ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ Выполнил студент

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ Выполнил студент 657 группы лечебного факультета Ермак А. Н.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Желудочно-кишечные кровотечения – это кровотечения из сосудов полых органов пищеварения

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Гастродуоденальные кровотечения – это кровотечения из сосудов желудка и ДПК. • отличаются этиологией и патогенезом • имеют свои клинические проявления • имеют особенности в диагностике • для них необходима своя хирургическая и терапевтическая тактика

АКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСА Общая летальность: 16 -19% (до 36% у пожилых) Летальность при рецидиве: 30 -40% Послеоперационная летальность: 12, 9 % (до 45 -61% у определенных групп больных)

ЭТИОЛОГИЯ Язвенные ЖКК: • пептические эрозии и язвы; • острые язвы и эрозии; • изъязвленные опухоли; • изъязвленные дивертикулы. Неязвенные ЖКК: • синдром Маллори-Вейсса; • варикозно расширенные вены пищевода; • различные врожденные и приобретенные поражения сосудов; • различные врожденные и приобретенные нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови. Наиболее частые причины: • • • Язвенная болезнь желудка и ДПК – 50% Эрозивный гастрит, гатродуоденит – 13% Варикозно-расширенные вены пищевода – 10% Ангиодисплазии – 7% Эрозивный эзофагит – 6% С-м Мэлори-Вейса – 10 -15% (5%) Опухоли ЖКТ – 2 -5% Другие причины – 1 -2% Неизвестный источник – 3 -4%

ПАТОГЕНЕЗ • При обострении язвы происходит усиление дистрофических процессов в области язвенного кратера, развивается некроз дистрофически измененных тканей и воздействие на них желудочного сока • Обнажение и аррозия стенок сосудов • Возникает кровотечение, объем которого зависит от каллибра аррозированного сосуда, его локализации. • Возникает дефицит ОЦК различной степени и скорости, что и обуславливает клинику

КЛИНИКА Зависит от скорости и массивности кровопотери. Прямые признаки ГДК: • Кровавая рвота (чаще при быстром и обильном кровотечении из сосудов желудка) • Рвота цвета кофейной гущи (при меньшей интенсивности кровотечения) • Черный жидкий стул ((мелена) при кровотечении из язвы ДПК) • Оформленный кал черного цвета (при меньшей интенсивности кровотечения)

КЛИНИКА Вторичные признаки ГДК: • Слабость • Быстрая утомляемость • Головокружение • Звон в ушах, мелькание «мушек перед глазами»

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ Положительный язвенный анамнез • При осмотре: бледность кожи и слизистых, холодный пот, обморочное состояние, частый пульс сниженного наполнения, снижение АД, тахикардия. • Гематогогические признаки (из-за гемодилюции): снижение количество эритроцитов, гемоглобина, снижается гематокрит. Эти признаки развиваются после 10 -12 часов от начала кровотечения. • Лабораторные признаки: слабый лейкоцитоз за счет нейтрофилии •

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА Главный принцип диагностики ГДК – этапность. Этап 1: выявить наличие кровотечения. Этап 2: определить источник кровотечения (органы пищеварения или органы других систем) Этап 3: определить этиологию кровотечения (отдиффиренцировать кровотечения от общих заболеваний (гемофилия, лейкозы и т. д. )) Этап 4: определить какое заболевание желудка или ДПК привело к кровотечению (язва или другое заболевание) Этап 5: • Объем кровопотери • Степень гемостаза • Состояние источника

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА Объема кровопотери: • микрокровотечение (до 200 мл) • незначительное (до 20% ОЦК) • умеренное (от 20 до 30% ОЦК) • обильное (от 30 до 40% ОЦК) • тяжелое (свыше 40% ОЦК)

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ Номограмма Староверова • Спектрография • Радиоизотопный метод • Интегральная реография • Шоковый индекс • Лабораторные признаки гемодилюции •

ФГДС Является ценнейшим методом диагностики ГДК Задачи ФГДС: Диагностические: • Определение локализации источника кровотечения; • Характеристика источника кровотечения (эрозия, язва, разрыв слизистой, опухоль, ангиодисплазия и пр. ); • Характеристика кровотечения: • активное (массивное, струйное, потоком, просачивание), • состоявшееся (тромбированный сосуд, сгусток, черные точки и пятна); • Прогноз рецидива (эндоскопические критерии риска).

ФГДС Задачи ФГДС: Лечебные: • Окончательный гемостаз; • Временный гемостаз в качестве подготовки к хирургическому вмешательству; • Профилактика рецидива при состоявшемся кровотечении.

ФГДС Эндоскопические признаки продолжающегося ЖДК: • артериальное кровотечение из язвы • наличие артериальной или венозной крови в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки, поступающей в желудок или в двенадцатиперстную кишку, несмотря на постоянную аспирацию • кровотечение из-под рыхлого сгустка в области язвы • диффузное капиллярное кровотечение из дна или краев язвы • алые сгустки крови, заполняющие просвет желудка или двенадцатиперстной кишки, не позволяющие увидеть язвенный дефект

ФГДС Эндоскопические признаки состоявшегося ЖДК: • крови в желудке нет, язва прикрыта темным сгустком • язва с наличием сосуда, закрытого тромбом красного, черного или коричневого цвета • наличие в язве рыхлого красного сгустка • мелкие тромбированные сосуды в язве • дно язвы покрыто гемосидерином (черный цвет дна)

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЕМОСТАЗА Медикаментозный орошение растворами медикаментов: v гемостатиками: хлорид кальция, аминокапроновая кислота, капрофер и сосудосуживающими препаратами (мезатон, адреналин) v денатурирующими препаратами (этиловый спирт и др. ) нанесение пленкообразующих препаратов (лифузоль, статизоль) инфильтрационный гемостаз: v раствором адреналина v физиологическим раствором (гипертоническим) v медицинским клеем v цианакрилатами v силиконовыми композициями v масляными растворами v спирт-новокаиновыми смесями v денатурирующими растворами v склерозирующими препаратами Механический • клипирование сосуда гемостатическими клипсами • лигирование эластическими кольцами • лигирование эндопетлей Физический • термовоздействие • криовоздействие • электрокоагуляция v монополярная v биполярная • лазерная фотокоагуляция • плазменная коагуляция • радиоволновое воздействие

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ 0 – Тяжелое продолжающееся кровотечение с коллапсом, повторяющейся рвотой и жидким кровяным стулом • I – обильное или умеренное продолжающееся кровотечение • II – обильное или умеренное повторяющееся кровотечение • III – обильное или умеренное остановившееся кровотечение со стабильным или нестабильным гемостазом • IV – незначительное продолжающееся, повторяющееся и остановившееся кровотечение • V - микрокровотечение •

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА Главный вопрос: кого оперировать и когда ?

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА Показания к консервативному лечению: • пациенты молодого возраста с эффективным гемостазом; • пациенты с остановившимся кровотечением и отказавшиеся от операции; • пациенты с небольшими впервые выявленными язвами и остановившимся кровотечением (если исследование желудочного биоптата не вызывает опасения малигнизации язвы); • пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и остановившимся кровотечением, когда высокий риск хирургического вмешательства не оправдан.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА Срочная операция показана при: • высокой степени риска рецидива кровотечения при эндоскопическом гемостазе, если достигнут временный эффект; • неустойчивом гемостазе, если отсутствуют признаки нормализации гематологических показателей, несмотря на переливание 1 литра эритроцитарной массы в течение 12 часов; • редкой группе крови и отсутствии ее достаточного запаса у пациента с остановившимся тяжелым кровотечением

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА Экстренная операция показана при: • продолжающемся кровотечении; • невозможности или неэффективности эндоскопического гемостаза; • рецидиве кровотечения в стационаре.

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ • Местный хирургический гемостаз (прошивание язвы, иссечение и прошивание язвы, прошивание сосудов, подходящих к язве) • Иссечение язвы с ваготомией • Резекция желудка

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ