Злокачественные новообразования пищевода студент 5 курса педиатрического факультета Омаров Омар Замирович
Некоторые факты Средний возраст заболеваемости по России Ж 70, 3 М-65, 3 • 6 место в мире в структуре смертности от ЗНО • Заболеваемость раком пищевода неодинакова в разных районах мира, что объясняется своеобразием питания населения (состав пищи, различные приправы к ней, особенности приготовления), геолого минералогическими особенностями почвы и воды. • Заболеваемость имеет тенденцию к увеличению вместе с заболеваемостью рефлюкс эзофагитом и ожирением • Частое возникновение «пылевых» метастазов • ЗНО пищевода являются довольно агрессивными ввиду отсутствия серозной оболочки и наличие богатой лимфатической подслизистой сети, что приводит к обширной инфильтрации окружающих тканей и быстрому поражению ЛУ • Чаще болеют мужчины старше 50 лет
Географические показатели заболеваемости раком пищевода (данные ВОЗ) 100> на 100. 000
А Плоскоклеточный рак встречается чаще в развивающихся странах. Аденокарцинома – в развитых странах.
Факторы риска • Курение • Алкоголь Больше для ПРП ( риск развития ув. в 7 14 раз)
Потенцирующее канцерогенное действие алкоголя и курения (Qiao Peng et al. , 2016)
Географические показатели заболеваемости раком пищевода (данные ВОЗ) 100> на 100. 000
Предраковые состояния пищевода Факторы риска • Курение • Алкоголь Больше для ПРП ( риск развития ув. в 7 14 раз) • Мужчины старше 50 лет (в подавляющем большинстве стран мужчины болеют в разы чаще женщин) Погрешности в диете (малое • количество фруктов/овощей, слишком горячая/острая пища) • Ожирение риск ув. в 7 раз • Социально экономический статус • Пищевод Баррета (риск аденокарциномы ув. в 2 16 раз) • Тилоз (аномальные плоскоклеточные папилломы) • Хронический эзофагит • Доброкачественные новообразования • ГЭРБ (аденокарцинома) • Синдром Пламмера Винсона • Рубцовые стриктуры пищевода • Дивертикулы пищевода • Лейкоплакия • Ахалазия кардии • Папилломавирусная инфекция (ПРП)
А Yutaka T. et al, 2009
Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). М. : МНИОИ им. П. А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017.
А. Д. Каприн «Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году»
Гистологическая классификация ЗНО пищевода I. Злокачественные эпителиальные опухоли: II. Злокачественные неэпителиальные опухоли (наиболее часто саркома): 1. Незрелые злокачественные опухоли из соединительнои ткани: а) фибросаркома; - плоскоклеточныи рак (60 -95% всех видов ЗНО б) липосаркома; в) хондросаркома; г) миксосаркома; д) остеосаркома. пищевода по данным разных авторов в зависимости 2. Незрелые опухоли из мышечнои ткани: а) леи омиосаркома; б) рабдомиосаркома. от региона) 3. Незрелые опухоли из сосудов: а) ангиосаркома; б) гемангиоэндотелиома; в) - аденокарцинома; железисто кистозныи рак; лимфангиоэндотелиома; г) саркома Капози. 4. Незрелые опухоли из нервнои ткани: а) неи робластома; б) злокачественная невринома. 5. Незрелые опухоли из пигментнои ткани: злокачественная меланома. мукоэпидермоидныи рак; 6. Смешанные типы незрелых опухолеи. железисто плоскоклеточныи рак; 7. Ретикулез с выраженным деструктив ным опухолевым ростом: а) лимфосаркома; недифференцированныи рак. б) ретикулосаркома; в) лимфогранулема тоз; г) макрофолликулярная лимфобластома; д) грибовидныи микоз. 8. Дисэмбриоплазии: злокачественная тератома.
Гистологическая классификация ЗНО пищевода Другие гистологические типы III. Смешанные опухоли (карциносаркома, меланома и др. ). IV Вторичные опухоли. V. Неклассифицируемые опухоли.
Стрелкой указан переход нормального многослойного плоского эпителия пищевода (справа от стрелки) в атипичные клетки опухоли плоскоклеточного рака (слева)
Пищевод Баррета аденокарцинома
Стрелкой указан переход нормального многослойного плоского эпителия пищевода (справа от стрелки) в атипичные клетки опухоли аденокарциномы (слева)
Классификация TNM
Классификация опухоли пищеводно-желудочного перехода Классификация Siewert I тип – аденокарцинома дистального отдела пищевода (часто ассоциируется с пищеводом Баррета), центр которои расположен в пределах от 1 до 5 см выше Z линии; II тип – истинная аденокарцинома зоны пищеводно желудочного перехода (истинныи рак кардии), центр опухоли расположен в пределах 1 см выше и 2 см ниже от Z линии; III тип –рак с локализациеи основного массива опухоли в субкардиальном отделе желудка (от 2 до 5 см от Z линии) и c вовлечением дистального отдела пищевода.
Основное различие TNM-7 и TNM-8 по ЗНО пищевода TNM-7 Пищеводно-желудочного перехода
Инфильтративно язвенная (эндофитная), узловая форма рака пищевода и скиррозный рак Скирр Узловая форма Эндофитная форма
Макроскопическая картина : a – узловая форма ; b – инфильтративно язвенная форма с четкими приподнятыми краями; с инфильтративно язвенная форма без четких краев ; d – диффузно инфильтративная (скиррозный рак)
Наиболее частая локализация ЗНО пищевода Шейный и верхнегрудной отдел (чаще плоскоклеточный рак) 10% Среднегрудной отдел 60% (чаще плоскоклеточный рак) Нижнегрудной и абдоминальный отдел 30% (чаще аденокарцинома) Наиболее часто ЗНО возникает в местах физиологических сужений пищевода – устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над кардиальным сфинктером
Местные проявления: Клиника : q Ощущение дискомфорта за грудиной при проглатывании пищи q Дисфагия (поздний симптом, когда опухоль обтурировала 2/3 пищевода) – сначала нарушение прохождения плотной и плохо пережеванной пищи, потом и жидкой. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает улучшение проходимости пищевода вследствие распада опухоли q Боль за грудиной – 1. появляющаяся во время приема пищи 2. не зависящая от приема пищи – при прорастании опухоли в соседние органы, в симпатические и ветви блуждающего нерва q Срыгивание пищи и пищеводная рвота – при значительном стенозировании пищевода q Гиперсаливация Общие проявления : похудание, слабость, прогрессирующая анемия и т. д.
Другие, более редко встречающиеся симптомы : § Симптом Бернара Горнера (триада – миоз, птоз, энофтальм) при поражении узлов симпатического ствола § Охриплость голоса при поражении возвратных гортанных нервов § Кашель приеме пищи, аспирационная пневмония и другие легочные симптомы при инвазии опухоли грудного отдела пищевода в трахею/бронхи с образованием свищей
Оптимальный план обследования для постановки диагноза*: Эзофагогастродуоденоскопия с возможностью биопсии образования Эндо. УЗИ Рентгеноконтрастное исследование пищевода КТ (оценка состояния регионарных ЛУ и исключение отдаленных метастазов ПЭТ КТ для обнаружения отдаленных метастазов (более высокая чувствительность и специфичность в плане обнаружения отдаленных метастазов) – рекомендуется выполнять, если по данным КТ не обнаружено отдаленных метастазов (М 1) Ø Фибробронхоскопия – для исключения инвазии в трахею и главные бронхи Ø Ø Ø + в обязательный план от NCCN guidelines: Анализ на онкомаркеры CYFRA 21 1, TPA, SCC (появляются как правило на последней стадии рака и не у всех пациентов) Сбор семейного анамнеза Оценка оверэкспрессии HER 2 при раке пищеводно желудочного перехода (для возможной терапии трастузумабом) *Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком пищевода и пищеводно желудочного соустья. М. 2014
Эндоскопические признаки рака пищевода v В начальных стадиях может выглядеть как белесоватый бугорок или полип v При скиррозной форме – ригидность стенки пищевода, выявляемая при надавливании на нее концом эзофагоскопа v Узловые формы – бугристая масса, покрытая сероватым налетом v Поверхность опухоли как правило легко кровоточит прикосновении (более характерно для экзофитного рака) v Концентрическое или одностороннее сужение
А
Хромоэндоскопия может помочь определить границу опухоли Хромоэндоскопия Применение раствора Люголя для выявления плоскоклеточной карциномы. Нормальный эпителий окрашивается в коричневый цвет за счет реакции с богатыми гликогеном клетками. Патологические, бедные гликогеном клетки ПРП остаются неокрашенными.
А – нормальный пищевод; B – участок ПРП C – тот же B участок через некоторое время
Рентгенологическая картина Дефект наполнения Изъеденные контуры пищевода Сужение просвета Обрыв складок слизистой вблизи пищевода § Престенотическое расширение пищевода § § Отсутствие рентгенологических данных при наличии дисфагии или боли прохождении пищи не позволяет исключить рак пищевода !
Ахалазия кардии или рак?
КТ
Эндо. УЗИ пищевода. Хорошо видны все слои пищевода. На картинке А длинной стрелкой указана локализация аденокарциномы пищевода. Фото B и С – эндоскопическая картина у этого же пациента. Tomas Da. Vee, Jaffer A Ajani et al. Is endoscopic ultrasound examination necessary in the management of esophageal cancer? // World J Gastroenterol. 2017 Feb 7; 23(5): 751– 762.
Эндо. УЗИ
А ПЭТ КТ
А Трахеопищеводный свищ при раке пищевода
Лечение Основной метод лечения – хирургический. Tis или ВСД, T 1 а и T 1 b (без инвазии в лимфатические сосуды подслизистой) возможна эндоскопическая резекция слизистой или эндоскопическая подслизистая резекция (NCCN guidelines). q хирургическое; q предоперационная химиотерапия + хирургическое лечение; q предоперационная химиолучевая терапия + хирургия. Симптоматическое и паллиативное лечение.
Tis или ВСД, T 1 а и T 1 b (без инвазии в лимфатические сосуды подслизистой) возможна эндоскопическая резекция слизистой или подслизистая резекция. Пятилетняя выживаемость после таких операций по данным разных авторов 90 -100%. Аспирационная методика ЭРС
Tis или ВСД, T 1 а и T 1 b (без инвазии в лимфатические сосуды подслизистой) возможна эндоскопическая резекция слизистой или подслизистая резекция. Аспирационная методика ЭРС
Tis или ВСД, T 1 а и T 1 b (без инвазии в лимфатические сосуды подслизистой) возможна эндоскопическая резекция слизистой или подслизистая резекция. Петлевая эндоскопическая резекция слизистой
Эндоскопическая резекция слизистой
Подслизистая резекция (может применятся при опухолях большего размера + меньшая частота развития локального рецидива (Dalton M. C. et al, 2011))
А При T 1> или при T 1 с инвазией в лимфатические сосуды выполняется эзофагэктомия или субтотальная резекция пищевода из различных доступов (открытый, малоинвазивный (лапаро/торакоскопия, роботическая операция)) Неоперабельные пациенты* : q опухоли T 4 b с вовлечением сердца, больших сосудов, трахеи или смежных органов, включая печень, поджелудочную железу, легкие и селезенку. q ЗНО пищеводно желудочного перехода с метастазами в надключичные лимфатические узлы. q Пациенты с отдаленными (в том числе нерегиональными лимфатическими узлами) метастазами (IV стадия). *NCCN Guidelines® Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers. Version 2. 2017 — August 9, 2017
Основным видом оперативного вмешательства при Т 1 > опухолях пищевода является операция типа Льюиса (трансторакальная субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки)
Пищеводно толстокишечный анастомоз с использованием сегмента толстой кишки на сосудистой ножке
В некоторых клиниках выполняют трансхиатальную эзофагектомию через шейно абдоминальный доступ. Однако она может претендовать на радикальность лишь в случае ЗНО пищевода в его дистальном отделе.
Пластика пищевода участком тонкой кишки на питающей сосудистой ножке –
ЛИМФОДИССЕКЦИЯ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА Выбирая способ лимфодиссекции необходимо учитывать локализацию опухоли, стадию заболевания, гистологическую характеристику, проведение неоадъювантной химио/химиолучевой терапии* Наиболее частая локализация N метастазов при ЗНО пищевода: § Опухоль шейного и верхнегрудного отдела – в медиастинальные, над и подключичные ЛУ § Опухоли среднегрудного отдела – околотрахеальные, прикорневые, нижнепищеводные ЛУ. Хотя опухоли среднегрудного отдела могут давать метастазы на любом протяжении регионарных ЛУ от шейной до брюшной части пищевода (не забываем про «прыгающие» и «пылевые» метастазы) § Опухоли нижней трети пищевода – в ЛУ вокруг кардии, забрюшинные ЛУ, по ходу чревного ствола и его ветвей Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в печени, реже — в легких, костях и других органах *Satoru Matsuda et al. Three-field lymph node dissection in esophageal cancer surgery // Journal of Thoracic disease. – 2017 – Vol. 9
1 – стандартная двухзональная (2 S) ЛД; 2 – расширенная двухзональная (2 F) ЛД, 3 – трехзональная (3 F) ЛД 1 – ЛД до бифуркации трахеи 2 – ЛД 2 S + ЛУ верхенгрудного отдела (включая паратрахеальные) 3 – 2 F + билатеральная шейно-надключичная ЛД
Неоадъювантная и адъювантная химио-/химиолучевая терапия* • По данным некоторых мета анализов, неоадъювантная химиолучевая терапия повышает выживаемость пациентов по сравнению с только хирургическим методом (химиолучевая терапия + операция через 6 8 недель после окончания), однако однозначных данных нет. • Адъювантная химиотерапия показана пациентам с аденокарциномой пищевода. У пациентов с плоскоклеточным раком она не показала своей эффективности. • Адъювантная химиотерапия может быть проведена пациентам в Адъювантная химиотерапия может быть проведена пациентам удовлетворительном состоянии при наличии микро или макроскопической резидуальной опухоли (после R 1 или R 2 резекции). *Клин. Рекомандации по лечению пациентов с раком пищевода и пищеводно желудочного сосустья + NCCN Guidelines 2017
Таргетные препараты Трастузумаб – ингибитор HER 2 (эффективен с сопутствующей химиотерапией) Рамуцирумаб – ингибитор VEGFR 2(эффективнее в комбинации с паклитакселом) Оба препарата эффективнее при аденокарциноме* *NCCN Guidelines® Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers. Version 2. 2017 — August 9, 2017
Паллиативная помощь (стадия IV): • Паллиативная резекция пищевода (без лимфодиссекции) • Реканализация опухоли и дилатация пищевода (баллонная дилатация, установка стента, реканализация лучем лазера, реканализация фотодинамической терапией) • Наложение гастростомы
Показатели выживаемости пациентов с аденокарциномой и плоскоклеточным раком в зависимости от стадии заболевания
Скачать презентацию Злокачественные новообразования пищевода студент 5 курса педиатрического факультета
Рак пищевода.pptx