Желудочно кишечные кровотечения из нижних отделов кишечника

Желудочно – кишечные кровотечения из нижних отделов кишечника. Леушина Е. В. Оп 507

Кровотечения из нижних отделов желудочно кишечного тракта (ЖКТ – кровотечения при которых источник кровотечения располагается в кишечнике дистальнее связки Трейтца. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ могут быть явными (умеренно выраженными или массивными) или скрытыми (оккультными).

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ могут быть явными (умеренно выраженными или массивными) или скрытыми (оккультными).

А нормодуоденум; Б долиходуоденум; В дуоденоптоз. 1 верхняя брыжеечная артерия; 2 верхняя брыжеечная вена; 3 нижний изгиб ДПК; 4 крючковидный отросток поджелудочной железы; 5 головка поджелудочной железы; 6 нисходящая часть ДПК; 7 верхняя часть ДПК; 8 ножки диафрагмы; 9 пищевод; 10 связка Трейтца; 11 чревный ствол; 12 левая ножка связки Трейтца; 13 правая ножка связки Трейтца; 14 дуоденоеюнальный переход.

Определение степени кровопотери.

Этиология Дивертикул Меккеля Полип прямой кишки Анальные трещины Полипоз кишечника

Дивертикул Меккеля (дивертикул подвздошной кишки) врождённая аномалия тонкой кишки, связаннаяс нарушением обратного развития проксимального отдела желточного протока (протока между пупком и кишечником), когда остается необлитерированной (незакрытой) его проксимальная часть. Дивертикул Меккеля представляет собой выпячивание участка подвздошной кишки, напоминающее по форме червеобразный отросток.

Длина дивертикула составляет в среднем 2 3 см (от 1 до 26 см), он может быть толщиной в палец или узким, как аппендикс, имеет коническую или цилиндрическую форму. Обычно дивертикул располагается на стороне подвздошной кишки, противоположной брыжейке (по свободному краю кишки, антимезентериально), в среднем на расстоянии 40 50 см (от 3 до 150 см) от баугиниевой заслонки. Он может припаиваться соединительнотканным тяжем (остаток желточного протока ) к брыжейке, передней брюшной стенке или кишечным петлям.

Острый: а) катаральный; б) флегмонозный; в) гангренозный. 2. Хронический Непроходимость кишечника. 1. Странгуляция. 2. Инвагинация. 3. Ущемление в грыже. Опухоли. 1. Доброкачественные. 2. Злокачественные.

Патогенез Генез возникновения кишечного кровотечения обусловлен тем, что стенка дивертикула имеет такое же строение, как стенка тонкой кишки, но в слизистой оболочке стенки дивертикула довольно часто (до 80% случаев) обнаруживают дистопированную слизистую оболочку желудка или клетки поджелудочной железы. Активная секреция атипично расположенных железистых клеток вызывает эрозивно язвенный процесс в стенке дивертикула. Дивертикул Меккеля может быть причиной возникновения непроходимости кишечника. В одних случаях она обусловлена перекрутом кишечных петель вокруг дивертикула, имеющего связь с желточным протоком. В других случаях происходит внедрение дивертикула в просвет кишки, вызывающее тонкокишечную инвагинацию. Новообразования дивертикула Меккеля наблюдаются исключительно редко.

Кровотечение из дивертикула Меккеля Кишечная непроходимость, обусловленная дивертикулом Меккеля.

Клиническая картина и диагностика Дивертикулит клинически протекает как острый аппендицит, что объясняется близостью анатомического расположения червеобразного отростка и дивертикула Меккеля. Кровотечение из дивертикула Мек келя может возникнуть остро среди полного здоровья, без каких либо предвестников, в основном не сопровождается болями в животе. Оно наблюдается чаще у детей в возрасте до 2 3 лет, но иногда возникает и в более старшем возрасте. При массивном кровотечении ребенок быстро бледнеет, отмечается тахикардия, развиваются анемия, коллапс, снижается содержание гемоглобина. Иногда присоединяются боли в животе, возникающие из за раздражения кишечника излившейся кровью. В некоторых случаях кровотечение бывает необильным и не отражается заметно на общем состоянии больного.

При обследовании ребенка живот, как правило, бывает правильной формы, не вздут, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В прямой кишке можно обна ружить скопление крови темно вишневого цвета. Подобного рода стул обычно многократно отходит самостоятельно. Проводимая в таких случаях гемостатическая терапия дает временный эффект. Спустя некоторое время кровотечение возобновляется.

Лечение. резекция Техника операции. После вскрытия брюшной полости извлекают подвздошную кишку вместе с дивертикулом. Если диаметр дивертикула небольшой, то техника удаления его ничем не отличается от обычной аппендэктомии. В тех случаях, когда дивертикул широкий и имеет брыжейку, последнюю перевязывают и пересекают, освобождая основание дивертикула. Затем на кишку накладывают мягкий кишечный жом и производят отсечение дивертикула у его основания. Рану кишки ушивают в поперечном направлении к ее оси двухрядным швом. Брюшную полость зашивают наглухо.

Резекция дивертикула Меккеля. Отсечение дивертикула. Резекция дивертикула Меккеля. Ушивание дефекта в стенке кишки двухрядным швом: а — наложение скорняжного шва; б — наложение узловых серозно-мышечных швов.

Лапароскопическое исследование Осмотр производят от илеоцекального угла. Осторожно атравматическими зажимами «перебирают» петлю за петлей, подозрительные участки «пальпируют» . Чаще всего дивертикул обнаруживается на расстоянии см от баугиниевой заслонки. Этот отдел кишечника, как правило, бывает умеренно гипе ремированным, отечным. Сам дивертикул исходит из противобрыжеечного края кишки, иногда подпаян к брыжейке, резко гиперемирован, ригиден. В некоторых случаях на дивертикуле имеются фибринозные наложения, подпаивание пряди сальника. Возможна: гангренозные изменения и даже перфорация дивертикула. Предположить наличие дивертикулита можно уже при панорамном осмотре брюшной полости. Медиальнее илеоцекального угла, ближе к средней линии отмечается участок ярко красного свечения — сегмент патологически измененной кишки. Целенаправленная ревизия этой области позволяет поставить правильный диагноз.

Полипы прямой кишки Одиночные доброкачественные полипы — наиболее частый вид опухолей прямой кишки у детей. Их обнаруживают обычно в возрасте от 3 до 6 лет. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто. Считают, что в основе образования полипов лежат воспалительные изменения слизистой оболочки, а также бластоматозные процессы в кишечной стенке.

Клиника Кровотечение имеет различный характер: прожилки крови, отдельные капли, более массивное кровотечение, возникающее во время или после акта дефекации Редко — боль при испражнении, тенезмы, выпадение полипа при акте дефекации

Диагностика Осмотр прямой кишки, для исключения трещины, геморроя Пальцевое исследование: полип ощущается в форме небольшой, величиной с вишню, лесной орех, округлой опухоли, располагающейся чаще на боковых и задней стенках прямой кишки.

Пальцевому исследованию доступны полипы, расположенные не выше 6 — 7 см от анального отверстия. Поэтому при подо зрении на полип, кроме пальцевого исследования, прибегают к осмотру с зеркалами, ректороманоскопии и ирригографии с введением бария.

Лечение в ряде случаев может производиться амбулаторно. Допустимо удалять одиночные подвижные полипы, расположенные не далее 5 — 8 см от анального отверстия и доступные паль цевому осязанию или осмотру с по мощью зеркал. Расположенные выше полипы, не имеющие ножки, следует удалять в стационаре.

Техника операции В тех слу чаях, когда полип без особого труда выводится наружу, необходимости в обезболивании нет. Пальцем опухоль вывихивают через задний проход, ножку прошивают кетгутовым швом, перевязывают, отсекают концы нити, а потом ножницами пересекают ножку. В тех случаях, когда полип не выводится наружу, пользуются зеркалами или крючками для разведения заднего прохода под кратковременным общим обезболиванием. Слизистую оболочку кишки низводят при помощи мягких зажимов, подтя гивают вниз полип и на основание его ножки накладывают кровоостанавливающий зажим, ниже которого ножку прошивают кетгутовой лигатурой, перевязывают на обе стороны. По зажиму полип отсекают нож ницами или скальпелем, после чего зажим снимают (рис. 87). Необ ходимо надежно перевязать ножку, так как соскальзывание лигатуры угрожает кровотечением. После операции назначают постельный режим на 1— 2 дня. Питание обычное — по возрасту.

Схема удаления низко расположенного полипа прямой кишки.

Трещина заднего прохода (анальная трещина) дефект слизистой оболочки анального канала. У детей анальные трещины встречаются сравнительно редко, большей частью в дошкольном возрасте, одинаково часто у мальчиков и у девочек.

Этиология и патогенез Причины Предрасполагающие: поносы, проктиты, при которых слизистая оболочка анального канала набухает, становится отечной и легкоранимой. Непосредственные: прохождение через анальный канал плотных каловых масс. Реже к образованию трещины могут привести расчесы, вызываемые зудом в области заднего прохода при острицах, а также грубое механическое воздействие

Клиника Боли связаны с актом дефекации и имеют различную остроту и продолжительность: могут появляться только во время испражнения и быстро, через несколько минут, исчезать; иногда могут возникать вскоре после дефекации, достигать большой силы и длиться несколько часов. В любом случае ребенок начинает пугаться предстоящего акта дефекации, из страха боли избегнет испражняться, длительно сидит на горшке, не натуживаясь, и встает, хотя кишечник не опорожнился, то есть подавляет позыв к дефекации. Задержка стула ведет к уплотнению каловых масс, что в свою очередь способствует большей травматизации трещины и усугубляет боль. Создается порочный круг. Ребенок становится беспокойным, раздражительным, плохо спит.

Диагностика трещины заднего прохода базируется на анамнестических данных, результатах осмотра анальной области и пальцевого ректального исследования. Необходимо обратить внимание, что при подозрении на трещину недопустимо проведение инструментального исследования без хорошей анестезии. Даже пальцевое исследование у большинства детей очень болезненно и вызывает резкий протест. В этих условиях врач может не увидеть трещину и ошибиться в диагнозе.

Лечение только консервативное и в. первую очередь направлено на снятие болей и спазма сфинктера, а в дальнейшем на нормализацию стула и заживление самой трещины. У ребенка со склонностью к запорам при дефекации вначале выходит плотная каловая пробка, которая каждый раз надрывает трещину и препятствует заживлению. Поэтому необходимо устранить этот фактор: назначить диету, способствующую размягчению каловых масс (кисломолочные продукты, фрукты, овощи и т. п. ), или клизмы, а также внутрь жидкое вазелиновое масло по 1 десертной ложке 3 раза в день. Необходимо стремиться к тому, чтобы стул был ежедневно, а консистенция каловых масс мягкой.

Спиртоновокаиновая блокады инъекциии непосредственно под трещину спирт новокаинового раствора, гидрокортизона с новокаином и др. Механизм их действия заключается в прерывании болевого рефлекса, химической «невротомии» , а также улучшении кровоснабжения и репаративных процессов в ране. Техника спиртновокаиновой блокады по Аминеву. Под кратковременной общей анестезией расширяют сфинктер пальцами. Затем вблизи от наружного конца трещины тонкой иглой вводят под нее 1 3 мл 0, 25 % раствора новокаина. Спустя некоторое время через ту же иглу под основание трещины впрыскивают 1 1, 5 мл 70 % спирта. Через 3 4 дня инъекцию повторяют. Всего на курс 2 3 инъекции.

Диффузный полипоз толстой кишки тяжелое системное заболевание, множественные полипы поражают слизистую оболочку всех или почти всех отделов толстой кишки (число полипов от нескольких сот до нескольких тысяч!),

До настоящего времени этиология и патогенез диффузного полипоза, особенно у детей, изучены недостаточно. Установлено, что это заболевание имеет выраженный наследственный и семейный характер. В специальной литературе опубликовано немало работ, в которых прослеживается генеалогия семей, пораженных полипозом. Так, Mc. Kusick (1962) считает, что семейный кишечный полипоз передается по наследству по принципу аутосомной домианты, то есть независимо от пола. В доказательство автор приводит генеалогическое дерево семьи, включающее 6 поколений. Вместе с тем встречаются случаи диффузного полипоза без доказанного семейного анамнеза.

Классификация Первая форма диффузный полипоз толстой кишки (с преобладанием в полипах процессов пролиферации): I стадия гиперпластический (милиарный), II стадия аденоматозный, III стадия аденопапилломатозный. Вторая форма ювенильный диффузный полипоз (полипоз с преобладанием в полипах секреции эпителия желез). Третья форма гамартомный полипоз (синдром Пейтца Джигерса).

Клиника диффузного полипоза первые признаки болезни могут проявиться довольно рано, в 2 4 летнем возрасте. Среди симптомов преобладают неустойчивый стул с наклонностью к поносам, примесь крови и слизи в каловых массах. Дети жалуются на периодически возникающие неприятные ощущения в животе. В дальнейшем постепенно ухудшается общее состояние, появляется слабость, снижается аппетит. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Лабораторные исследования выявляют более или менее выраженную анемию, гипопротеинемию и некоторые другие изменения гомеостаза.

Лечение оперативное – субтотальная одномоментная колэктомия Производят срединную лапаротомию. После ориентировочной ревизии органов брюшной полости начинают мобилизацию левой половины толстой кишки. Затем мобилизуют правую половину и пересекают и лигируют все питающие толстую кишку сосуды. Далее насколько позволяют условия освобождают терминальный отрезок подвздошной кишки с таким расчетом, чтобы низвести его в анальный канал и оставить не менее 4 5 см за его пределами. После этого резецируют толстую кишку от илеоцекального угла оправа до переходной складки брюшины слева. Дистальный отрезок (ректальный канал) демукозируют примерно до уровня внутреннего сфинктера. Слизистый цилиндр с сохранившимися полипами эвагинируют через анус, избыток иссекают, оставляя лишь терминальную часть его ( «венчик» ), которую затем фиксируют узловыми кетгутовыми швами к слизистой оболочке культи низведенной подвздошной кишки. Культю оставляют свободно висящей и отсекают через 14 17 дней.

http: //www. childcareinfo. ru/study-3433. html http: //meduniver. com/Medical/Xirurgia/153 9. html http: //extremed. ru/clinicchir/73 oncologi/2279 -polipy