Злокачественная гипертермия в анестезиологии
Гипертермия (от ὑπερ- — «чрезмерно» и θέρμη — «теплота» ) — повышение температуры тела выше 37 °С — возникает при нарушении равновесия между процессами теплопродукции и теплоотдачи.
Различают 3 типа гипертермических реакций: Нормальные: медленное (0, 1 °С в час) повышение температуры до 37, 5 — 38 °С Патологические: как симптом гнойно-инфекционных осложнений, следствие действия пирогенных веществ Злокачественные: быстрое (1 °С в час) повышение температуры до 41— 42 °С, сопровождающееся усилением катаболизма, угнетением дыхания, кровообращения, иммунных реакций и выраженными метаболическими расстройствами.
• Особой формой гипертермической реакции является злокачественная гипертермия (ЗГ) в сочетании с ригидностью скелетных мышц, вследствие острого гиперметаболизма скелетной мускулатуры. Она характеризуется быстрым повышением температуры до 42 °С, возникающим при проведении общей анестезии или сразу же после неё (вызывается летучими ингаляционными анестетиками, сукцинилхолином и, вероятно, стрессом), и проявляется повышенным потреблением О 2, накоплением лактата и продукцией большого количества СО 2 и тепла.
История изучения ЗГ • 20 е годы – описана «бледная гипертермия Омбредана» • 1960 год – данная патология впервые была описана Denborough и опубликована в журнале “Lancet” как случай периоперационной гипертермии у молодого человека. Доказательство наследственного характера ЗГ • 80 е годы – открыт рианодиновый рецептор, доказана его роль в развитии патогенеза ЗГ • 90 е годы – начало активного клинического применения дантролена
Частота синдрома ЗГ • Частота у взрослых 1 : 50, 000 общих анестезий с применением сукцинилхолина 1 : 220, 000 общих анестезий без сукцинилхолина Абортивные и стертые формы 1 : 4, 500 общих анестезий с применением триггерных препаратов. • Частота у детей 1 : 15, 000 общих анестезий с применением сукцинилхолина. Описаны случаи ЗГ у детей 5 -ти и 6 -ти месячного возраста (синдром Омбредана). У мальчиков встречаемость ЗГ в 4 раза чаще.
Генетика ЗГ • Злокачественная гипертермия наследуется аутосомно-доминантно. Дефект приходится на RYR-1 ген, расположенный на длинном плече 19 -й хромосомы (19 q 13. 1) и отвечающий за кодирование рианодинового рецептора (кальциевый канал саркоплазматического ретикулума). Более 25 мутаций этого гена связаны со злокачественной гипертермией.
Заболевания, наиболее часто связанные со ЗГ • Синдром King-Denborough • Болезнь центральных волокон (central core disease) • Мышечная дистрофия Duschenne • Мышечная дистрофия Fukuyama • Миотония (miotonia congenita) • Синдром Schwartz-Jampel
Патогенез ЗГ • • • 1. Действие триггера на мутированный рецептор RYR-1 2. Выброс большого количества Са 2+ из СПР 3. Стойкое сокращение скелетных мыщц 4. Истощение запасов АТФ и запуск гликогенолиза и фосфорилаткиназную систему 5. Повышение потребления О 2, образование СО 2 и тепла 6. Запуск анаэробного метаболизма 7. Накопление лактата, развитие метаболического ацидоза 8. Рабдомиолиз 9. Гиперкалиемия, гиперкальциемия, миоглобинурия и повышение креатинфосфокиназы в крови 10. Угнетение ССС, отёк головного мозга
Механизм развития ЗГ • Основной патофизиологический механизм состоит в избыточном освобождении Ca 2+ из саркоплазматического ретикулума и неспособности мембранной Са-АТФазы удерживать его концентрацию в саркоплазме. Т. о. , происходит разобщение механизмов сокращения и релаксации скелетного миоцита, в норме реализуемых активным транспортом Ca 2+
Динамика развития ЗГ • Первичный процесс затрагивает лишь поперечнополосатые мышцы. В дальнейшем грубые метаболические и электролитные нарушения приводят к декомпенсации кровообращения, отеку легких и головного мозга, почечной недостаточности, синдрому ДВС и другим расстройствам, в конечном итоге ведущим к полиорганной недостаточности
Рианодиновый рецептор (RYR): пространственное строение
Функция RYR-1 Рианодиновый рецептор (Ry. R-1) в мышечных клетках выполняет важнейшую функцию сопряжения потенциала действия с мышечным сокращением. В скелетных мышцах рианодиновые рецепторы активируются посредством специализированного механизма прямого электромеханического сопряжения В норме импульс по нервной клетке передаётся на стенку мышечной клетки, что приводит к деполяризации клеточной мембраны. Через дигидроперидиновый рецептор (DHPR) на плазмалемме деполяризация передаётся на рианодиновый рецептор Ry. R-1
Триггерные агенты ЗГ • Химические вещества, при воздействии которых запускаются патологические механизмы ЗГ • • • Сукцинилхолин Векуроний Панкуроний Декаметоний Диэтиловый эфир Галотан Энфлюран Изофлюран Дезфлюран Севофлюран
• ЗГ может быть спровоцирована и такими нефармакологическими факторами, как страх перед операцией, стресс и травма. Сообщения о развитии синдрома у людей без применения триггерных препаратов крайне редки.
Безопасные препараты при ЗГ • • • Барбитураты Бензодиазепины Опиоиды Закись азота Нестероидные недеполяризующие миорелаксанты Все местные анестетики Этомидат Пропофол Кетамин
Формы течения ЗГ • 1. Классическая молниеносная (фульминантная) • 2. Прогредиентная (медленно текущая) • 3. Абортивная (легкая с неполными клиническими проявлениями)
Клинические проявления ЗГ • • • Тахикардия (необъяснимая) Гиперкапния Тахипноэ Мышечная ригидность Цианоз Резкое повышение температуры Нестабильное кровяное давление Аритмия (желудочковая) Ацидоз (респираторный и метаболический) Коагулопатия (ДВС-синдром)
Причины, вызывающие рост концентрации СО 2 в конце выдоха • 1. Снижение элиминации СО 2 из организма: § Углубление анестезии у пациентов на спонтанном дыхании § Недостаточный поток свежего газа в наркозном аппарате, рассоединение шлангов § Неправильный подбор параметров вентиляции (снижение минутной вентиляции легких) § Патология лёгких: обструкция верхних дыхательных путей, аспирация, однолёгочная интубация, пневмоторакс, гемоторакс, отёк лёгких, РДСВ • 2. Поступление в организм экзогенного СО 2 - лапараскопия • 3. Повышенное образование СО 2 (сепсис и др. ) • 4. Погрешности в мониторинге • 5. Злокачественная гипертермия
Мышечная ригидность • Генерализованная мышечная ригидность наблюдается в развёрнутой стадии ЗГ. • Может быть выражен от лёгкой неподатливости до генерализованной мышечной контрактуры. • Курареподобные миорелаксанты не купируют контрактуру, вызванную ЗГ • Доставляет значительные трудности при интубации
Гипертермия • Повышение температуры может оказаться достаточно поздним симптомом ЗГ. • Важна не столько высокая температура кожных покровов, сколько темп её нарастания. • Для ЗГ характерно молниеносное повышение температуры тела от нормальных величин до 41 -42° С и выше. Температура нарастает со скоростью большей, чем 0, 5° С за каждые 15 минут
Состояния, сопровождающиеся гипертермией и тахикардией • Большое количество покрывал или перегрев согревающего матраса. • Сопутствующая патология: инфекция, тиреотоксикоз, феохромоцитома, несовершенный остеогенез, трансфузионные осложнения. • Патология ЦНС: поражения гипоталамуса (аноксия, отёк, травма). • Реакции на введение препаратов - злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), серотониновый синдром, реакция на простагландин Е 1, ингибиторы моноаминоксидазы, амфетамин, кокаин, трициклические антидепрессанты, атропин, гликопирролат, дроперидол, метоклопрамид (церукал), кетамин, синдром отмены леводопы. • Погрешности аппаратуры или её неправильное использование: неисправность температурных датчиков, перегрев поступающих к пациенту газов. • Злокачественная гипертермия
Поздние симптомы • В результате обширного рабдомиолиза развивается миоглобинемия и миоглобинурия, клинически проявляющаяся тем, что моча приобретает “цвет кока-колы” • В поздней стадии ЗГ может развиться тяжёлая коагулопатия, проявляющаяся, как правило, ДВС-синдромом. Угроза обширного кровотечения требует тщательного наблюдения за свёртывающей системой крови. • Смерть при ЗГ может наступить в результате остановки сердца, повреждения головного мозга, внутреннего кровотечения или поражения других систем организма.
Диагностические тесты • Наиболее специфичным диагностическим тестом является галотан-кофеиновый контрактильный тест. Этот тест является на 100% чувствительным и на 78% специфичным • Измерение уровня креатинкиназы является малодостоверным скрининг-тестом, когда его используют для выявления случаев ПЗГ применительно ко всей популяции. Этот же лабораторный метод оказывается очень полезен при тестировании отдельных семей с ПЗГ • На сегодняшний день не существует ни одного неинвазивного теста, позволяющего четко диагностировать ПЗГ
Протокол ведения больного с острым эпизодом ЗГ (MHAUS) • Немедленно прекратить введение всех триггерных препаратов. Вызвать помощь! • Гипервентиляция легких 100% кислородом. • Ввести в/в дантролен в дозе 2 -3 мг/кг. Общая доза вместе с повторными введениями препарата может составить до 10 мг/кг и более. • Коррекция метаболического ацидоза в/в введением 1 -3 м. Экв/кг НСО 3 -. • Активное охлаждение пациента. Вводить в/в охлаждённый физиологический раствор по 15 мл/кг каждые 10 минут 3 раза, выполнять лаваж полостей тела холодными растворами, лед на голову, шею, в пах. • Коррекция гиперкалиемии в/в введением концентрированных растворов глюкозы с инсулином (0, 5 г/кг глюкозы и 0, 15 Ед/кг инсулина), затем Ca. Cl 2 2 -5 мг/кг.
• Лечение аритмии в/в введением новокаинамида (1 мг/кг/мин до 15 мг/кг) или лидокаина (1 мг/кг). Блокаторы кальциевых каналов в сочетании с дантроленом противопоказаны. 31 • Поддерживать адекватный диурез (не менее 1 мл/кг/час) в/в введением маннитола 0, 5 г/кг (во флаконе с дантроленом содержится маннитол в количестве 150 мг на каждый мг дантролена) или фуросемида (0, 5 -1, 0 мг/кг). Установить уретральный катетер. • Катетеризировать центральную вену для проведения адекватной инфузионной терапии и измерения ЦВД. • Катетеризировать артерию для проведения инвазивного гемодинамического мониторинга и анализа артериальной крови. • Мониторировать кислотно-основной статус организма, газы крови, концентрацию сывороточных электролитов (Na, K, Ca, Cl, P) (каждые 10 минут), уровень креатинфосфокиназы, состояние гемостаза (коагуляционные тесты). • Коррекция возможной коагулопатии.
Лечение в ОРИТ • Когда миновала острая фаза, показан перевод пациента в отделение интенсивной терапии. • Наблюдение в отделении ИТ не менее 24 ч. • Продолжать вводить дантролен по 1, 0 мг/кг каждые 6 часов в течение 24 -48 часов. • Продолжать мониторинг газов крови, уровня креатинкиназы, электролитов, миоглобина в сыворотке и в моче. Коагуляционные тесты необходимо проводить каждые 6 часов до их нормализации. Постоянно следить за температурой тела.
Фармакология Дантролена • Дантролен – это мышечный релаксант, способный связываться с рианодиновыми рецепторами и предотвращать тем самым дальнейшее высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума клетки. • Дантролен не «удаляет» кальций из цитоплазмы клетки • Замедляет высвобождение Са 2+ из СПР. • Антиаритмические свойства • Снижает сократимость миокарда • Повышать ОПСС, не влияя на ср. АД
Анестезия у пациентов с предрасположенностью к ЗГ • Индукция барбитуратами и сбалансированная анестезия с закисью азота, опиоидами, бензодиазепинами и нестероидными недеполяризующими мышечными релаксантами. • Инфузия пропофола. • Региональная анестезия. • Местная анестезия на фоне медикаментозной седации.
• В операционной должен находиться стандартный набор требуемых для адекватной терапии ЗГ лекарственных препаратов и расходных материалов. Охлаждающие пакеты кладутся рядом с операционным столом. • В наркозном аппарате не должно быть следов ингаляционных анестетиков. Можно использовать либо аппарат, который никогда не эксплуатировался с ингаляционными анестетиками, либо предварительно очищенный наркозный аппарат.
Скачать презентацию Злокачественная гипертермия в анестезиологии Гипертермия от ὑπερ-
ЦНС Злокачественна гипертермия в анестезиолгии 30 слайдов.pptx