Злокачественные эпителиальные опухоли кожи и преканкрозы плоскоклеточный рак

Злокачественные эпителиальные опухоли кожи и преканкрозы (плоскоклеточный рак, базалиома, кератоакантома, актинический кератоз, болезнь Бовена, эритроплазия Кейра и др. ): этиология, патогенез, классификация, диагностика, дерматоскопические признаки и тактика ведения пациентов

Эпидемиология, классификация, клиническая картина, диагностика, тактика лечения базалиомы и плоскоклеточного рака кожи

Базалиома

Базалиома: эпидемиология • Самый часто встречающийся тип ЗКО у человека, и составляет 75% всех немеланомных раков кожи • Установленный риск развития составляет для мужчин 33 -39% и для женщин 23 -28% • Все чаще встречаются у молодых (женщины младше 40 лет) • Обычно на открытых участках кожи, 30% случаев на коже носа • Локализация: 70% голова, 25% туловище, 5% в области гениталий и перианальной зоне

Базалиома: факторы риска • • • УФ Мужской пол Светлый цвет волос и глаз Североевропейское происхождение Неспособность загорать • NB: у больных с базалиомой в 3 раза повышен риск развития меланомы

Базалиома: причины развития Инсоляция (в большей степени UVB) Мутации в гене р53 Воздействие искусственного UV-света Воздействие радиационного излучения Воздействие мышьяка Имуносупрессия Пигментная ксеродерма Синдром невоидной базалиомы (мутация в гене PTCH, также могут развиваться медуллобластомы, менингиомы, фетальные рабдомиомы и амелобластомы) • Синдром Базекса (атрофодермия [точечные ямки, в особенности на тыльной поверхности кистей], множественные базалиомы и локальный ангидроз (уменьшение или отсутствие потоотделения) • Немеланомный рак кожи в анамнезе или у родственников • I-II фототип • •

Базалиома: биологическое поведение • Наибольшую опасность представляет локально инвазивный рост • Размер удваивается в течение 6 -12 месяцев

Базалиома: биологическое поведение • В гистологически агрессивных или рецидивирующих очагах наблюдается периневральная инвазия БКР • Наиболее вероятна в рецидивных опухолях в преаурикулярной и скуловой области, >50% в периорбикулярных БКР • Боль, парестезии, слабость мышц, паралич • МРТ для оценки протяженности поражения до лечения

Базалиома: биологическое поведение • Метастазирование в 0, 028 -0, 55% случаев • Чаще всего поражаются л/у и легкие • Факторы риска: склеродермоподобный тип, плоскоклеточная дифференцировка и периневральная инвазия

Базалиома: клиническая картина • Клиническая картина: жемчужная папула от белого и цвета кожи до коричневого цвета; в некоторых случаях может быть плоской или слегка возвышаться; на поверхности м. б. сосуды, эрозии/язвы, участки сине-черного или коричневого цвета, мокнутие, корки.

Базалиома: клиническая картина • • Жалобы: Кровоточивость образования Незаживающая эрозия/язва Мокнутие и корки на поверхности Появление «рубца» без травмы Неправильные сосуды в очаге и вокруг Образование с ямкой в центре

Базалиома: типы Узловая (узловая с изъязвлением, разъедающая язва) http: //skinoncology. ru/skin-basalioma/basalioma-photo-classification

Базалиома: типы Поверхностная (мультицентрическая) http: //skinoncology. ru/skin-basalioma/basalioma-photo-classification

Базалиома: типы Склеродермоподобная http: //skinoncology. ru/skin-basalioma/basalioma-photo-classification

Базалиома: типы Склеродермоподобная http: //skinoncology. ru/skin-basalioma/basalioma-photo-classification

Базалиома: типы Кистозная http: //skinoncology. ru/skin-basalioma/basalioma-photo-classification

Базалиома: типы Базосквамозная карцинома http: //skinoncology. ru/skin-basalioma/basalioma-photo-classification J Pak Med Assoc. 2014 Jul; 64(7): 837 -9.

Базалиома: типы Базалиома с агрессивным ростом (инфильтрирующая или микроузловая) Плоские или слегка возвышающиеся Нечеткие границы, м. б. признаки склеродермоподобной базалиомы http: //skinoncology. ru/skin-basalioma/basalioma-photo-classification

Базалиома: типы Фиброэпителиома Пинкуса http: //skinoncology. ru/skin-basalioma/basalioma-photo-classification

Базалиома: типы Пигментная базалиома http: //skinoncology. ru/skin-basalioma/basalioma-photo-classification

Базалиома: типы Синдром базальноклеточных невусов (синдром Горлина): • Базалиомы (от одной до сотен) • Задержка умственного развития • Выступающие лобные бугры • Врожденная агенезия мозолистого тела и медуллобластома • Одонтогенные кисты челюстей • Раздвоенные ребра и воронкообразная деформация грудной клетки • Отсутствие или неопущение яичек • Мезентериальные лимфатические кисты • Точечные ямки на коже ладоней и подошв • Эктопические очаги кальцификации (в особенности в области серпа большого мозга) • Аномалии развития глаз и скелета (гипертелоризм, укорочение 4 и 5 пястных костей)

Базалиома: гистологическая классификация Более практична классификация по характеру роста, чем по степени дифференциации

Базалиома: гистологическая классификация Базалиомы с ограниченным ростом • Солидная базалиома • Базалиома с плоскоклеточной дифференциацией (базосквамозная или метатипическая карцинома) • Аденоидная базалиома • Кистозная базалиома • Кератотическая базалиома • Фолликулярная (инфундибулокистозная) базалиома • Фиброэпителиома Пинкуса • Пигментная базалиома

Базалиома: гистологическая классификация Базалиомы с диффузным ростом • Поверхностная базалиома • Склеродермоподобная базалиома • Инфильтрирующая базалиома • Микронодулярная базалиома • Эккринная и апокринная эпителиома • Базалоидная гиперплазия в дерматофиброме

Базалиома: лечение До начала терапии оценивают факторы риска рецидивирования: • Диаметр >20 мм на коже туловища • Диаметр >10 мм на коже щек, лба, ВЧГ, шеи • Диаметр >6 мм на коже гениталий, кистей, стоп, лица за исключением щек, лба • Нечеткие границы • Рецидив • Иммуносупрессия • Область ранее проводившейся радиотерапии • Любой признак склеродермоподобной, склерозирующейся, смешанной инфильтративной или микроузловой гистологических форм • Периневральное распространение

Базалиома: лечение Кюретаж и электрокоагуляция (излечивание 98% при правильном выборе образования) Хирургическое иссечение Радиотерапия Криодеструкция Лазерная коагуляция Фотодинамическая терапия Наружная химиотерапия Системные ретиноиды (сидром Горлина) Системная химиотерапия (цисплатин, циклофосфамид, 5 -ФУ, винбластин, доксорубицин, GDC-0449) Интерферон Комбинированная терапия

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак: эпидемиология • Встречается примерно в 4 -5 раз реже базалиом • Риск развития в течение жизни – 7 -11% • У мужчин в 3 раза чаще чем у женщин • Факторы риска: – УФ – Хроническая иммуносупрессия – Другие

Плоскоклеточный рак: факторы, способствующие развитию 1) Рубцевание в месте хронического воспаления или инфекции: • Хронический остеомиелит (синус) • Рубцы после ожога • Рубец после вакцинации • Хроническая язва при венозной недостаточности • Пилонидальный синус • Синус жаберной кисты (боковой кисты шеи)

Плоскоклеточный рак: факторы, способствующие развитию 1) Внешние воздействия: • Мышьяк • Полициклические ароматические углеводороды • Иммуносупрессия • Рентгенотерапия • ПУВА-терапия

Плоскоклеточный рак: факторы, способствующие развитию 1) Ассоциированные первичные дерматозы: • Дистрофический буллезный эпидермолиз • Верруциформная эпидермодисплазия • Пигментная ксеродерма • Глазокожный альбинизм • Порокератоз Мибелли • Линейный порокератоз • Диссеминированный поверхностный актинический порокератоз • Диссеминированный ладонно-подошвенный порокератоз • Дискоидная красная волчанка • Красный плоский лишай • Склероатрофический лихен • Подрывающий перифолликулит Гоффмана • Конглобатные угри • Суппуративный гидраденит • Мутилирующая кератодермия • Липоидный некробиоз при сахарном диабете • Невус сальных желез

Плоскоклеточный рак: клинический спектр • Лейкоплакия на слизистых оболочках • Актинический кератоз • Интраэпидермальная карцинома и болезнь Бовена • Эритроплазия Кейра • Бовеноидный папулез (редко приобретает инвазивный характер) • Инвазивная плоскоклеточная карцинома

Expert Rev. Anticancer Ther. 13(5), 541– 558 (2013)

Плоскоклеточный рак: частота метастазирования при разных условиях (%) • Рубцы на закрытых участках тела (37, 9) • Диаметр: <2 см (9, 1) >2 см (30, 3) • Проводившееся лечение: первичная опухоль (5, 2), рецидивная опухоль (30, 3) • Иммуносупрессия (8) • Гистологические характеристики: • Дифференциация: высокодифференцированная (9, 2), низкодифференцированная (32, 8) • Глубина инвазии: <4 мм, уровень Кларка 4 мм, уровень Кларка ≥IV (45, 7) • Периневральная инвазия (47, 3)

Плоскоклеточный рак: лечение • Деструктивные методы – Криодеструкция – Электрокоагуляция – Кюретаж • • Химиотерапия Рентгенотерапия Фотодинамическая терапия Хирургическое иссечение

Карцинома из клеток Меркеля

Карцинома из клеток Меркеля • Карцинома из клеток Меркеля (ККМ) - редко встречающаяся форма рака кожи. Эта опухоль агрессивна и часто дает отдаленные метастазы. Считается, что опухоль появляется из клеток Меркеля - рецепторных клеток кожи. • Заболеваемость ККМ составляет 0, 23 на 100, 000 человек, проживающих в горах, причем наиболее распространена у людей в возрасте после 50 лет. • На ранних стадиях опухоль иссекается в пределах здоровой ткани (широкий отступ от патологически измененных тканей), затем проводится лучевая терапия. Иногда лучевая терапия предшествует иссечению новообразования. Регионарные лимфоузлы в профилактических целях могут быть удалены или облучены.

Карцинома из клеток Меркеля

Карцинома из клеток Меркеля

Карцинома из клеток Меркеля

Карцинома из клеток Меркеля

Clinical and dermoscopic image of a Merkel cell carcinoma arising on the right leg of a 60 year-old man. Dermoscopy revealed milky red areas and irregular linear vessels. Dermoscopy of uncommon skin tumours. Lallas A et al Australas J Dermatol. 2014 Feb; 55(1): 53 -62

Карцинома из клеток Меркеля

Карцинома из клеток Меркеля

Карцинома из клеток Меркеля

Эпидемиология, классификация, клиническая картина, диагностика, тактика лечения предраковых изменений эпидермиса

Актинический (солнечный) кератоз

Актинический кератоз это ограниченные высыпания с шероховатой поверхностью на открытых участках тела, вызванные: - хроническим воздействием ультрафиолета (естественная инсоляция, облучение в солярии, при фототерапии или фотохимиотерапии) - радиотерапией

Актинический кератоз • Традиционно относится к предраковым состояниям, но некоторые рассматривают как самую раннюю стадию эволюции плоскоклеточного рака кожи in situ.

Актинический кератоз: факторы риска • I-II фототип по Фитцпатрику. При более темном фототипе АК часто развиваются при витилиго или альбинизме • Кумулятивная доза полученного ультрафиолетового облучения (б. Ольшую роль играет повторяющаяся длительная инсоляция, а не эпизодические солнечные ожоги, в том числе в детстве, как при базалиоме и меланоме) • Работа и отдых на открытом воздухе с повышенной инсоляцией • Использование соляриев • Иммуносупрессивная терапия (ВПЧ оказывает синергистическое действие) Увеличению распространенности способствует истончение озонового слоя и увеличение продолжительности жизни

Актинический кератоз: заболеваемость и распространенность • Заболеваемость увеличивается с возрастом: на 3 м десятке менее 10% поражены, на 6 десятке – 80% • У мужчин развивается раньше, но в популяции пожилых распределение по полу выравнивается • Влияет географическая широта: в Австралии распространенность после 40 лет составляет 60%

Актинический кератоз: клиническая картина • Пятна или папулы цвета кожи, розоватые или желтоватокоричневые, с четкими или чаще размытыми границами. • Размер меньше 1 см но возможно образование более крупных очагов. • Чаще легче выявляются при пальпации, чем при осмотре. • Очаги локализуются на открытых участках тела (голова, шея, тыл кистей, предплечья), но у приверженцев инсоляции или получающих фото/фотохимиотерапию – на традиционно закрытых участках кожи. • На окружающей коже – признаки фотоповреждения. • Часто очаги бессимптомны, но возможны жалобы на раздражение или зуд.

Актинический кератоз: клиническая картина • При актиническом хейлите: утолщение, чешуйки корки, болезненность или жжение. При поражении всей красной кймы граница стирается, формируются морщинки поперек длинной оси губы; риск метастазирования при трансформации выше, поэтому раннее выявление и лечение крайне важно. Диф. дз. : веррукозный кандидоз. При отсутствии эффекта противогрибковой терапии – повторная биопсия.

Актинический кератоз: клиническая картина • Клинические формы: эритематозная, кератотическая, папилломатозная=бородавчатая, роговая=кожный рог, пигментная, пролиферативная, солнечный хейлит, солнечный кератоз в области конъюнктивы

Актинический кератоз: клиническая картина • При развитии ПКР in situ отмечается утолщение очага с формированием стойкой красной бляшки с чешуйками на поверхности и четкими границами, обычно крупнее 1 см в диаметре. • Направлять к онкологу на биопсию с гистологическим исследованием при: - значительном пальпируемом утолщении очага - образовании узелков - инфильтрации - изъязвлении и/или - кровоточивости

Актинический кератоз: патогенез • Воздействие УФ-В (290 -320 нм) • Образование тимидиновых димеров → замены C на Т или СС на ТТ • Мутации гена р53, который останавливает клеточный цикл для репарации ДНК или запускает апоптоз при избыточном повреждении ДНК, выявляются в 50 -80% АК и 69 -90% ПКР. • АК может регрессировать, в особенности при защиет от солнечного излучения. Возможно, благодаря уменшению иммуносупрессивного влияния УФ.

Актинический кератоз: трансформация • Факторы, провоцирующие трансформацию неизвестны. • Возможные факторы: • Определенные мутации р53, т к в АК они расположены диффузно, а в ПКР – очагово • Делеция локуса, содержащего ген р16, подавляющий рост опухоли, на 9 р21. • Активаци ras • Утрата воспалительного ответа после инвазии

Актинический кератоз: трансформация • Риск транформации отдельного АК невелик: ежегодно трансформируется менее 1 из 1000 очагов. • НО: поскольку у многих высыпания множественные, кумулятивный риск в динамике становится значительным, и чем дольше существует образование, тем выше риск.

Актинический кератоз: трансформация • Для среднего больного с множественными АК установленный риск развития инвазивного ПКР варьирует от 10% за 10 -летний период до 14% за 15 -летний период. • Риск наиболее высок у больных с иммуносупрессией. • Хотя клинически АК выявлялся ранее в области образования ПКР в половине случаев, гистологически АК выявляется 80 -90% ПКР.

Актинический кератоз: трансформация • Поскольку АК имеют генетические изменения, идентичные изменениям в ПКР, то биологически рассматривается как интраэпителиальная карцинома. • Наличие АК также указывает на получение большой дозы УФ и риске развития не только ПКР, но и базалиомы и меланомы, поэтому больные с АК подлежат наблюдению.

Актинический кератоз: гистологическая картина Гистологические типы: гиперпластический, атрофический, бовеноидный, акантолитический, пигментный, лихеноидный Для всех типов характерно: атипия кератиноцитов с нарушением созревания, потерей полярности, вариабельностью размера и формы, полиморфизмом и гиперхромией ядер и повышением отношения ядра к цитоплазме. В атипичных кератиноцитах могут быть выражены ядрышки, дискератоз и фигуры митоза. В дерме – солнечный элатоз

Актинический кератоз: гистологическая картина NB!! Гистологическая классификация не отражает биологического поведения АК (за исключением гиперпластического и бовеноидного вариантов) Поэтому предлагаются схематические классификации АК, подчеркивающие стадийность трансформации.

Актинический кератоз: гистологическая картина Goldberg и соавт: 1) Пролиферативный АК Значительно увеличивается Часто >1 см в диаметре Растут вглубь по типу перевернутой елки Поражает волосяные фолликулы и сальные железы – Повышен рису трансформации – – 2) Непролиферативный АК

Актинический кератоз: гистологическая картина • Berhane и соавт. : • 1) Бессимптомный АК • 2) Воспаленный АК – с эритематозным ободком, болезненный при пальпации (воспалительная реакция на трансформацию; предположительно воспалительная реакция либо приведет к регрессу образования, либо разрешится и разовьется ПКР) • 3) ПКР in situ

Актинический кератоз: гистологическая картина Berhane и соавт. : Предложили обучать пациентов выявлению воспаленных АК НО: 1) не доказано что развитию всех карцином предшествовала воспалительная реакция 2) или что такие реакции достаточно выражены и продолжительны, чтобы их можно было выявить клинически 3) нет корреляции с патогистологическими характеристиками

Актинический кератоз: гистологическая картина Cockerell и соавт. предложили трехъярусную схему классификации под названием кератиноцитарная интраэпидермальная неоплазия (КИН) по аналогии с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (ЦИН)

Актинический кератоз: гистологическая картина КИН I: атипия кератиноцитов ограничена нижней третью эпидермиса; некоторое увеличение и гиперхромия базальных и супрабазальных клеток; Ядра сохраняют круглую/овальную форму, но размер варьирует, есть некоторая неправильность очертаний ядра и маленьких ядрышек; На поверхности обычно отсутствует гиперкератоз и паракератоз. Эти незначительные изменения легче выявляются при сравнении пораженных очастков с прилежащими непораженными участками или с эпителием придатков кожи.

Актинический кератоз: гистологическая картина КИН II: атипия кератиноцитов нижних двух третей эпидермиса; Большинство выявляемых клинически АК попадают в эту категорию. В патологически измененных кератиноцитах в большей степени выражены увеличение ядра, неравномерность мембран, гиперхромия и увеличение ядрышек. Повышено число фигур митоза. Чередующийся паракератоз и ортокератоз в зоне атипии и прилежащих более сохранных участков.

Актинический кератоз: гистологическая картина КИН IIа: нет выраженного акантоза, сохранны структуры придатков кожи КИН IIb: атипичные кератиноциты встречаются в структурах придатков кожи, отмечается выраженный акантоз и отпочковывание кератиноцитов в поверхностные слои сосочкового слоя дермы, либо есть участки акантолиза.

Актинический кератоз: гистологическая картина КИН III: карцинома in situ с атипией всей толщи эпидермиса и структур придатков кожи. Показано, что эта схема позволяет получить высокую степень согласованности описаний разными специалистами и позволяет значительно упростить терминологию.

Актинический кератоз: лечение При отсутствии медицинской необходимости удаления лечение должно быть консервативным Объяснять больным, что применении фотозащиты скорость развития АК замедляется

Актинический кератоз: лечение Биопсию проводить при: • Отсутствии эффекта консервативного лечения • При подозрении на ПКР

Актинический кератоз: лечение Часто используется криодеструкция. Процедура болезненная, сформировавшийся пузырь разрешается через 5 -7 дней. При лечении множественных очагов требуется наблюдение для контроля эрадикации. Реже – обработка жидким азотом всей области для отшелушивания и лечения субклинических очагов

Актинический кератоз: лечение Редко используется пилинг трихлоруксусной кислотой (на отдельные образования или на всю область), метод эффективен.

Актинический кератоз: лечение Кюретаж с последующей фульгурацией (часто используется при клиническом подозрении на ПКР). Излечение 99% очагов, возможно патогистологическое исследование, НО возможно образование рубца.

Актинический кератоз: лечение Фотодинамическая терапия в меньшей степени вызывает диспигментацию по сравнению с криодеструкцией. На обрабатываемую область наносят фотосенсибилизатор (аминолевулиновая или метиламинолевулиновая) на 12 часов, затем область облучают видимым светом с определенной длиной волны. Развивается воспаление, которое разрешается в течение 7 -10 дней и очаги АК разрушаются.

Актинический кератоз: лечение • Наружные химиотерапевтические средства применяются для лечения и для профилактики • Имихимод: обычно два раза в неделю в течение периода до 16 недель • Показана эффективность применения в течение 4 недель с последующим перерывом 4 недели и повтором лечения в течения 4 недель • Воспаление является признаком эффективности лечения • Недавно показана более высокая эффективность при меньшей выраженности воспалительной реакции применении препарата с более низкой концентрацией (3, 75%) по схеме 2 недели лечения – 2 недели перерыв – 2 недели лечение

Лечение АК: Наружные химиотерапевтические средства Название 5% 5 -фтороурацил (наружные средства в России не зарегистрированы) Частота 100% разрешения очага, % 80 Среднее уменьшение очага, % 86 Преимущества Эффективный, дешевый, минимальное формирование рубца Недостатки Раздражающий эффект некоторые не переносят Может вызвать тяжелую воспалительную реакцию, заживление может длиться 1 -2 месяца, маскируя рак

Лечение АК: Наружные химиотерапевтические средства Название Диклофенак (в инструкции нет показаний) Частота 100% разрешения очага, % 40 -50 Среднее уменьшение очага, % 64 Преимущества Хорошо переносится с минимальным/средним раздражением, не оставляет рубцов Недостатки Требуется долгосрочное лечение

Лечение АК: Наружные химиотерапевтические средства Название Имихимод Частота 100% разрешения очага, % 50 Среднее уменьшение очага, % 87 Преимущества Активирует собственную иммунную систему пациента, может формировать иммунную память, не оставляет рубца Недостатки Иногда вызывает выраженное воспаление с плохой комплаентностью пациента, может вызывать системные гриппоподобные симптомы, миалгию, головные боли

Лечение АК: Наружные химиотерапевтические средства Название Наружные ретиноиды Частота 100% разрешения очага, % 55 (3 для мази) Среднее уменьшение очага, % 30, 3 Преимущества Легкое/среднее раздражение, может использоваться как дополнительный метод лечения Недостатки Продолжительность лечения, недостаточно эффективен для применения в качестве монотерапии

Лечение АК: Деструктивные методы лечения Название Криодеструкция Частота 100% разрешения очага, % 67 -75 Среднее уменьшение очага, % 88 Преимущества Быстрая процедура, мало побочных эффектов, заживляет с формированием минимально выраженного рубца, хорошо переносится, высокая комплаентность пациентов Недостатки Болезненность, может формироваться небольшой рубец, гипо/гиперпигментация, трудно лечить множественные очаги

Лечение АК: Деструктивные методы лечения Название Фотодинамическая терапия Частота 100% разрешения очага, % 69 -91 Среднее уменьшение очага, % 78 Преимущества Удобен для лечения множественных АК или для лечения трудно заживающих участков, например, ног; хороший косметический результат Недостатки Двухъэтапный процесс, выраженное покалывание и жжение во время процедуры, дорогое оборудование

Лечение АК: Деструктивные методы лечения Название Кюретаж /поверхностное удаление скальпелем/ фульгурация Частота 100% разрешения очага, % Высокая Среднее уменьшение очага, % Выраженное Преимущества Возможно патогистологическое исследование, подходят при гипертрофических и толстых образованиях, а также для лечения упорных очагов Недостатки Рубцы, длительное заживление в областях с плохой циркуляцией

Лечение АК: Деструктивные методы лечения Название Пилинги, дермабразия, лазерная шлифовка Частота 100% разрешения очага, % Высокая Среднее уменьшение очага, % Выраженное Преимущества Одномоментное лечение множества очагов Недостатки Заживление может длиться неделями, может остаться рубец, гипо/гиперпигментация

Лечение АК: Комбинированные методы лечения Название Имихимод и криодеструкция Частота 100% разрешения очага, % Недостаточно данных Среднее уменьшение очага, % Недостаточно данных Преимущества Криодеструкция во время лечения имиквимодом может потенциировать противоопухолевые иммунные реакции Недостатки Лечение длительное, может вызывать общие симптомы

Лечение АК: Комбинированные методы лечения Название Диклофенак и криодеструкция Частота 100% разрешения очага, % 64 Среднее уменьшение очага, % 88 Преимущества Хорошо переносится Недостатки Длительное лечение

Лечение АК: Комбинированные методы лечения Название Фотодинамическая терапия и имихимод Частота 100% разрешения очага, % Недостаточно данных Среднее уменьшение очага, % 90 Преимущества Одномоментное лечение множества очагов, хороший коспметический эффект Недостатки Длительное лечение

Кератозы, вызванные облучением, мышьяком и дегтем

Кератозы, вызванные радиационным излучением • Гистологическая картина = АК • Помимо кератозов радиационное излучение может вызывать радиационный дерматит, и непосредственно плоскоклеточный рак • Латентный период между облучением и формированием злокачественной опухоли – от нескольких до более 10 лет, поэтому требуется длительное наблюдение получавших радиотерапию больных

Кератозы, вызванные мышьяком Длительное воздействие мышьяка вызывает 1) появление характерных множественных небольших гиперкератотических очагов преимущественно на коже ладоней и подошв 2) также возможно формирование ПКР и поверхностной базалиомы

Кератозы, вызванные мышьяком В очаге мышьякового кератоза может сформироваться ПКР с высоким риском метастазирования. Контакт с мышьяком в настоящее время наблюдается реже, чем раньше (улучшены меры предосторожности для рабочих; раньше применялся раствор Фаулера для лечения псориаза, астматического бронхита и других состояний). Лечение затрудняется множественным характером высыпаний.

Кератозы и рак кожи вследствие хронического воздействия дегтя, смолы, угля, сажи, и/или продуктов минеральных масел • Первые дерматозы, признанные профессиональными • Первые нозологии, по которым стали изучать химический канцерогенез • Встречаются редко • Клинически напоминают актинический кератоз: возвышающиеся гиперкератотические папулы, покрытые корками, расположенные на коже в области контакта с указанными веществами • Лечение = лечению при актиническом кератозе.

ПУВА-кератозы

ПУВА-кератозы • Клинически сходны с АК (бородавчатые гиперкератотические и шелушащиеся папулы размером от 1 мм до 1 см в диаметре). • Гистологически: акантоз, папилломатоз, гиперкератоз, фокальный паракератоз. Атипия ядер выявляется не во всех очагах и обычно минимально выражена. • Хотя и является маркером повышенного риска развития немеланомного рака кожи , в отличие от АК не сопражен с таким риском трансформации в ПКР. • Частота развития ПКР у больных, получавших ПУВАтерапию, значительно повышена.

Рубцы, очаги хронического воспаления и хронической инфекции

Рубцы • Рубцы, возникающие в результате травм или хронического воспаления могут предрасполагать к развитию злокачественных опухолей кожи, в частности, ПКР. • Развитие ПКР в области рубца было описано Маржолином и получило название язвы Маржолина • Позже выяснилось, что ПКР может развиваться в рубцах, обусловленных обморожениями, электротравмой, хроническими синусами или фистулами, хроническим остеомиелитом, хроническим застойным дерматитом, узловым пруриго и рядом инфекций кожи.

Рубцы • Частота метастазирования ПКР в области послеожоговых рубцов – 60% • Два гистологических варианта ПКР в области рубца: • 1) Агрессивные инвазивные анапластические очаги (часто метастазы на момент установления диагноза) • 2) Очаги с гистологическими признаками, сходными с веррукозной карциномой (редко метастазы, лечение в виде локального иссечения) • Поэтому особенно важно проведение биопсии любых незаживающих участков воспаления для выявления злокачественной опухоли и определения гистологического типа для определения тактики ведения пациента

Очаги хронического воспаления • ПКР, развивающийся в ОХВ и в области язв более агрессивен: частота метастазирования 18 -40%.

Высыпания, вызванные вирусом папилломы человека

Верруциформная эпидермодисплазия Левандовского-Лютца • Редкое генетически обусловленное наследуемое нарушение иммунного ответа на определенные штаммы вируса папилломы человека (5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19, 25, 36, 38, 47, 50) • Ассоциация с локусами EV 1 и EV 2 на 17 и 2 хромосомах • Множественные бородавчатые плоские высыпания гистологически сходные с вульгарными бородавками • Гистологически выраженные признаки вирусного поражения • У половины больных развивается злокачественная опухоль кожи на 4 -5 десятке лет жизни

Веррукозная карцинома - плоскоклеточная карцинома с низкой степенью дифференцировки (Ackerman, 1948). В зависимости от анатомической локализации обозначается другими названиями: 1. В аноурогенитальной области: гигантская остроконечная кондилома, опухоль Бушке - Левенштейна (Buschke - Lowenstein), гигантская злокачественная кондилома, веррукозная карцинома аногенитальной слизистой, карциномоподобная кондилома и кондиломатозная предраковая болезнь [ассоциация с ВПЧ низкого риска]. 2. На слизистой ротовой полости, дыхательных путей и органов пищеварения: опухоль Акермана (Ackerman), веррукозная карцинома Акермана, папиломатоз полости рта [ассоциация с ВПЧ низкого риска 6 и 11 и ВПЧ высокого риска 16 и 18; жевательным или нюхательным табаком]. 3. На ладонях и подошвах: веррукозная карцинома, epithelioma cuniculatum, carcinoma cuniculatum. 4 Другие области локализации на коже: кожная веррукозная карцинома, кожный карциноматозный папилломатоз, папилломатоз кожи.

Веррукозная карцинома - Хотя обычно не метастазирует, может иметь локально агрессивное течение с выраженной деструкцией окружающих тканей - + может повторно рецидивировать при неадекватной терапии

Бовеноидный папулез • Клинический вариант ПКР in situ в области гениталий • Вызван онкогенными подтипами ВПЧ (16, 18, 30, 35 и др. ) • Обычно болеют взрослые 30 -40 лет • У больных женщин повышена распространенность дисплазии шейки матки • Распространенность выше у ВИЧ-инфицированных • Очаги могут регрессировать • 2, 6% трансформируется в ПКР

ПКР in situ и его варианты

Болезнь Бовена • Эритематозная слегка шелушащаяся бляшка с четкими границами и неправильными очертаниями, может иметь корки на поверхности, эрозии, очаги диспигментации, трещины. • Растет медленно но постоянно, до 8% очагов при отсутствии лечения проникают в дерму. • Ассоциация с злокачественными опухолями внутренних органов не подтверждена.

Эритроплазия Кейра • Клинический вариант ПКР in situ в области гениталий • Чаще всего – на головке полового члена у необрезанных мужчин • Ярко-красная папула с четкими границами и блестящей поверхностью

Лечение карцином in situ Хирургическое иссечение Электрокоагуляция Кюретаж Криодеструкция Локальная радиотерапия Наружная химиотерапия (имиквимод, 5 фторурацил) • Лазерная коагуляция • • •