Злокачественные заболевания кроветворной и лимфоидной ткани гемобластозы занимают

Злокачественные заболевания кроветворной и лимфоидной ткани (гемобластозы) занимают первое место у детей (45 -50% всех опухолей), пятое – у мужчин и десятое у женщин.

ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ • По данным канцер-регистра Украины: мальчики-50, 8%, девочки-45, 9%. • Увеличилась 5 -летняя выживаемость детей т. к. : • Качество диагностики улучшилось, • Введение новых стандартов и технологий лечения

ЭТИОЛОГИЯ Ø Наследственный фактор Ø Ионизирующая радиация (мутация) –на расстоянии 1, 5 км от Чернобыля заболеваемость выше в 45 раз. Ø Лекарственные препараты ( цитостатики, бутадион, левомицетин) Ø Вирусная теория

Тяжёлое и прогрессирующее течение заболевания при отсутствии своевременной диагностики на ранних этапах, неизбежно ведущее к гибели больного, диктует необходимость знаний диагностики данной патологии врачами любой специальности.

Острые лейкозы (ОЛ) -гетерогенная группа клональных опухолевых заболеваний кроветворной ткани, характеризующаяся неконтролируемой пролиферацией, нарушением дифференцировки и накоплением в костном мозге и периферической крови незрелых гемопоэтических клеток.

Выделяют 4 уровня диагностики: • • 1. Морфологическое исследование 2. Цитохимическое исследование 3. Иммуно - фенотипирование 4. Цитогенетическое и молекулярно – генетическое. • В 1992 г. Создана Референтная лаборатория по диагностике лейкозов.

СОВРЕМЕННАЯ КАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ (FAB • 1. Острые нелимфобластные, миелоидные лейкозы (ОНЛЛ); • 2. Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ); • 3. Миелодиспластический синдром - МДС.

МОРФОЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ОЛЛ • L 1 - ОЛЛ с микроформами бластов; • L 2 - ОЛЛ с гетерогенными бластами; • L 3 – ОЛЛ с беркиттоподобными бластами

ОЛЛ –Л 1 • 80% у детей и 40% у взрослых • По природе могут быть В- или Т-клеточного происхождения. • Преобладают мелкие клетки с высоким Я: Ц • Ядра округлые или овальные, может быть вырезка или вдавления. • Хроматин чаще гомогенный • Цитоплазма скудная, базофильная, иногда с азурофильными зернами. • Благоприятный прогноз

ОЛЛ-Л 2 -66% у взрослых, 20% у детей • Клетки более крупные и гетерогенные • Я: Ц варьирует • Ядра светлые, неправильной формы, вдавления, складки. Ядрышки крупные. • Цитоплазма светлая, базофилия разной степени. Иногда вакуолизирована, единичные азурофильные гранулы. • По природе В- и Т-клеточные • Прогноз хуже чем Л 1 чаще наблюдаются ранние рецидивы меньшая продолжительность жизни.

ОЛЛ – Л 3 Составляет от 1 до 4% у детей. Клетки крупные, гомогенные. Я: Ц ниже чем при Л-1 Хроматин плотный и гомогенный Ядрышки - одно или несколько. Цитоплазма интенсивно базофильная, вакуолизирована. • Высокий митотический индекс • Чаще В-клетки, но могут быть и Т-клеточного происхождения. • Прогноз хуже, меньше продолжительность жизни, нужна более жесткая терапия • • •

ог L 1 - вариант ОЛЛ

L 2 – вариант ОЛЛ. Переферическая кровь L 3 –вариант ОЛЛ Костный мозг L 3 –вариант ОЛЛ

ИММУНОФЕНОТИПИРОВАНИЕ - ПОЗВОЛЯЕТ УСТАНОВИТЬ ЛИНЕЙНУЮ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И СТАДИЮ ЗРЕЛОСТИ ЛЕЙКОЗНЫХ КЛЕТОК. Ø Метод основан на обнаружении дифференцировочных антигенов лимфобластов с помощью моноклональных антител. Ø Каждому из подвариантов соответствует специфический набор антигенов. Ø В основе выделения подвариантов лежит сопоставление иммунофенотипа бластных клеток с их неопухолевыми аналогами. Ø Фенотип В-лимфоцитов - CD 19|CD 20|CD 22|CD 72 Ø Фенотип Т-лимфоцитов – CD 2|CD 3| CD 5| CD 7 Ø Для клеток миелоидного ряда –CD 13|CD 33|MPO.

ИММУНОФЕНОТИПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЛЛ : В – ЛИНЕЙНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ • Из ранних В-клеток предшественников (про- В-ОЛЛ, В-I) -18% у взрослых , 5% у детей. • Пре-пре-В-клеточный вариант ОЛЛ (ВII) - 58 - 64% у детей , 39%- у взрослых. • Пре-В-клеточный вариант ОЛЛ (ВIII) – 21% у детей и 25% у взрослых • Зрелый В-ОЛЛ (В-IV) -2 -4% случаев всех случаев

Антигены В-клеток • В-I – CD 19, CD 20, CD 24, CD 38, CD 40, CD 72, CD 81, …. • В –II- CD 9, CD 10, CD 19, CD 72, CD 74… • В-III- CD 19, CD 20, CD 22, CD 24, CD 32, CD 35… • В-IV- CD 5, CD 19, CD 20, CD 21, CD 22, CD 24…

Т – ЛИНЕЙНЫЕ ОЛЛАНТИГЕННЫЙ ПРОФИЛЬ • Т-I (Про-Т)-CD 1 a, CD 1 b, CD 1 c, CD 2, CD 4, CD 5, CD 7. • Т-II (Пре-Т)-CD 2, CD 3, Cd 4, CD 5, CD 8, CD 26, CD 27. . • Т-III (Кортикальный Т)-CD 2, CD 31, CD 35…. • Т-IV (Зрелый Т)-CD 2, CD 26, CD 3, CD 5, CD 7, CD 38, CD 49 b

ОМБЛ- злокачественная трансформация миелоидных клеток -предшественников • По данным ФАБ выделяют 3 типа бластов: • 1 типа –Я: Ц высокое в пользу ядра, ядро большое, хроматин нежный, 2 -4 ядрышка • 2 типа – Я: Ц ниже, содержит до 20 азурофильных гранул. • 3 типа – в цитоплазме многочисленные азурофильные гранулы.

FAB-КЛАССИФИКАЦИЯ ОМЛ • М 0 - ОМЛ с минимальной миелоидной дифференцировкой бластов; • М 1 – ОМЛ без созревания; • М 2 - ОМЛ с созреванием; • М 3 - Острый промиелоцитарный лейкоз; • М 4 - Острый миеломонобластный лейкоз; • М 5 а- Острый монобластный лейкоз без созревания; • М 5 b- Острый монобластный лейкоз с созреванием; • М 6 - Острый эритролейкоз; • М 7 – Острый мегакариобластный лейкоз.

• • • Мо –ОМЛ с минимальными признаками дифференцировки 2 -5% у детей и взрослых Бласты 1 типа, 90 -95%, зернистости нет, палочек Ауэра нет, Цитохимически инертны Экспрессия миелоидных антигенов: CD 33, CD 117. Цитогенетические аномалии – моносомия 7, трисомия 13, трисомия 4, трисомия 8, комплексные аномалии. Вариант прогностически неблагоприятен

М 1 -ОМЛ без признаков созревания • 10 -20% всех ОЛЛ, чаще у взрослых. • Бласты 1 типа, палочки Ауэра обнаруживаются • Положительная реакция : пероксидаза, липиды, хлорацетатэстераза, PAS (ШИК)-слабая. • Фенотип бластов: CD 33, CD 13, CD 64, CD 15, CD 117, CD 38. • Цитогенетически: транслокация t(9, 22) ( q 34, q 11)

М 2 - ОМЛ с признаками созревания • 30% всех ОМЛ –у взрослых и детей. • Бласты - 2 типа преобладают, в большинстве – палочки Ауэра, иногда - бласты 3 типа • Цитохимически – положительная МПО, липиды, слабая кислая и щелочная фосфатазы • Антигенный профиль – CD 13, CD 33, CD 15, CD 64, CD 16, CD 34, CD 117… • Цитогенетически –транслокация t(8, 21) (q 22) • Выделяют: ОМЛ М 2 Эозинофильный и ОМЛ М 2 Базофильный варианты.

М 3 – острый промиелоцитарный лейкоз • 5 -10% всех ОМЛ, чаще у взрослых (38 -40 лет) • Основной синдром- геморрагический • Бласты – аномальные промиелоциты (гипер- и гипогранулярные), иногда палочки Ауэра. • Цитохимически – высокая активность МПО, ХАЭ, липиды, ШИК-диффузная окраска, альфанафтилэстераза слабая. • Иммунофенотип специфичен – CD 13, CD 33, CD 9, CD 64, CD 15. • Цитогенетически – транслокация t(15, 17), • Прогностически – благоприятный вариант

М 4 – острый миеломоноцитарный лейкоз • 10 -25% всех ОМЛ • Бласты – миелобласты 1 и 2 типа, монобласты, промоноциты. • Цитохимически – для миелобластов: МПО, ХАЭ, липиды. Для монобластов: альфа-нафтилэстераза положительная. • Иммунофенотип- CD 13, CD 33 (миелобласты) , CD 14, CD 64, CD 11 b, CD 11 c (монобласты) • Цитогенетически – (p 13 q 22), t(16 16) и др.

М 5 -острый моноцитарный лейкоз • Бласты – монобласты и промоноциты • Выделяют 2 варианта: острый монобластный (ОМЛ М 5 а) и острый моноцитарный (ОМЛ М 5 в) • ОМЛ М 5 а – 5 -8% всех ОМЛ, болеют до 25 лет, Цитохимически- положительная альфа-нафтилэстераза и кислая нафтил-эстераза. МПО –отрицат. Иммунофенотип- CD 14, CD 15, CD 34, CD 33, CD 117. • ОМЛ М 5 в болеют старше 50 лет. Субстрат промоноциты. Положительная: альфанафтилэстераза и КНЭ, КФ. МПО – отрицательная. • Иммунофенотип- CD 19, CD 10, CD 15 CD 13, CD 33,

ОМЛ М 6 - эритролейкоз • Диагноз устанавливается если эритробласты составляют 50% всех ядросодержащих клеток к. м. , а содержание миелобластов более 30% неэритроидных клеток. • Составляет 5% всех случаев ОМЛ. • Субстрат –эритробласты типичные и атипичные. Миелобласты 1 и 2 типа, палочки Ауэра - в 60%. • Выделяют 2 подварианта: ОМЛ М 6 а- миелобласты 1 , 2 типа и клеткипредшественники эритроидного ряда. ОМЛ М 6 в- бласты эритроидного ряда. • Цитохимически: эритроидные- ШИК+, КФ, альфа-НЭ. Миелобласты –без особенностей. • Иммунофенотип –CD 33, CD 336, CD 117, гликофорин. А, Б • Генетически- особенности не отмечается.

ОМЛ М 7 –острый мегакариобластный лейкоз • Субстрат- трансформированные родоначальные клетки мегакариоцитарного ряда (от недиф. бластов до крупных мегакариобластов). • 2 -4% всех случаев ОМЛ. • Цитохимически – отрицательная МПО, ХАЭ , липиды. Положительная – КНЭ, КФ. • Иммунофенотип- CD 41, CD 42, CD 61, CD 36. Отсутствие CD 38. • Генетически- специфические транслокации не описаны. • Важно : определение антител к антигенам клеток-предшественников мегакариоцитов.

МДС – миелодиспластический синдром (предлейкоз) Характерно: - неэффективный гемопоэз - рефрактерная анемия - лейкопения - тромбоцитоз, тромбоцитопения - диспластические изменения в ростках кроветворения: в двух или трёх. • - появление бластов до 30% в костном мозге и до 5% в периферической крови. • - приобретённые клональные изменения кариотипа гемопоэтических клеток. • • •

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ МДС (ФАБ) Категория МДС Показатели периферической крови костного мозга Рефрактерная анемия (РА) или Анемия*, содержание бластов Содержание бластов <5%, рефрактерная цитопения* <1%, моноцитов ≤ 1*109/л кольцевых сидеробластов <15% (от общего числа клеток эритробластического ряда) Рефрактерная анемия с Анемия, содержание бластов Содержание бластов <5%, кольцевыми сиде-робластами <1%, моноцитов ≤ 1*109/л кольцевых сидеробластов >15% (РАКС) Рефрактерная анемия избытком бластов (РАИБ) Хронический ломоноцитарный (ХММЛ) с Анемия, содержание бластов Содержание бластов >5% <5%, моноцитов ≤ 1*109/л мие- Содержание моноцитов Содержание бластов до 20%, лейкоз >1*109/л, увеличено количество гранулоцитов, содержание промоноцитов бластов <5%, Рефрактерная анемия с Содержание бластов >5% Содержание бластов >20% избытком бластов в или наличие бластов с (но менее 30%) или наличие палочками Ауэра в крови и трансформации (РАИБ-Т) бластов с палочками Ауэра костном мозге в крови и костном мозге

КЛАССИФИКАЦИЯ МДС /ВОЗ/ • Рефрактерная цитопения с мультимедийной дисплазией (РЦМД); • Рефрактерная цитопения с мультимедийной дисплазией и кольцевидными сидеробластами (РЦМДКС); • Рефрактерная анемия с избытком бластов -1 (РАИБ-1); • Рефрактерная анемия с избытком бластов -2 (РАИБ-2); • Миелодиспластический синдром неклассифицируемый (МДС-Н); • МДС, ассоциированный с изолированной del (5 q).

Классификация МДС у детей /ВОЗ, 2001, Стокгольм/ • Группа синдромов: • 1. Миелодиспластические /миелопролиферативные/ заболевания • 2. Синдром Дауна • 3. Миелодиспластический синдром sui generis (своеобразный)

• Классификация МДС у детей /болезни/: 1. Миелодиспластические /миелопролиферативные/ заболевания: • 1. Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз • 2. Хронический миеломоноцитарный лейкоз • 3. Хронический миелоидный лейкоз, РН-негативный. • 2. синдром Дауна: • 1. Транзиторное нарушение миелопоэза • 2. Миелодиспластический синдром/острый миелоидный лейкоз • 3. МДС sui generis: • 1. Рефрактерная цитопения /менее 5% бластов в костном мозге/ • 2. Рефрактерная анемия с избытком бластов /5 -20% бластов/

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА • • • Гиперпластический Геморрагический Анемический Интоксикационный Инфекционных осложнений

Гиперпластический синдром - увеличение всех групп периферических лимфоузлов. Инфильтрация печени и селезенки приводит к их увеличению, что может проявляться болями в животе. Могут появиться боль и ломота в костях из -за лейкемической инфильтрации надкостницы и суставной капсулы и опухолевого увеличения объема костного мозга.

Геморрагический синдром связан как с тромбоцитопенией, так и с внутрисосудистым тромбозом (особенно при гиперлейкоцитозе) и приводит к появлению петехий, экхимозов на коже и слизистых, кровоизлияниям, мелене, рвоте с кровью.

Анемический синдром - бледность, слабость, тахикардия, кровоточивость слизистых полости рта, геморрагический синдром на коже, бледность. Слабость возникает в результате анемии и интоксикации.

Синдром интоксикации - слабость, лихорадка, недомогание, потеря веса. Лихорадка может быть связана и с наличием бактериальной, вирусной, грибковой или протозойной (реже) инфекцией.

Развитие инфекционных происходит вследствие осложнений иммунодефицита, вызванного нарушением функции лейкоцитов. Чаще всего инфекционные осложнения имеют бактериальное происхождение, грибковые и вирусные инфекции встречаются реже. Могут развиться остеомиелиты ангина, гингивит, челюстно-лицевой стоматит, области, пневмония, бронхит, абсцессы, флегмоны, сепсис.

СТАДИИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА Iст. Развернутых клинических проявлений. IIст. Ремиссия: а)полная клинико-гематологическая; б)неполная ремиссия: IIIст. Рецидив. IVст. Терминальная- завершающий этап опухолевой прогрессии.

§ § § § 1 стадия –развернутых клинических проявлений. Картина крови: Анемия, тромбоцитопения Число лейкоцитов: до 100 тыс и выше. У большинства больных- бласты у 80 -90% больных У 30% больных - бласты единичные Характерен « лейкемический провал» Костный мозг - обнаружение бластов более 30%

2 стадия- ремиссия • А)Полная клинико-гематологическая: нормализация клинических симптомов в течение 1 месяца. • Нормализация крови : Нв-100 г/л, Тр-100 тыс. • Не более 5% бластов в костном мозге. • Не более 30% лимфоцитов в костном мозге. • Б) Не полная клинико-гематологическая ремиссия: нормализация клиники, крови. • Но в костном мозге не более 20% бластов

3 Стадия - рецидив • Реверсия лейкозного процесса к прежним показателям, т. к. имеет место выход лейкозных клеток из-под влияния цитостатиков. • Клинические симптомы более выражены 4 -Терминальная стадия • Завершающий этап опухолевой прогрессии, истощение костного мозга.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ • Цитоморфологические исследования переферической крови, костного мозга; • Цитохимические исследования-пероксидаза, щелочная и кислая фосфотаза, липиды, ШИК-реакция, неспецифическая эстераза; • Иммунфентипирование; • Кариологический анализ(исследование хромосомного аппарата); • Молекулярно-генетический; • Полимеразно цепная реакция (ПЦР).

Cпасибо за внимание

Спасибо за внимание