Злокачественные новообразования головы и шеи в стоматологической практике

Злокачественные новообразования головы и шеи в стоматологической практике.

В РФ наблюдается неуклонный рост и «омоложение» заболеваемости злокачественными новообразованиями (в среднем на 15% за 10 лет). В РФ злокачественные новообразования находятся на 2 -ом месте в причинах смертности населения.

Злокачественные опухоли головы и шеи составляют порядка 14% среди всей онкопатологии. Роль врача-стоматолога : - ранняя диагностика первичной опухоли - наблюдение с целью ранней диагностики рецидивов и метастазов - купирование, профилактика ранних и отдалённых побочных эффектов противоопухолевого лечения, а так же реабилитация пациентов.

Особенности злокачественных новообразований головы и шеи: 1. выраженный инфильтративнофутлярный рост опухоли (отсутствие чётких границ новообразования, точность КТ в оценке распространенности не более 70%) 2. высокий риск местного рецидивирования после радикального оперативного или лучевого лечения (свыше 50%)

3. преобладание лимфогенного варианта метастазирования (свыше 60%) 4. редкость отдалённого гематогенного метастазирования (менее 10%) 5. преобладание плоскоклеточного рака среди всех морфологических вариантов (более 90%) 6. высокий риск синхронных и метахронных раков верхних отделов пищеварительной и дыхательной «трубки» (около 20%)

Классификация лимфатических узлов шеи (уровни): I Лимфоузлы подбородочного и подчелюстного треугольников II Верхняя ярёмная цепочка лимфоузлов (от нижней челюсти до бифуркации сонной артерии) III Средние ярёмные лимфоузлы (от каротидного сосудистого пучка до лопаточно-подчелюстной мышцы) Нижние ярёмные лимфоузлы (от лопаточноподчелюстной мышцы до ключицы) IV V Лимфоузлы заднего треугольника шеи

Преобладающий лимфатический дренаж в зависимости от локализации опухоли: I Губа, кожа лица, слизистая передних отделов п/рта, передняя треть языка II Передние отделы полости рта, ротоглотка, гортаноглотка Гортаноглотка, гортань, щитовидная железа III+IV V Носоглотка, пазухи, кожа скальпа, щитовидная железа Надклю Молочная железа, легкое, пищевод, опухоли ЖКТ чичные и гинекологические злокачественные новообразования

Злокачественные новообразования передних отделов полости рта наиболее часто метастазируют в поверхностные группы лимфоузлов. А новообразования глотки (рото-, носо -, гортано-) с одинаковой частотой метастазируют в поверхностные и глубокие лимфоузлы (ретро- и парафарингеальные).

Субклиническое метастазирование – наличие микроскопических опухолевых комплексов в лимфатическом узле, неопределяемое физикально и методами лучевой диагностики (УЗИ, КТ).

Частота выявления метастазов в различных группах лимфоузлов в клинически негативных случаях (c. N 0) после лимфодиссекции (p. N) Группы лимфоузлов I Опухоли передних отделов полости рта Опухоли ротоглотки 20% 15% 9% 2% II IV V 3% 0, 5% 25% 19% 8% 2%

Частота поражения различных групп лимфоузлов в клинически позитивных случаях (c. N+) после лимфодиссекции (p. N) Группы лимфоузлов I II IV V Опухоли передних 46% 43% 33% 15% 3% отделов полости рта Опухоли ротоглотки 14% 47% 42% 28% 9%

Контрлатеральное метастазирование в лимфоузлы противоположные стороне расположения первичной опухоли (наблюдается более чем в 40% случаев). skip-метастазирование ( «прыгающие» метастазы) – явление нарушения этапности и типичности регионарного лимфогенного метастазирования (в 20% случаев).

Выводы: 1. преобладание регионарного лимфогенного варианта метастазирования злокачественных новообразований головы и шеи 2. анатомическая обширность зоны регионарного метастазирования (поверхностные и глубокие, 5 -ть уровней лимфоузлов)

3. необходимость глубокого обследования зон регионарных лимфоузлов (УЗИ, МРТ, РКТ, изотопная диагностика) с целью стадирования, прогнозирования и назначения адекватного лечения 4. сложность хирургического лечения метастазов в регионарные лимфоузлы (обширность зоны лимфодиссекции), и соответственно, важность лучевой терапии.

Цели диагностических мероприятий: 1. оценка местной распространённости опухоли (зоны субклинического распространения) 2. оценка состояния регионарных лимфоузлов (исключение метастатического поражения) 3. оценка общего состояния пациента (дефицит массы, сопутствующие заболевания, состояние полости рта, репаративные возможности)

Методы обследования: 1. физикальные (осмотр, пальпация) 2. тонкоигольная, эксцизионная или инцизионная биопсия опухоли и увеличенных лимфоузлов с целью морфологической верификации 3. УЗИ лимфоузлов шеи (размер, целостность структуры, состояние капсулы)

4. КТ полости рта и шеи с контрастированием. Возможно использование МРТ (при подозрении на периневральное и парафарингеальное распространение). 5. Радионуклидная диагностика (ПЭТКТ, ОФЭКТКТ) (оценка субклинического поражения) 6. Тройная эндоскопия: -фибролярингоскопия -фиброгастродуоденоскопия -фибробронхоскопия.

Основные принципы лечения злокачественных новообразований полости рта. Операбельность – возможность выполнения адекватного анестезиологического пособия (без высокого риска фатальных последствий для пациента) с целью последующего хирургического вмешательства. Резектабельность – возможность выполнения радикального хирургического вмешательства, направленного на удаление опухоли и регионарных лимфоузлов.

Комбинированное лечение- сочетание нескольких местных методов лечения (хирургическое лечение + лучевая терапия) Комплексное лечение – сочетание нескольких методов лечения, один из которых имеет системный механизм действия (лучевая терапия + химиотерапия) Программы лечения: -радикальная -паллиативная -симптоматическая

Лечебные мероприятия, направленные на зоны регионарного метастазирования. Регионарные лимфогенные рецидивы после радикального лечения у пациентов с новообразованиями головы и шеи встречаются в 40% случаев. Являются основной причиной гибели данной категории больных.

Ситуация 1. N 0, но высокий риск субклинического поражения (размер опухоли Т 2 и более, быстрый рост, инфильтративноязвенный характер роста). Основной метод лечения: дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) (ЛУЭ 6 Мэ. В или кобальт-60 1, 25 Мэ. В) в РОД 2 Гр до СОД 46 -50 Гр. Вариант лечения: шейная лимфодиссекция.

Ситуация 2. N 1, операбельный пациент. Основной метод лечения: шейная лимфодиссекция. Вариант лечения (при неоперабельности или отказе пациента): ДЛТ РОД 2 Гр до СОД 4650 Гр на все зоны регионарных лимфоузлов, далее локальное облучение поражённого лимфоузла до СОД 66 -70 Гр.

Показания для послеоперационной лучевой терапии: 1. более 2 -х поражённых лимфоузлов 2. прорастание метастазом капсулы лимфатического узла 3. менее 6 -ти удалённых лимфоузлов (р. NХ). Методика: ДЛТ (ЛУЭ 6 Мэ. В или кобальт60 1, 25 Мэ. В) в РОД 2 Гр до СОД 46 -50 Гр.

Ситуация 3. N 2 -3 (ситуация нерезектабельности). Химио-лучевое лечение (цисплатин + ДЛТ). ДЛТ РОД 2 Гр до СОД 46 -50 Гр на все зоны регионарных лимфоузлов, далее локальное облучение поражённых лимфоузлов до СОД 6670 Гр. При достижении резектабельности (подвижность, регресс более 50%) после СОД 50 Гр выполняется лимфодиссекция – оптимальный вариант лечения.

Лечебные мероприятия, направленные против первичной опухоли. Цели лечения: 1. достижение полного уничтожения опухоли 2. профилактика местного рецидивирования (более 30%) 3. сохранение функций (жевание, глотание, речь) 4. косметичность лечения

Ситуация 1. Т 1 -2 (резектабельность опухоли, операбельность пациента). Варианты лечения: 1. резекция новообразования 2. при раке губы БФРТ СОД 60 -70 Гр 3. ДЛТ (ЛУЭ 6 Мэ. В, кобальт-60 1, 25 Мэ. В, электроны 10 -17 Мэ. В) РОД 2 Гр СОД 4650 Гр. Далее оценка динамики опухоли: - при резорбции более 50% продолжение ДЛТ до СОД 66 -70 Гр - при резорбции менее 50% хирургическое лечение

Показания для проведения послеоперационной лучевой терапии: 1. край резекции менее 5 мм от опухоли 2. наличие резидуальной опухоли (опухолевые клетки по краю резекции) 3. опухолевые клетки в кровеносных или лимфатических сосудах.

Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия): 1. проводится при новообразованиях Т 1 -2 N 0 2. проводится после ДЛТ в СОД 46 -50 Гр 3. проводится при эффективной ДЛТ (резорбция опухоли более 50%) 4. техническая доступность (нижняя губа, передние отделы дна полости рта, боковая поверхность языка) 5. необходим высокий репаративный потенциал нормальных тканей

Ситуация 2. Т 3 -4 (ситуация нерезектабельности опухоли). Химио-лучевое лечение (цисплатин + ДЛТ). ДЛТ РОД 2 Гр до СОД 46 -50 Гр. Варианты лечения при резорбции опухоли свыше 50%: - попытка расширенной резекции новообразования с пластикой -продолжение ДЛТ до СОД 70 Гр Ситуация 3. Неоперабельность пациента – самостоятельная лучевая терапия до СОД 66 -70 Гр.

При злокачественных новообразованиях передних отделов полости рта (рак нижней губы, боковой поверхности языка, слизистой дна полости рта, щеки и десны) возможно использование широкого спектра лечебных мероприятий (криодеструкция, хирургическая резекция, лучевая и химиотерапия). При опухолях ротоглотки (граница от задней трети языка) основным лечебным подходом является одновременная химио-лучевая терапия.

Отдалённые результаты лечения больных злокачественными новообразованиями слизистой полости рта. Результаты лечения рака губы (совокупность методов) в зависимости от стадии заболевания Стадия Стойкое излечение I-II 97 -100% III или ограниченный рецидив 67 -80% IV или распространённый 55% рецидив

5 -тилетнее излечение при новообразованиях слизистой передних отделов полости рта в зависимости от стадии заболевания Стадия заболевания % 5 -летнего излечения (все методы) % 5 -летнего излечения ДЛТ I-II 73 -94% 67 -90% III 24 -37% 16 -25% IV 3 -6% - менее 25% - Рак ротоглотки

Локальный контроль при лечении рака языка хирургическим и лучевым методом в зависимости от размера опухоли Размер опухоли Т 1 Т 2 Т 3 Резекция Лучевая терапия 85% 77% 50% 92% 83% 68%

1. Результаты лечения злокачественных новообразований полости рта напрямую зависят от стадии заболевания, которая коррелирует с ранней обращаемостью пациентов, внимательностью и грамотностью врачей-стоматологов, а так же доступностью онкологической помощи. 2. У большего числа больных с ранними стадиями злокачественных новообразований, при грамотном стадировании и лечении, можно достигнуть полного излечения (более

3. Колоссальная роль лучевой терапии в лечении больных злокачественными новообразованиями полости рта и глотки, сопоставимая, а в некоторых случаях превышающая, результаты хирургического лечения. 4. Функциональность и косметичность лучевой терапии, но при наличии ранних и поздних побочных эффектов.

Спасибо за внимание!