ЖКБ ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Желчнокаменная болезнь

ЖКБ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Желчнокаменная болезнь - 10 -20% населения страдают ЖКБ - 1341 г. - первое описание камней в желчных путях -1 млн холецистэктомий/год в мире -более 100000 холецистэктомий/год в России - 800 холецистэктомий/год в Кемерово - женщины болеют в 5 -6 раз чаще

Желчевыводящие пути пузырный проток общий желчный проток Желчный пузырь общий печёночный прток вирсунгов проток большой дуоденальны сосок

Анатомия желчных путей

Отделы общего желчного протока: 1 - супрадуоденальный, 2 ретродуоденальный, 3 - панкреатический, 4 - интрамуральный

Внепечёночные желчные ходы желчный пузырь общий печеночный проток общий желчный прток

Желчевыводящие протоки Желчный пузырь холедох Панкреатический проток 12 -перстная кишка

Желчный пузырь - резервуар для желчи объемом 5070 мл (печень в сутки выделяет 5001000 мл желчи) - в пузыре идёт концентрирование желчи (всасывается вода) - слизистая желчного пузыря секретирует слизь - конкременты образуются, в основном, в желчном пузыре

Этиология ЖКБ - инфекции желчного пузыря (лямблии, описторхи, бактерии) - застой желчи и выпадение в осадок кристаллов холестерина и солей желчных кислот - нарушения холестеринового обмена

Удалённые конкременты

Клиника ЖКБ - бессимптомное течение (мин. 20%) - диспепсическая форма (тошнота, изжога, поносы, запоры и др. ) - болевая форма (симптомы острого или хронического холецистита, обтурационного холедохолитиаза, папиллолитиаза)

Диагностика ЖКБ - симптомы заболевания, анамнез - УЗИ -КТ, МРТ -ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), магнитнорезонансная холангиопакреатография (МРХПГ) - пероральная и в/в холеграфия - обзорная рентгенография

Обзорная рентгенограмма-тени конкрементов в гепатикохоледохе (стрелки)

холецистограмма конкремент Желчный пузырь

Ретроградные холангиограммыконкременты в холедохе (а) дуоденоскоп а а

Ретроградные холангиограммы-выявлено расширение холедоха (а) и конкременты в гепатикохоледохе (б) б а а

Ретроградные холеграммы-камень в холедохе (а) и конкременты в желчном пузыре (б) а б

МРХПГ Позволяет получить изображение желчного пузыря, протоков и камней (указано стрелками) без контрастирования. Чувствительность метода 85 -88%

Сравнение ЭРХПГ и МРХПГ Камни ЭРХПГ Инвазивный метод, требует введения контрастного вещества в протоки, повышения давления в них, присутствует рентгеновское облучение. Камни МРХПГ Неинвазивный метод без необходимости прямого контрастирования протоков. Менее четкое изображение, но нет облучения.

Дифференциальная диагностика ЖКБ - с гастродуоденитом - язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки - с хроническим гепатитом - Для регионов находящихся в бассейне реки Оби необходима диф. диагностика с описторхозом

Лечение неосложнённой ЖКБ - консервативное (хенотерапия) препаратами хенофальк, урсофальк минимум 2 года. Растворяются лишь одиночные холестериновые камни диаметром менее 1, 52 см. - литотрипсия (ультразвуковая, электромагнитная). Лечат единичные камни до 2 - 3 см. в диаметре при сохранных желчных протоках и желчном пузыре - оперативное лечение

крупный камень в холедохе

Осложнения ЖКБ - острый холецистит ( в 50%) - обтурационный холедохолитиаз - обтурационный папиллолитиаз - стеноз БДС (20%) - рак желчного пузыря и желчных протоков - холангит, холангиогенный гепатит - панкреатит, Панкреонекроз - механическая желтуха - пузырно - кишечные свищи - пузырно - холедохеальный свищ (синдром Мириззи)

Острый холецистит Основные причины: - Обтурация пузырного протока конкрементом - Инфекция Только 50% больных поступают в стационар в 1 -е сутки заболевания.

Классификация острого холецистита острый катаральный - острый флегмонозный - острый гангренозный -

Осложнения острого холецистита - водянка желчного пузыря - перитонит - подпечёночный инфильтрат - подпечёночный абсцесс - желтуха - холангит - панкреатит

клиника - боли с печёночной иррадиацией, тошнота, рвота - может быть желтуха - напряжение мышц, болезненность в правом подреберье - может пальпироваться увеличенный, болезненный желчный пузырь - тахикардия, гипертермия

параклиника - ан. крови- лейкоцитоз - может быть повышение билирубина, амилазы и сахара в сыв. крови - УЗИ (увеличенный пузырь, двойной контур, утолщены стенки, выпот в бр. полости, вклиненный конкремент) - ФГДС с осмотром БДС при желтухе и панкреатите - лапароскопия - КТ

Лапароскопия, острый холецистит флегмонозно изменённый желчный пузырь

Дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями: - острый аппендицит - острый панкреатит - прикрытая перфорация язвы ДПК - острая генитальная патология - нижнедолевая плевропневмония - инфаркт миокарда (холецистокардиальный синдром)

Лечение острого холецистита Нет перитонита- консервативно 8 -12 часов (голод, холод, спазмолитики, в/в вливания) Перитонит или неэффективность консервативной терапии – операция холецистэктомия или холецистостомия «открытая» или малоинвазивная под контролем УЗИ, лапароскопа.

Холецистостомия под контролем лапароскопа микрохолецистостома

холецистостома Брюшная стенка Желчный пузырь

Микролапаротомия, холецистостомия Желчный пузырь

Обтурационный холедохолитиаз, клиника - боль в эпигастрии - желтуха (гипербилирубинемия) - холангит, холангиогенный гепатит (повышение температуры, ознобы на фоне желтухи)

Лечение холедохолитиаза - эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПТ), литоэкстракция (литотрипсия) - лапаротомия, холедохолитотомия (возможно наложение билиодигестивного анастомоза, либо трансдуоденальная папиллотомия, папиллосфинктеропластика)

Схема ЭПТ БДС

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПТ) конкременты в желчном протоке дуоденоскоп

Гепатикоеюностомия при широком, не перистальтирующем желчном протоке общий печёночный проток выключенная по Ру петля тощей кишки

Обтурационный папиллолитиаз, клиника - боль в эпигастрии, тошнота, рвота - желтуха, тёмная моча (гипербилирубинемия) - острый панкреатит (гиперамилаземия)

Лечение папиллолитиаза - ФГДС, ЭПТ, литоэкстракция - лапаротомия, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, извлечение конкрементов, папиллосфинктеропластика

Стеноз БДС - Исход папиллита, травмы конкрементами - Практически всегда сопровождает холедохолитиаз - Желателен минимальный даметр БДС 3 мм. - При диаметре 1 мм появляются боль, желтуха, панкреатит - лечение: эндоскопическая папиллотомия

ЖКБ ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Желчнокаменная болезнь — 10