житс-инфекциясы Бағдарлап оқыту жағдайлары Дайындаған доцент Түсіпова Қ.

житс-инфекциясы Бағдарлап оқыту жағдайлары Дайындаған доцент Түсіпова Қ.Н..

Дәрістен кейін сіздер 1. ЖИТС-инфекциясын жұқтырған науқастарға сұрақ қоюға 2. ЖИТС-инфекциясымен дифференциальді диагностика жүргізуге 3. ЖИТС белгілерін анықтау 4. Анализдерді талдау 5. ЖИТС-инфекциясын жұқтырған науқасқа ем тағайындау 7. ЖИТС-инфекциясы кезінде алдын алу шараларын жоспарлау

ЖИТС-инфекциясының өзектілігі:

Клиникалық жағдай Сергей, 25 жаста ақырғы айда салмағын жоғалтуына, әлсіздікке байланысты жанұялық дәрігерге қаралған.

Науқасқа қандай сұрақтар қоясыздар? Сұрақтарды тақтаға жазыңыздар

Сұрақтар: 1. Төлқұжат деректері 2. Шағымдары 3. Ауру анамнезі 4. Өмір анамнезі 5. Эпидемиологиялық анамнез

Эпид. мәліметтер Қан және оның элементтерін құю, таза емес инъекциялық дағдылар, инъекциялық наркотиктерді қолдану, қорғаныссыз гомо- және гетеросексуалды жыныстық қатынастар, анадан балаға вирустың берілуі.

Науқас туралы мәліметтер Жас еркек, 25 жаста, Караганды қаласының тұрғыны, бойдақ, екі түрлі жыныстағы адамдарменде жыныстық қатынаста болған, парентеральді түрде наркотиктерді уақтылы қабылдайды. Бір ай бұрын ауырған, жөтел, әлсіздік пайда болған, тәбеті төмендеген, 5-6 кг-ға арықтаған. Ақырғы 6 айда ЖРВИ-мен 3 рет ауырған, сол жақты пневмония болған. Анамнезінде бала кезінде вирусты гепатитпен ауырға, холецистит (майлы, ашты тағамдарды жегеннен кейін ауырсыну, жүрек айну мазалайды). Алкоголь қолданады, темекі шегеді. 2 ай бұрын тіс дәрігерінде тісін емдеткен.

Науқасқа қандай физикальді зерттеулер жүргізесіз?

Физикальді зерттеулер Жалпы жағдайы: бойы және салмағы, дене бітімі (липодистрофия), физикалық жағдайы Негізгі физиологиялық көрсеткіштер: артериальді қан қысым, дене температурасы, пульс, тыныс алу жиілігі

Физикальді зерттеулер Лимфа түйіндері Тері: активті немесе тасымалдаушы белдемелі лишайдың белгілері, бауыр ауруларының белгілері, Капоши саркомасы, себорейлі дерматит, инъекционды наркотиктерді қолданғандарда инъекция орны (ИНҚ) Мұрын-жұтқыншақ: ауыз қуысының және тістердің жағдайы, кандидозды стоматиттің белгілері, ауыз қуысының түкті лейкоплакиясы, біріншілік сифилистің белгілері

Физикальді зерттеулер Кеуде қуысы және өкпе: тыныс алуы, жөтел, ентігу, кеуде клеткасының формасы, өкпе эмфиземасының даму қаупін тексеру Сүт бездері – сүт безі қатерлі ісігінің даму қаупін анықтау мақсатында (әйелдерде және еркектерде). Жүрек – АРВ- препараттарын қолдану кезінде жүрек- қан тамыр жүйесінің ауруларының асқыну қаупі жоғарлаған науқастардың жағдайын бағалау немесе инъекционды наркотиктерді қолдануға байланысты эндокардиттің даму қаупі жоғарлайды.

Физикальді зерттеулер Іш және АІЖ– АРВ-препараттардың жағымсыз әсерлерін бағалау үшін алғашқы мәліметтер, әсіресе созылмалы гепатитпен ауыратын науқастарда, алкогольді зақымдалу және бауыр циррозы, консистенциясы, бауыр мен көкбауырдың көлемі және конфигурациясы, ішек перистальтикасы, алдыңғы іш қабырғасының бұлшықет күшінің ауырсынуы, жүрек айну, құсу, дисфагия Жыныс ағзалары және перианальді аймақ: герпетикалық инфекция белгілері, цитомегаловирусты (ЦМВ) инфекция, сифилис, адам папиломасы вирусымен шақырылған инфекция, (АПВ) (сүйір ақты кондиломалар, анальді карцинома), басқа ИППП , эректильді дисфункциялар.

Физикальді зертеулер Аяқтар (жүріс, буындардағы қозғалыс көлемі, липодистрофия) – АРТ-ның жағымсыз әсерлерін бағалау үшін алғашқы мәліметтер. Лимфа түйіндері Неврологиялық статус (нейропатия белгілерін қоса алғанда) Психикалық статус Көру өткірлігі және есту

Науқас туралы мәліметтер Объективті: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, Т-37,2. Тамақтануы төмендеген. Терісі қалыпты түсте, арқасында және кеудесінде іріңді бөртпелер. Араны шамалы қызарған, ауыздың шырышты қабатында эрозиялар және жаралар ақ жабынмен жабылған. Жақасты, мойын, қолтықасты лимфа түйіндері пальпацияланады, бұршақ көлеміндей, қозғалмалы, ауырсынбайды. Өкпесінде қатқылдау тыныс, бірен-саран құрғақ сырылдар. Тондары анық, ритмді, пульс минутына 80 рет. АҚҚ-110-60 мм.с.бб. Пальпация кезінде оң жақ қабырға астында іш сезімтал. Бауыр +1,5 см. Нәжісі ботқа тәріздес, күніне 2 рет.

Сіздің болжам гипотезаңыз қандай? Ауруларды тақтаға жазыңыздар

Гипотезалар 1. инфекционды мононуклеоз 2. сифилис 3. лимфогрануломатоз 4. туберкулез 5. ЖИТС-инфекциясы 6. гельминтоздар 7. бауыр циррозы 8. токсикалық гепатит 9. созылмалы гепатит 10. созылмалы бронхит 11. созылмалы холецистит 12. ЖИ 12. ???

Науқасқа алдын ала қандай диагноз қоясыз? Диагнозды тақтаға жазыңыз

Үлкендерде және жасөспірімдердегі ЖИТС-инфекциясының кезеңдерінің клиникалық классификациясы, ДДСҰ (2006ж.үлгі) Жедел ЖИТС-инфекциясы Жедел қызба кезеңі (жедел ретровирусты синдром) 1 Клиникалық кезең Симптомсыз ағым Персистирлеуші генерализденген лимфоаденопатия

Үлкендерде және жасөспірімдердегі ЖИТС-инфекциясының кезеңдерінің клиникалық классификациясы, ДДСҰ (2006ж.үлгі) 2 Клиникалық кезең Себорейлы дерматит Ангулярлы хейлит Ауыз қуысының шырышты қабатының рецидивтеуші жаралары (соңғы 6 айда екі немесе одан көп рет) Белдемелі лишай (бір дерматом мөлшеріндегі көлемді бөртпелер) Тыныс алу жолдарының рецидивтеуші инфекциялары (екі немесе одан көп синусит жағдайлары, ортаңғы отит, бронхит, фарингит немесе трахеит кез келген 6 ай ішінде) Онихомикоздар

Үлкендерде және жасөспірімдердегі ЖИТС-инфекциясының кезеңдерінің клиникалық классификациясы, ДДСҰ (2006ж.үлгі) 3 клиникалық кезең Түсініксіз салмақ жоғалту (6 ай ішінде 10%-дан жоғары) Түсініксіз созылмалы диарея ұзақтығы бір айдан аса Өкпе туберкулезі Перифериялық лимфа түйіндерінің туберкулёзі Ауыз қуысының түкті лейкоплакиясы Рецидивтеуші кандидозды стоматит (6 ай ішінде екі немесе оданда көп рет) Ауыр бактериальды инфекциялар (мысалы, пневмония, плевра эмпиемасы, пиомиозит, сүйек және буындардың инфекциясы, менингит, сепсис) Жедел жаралы-некротикалық стоматит, гингивит немесе периодонтит

Үлкендерде және жасөспірімдердегі ЖИТС-инфекциясының кезеңдерінің клиникалық классификациясы, ДДСҰ (2006ж.үлгі) 4 клиникалық кезең Кахексия синдромы, ЖИТС-инфекциясымен негізделген Өкпеден тыс туберкулез (перефериялық лимфа түйіндерінен басқа) Пневмоцистті пневмония Рецидивтеуші ауыр немесе айқындалған рентгенологиялық бактериальді пневмония (жылына екі немесе оданда көп рет) Цитомегаловирусты ретинит (± колит) Герпес, ВПГ –мен шақырылған (1 айдан кем емес рецидивтеуші немесе персистирлеуші) Энцефалопатия

Үлкендерде және жасөспірімдердегі ЖИТС-инфекциясының кезеңдерінің клиникалық классификациясы, ДДСҰ (2006ж.үлгі Кардиомиопатия, ЖИТС-инфекциясымен негізделген Нефропатия, ЖИТС-инфекциясымен негізделген Прогрессирлеуші мультифокальді лейкоэнцефалопатия Капоши саркомасы және басқа да ЖИТС-инфекциясымен негізделген түзілістер Церебральді токсоплазмоз Кандидоздың шектелген және генерализденген түрі (кандидозды эзофагит, бронхит, пневмония, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз) Криптоспоридиоз Криптококкты менингит Атипиялық микобактериялармен шақырылған диссеминирленген инфекциялар.

ЖИТС-инфекциясы, алғашқы белгілер кезеңі

Зерттеу жоспарын тағайындаңыз Зерттеу жоспарын тақтаға жазыңыз

Зерттеу жоспары ЖИТС-қа серологиялық тесттар (ИФА немесе экспресс-тест) келесі подтверждающим тестом (иммуноблоттинг); Иммунодефицит ауырлығын бағалайтын CD4 лимфоциттерінің саны, жалпы лимфоциттер санынан CD4 лимфоциттер % анықтау; Мүмкіндігінше вирусты жүктемені анықтау үшін қан анализін алу (ары қарай - ВН). Басқа инфекцияларға міндетті зерттеулер Сифилиске тесттер; С және В гепатиттеріне серологиялық тесттер; Токсоплазмозға серологиялық зерттеулер. Көрсеткіш бойынша зерттеулер: Гонореяға және Chlamydia trachomatis-ке жағынды; CD4 <200/мкл және криптококкоза белгілері бар науқустарға криптококкоза антигендерінің титрін анықтау; CD4 <100/мкл науқастарда ЦМВ-антигенін анықтау

Жалпы лабораторлы зерттеулер Бауыр функциясының биохимиялық көрсеткіштері; Бүйрек функциясы; Лактатдегидрогеназа; Жедел тест МНО (халықаралық қалыптасқан қатынастар) немесе протромбинді уақыт; Жалпы қан анализі. Мүмкіндік болса: электролиттер (натрий, калий); аш қарынға глюкоза деңгейі; холестерин [жоғары тығыздықты липопротеиндер (ары қарай - ЛПВП), тығыздығы өте төмен липопротеиндер (ары қарай - ЛПОНП)]; триглицеридтер; липаза; C-реактивті белок; тиреотропты гормон

Қосымша зерттеулер АРТ бастамас бұрын жүктілікке тест; Боялған қақырық жағындыларының микроскопиясы және ФЛГ, белсенді туберкулез симптомдары және белгілері бар науқастарға кеуде қуысы ағзаларының рентгеноскопия немесе рентгенографиясы, ары қарай фтизиатр консультациясы; ЭКГ – АРТ фонында жүрек-қан тамыр жүйесі ауруларының қауіпі жоғарлауына байланысты

Екіншілік аурулардың нозологиясына сәйкес инструментальді зерттеулер Іш қуысының ультрадыбысты зерттеуі АІЖ-ның жоғарғы және төменгі бөлімдерін эндоскопиялық зерттеу; Кеуде, іш қуысының, бас миының компьютерлі томографиясы.

Мамандардың консультациясы фтизиатрдың қарауы (туберкулез затына); невропатологтың қарауы (перифериялық полинейропатия затына); офтальмологтың қарауы (CD4 <100/мкл лимфоциттер санында мүмкіндігінше 3 ай сайын қайталау ЦМВ-ретинитті анықтау үшін); гинекологтың қарауы, жатыр мойынынан алынған жағындыны цитологиялық зерттеуді қасо алғанда (Пап-жағынды), 6 ай сайын (жатыр мойыны қатерлі ісігін анықтау үшін); Басқа мамандардың қарауы көрсеткіш бойыеша.

Науқастың анализдері ЖҚА - Л-2,3х109, Гб-98г/л,эр.-3,2х1012,с-68, л-16, м-6, СОЭ-15 мм/с Иммунды статус: ЖЗА – салыст.тығыздығы-1018, белоктар-іздер, эпителий-2-3 ИФА – ЖИТС-қа антиденелер ПЦР – теріс.

Сіздің диагнозыңыз?

Науқасқа ем тағайындаңыз Тақтаға емін жазыңыздар

Науқастың емі 1. Иммунды жүйе қызметін қалыптастыру; 2. Ауыр,өміріне қауіпті ОИ және басқа да екіншілік аурулардың даму қаупін төмендету; 3. Вирусты жүктемені төмендету; 4. ЖИТС-инфицирленгендердің өмірін ұзарту және сапасын жақсарту; 5. ЖИТС-инфекциясының басқа адамдарға таралу қауіпін төмендету.

АРТ тағайындаудың негізгі критерилері болып, CD4 лимфоциттерінің саны және ЖИТС-инфекциясының клиникалық кезеңі табылады (3 немесе 4 кезең), ал қосымша критериі – ВН деңгейі. Решение о начале АРТ основывается на результатах 2-х отдельных измерений СД4, с интервалом не менее 7 дней. Перед началом АРТ нужно проводить работу с пациентом, направленную на обеспечение его приверженности лечению.

Схемы АРТ первого ряда: Для схем АРТ первого ряда рекомендуется комбинировать два нуклеозидных или нуклеотидных ингибитора обратной транскриптазы (далее -НИОТ) с одним ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (далее - ННИОТ).

Зидовудин + ламивудин + (эфавиренза немесе невирапин**) немесе тенофовир* + (ламивудин немесе эмтрицитабин*) + +(эфавиренза немесе невирапин)

Дәлелді медицина тұрғысынан емдеу

Обсудите в малой группе и назовите основные меры профилактики ВГ

Алдын алу шаралары 1. Инфекция көздерін анықтау және оларды жекелеу. 2. Берілу жолдарын тоқтату, 3. Қабылдауға бейім адамдардың иммунитетін жоғарлату.

Профилактика Карантинизация донорской крови, универсальные меры предосторожности при проведении медицинских и немедицинских манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, безопасное половое поведение, исключение использования общих шприцев и общих емкостей при совместном внутривенном употреблении наркотических средств, осуществление комплекса мероприятий, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку

Назарларыңызға рахмет!