Злокачественные опухоли кроветворной ткани Патология гемостаза Лекция для

Злокачественные опухоли кроветворной ткани Патология гемостаза Лекция для студентов 3 курса 2011

Молекулярные основы лейкозов • Лейкозы – результат злокачественного преобразования стволовых гемопоэтических клеток, приводящее к их клональному нерегулируемому росту • Аномальный и клональный рост стволовых клеток обусловлен хромосомными повреждениями • Бласты не запрограммированы на клеточную смерть

Субстрат лейкозов Острые лейкозы “Хронические лейкозы” Миелопролиферативные заболевания Стволовые клетки Нерегулируемая пролиферация бластов без дифференцировки Нерегулируемая пролиферация бластов с дифференциацией до зрелых форм Быстрое накопление опухолевой массы (геометрическая прогрессия) с вытеснением нормальных ростков кроветворения Морфологический критерий ОЛ - >30% бластов в костном мозге Более медленное накопление опухолевой массы – дифференцировка сдерживает пролиферацию бластов.

Острый лейкоз В ОАК – снижение зрелых нейтрофилов, Тр, Эр Бласты Лейкемический провал Миелопролиферативные заболевания (ХЛ) Помимо нормальных клеток представлен 1 и более дифференцированных ростков миелоидного ряда без лейкемического провала Острый миелобластный Истинная полицитемия (↑Эр, лейкоз ↑Тр, ↑лейкоциты) Эссенциальная тромбоцитемия (↑Тр) Острый лимфобластный лейкоз Хронический миелолейкоз (Ph – t(9; 22) – (↑ лейкоциты, ↑Тр, ↓Эр, спленомегалия) ХМЛ может трансформироваться в ОМЛ или ОЛЛ (бластный криз)

Классификация Миелопролиферативные Лимфопролиферативные ОМЛ Хронические ОЛЛ ЛГМ (болезнь миелопролифератив Ходжкина) ные заболевания: - Неходжскинские - Истинная лимфомы полицитемия - ХЛЛ (В и Т- Эссенциальная клеточный) – тромбоцитемия лимфома с вовлечением - ХМЛ периферической крови - Миелома

Лейкемиды

Т-клеточный лейкоз/лимфома Субстрат опухоли – CD 4 лимфоциты Этиология – Т-лимфотропный вирус человека В ОАК – атипичные лимфоциты Увеличение ЛУ, поражение кожи, гематомегалия, спленомегалия

Синдромы при гемобластозах • Синдром опухолевой пролиферации • Синдром опухолевой интоксикации

Патология гемостаза Тромбоцитарный гемостаз Коагуляционный гемостаз Антикоагулянты Фибринолиз Кровоточивость Норма Тромбоз

Патология гемостаза Тромбоцитарный гемостаз Коагуляционный гемостаз Тромбоцитопении Продуктивные (КМ) Потребления Иммунные идиопатическая ИТП лекарственная ИТП Неиммунные ТТП/ГУС, ДВС Нарушение свертывания крови Гемофилии Дефицит витамина К Заболевания печени Тромбоцитопатии Тромбофилии Наследственные Аномальный ФV (ФV Лейден) Дефицит АТIII, ПС, ПS Приобретенные ЗНО МПЗ АФС

Тип кровоточивости • • Петехии Пурпура Экхимоз Гематома Гематроз Гематурия Носовые кровотечения

Лабораторные скрининг-тесты на кровоточивость • • • Количество тромбоцитов Мазок периферической крови Время кровотечения АЧТВ ПВ и МНО

АЧТВ • Факторы внутреннего пути (XII, ПК, ВМК, XI, IX, VIII) • Факторы общего пути (X, V, II, I) • Активатор – каолин – заменитель ФЛ мембраны тромбоцитов и кальций • 25 -38 с • Контроль терапии гепарином (удлинение АЧТВ в 1, 5 -2 раза)

Протромбиновое время • • Фактор VII (внешний путь) Факторы общего пути (X, V, II, I) Активатор – тканевой тромбопластин 10 -14 с ПИ=ПВк/ПВб МНО (INR) = (ПВб/ПВк)мич При приеме непрямых антикоагулянтов (антагонист витамина К – варфарин) обязательно контролируется МНО 1 раз в мес

Патология тромбоцитарного гемостаза Тромбоцитопении Продуктивные (КМ) Распределения (гиперспленизм) Потребления Иммунные идиопатическая ИТП (болезнь Верльгофа) лекарственная ИТП Неиммунные ТТП/ГУС, ДВС Тромбоцитопатии

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура • Идиопатическая (аутоиммунное заболевание) • Ассоциированная с СКВ • Лимфопролиферативные заболевания • Антитромбоцитарные АТ (Ig. G) к GP IIb/IIIa • Фагоцитоз тромбоцитов макрофагами селезенки • Риск кровотечений появляется при снижении тромбоцитов < 20*109/л

Симптомы • Петехии, пурпура • Кровоточивость десен • Влажная пурпура (геморрагические пузырьки на слизистой рта) • Меноррагии

Гепарин-индуцируемая тромбоцитопения • 5% больных, получавших гепарин • Связывание специфических антител (Ig. G) с комплексом гепарин-тромбоцит • Ig. G приводят к активации и агрегации тромбоцитов • Агрегированные тромбоциты удаляются РЭС (тромбоцитопения) • Иногда возрастает риск тромбоза

Аллергический васкулит (геморрагический васкулит, пурпура Шенлейн-Геноха) Пальпируемая пурпура – геморрагическая сыпь, возвышающаяся над поверхностью кожи. Локализация – голени (особенно нижняя треть), лодыжки, ягодицы, руки

Внешний путь, ПВ Фибриноген г II Протромбин г III Тканевой фактор эк V Проакцелерин г эк/т VII Проконвертин г VIII Антигем. Ф. г IX Ф. Кристмаса (ТП плазмы) г X Ф. Стюарт-Пауэра г XI Предшественник ТП плазмы г XII Ф. Хагемана г XIII ФС фактор г/т К-зависимые ФС - 1972 Внутренний путь АПТВ I

Наследственные геморрагические диатезы Гемофилия А VIII Х-cц ↑АПТВ Гемофилия В IХ Х-сц ↑АПТВ Болезнь ФВ Виллебранда А-Д ↑ВК, АПТВ

Наследственные тромбофилии • • • Аномальный ФV (резистентность к а. ПС) Дефицит АТIII Дефицит ПС Дефицит ПS Аномальный протромбин • Наследственные тромбофилии приводят к высокому риску венозного тромбоза и ТЭЛА в молодом возрасте и при беременности