Злокачественные новообразования женских половых органов
Предрак, а в последующем и рак шейки матки формируются на фоне доброкачественных нарушений многослойного плоского эпителия (эктопия, метаплазия). Это становится возможным благодаря бипотентным свойствам резервных клеток, которые могут превращаться как в плоский, так и в призматический эпителий.
Основная функция многослойного плоского эпителия шейки матки - защитная þ Механический барьер обеспечивают глыбки кератина þ Иммунный барьер - гликоген Многослойный плоский эпителий имеет строение эпителия влагалищного типа, но менее чувствителен к гормональным влияниям 1 – поверхностный слой – способен к десквамации 2 – промежуточный слой 3 – парабазальный слой 4 – базальный слой 4 Обладают митотической активностью
Механизмы формирования эктопии n Врожденная (дисгормональная) эктопия цилиндрического эпителия n Приобретенная эктопия цилиндрического эптелия (дефект многослойного плоского эпителия воспалительного или травматического генеза покрывается цилиндрическим эпителием)
Рак шейки матки - потенциально предотвратимое заболевание, если оно выявлено на стадии предрака Резолюция конгресса «Цервикальная патология и кольпоскопия» Австралия, 1990 Профилактика РШМ должна являться частью государственной политики
Механизмы формирования патологии шейки матки Эктопия цилиндрического эпителия развивается двумя путями: 1) образованием из резервных клеток на поверхности шейки матки не плоского, а цилиндрического эпителия (основной путь развития эктопии); 2) замещением эрозии плоского эпителия воспалительного или травматического происхождения однослойным цилиндрическим эпителием, происходящим из цервикального канала (второстепенный путь развития эктопии). n Метаплазия — процесс превращения резервных клеток в плоский эпителий. Плоскоклеточная метаплазия связана с пролиферацией резервных клеток, которые являются необходимым фактором для злокачественной трансформации. К формированию предрака (дисплазии) приводит перекрытие цилиндрического эпителия плоским. n
фоновые и предраковые заболевания шейки матки n Фоновые заболевания, когда сохраняется нормоплазия эпителия ш. м. , т. е. происходит правильное митотическое деление эпителиальных клеток, их дифференцировка, созревание, эксфолиация: псевдоэрозия, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, эритроплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия. n Предраковые состояния ш. м. - дисплазия эпителия — патологические процессы, при которых отмечается гиперплазия, пролиферация, нарушение дифференцировки, созревания и отторжения эпителиальных клеток.
Факторы развития фоновых и предраковых заболеваний шейки матки 1. Воспалительные заболевания гениталий (Особое значение принадлежит ВПЧ). 2. Травматические повреждения шейки матки, возникшие после родов или абортов, а также барьерные средства контрацепции и влагалищные тампоны типа «Тампакс» . 3. Гормональные нарушения (повышение гонадотропной функции, сдвиги в метаболизме эстрогенов с преобладанием эстрадиола). 4. Иммунные нарушения 5. Сексуальная активность (раннее начало половой жизни и большо число половых партнеров). 6. Инволютивные (возрастные) изменения половых органов, 7. Использование КОК с повышенным содержанием гестагенов. 8. Курение (риск заболевания повышается с увеличением количества сигарет в день и продолжительностью курения). 9. Наследственный фактор: риск возникновения рака шейки матки у женщин с отягощенным семейным анамнезом.
Рак шейки матки Проблема Экономическая Медицинская Социальная Ежегодно в мире регистрируется около 500 000 новых случаев заболевания и 270 000 смертей, вызванных цервикальным раком. Международное агентство по исследованию рака (IARC), 2006.
Гистологическая классификация дисплазии (Richart, 1968) Цервикальная интраэпителиалъная неоплазия (CIN) делится на: n n n CIN I — слабая дисплазия; CIN II — умеренная дисплазия; CIN III — тяжелая дисплазия и преинвазивный рак.
Прогрессирование заболевания Месяцы Время Десятилетия Годы HPV CIN III Нормальный CIN I эпителий инфицирование; (цервикальная интраэпителиальная дисплазия) койлоцитоз или carcinoma-in-situ Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени низкой степени риска (LSIL) риска (HSIL) Скрининг Лечение Carcinoma
Фоновая патология шейки матки Эрозия — патологический процесс на влагалищной части шейки матки, характеризующийся в начальной стадии дистрофией и десквамацией плоского многослойного эпителия (изъязвления, эрозия) с последующим развитием на эрозированной поверхности цилиндрического эпителия. n Выделяют истинную эрозию и псевдоэрозию. Истинная эрозия шейки матки — повреждение и десквамация многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева. n Псевдоэрозия (эндоцервикоз) шейки матки — замещение многослойного плоского, эпителия цилиндрическим кнаружи от переходной между ними зоны при различных предшествующих патологических процессах. При отсутствии последних данное явление называется эктопией.
Виды истинной эрозии по этиологическому принципу 1. Воспалительная (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте. 2. Травматическая (травмирование, например, влагалищными зеркалами), чаще в постменопаузальном возрасте. 3. Постожоговая (после отторжения струпа в результате химио-, электроили криовоздействия), чаще в репродуктивном возрасте. 4. Трофическая (при выпадении матки, после лучевой терапии), чаще в постменопаузальном возрасте. 5. Раковая (при распаде раковой опухоли ШМ), чаще в постменопаузальном возрасте. n 6. Сифилитическая — чаще в репродуктивном возрасте. При осмотре в зеркалах невооруженным глазом эрозия имеет ярко-красную окраску, легко кровоточит. Кроме сифилитической, трофической и раковой эрозии все остальные виды быстро подвергаются эпидермизации и через 1— 2 недели покрываются многослойным плоским эпителием.
Виды псевдоэрозий: 1. Прогрессирующая — образование железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Шейка увеличивается за счет разрастания цилиндрического эпителия и желез слизистых оболочек цервикального канала, а также в результате резервно-клеточной гиперплазии. Процесс характеризуется образованием кист в железах псевдоэрозии, изменения шейки матки проявляются увеличением размеров, лимфоцитарной инфильтрацией, разрастанием соединительной ткани. 2. Стационарная — вторая фаза псевдоэрозии, во время которой часть эрозированных желез остается под нарастающим многослойным плоским эпителием и превращается в ретенционные кисты (наботовы кисты), которые бывают единичные или множественные, диаметр их 3— 5 мм. 3. Заживающая (эпидермизирующая) — после лечения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений.
Стадии заживления псевдоэрозии Процесс заживления происходит в обратном порядке: ü цилиндрический эпителий вытесняется многослойным плоским, образующимся из резервных клеток. ü Цилиндрический эпителий псевдоэрозии подвергается дистрофии с последующей десквамацией. ü Псевдоэрозия исчезает при полном отторжении цилиндрического эпителия с образованием железистых структур. Часто остаются кистозные образования остаются. Кисты бывают различных размеров: от 2— 3 мм до 1 -2 см, за счет этого деформируется и увеличивается шейка матки. При замещении плоского эпителия цилиндрическим наблюдаются явления непрямой метаплазии (дифференцировки) резервных клеток в клетки многослойного плоского эпителия: § ороговение зрелого метапластического эпителия в форме кератоза (полное ороговение клеток, без ядер с образованием кератогиалинового слоя), § паракератоз (неполное ороговение клеток без кератогиалинового слоя, но с ядрами), § гиперкератоз (чрезмерное ороговение эпителия).
Полипы шейки матки — это разрастание слизистой оболочки канала шейки матки в виде ножки с соединительнотканным стержнем, покрытым многослойным плоским или цилиндрическим эпителием с железистыми структурами в толще. Виды полипов: 1. Простые полипы — железистые или железисто-фиброзные образования без пролиферативных изменений. 2. Аденоматозные полипы — железитые структуры с пролиферативной активностью, имеющие очаговый или диффузный характер.
Микроскопия полипов ш. м. n n Структуры небольших размеров (от 2 до 40 мм в диаметре), овальной или округлой формы, с гладкой поверхностью, свисающих во влагалище на тонком основании. Полипы имеют темно-розовый оттенок, мягкой или плотной консистенции (в зависимости от содержания фиброзной ткани). Поверхность полипов может быть покрыта многослойным или цилиндрическим эпителием. В первом случае полип имеет гладкую поверхность с открытыми протоками желез и древовидно ветвящимися сосудами, во втором — сосочковую поверхность. При пролиферации наблюдается усиленный рост полипа, а при эпидермизации — перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста. Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям.
Клиническая картина при полипах ш. м. § Возникновение жалоб и объективные признаки патологического процесса зависят от сопутствующих заболеваний половых органов. § В полипах эндоцервикса часто возникает плоскоклеточная метаплазия (непрямая метаплазия резервных клеток цилиндрического эпителия). § Ко вторичным изменениям относятся расстройства кровообращения (без воспалительной реакции), сопровождающиеся отёком стромы и застойными явлениями в сосудах. § При наличии вторичных изменений могут быть сукровичные выделения.
Виды патологии шейки матки n n n Зона трансформации образуется на месте бывшей эктопии(при кольпоскопии различают законченную и незаконченную зону трансформации. Папиллома Эндометриоз шейки матки. Эрозированный эктропион — выворот слизистой оболочки шейки матки, характеризующийся наличием псевдоэрозии и рубцовой деформации шейки матки. Цервицит— воспалительный процесс слизистой оболочки канала шейки матки (раздел 2. 3. 4), который приводит к гипертрофии ее клеточных элементов, а в отдельных случаях — и к метаплазии.
n n n Рак шейки матки Рак тела матки Рак эндометрия Рак яичников Рак маточных труб
Клинико-анатомическая классификация рака шейки матки I ст. Рак строго ограничен шейкой матки IIа ст. – Рак инфильтрирует параметрий с одной или двух сторон, но не переходит на стенки таза (IIa parametrium) IIб ст. Рак инфильтрирует влагалище, но не переходит на нижнюю его треть (II - vagina) IIв ст. Рак эндоцервикальный, переходящий на тело матки (ст. - corpus) IIIа ст. Карциноматозная инфильтрация перешла на стенку таза (с одной или обеих сторон) IIIб ст. Рак переходит на нижнюю треть влагалища IIIв ст. Изолированные метастазы определяются у стенок таза при относительно малом первичном раке шейки м. (III - изолированные тазовые метастазы) IVа ст. Рак переходит на мочевой пузырь IVб ст. Рак переходит на прямую кишку IVв ст. Рак выходит за пределы малого таза (дистальные метастазы) 0 ст. Рак in situ – рак без инвазии (возникает обычно в плоском эпителии у места его стыка с цилиндрическим)
Гистологические формы рака 1. 2. Рак эпителия влагалищной части (8595%) (плоскоклеточный – carcinoma planocellulare) Рак эпителия цервикального канала (5 15%) (железистый - adenokarcinoma) § § Ороговевающий Неороговевающий медуллярный (мозговой) скирр
1. Карцинома из эпидермального эпителия n n n а. - Рак ороговевающий б. – Рак неороговевающий в. - Рак низкодифференцированный 2. Карцинома из Мюллерова эпителия n n а. - аденокарцинома б. – железисто-солидная карцинома
Клинические формы рака n n n Экзофитная Эндофитная Язвенная Рак цервикального канала Пробуравливающая форма
Пути метастазирования рака n n Лимфогенно (отдаленные участки влагалища) По протяжению (per continuitatem) Контактные имплантации (стенки влагалища Ретроградные метастазы из раковых тромбов) При расположении опухоли на передней губе – поражение мочевого пузыря При расположении на задней губе – поражение прямой кишки. Отдаленные метастазы – Вирховский метастаз (поражение надключичных лимфоузлов)
Диагностика рака шейки матки n n n n Анамнез Зеркальное исследование (лучше производить до бимануального) Внутреннее исследование Ректальное исследование Мазки, мазки-отпечатки Кольпоскопия – обычная – люминисцентная (фильтр) – при освещении ртутно-кварцевой лампой. Цервикоскопия Лимфография (толстой иглой прокалывается часть миометрия и вводится водорастворимый контраст).
Диагностика рака шейки матки Данные анамнеза n n Характер генеративной функции Перенесенные травмы в родах Перенесенные гинекологические заболевания Начало и течение заболевания, с которым больная обратилась к врачу.
Диагностика рака шейки матки 1. n Внутреннее исследование. Ткани шейки плотные, утрачена эластичность. При расположении карцыномы внутри шейки попытка согнуть шейку между пальцаим приводит к появлению кровотечения 2. Зеркальное исследование (лучше производить до бимануального) n n n При экзофитном росте – на шейке имеются крупно – или мелкобугристые разрастания, иногда заполняющие весь купол влагалища, часто покрыты тёмными корками вследствие омертвения и распада. При прикосновении зондом, пинцетом, тампоном – появляется кровотечение. При эндофитных формах – - шейка матки представляется раздутой, плотной, слизистая тёмно-багрового цвета, инъекция сосудов, контактные кровотечения. - Края введённого зеркала оставляют следы давления на инфильтрированной ткани, слизистая местами изъязвлена, участки некроза. - При выраженном некрозе образуется язва – шейка деформируется, глубокая язва с неправильными подрытыми краями, бугристым дном, покрытым грязно-серым налётом, отделяемое имеет вид мутной серозной жидкости, малейшая травма вызывает кровотечение. - При локализации опухоли в цервикальном канале – шейка внешне не изменена. Введение зонда в цервикальный канал приводит к кровотечению. 3. Ректальное исследование - можно установить инфильтрацию крестцово-маточных связок - степень вовлечения прямой кишки (меньше травмируется сама опухоль)
Кольпоскопия n метод выявления аномального эпителия на шейке матки, стенках влагалища и вульве n малоспецифичен для ПВИ n активно развивается с 90 гг n переоценка знаний и опыта E Burghardt, 1991 (Germany), Cartie, 1989 (France), Anderson et al, 1992 (UK-USA) Gross G, Barasso R, 1997 (Germany-France), G Bauer, 1998 et al)
Гистологический метод n Позволяет поставить окончательный диагноз n Не может быть использован для массового обследования
Мазок по Папаниколау (Pap-smear test) – основа цитологического скрининга n Хорошо изучен и специфичен, используется давно и на большой популяции n Невысокая чувствительность
Молекулярно-биологические методы n n n Выявление ДНК вируса (качественный анализ) Генотипирование Определение количества ДНК вирусов ВО (вирусная нагрузка) – Другие онкобелки Е 6, Е 7, антитела, биомаркер p 16 ink и др)
Скрининговый метод: требования n n n Эффективность Доступность Простота в использования Адекватная стоимость Возможность осуществления среднеквалифицированным персоналом Тестирование на наличие HPV инфекции Тест на HPV обладает гораздо более высокой чувствительностью для выявления цервикальных интраэпительных неоплазий (CIN), чем цитологическое исследование
Лечение больных раком шейки матки Виды лечения: n Хирургический метод (расширенная экстирпация по Вертгейму) n Лучевой метод (Часто сочетанное наружно-внутреннее). Наружное – Ro терапия, телегамма терапия. Внутреннее – апликации радиоактивных изотопов в п/м и во влагалище. Противопоказания для лучевой терапии: - воспаления придатков - патология соседних органов (цистит, колит, ретрофлексия матки т. к. способствует облучению соседних органов). n Комбинированный метод: n n - расширенная экстирпация + лучевая терапия (общая доза 8000 -10000 р. ) через 2 нед. после операции. Влагалищные операции дают меньшую смертность, но хуже в плане абластики. При Са in situ допустима криотерапия.
Тактика ведения злокачественных заболеваний женских половых органов Рак шейки матки I ст. – оперативное лечение n При Iа ст. без лучевой терапии n При Iб ст. перед операцией внутриполостной агат IIа ст. - предоперационное введение агата с последующим оперативным лечением IIб, III, IVст. – лучевая терапия
Факторы риска дисплазии и рака шейки матки n n n n Раннее начало половой жизни Ранняя первая беременность Большое число половых партнеров Венерические заболевания в анамнезе Низкий социально-бытовой и культурный уровень пациентки и ее партнера Длительный прием оральных контрацептивов Курение
Профилактика рака шейки матки Первичная: образование, снижение факторов риска, вакцинирование против ВПЧ Вторичная: скрининг населения , выявление и лечение на стадиях предрака
Новое в профилактике n ВПЧ-тест утвержден FDA как метод диагностики в 2000 г и как метод скрининга в 2003 г n Смена общественного сознания, повышение мотивации населения n Новые руководства по скринингу, внедрение жидкостной цитологии (ASC, 2002, ACOG, 2003) n Внедрение широкомасштабной вакцинации
Основной алгоритм скрининга Регулярное взятие ПАП-мазка Норма Жидкостная цитология: выявление онкогенной ДНК ВПЧ Появление клеточной патологии Положительный результат Отрицательный результат Лечение не проводится – регулярное наблюдение Повторный анализ Неудовлетворительное качество/ значимость не определена Кольпоскопия Биопсия Поражение высокой степени Отрицательный или поражение низкой степени Лечение
Вакцина должна «пойти дальше» Требуется сильный иммунный ответ , который и обеспечит необходимую защиту Эпителий Базальный слой Кровоток Adapted from Munoz N et al. Chapter 1: HPV in the etiology of human cancer. Vaccine 24 S 3 (2006) S 3/1–S 3/10 Giannini S. et al. Enhanced humoral and memory B cellular immunity using HPV 16/18 L 1 VLP vaccine formulated with the MPL/aluminium salt combination (AS 04) compared to aluminium salt only. Vaccine, Volume 24, Issues 33 -34, 14 August 2006, Pages 5937 -5949 Stephen I. et a. Chapter 11: HPV vaccines: Commercial. Vaccine 24 S 3 (2006) S 3/99–S 3/105
Практика проведения вакцинации Рекомендованный курс вакцинации n Первое введение ( 0 -е), n Второе ведение через 1 месяц n Третее введение через 6 месяцев Введение производится внутримышечно в дельтовидную мышцу Церварикс®: КХЛС
Краткий обзор рекомендаций ACS (American Cancer Society) по использованию вакцины против ВПЧ n n Рутинная вакцинация рекомендуется девочкам 11 -12 лет Допускается вакцинация девочек более раннего возраста (с 9 лет) Вакцинация рекомендуется девушкам в возрасте 13 -18 лет, пропустившим вакцинацию в более раннем возрасте На сегодняшний день вакцинация женщин старше 26 лет, а также вакцинация мальчиков не рекомендуется Saslow D. et al. CA Cancer J Clin, 2007
® : резюме Церварикс n Эффективность защиты Церварикса® от вызываемых ВПЧ 16/18 предраковых состояний составила 100% n Церварикс® с адъювантом AS 04 индуцирует сильный и стойкий иммунный ответ
Рак яичников по частоте занимает 2 – е место после рака шейки матки Рак яичников может возникнуть у 1, 4% женщин или у каждой 70 из новорожденных девочек. Рак яичников – ведущая причина смерти от злокачественных оухолей 5 – летняя выживаемость составляет 15 – 25%
Виды рака яичников n Первичный рак (5%) Опухоль сразу возникает как злокачественная и чаще из покровного эпителия. Поверхность опухоли бугристая, консистенция мягковатая или плотная. На разрезе ткань мозговидная, крошащаяся, с участками распада и кровоизлеяний n Вторичный рак (80 -85%) Рак возникает в кистоме(чаще в серозно-папиллярных, реже в муцинозных) В начальных стадиях РЯ может не отличаться от остальной ткани n Метастатический (20%) при поражении ЖКТ (оп. Крукенберга), молочной и щитовидной желез, печени, легких, желчного пузыря и др.
Рак яичников Классификация по системе ТNM Классификация по стадиям (FIYO) n n n n Іа – опухоль поражает только один яичник Іб – опухоль поражает оба яичника Ів – поражение ограничено 1 или 2 яичниками наблюдается асцит с наличием клеток опухоли. ІІа ст. – поражение 1 или 2 яичника с распространением на трубы и (или) матку ІІб – поражение 1 или 2 яичника распространяется на другие тазовые органы и брюшину. ІІв – то же, что при Іа и ІІб, наблюдается асцит с наличием клеток опухоли ІІІ ст – опухоль поражает 1 или 2 яичника имеются одиночные или множественные метастазы за пределами малого таза по висцеральной и париетальной брюшине, включая большой сошник и параартальные лимфатические узлы. IV ст. – опухоль распространяется на/или 2 яичника, но помимо внутрибрюшинных, имеются и отдалённые метастазы.
Клинические особенности рака яичников n n n Двухстороннее поражение Опухоли разной величины овальной формы Имеют ножку Белесоватая плотная консистенция (при микозе неоднородная) Часто в сращениях Асцит в 70% наблюдений При первичном раке гистологически ткань очень похожа с саркомой. При вторичном раке – гистологические характеристики в зависимости от исходной кистомы.
Пути метастазирования рака яичников Распространение происхолит по протяжению по лимфоузлам. Поражение регионарных лимфоузлов в околопочечной области. Пройдя этот барьер поражаются верхние отделы грудной полости, брюшная полость, надпочечниковые лимфоузлы. Кроме того, метастазируются поясничные, парааортальные, илиоцекальные, паховые, сакральные лимоузлы.
Клинические проявления рака яичников Рак яичников занимает 1 место по обширности матастазирования. Клиника: n n n боли внизу живота, рано асцит утомляемость, снижение диуреза, ЖКТ – дискомфорт, ускоренное СОЭ. Часто у родственников – генетический фактор
Тактика лечения рака яичников n n Рак яичника Экстирпация матки с сальником +химиотерапия, с Iст. лучевая терапия проводится после химиотерапии. Химиотерапия – препаратами платины - платинол, - платидиам, - цисплатин
Тактика лечения рака яичников (продолжение) Лечение: n хирургическое n комплексное n дистанционная гамма-терапия n Комбинированное: лучевое+химиотерапия. Хирургическое лечение – экс или супра с резекцией большого сальника. n В ІІІ ст сначала химиотерапия → операция, сарколизин – 20 -40 мг на новокаине (200 мг/курс), цианофосфат 200 -400 мг (курс 8 -10 г), бензотеф (тиотеф) 24 мг ч/з день (200 -240 мг).
Химиотерапия при раке яичников n Циклофосфан 200 мг в/м 1 -14 дней (можно в сочетании на n Метатрексат 35 мг в/в 1 и 8 день n 5 - фторурацил 750 мг в/в 1 -8 день 4 -7 сут. 100 мг платина) Курсы лечения повторить через 1, 5 мес. n Депо-Провера 500 ежедневно 28 дней 2 р. в неделю – 3 мес. 1 р. в неделю – 3 мес. n Оксипрогестерон капронат по 500 3 р. в нед. 3 мес. 2 р. в нед. 3 мес. 1 р. в нед. 3 мес.
Тактика ведения злокачественных заболеваний женских половых органов Рак яичника Экстирпация матки с придатками с удалением сальника с последующей химиотерапией. Начиная с Iст. лучевая терапия после проведения химиотерапии. Рак трубы – тактика аналогична как при раке яичников. Химиотерапия проводится препаратами платины (платинол, платидиам, цисплатин)
Классификация по стадиям Fi. JO n n • • • n n • • Принвазивная карцинома (аденоматоз, атипическая гиперплазия эндометрия) І ст. – опухоль ограничена телом матки. Регионарные метастазы не определяются. Іа – опухоль ограничена эндометрием. Іб – инвазия в эндометрий на глубину 10 мм. Ів - инвазия в эндометрий на глубину более 1 см. , но нет прорастания серозной оболочки. ІІ ст. – опухоль поражает тело и шейку матки. Регионарные метастазы не опредеделяются ІІІ ст. – опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза. ІІІа – опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки и (или) имеются метастазы в придатках матки и (или) в регионарных лимфатических узлах таза. ІІІб – опухоль инфильтрирует клеткчатку таза и (или) имеются метастазы во влагалище. IVст. – опухоль распространяется за пределы малого таза и (или) имеется прорастание мочевого пузыря – прямой кишки. IVа – опухоль прорастает в мочевой пузырь и (или) прямую кишку IVб – опухоль любой степени местного и регионарного распространения с определяемыми отдалёнными метастазами.
n Клинически : сукровичные и кровянистые выделения в межменструальном периоде или постменопаузе, боли внизу живота и в поясничной области. n Выделения часто в виде «мясных помоев» .
Диагностика рака матки на основании: n гинекологического осмотра с ректовагинальным бимануальным исследованием, n цитологического исследования мазков с шейки матки (РАР-метод), из её канала, аспирата или смыва из полости матки, n гистеро- и цервикоскопии, n радиоизотонного контактного исследования, n гистероцервинографии, n раздельного диагностического выскабливания – для гистологического исследования (при выскабливании можно перфорировать матку из-за прорастания опухоли).
Дополнительное обследование n n n Производится для уточнения степени распространения процесса Цитоскопия Ректоскопия Радиоизотопная и рентгеноскопическая лимфография Изотонная рентгенография Экскреторная урография.
n n n Регионарными лимфоузлами при Са соrр. - общие наружные и внутренние – подвздошные, запирательные. Наиболее ранняя диагностика – цитология аспиратов! эндометрия. При необходимости гистероскопия гистерография, раздельное диaгн. выскабливание.
Тактика лечения больных раком эндометрия n n n Лечение: хирургическое, комбинированное, лучевое, комплексное. (зависит от стадии). Са сочр. ч. – гормонозависимая опухоль → гормонотерапия гестагенами. Способность гестагенов оказывать антиэстрогенное влияние на опухоль, обуславливая развитие в ней секреторных и некротических изменений, позволяет увеличить колличекство б-х с 5 -летним излечением на 12 -15% Преинвазивная карцинома – гормонотерапия при отсутствии эффекта экстирпация (придатки оставляют). І ст. хирургическая комбинированная и комплексная экстирпация с лимфацетомией 172 -ОПК курсовая доза 12 -16 г. ІІ ст. комбинированное сочетанное лучевое или комплексное лечение. Хирургическое лечение – расширенная экстирпация + послеоперационная дистанционная гамма-терапия. Возможно дистанционная гамма-терапия зон регионарного метастадирования. ІІІ ст. комбинированное лучевое или комплексное лечение. ІІІа – расшир. экстирп. с придатками, лимфоузлами таза→дистанционная и эндовагинальная гамма-терапия ІІІб – сочетанное лучевое лечение. В случае резорбции параметральных лимфаузлов – экстирп. расшир. → лучевое→гормоны. IVст. возможна палеативная дистанционная гамма-терапия в сочетании с прогестинотерапией и химиотерапией.
Тактика ведения злокачественных заболеваний женских половых органов Рак тела матки Экстирпация матки с придатками с 1/3 сальника с последующей лучевой терапией. При наличии метастазирования – дополнительно проводится химиотерапия.
Абсолютные показания к оперативному лечению: n n Ø Ø Ø n n аденокарценома эндометрия аденоматозная или атипическая гиперплазия эндометрия в сочетании с: - аденомиозом - миомой - увеличенный размер яичников субмикозная фибромиома узловатая форма аденомиоза и их сочетание. Показания к консервативной терапии: n n n гиперпластические процессы эндометрия при отсутствии другой гинекологической и экстрагенитальной патологии гиперпластические процессы эндометрия в сочетании с небольшими интрамурально-субсеродными узлами миомы (не более 8 нед) диффузная форма аденомиоза
n n n Реабилитация гестагенами до 48 лет при железисто-кистозной гиперплазии. - 17 –ОПК по 125 -250 мг на 14 -17 -21 й день после выскабливания и так 4 -6 мес. - нарколут 16 -25 день после 48 лет – подавление менструации 17 -ОПК по 250 мг 2 р. в неделю непрерывно 6 мес. Андрогенные (ж. старше 50 лет) - в соскобе гипопластич. , атрофический эндометрий - эндометрий со «стёртой фазностью» (характерная для пременопаузы) Препараты огинадрен – 250 по 1, 0 в/м 1 раз в месяц 3 -4 месяца сустанон – 250 тестэнат 1, 0 -10% 2 р. в месяц 3 -4 месяца, переход на метилтестерон 5 -10 мг 1 р. 1 -2 мес.
n n n n n Противопоказания для гестагенов - тромбоэмболия в анамнезе - выраженный варикоз конечностей, геморроидальных вен - хронический гепатит, холецестит с рецидивами. Противопоказания: - тромбоэмболия - хронический гепатит – холецистит - гипертензия выше 160/100 мм. рт. ст. - ожирение - ССС с отёками (задержка жидкости) - гипертрихоз -осиплость голоса
Факторы риска по возникновению рака тела матки и эндометрия n n n n Женщины с длительно существующим СПКЯ Гиперпластические процессы эндометрия в анамнезе Позднее наступление менопаузы (после 50 лет) Гиперэстрогения в менопаузе Миома матки в пре- и постменопаузе Сахарный диабет Ожирение
Тактика ведения злокачественных заболеваний женских половых органов При хорионэпителиоме назначают для химиотерапии: n Винбластин – 5 мг в/в ежедневно курс 10 дней n Винкрестин – начиная с 5 мг в нарастающих дозах в/в раз в неделю до 3. 5 мг. Курсовая доза 8 – 12 мг n Руболизин – 60 мг в день в/в 5 дней n Карминомицин – 10 – 16 мг в/в. Курсовая доза 75 – 80 мг.
Профилактика рака шейки матки n На государственном уровне n Ø Повышение уровня благосостояния населения Ø Ø Программы поддержки молодой семьи Ø Ø Ограничение рекламы и продажи табачных изделий Ø Ограничение кино-, видеопродукции, скрыто или явно пропагандирующих беспорядочную сексуальную жизнь Ø Ø На врачебном уровне Санитарно-просветительная работа Рекомендация по использованию барьерных методов контрацепции Профилактика и выявление ЗППП Применение противовирусных вакцин
Благодарю за внимание
Скачать презентацию Злокачественные новообразования женских половых органов Предрак а
Злокачеств.и фоновые новообраз .2012..ppt