка породы борзая • Вялость и подавленность в течение 4 недель • 4 недели назад отмечалась фебрильная лихорадка • Незначительное снижение массы тела • Слизистые оболочки бледные

Джози й Дж чно ой че амм на то агр ся ди ют ной еча еч тм точ ия о те с нен вни зме юти? ра е и С Кь и ак мме К ра иаг д

Кьюти. Данные анализатора Pro. Cyte. Dx

Для создания гемоглобина необходимо ЖЕЛЕЗО

Создание автомобиля марки ТАТА Создание автомобиля марки JAGUAR

Лейкограмма Кьюти

Дифференциальная диагностика ЖКК • • опухоль • язвенная болезнь • анкилостомоз Наружное кровотечение • • опухоль • блохи Кьюти всего 2 года, и у нее нет блох… Исключите наличие анкилостом!

Лейкоциты

Гранулярность (сложность строения) Нейтрофил Эозинофил

Флуоресценция

Боковая флуоресценция ОАК: Лейкоцитарная точечная диаграмма Гранулярность (боковое светорассеяние)

РЕТИКУЛОЦИТ ЗРЕЛЫЙ ЭРИТРОЦИТ ПАЛОЧКОЯДЕРНЫЙ НЕЙТРОФИЛ ЗРЕЛЫЙ НЕЙТРОФИЛ

Близзард - лейкограмма Палочкоядерный нейтрофил - синяя цитоплазма со значительным содержанием РНК Зрелый нейтрофил - бледно-голубая цитоплазма с незначительным содержанием РНК

Близзард

Монтана А здесь что случилось? Популяции каких клеток наслаиваются друг на друга?

Рентгенография напоминает проверку безопасности в аэропорту

5. Микроскопическое исследование служит Контролем Качества Морфология эритроцитов Определение паразитов в крови Сдвиг влево Атипичные клетки

Микроскопическое исследование выполняется только в течение 2 минут Эритроциты + Лейкоциты + Эритроциты + + Лейкоциты + +

Случай 1: Абигейл Пациент 7 -летняя стерилизованная самка породы Лабрадор Клинические признаки • Остро возникшая потеря аппетита, вялость • Двукратная рвота за последние 24 часа • Возможная полиурия/полидипсия Анамнез • Принимает ципрофлоксацин по поводу пиодермии • Вовремя привита и проведена профилактика от паразитов • Отрицательный результат недавнего теста SNAP® 4 Dx® Plus.

Абигейл: Физикальное обследование • Вялая • Частота сердечных сокращений 160 уд/мин • Температура и частота дыхания в норме • Слизистые оболочки желтушные, незначительно сухие, время рекапилляризации <2 секунд • Оценка упитанности в баллах: 3/5 • Индекс активности: 2/10 • Аускультация грудной клетки: в пределах нормы • Пальпация живота: в пределах нормы

Абигейл: Выявленная патология • Умеренная тахикардия/вялость • Желтуха • Потеря аппетита • +/- полиурия/полидипсия

Абигейл: Начальный план обследования • Общий анализ крови • Биохимический анализ крови • Анализ мочи • Рентгенография грудной клетки, брюшной полости

Абигейл - эритрограмма в норме

Абигейл - лейкограмма

Абигейл - тромбограмма

Абигейл

Интерпретация полученных значений ЩФ и ГГТ ЩФ - мембраны клеток канальцы печени, расположенных вдоль желчных канальцев желчный проток ГГТ - мембраны эпителиальных клеток желчных протоков Документ взят из: Учебника по болезням внутренних органов у животных (29 декабря 2007 года, 01: 48) © Издательства Эльзевир, 2007

Абигейл

Подсказка: нарушения кислотно-основного баланса Натрий Предел референсных значений для Na: 152 Полученное значение: 155 – 152 = + 3 Хлор Предел референсных значений для Cl: 115, 5 Полученное значение: 111 – 115, 5 = - 4, 5 7, 5 При разнице больше 3 -4 следует заподозрить нарушение кислотно-основного баланса

Абигейл

X

Тест SNAP ® ™ c. PL SNAP ® c. PL : в норме Наименее вероятен панкреатит

Сравнение SNAP c. PL с Spec c. PL

Анализ мочи Абигейл. Хммм. . . 1, 018

Абигейл Рисунок 1: Желчный пузырь умеренно растянут, содержит умеренное количество гиперэхогенных включений. Гиперэхогенная исчерченность, расширяющаяся к стенке желчного пузыря придает ему вид «киви» .

Абигейл Заключительный диагноз: Мукоцеле желчного пузыря Недавно было установлено, что мукоцеле является наиболее частой причиной внепеченочной обструкции желчных путей (ВНЖП)!

Случай из практики № 2 - Рейли Пациент 12 -летний домашний стерилизованный короткошерстный кот Анамнез • Домашний кот; редко уходит из дома • Привит вовремя • Очень внимательный и заботливый хозяин Жалобы • Возникли за 10 дней до ежегодного приема у ветеринара • Умеренное снижение аппетита и подвижности в течение 2 дней

Рейли - клинический осмотр • Яркость, активность, реактивность, водный баланс. Видимые слизистые оболочки розового окраса, время рекапилляризации 1 сек • Температура, пульс и дыхание в норме • Осмотр ротовой полости: болезнь зубов 2 степени • Балльная оценка упитанности 3/5 • Аускультация грудной клетки: без особенностей • Пальпация живота: без особенностей

Рейли - начальный план обследования • ОАК • Биохимический анализ крови • Анализ мочи - недоступно (пустой мочевой пузырь) • T 4

Рейли - гемограмма http: //goo. gl/waews. X

Рейли - биохимический анализ http: //goo. gl/waews. X

Рейли - общий Т 4 http: //goo. gl/waews. X

Рейли • Повторное посещение через 10 дней после первого осмотра

Рейли - повторная гемограмма

Рейли - повторный биохимический анализ

Рейли - анализ мочи Незначительный осадок СБК: 2, 7

Рейли - дополнительные исследования Артериальное давление в норме При бактериалньом посеве мочи патологии не выявлено

Рейли - УЗИ

Рейли - заключение • Признаки начальной стадии почечной недостаточности

Случай из практики № 3 - Бетховен Пациент • 3 -летний пес породы Сен-Бернар Анамнез • Снижение веса в течение нескольких недель • Эпизодическая рвота/снижение аппетита • Вовремя привит и проведена профилактика от паразитов Жалобы • Владелец обратился с подозрением на заболевание печени • Потеря аппетита и снижение веса

Бетховен - клинический осмотр • Вялый, ослабленный, слизистые оболочки розовой окраски, время рекапилляризации 2 сек, обезвоживание 5% • Балльная оценка упитанности 2/5 • Балльная оценка активности 7/10 • Температура, пульс и дыхание: в норме • Аускультация грудной клетки: в норме • Пальпация живота: незначительная болезненность

Бетховен - начальный план обследования • ОАК • Биохимический анализ крови • Анализ мочи

Бетховен - эритрограмма Минимальная анемия Микроцитоз Нерегенеративная норма Причина микроцитоза?

Бетховен - лейкограмма норма Умеренный лейкоцитоз Умеренный нейтрофиллез Минимальный моноцитоз Минимальная эозинофилия Как интерпретировать лейкограмму?

Бетховен - лейкоцитарная точечная диаграмма норма Нейтрофилы

Гипогликемия? Бетховен - биохимический анализ

Бетховен - лейкограмма норма Изменения при «стрессовой» лейкограмме - лимфопения - нейтрофиллез с преобладаем зрелых клеток - эозинопения - умеренный моноцитоз

Бетховен - тест стимуляции АКТГ

Вопросы?