Злокачественная гипертермия Выполнила кл интерн Гришковец Е В

Злокачественная гипертермия Выполнила кл. интерн Гришковец Е. В.

Злокачественная гипертермиячто это? ь является угрожающим для жизни осложнением общей анестезии, генетически опосредованным гиперчувствительностью и гиперметаболизмом скелетной мускулатуры, которое возникает при проведении общей анестезии или сразу после нее и проявляется повышенным потреблением кислорода, накоплением лактата и продукцией большого количества СО 2 и тепла

История вопроса: столетие изучения ЗГ 20 е годы – описательный этап, к этому периоду относится так называемая «бледная гипертермия Омбреданна» 1960 год – Денборо и Ловелл - публикация в журнале «Ланцет» сообщения о периоперационной гипертермии у молодого человека. Доказательство наследственного характера ЗГ 80 е годы – открыт рианодиновый рецептор, доказана его роль в развитии патогенеза ЗГ 90 е годы – начало активного клинического применения дантролена

Эпидемиология злокачественной гипертермии(ЗГ) ь Вероятность возникновения ЗГ варьирует от 1 до 10 случаев на 5 анестезий ь ЗГ чаще возникает у мужчин и этому заболеванию подвержены представители всех рас ь Описаны случаи ЗГ у детей 5 - и 6 -месячного возраста ь Интересно, что 75% пациентов, у которых во время наркоза воз ЗГ, до этого в анамнезе уже была анестезия ь ЗГ довольно часто сочетается с двумя основными синдромами: синдромом Кинга-Денборо ( рост, скелетно-мышечные нарушения, отстава низкий физическом развитии, крипторхизм) болезнью центральных волокон ( мышечных волокон I типа с центральн миопатия дегенерацией)

Этиология Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу В основе болезни лежит дефект рианодиновых (ryanodine) рецепторов Провоцируют развитие ЗГ галогенсодержащие ингаляционные анестетики (например, галотан, севофлуран) и деполяризующие миорелаксанты (сукцинилхолин)

Классификация анестетиков в зависимости от влияния на развитие ЗГ Триггерные препараты Безопасные препараты Деполяризующие миорелаксанты Диэтиловый эфир Галотан Энфлюран Изофлюран Дезфлюран Севофлюран Барбитураты Бензодиазепины Опиоиды Закись азота Недеполяризующие мышечные релаксанты Все местные анестетики Этомидат Кетамин

Генетика Злокачественная гипертермия наследуется аутосомно-доминантно Структура рианодинового рецептора закодирована в трёх хромосомах У 70 -80% пациентов дефект находится в 19 -й хромосоме (ген RYR 1, локус MHS 1), у других локализуется в 1 -й или 7 -й хромосомах Более 25 мутаций этих генов связаны со ЗГ

Ассоциированные с ЗГ наследственные заболевания • Синдром King-Denborough • Болезнь центрального стержня (central core disease) • Мышечная дистрофия Duschenne • Врожденная миотония (myotonia congenita) • Синдром Schwartz-Jampel • Мышечная дистрофия Fukuyama

Звенья патогенеза: Патогенез • активация актомиозиновых волокон, что ведёт к мышечному сокращению • активация производства в митохондриях АТФ • разрушение гликогена • в случае недостатка кислорода активация анаэробного гликолиза.

Клинические особенности ЗГ

Дифференциальный диагноз: диагноз Патология ЦНС: поражение гипоталамуса (аноксия, отек, травма) Инфекция/Септицемия Анафилактическая реакция Интоксикация наркотическими препаратами (амфетамин, экстази) Злокачественный нейролептический синдром Феохромоцитома, гипертиреоидизм Наследственные заболевания нейро-мышечной системы Эпилептический статус

Диагностика ЗГ • Анализ крови: концентрация артериальных газов крови Pa. CO 2, Pa. O 2; уровень КФК, К в сыворотке крови; кислотно-основного баланса, содержание миоглобина в плазме крови • Анализ мочи: присутствие гемоглобина в отсутствие эритроцитов в моче свидетельствует в пользу ЗГ • если есть уверенность в рабдомиолизе- анализ мочи на содержание миоглобина • ЭМГ, ЭКГ

Золотой стандарт в диагностике ЗГ Кофеиновый тест мышечное волокно помещают в раствор кофеина с концентрацией 2 ммоль/л, в норме его разрыв происходит прикладывании к мышечному волокну усилия в 0, 2 г; при ЗГ разрыв происходит при усилии в > 0, 3 г

Галотановый тест : Через минуту и менее после добавления галотана в газовую смесь развивается мышечная кантрактура, которая достигает максимума приложении усилия на растяжение мышцы >5 г менее чем за 2 минуты

Лечение ь Прекратить введение всех возможных пусковых агентов (прекратите подачу ингаляционных анестетиков, введение дитилина) ь При возможности приостановить/закончить операцию ь Гипервентиляция пациента кислородом 100% со скоростью 10 л/мин. ь Начать тотальную внутривенную анестезию ь Немедленное начало введения дантроленаэто абсолютный приоритет лечения.

Начальная доза дантролена: болюсно 2 -3 мг/кг, повторно через 10 -15 минут в дозе 2 -3 мг/кг. Суммарная максимальная доза 10 мг/кг Активное охлаждение пациента: пакеты со льдом на магистральные сосуды, внутривенное введение холодного физиологического раствора, лаваж холодной водой желудка и мочевого пузыря. Лечение гиперкалиемии: 60 мл 40% глюкозы с 50 ЕД инсулина, раствор Ca. Cl 2 2 -5 мг/кг, бикарбонат натрия при р. Н<7. 2, гемодиализ лечение аритмий : коррекция электролитов и ацидоза. Препарат пе линии – магния сульфат. При отсутствии эффекта – амиодарон !!! Противопоказаны блокаторы Ca-каналов.

• Терапия ДВС-синдрома (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса) • Лечение миоглобинурии (рамбомиолиза) : массивная инфузионная тера диуретики (поддерживать диурез на уровне 2 -3 мл/кг/час) • Перевод в ОРИТ • Инфузия дантролена должна быть продолжена до стабилизации биохимических параметров • Дантролен можно вводить в 1 мг/кг болюсно дозе каждые 4 -6 часов или в виде продленной инфузии 0, 25 мг/кг/час.

Дантролен- что это? ? ? - это мышечный релаксант. В основе механизма действия лежит его способность связываться с рианодиновыми рецепторами и предотвращать тем самым дальнейшее высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума клетки. . Дантролен – это оранжевый порошок, плохо растворимый в воде При его растворении получается высокощелочной раствор с р. Н=10. 0

Дантролен содержит маннитол, поэтому при его использовании может наблюдаться увеличение диуреза. Так как дантролен – высокощелочной препарат, при его введении есть риск развития флебитов и некротизирования ткани (при случайном экстравазальном введении).

Заключение • Хотя точная этиология ЗГ все еще остается недостаточ выясненной, достоверно известно, что предрасположе представляет собой полиэтиологичное генетическое забол. Поэтому выявить случаи ЗГ методом быстрого генетич скрининг-тестирования представляется нереальным. • Достигнут значительный прогресс в улучшении качест достоверности галотан-кофеинового теста на разрыв мышечного волокна

Единственно эффективным лекарством, предназначен лечения ЗГ, является дантролен Но, такой лекарственный препаратдантролен РФ не какв зарегистрирован, а, соответственно, он отсутствует как продаже, так и в наших больницах Остаётся лишь один выход из этой ситуации – предупр развития этого грозного осложнения наркоза.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ