ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ статистика

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ

статистика Кровотечения из верхних отделов желудочно кишечного тракта (ЖКТ) составляют 80 -70% всех случаев желудочно кишечных кровотечений

Актуальность • Клиническое значение кровотечений определяется также и высокими показателями летальности, которые на протяжении последних лет устойчиво сохраняются на уровне 5 -10% • Операционная Летальность при продолжающихся ЖКК 7 -15 % (Институт Джанелидзе С-Птб )

Причины кровотечения • Язвенная болезнь • Эрозии пищевода, желудка и ДПК • Варикозное расширение вен пищевода и желудка • Опухоли пищевода и желудка • Синдром Малллори-Вейса • Другие причины 46 % 34 % 4% 6% 4 % 6%

Варикозное расширение вен желудка 78 -летний мужчина с толстокишечной карциномой с метастазами в печень и, портальной гипертензией. Варикозные вены в дне желудка

Телангектазия Osler-Weber-Rendu Синдром

ЛИМФОМА ЖЕЛУДКА

КЛИНИКА ЖКК

Объем кровопотери (формула Moore) • V=Pq((Ht 1 -Ht 2)/Ht 1) , где • V - объем кровопотери в миллилитрах, P - вес больного в килограммах, q - эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин), Ht 1 - гематокрит в норме (для мужчин 40 50 и для женщин 35 -45), Ht 2 - гемотокрит больного через 12 -24 часа от начала кровотечения.

Шоковоый индекс (ШИ) • частное от деления частоты пульса на величину систолического давления • ШИ = Р/АД

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ЖКК ОПРЕДЛЕНИЕ ДЕФИЦИТА ОЦК ПО ВЕЛИЧИНЕ ШИ ПОКАЗАТЕЛИ ШИ ДЕФИЦИТ ОЦК % 0, 5 15 1, 0 30 2, 0 70

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ЖКК ОТ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ОБЪЕМ КРОВОПОТЕРИ ДЕФИЦИТ ОЦК % 1 -Я СТЕПЕНЬ 1 -1, 5 ДО 20 2 -Я СТЕПЕНЬ 1, 5 -2, 5 20 -40 3 -Я СТЕПЕНЬ БОЛЬШЕ 2, 5 40 -70

ДИАГНОСТИКА • Эндоскопическое исследование позволяет верифицировать источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ в 85 % - 90 % случаев

Задачи ЭГДС при ЖКК • Основной задачей диагностической ФГДС ЯВЛЯЕТСЯ установление факта продолжающегося или не продолжающегося кровотечения, кроме того целью исследования ДОЛЖНО БЫТЬ установление источника кровотечения и его локализация. При продолжающемся кровотечении параллельно оценивалась возможность и методика временной или окончательной остановки кровотечения.

Показания для ЭГДС • Следует отметить, что такие общепринятые противопоказания для этого исследования как инфаркт миокарда, тяжелые формы сердечной и легочной недостаточности при соответствующем реанимационном и анестезиологическом пособии являются достаточно условными, поскольку в данной ситуации вопрос стоит о спасении жизни больного. В нашей клинике всем больным с симптомами ЖЖК и постгеморрагической анемии выполнялась диагностическая ФГДС, при этом осложнений связанных применением этого метода у нас не было.

СТЕПНЬ АКТИВНОСТИ ЖКК (ПО ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ) АКТИВНОСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Форест 1 а Струйное артериальное кровотечение Форест 1 б Кровотечение с медленным выделением крови Форест 2 Тромб или видимый участок некровоточащего сосуда в дне язвы Форест 3 Эрозии или язвы без признаков состоявшегося кровотечения

Эндоскопическая характеристика ЖКК ФОРЕСТ 1 а • Активное кровотечение может эндоскопически манифестироваться как струйное артериальное кровотечение

Продолжающееся КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЯЗВЫ 12 ти перстной кишки (активное) ФОРЕСТ 1 б

Эндоскопическая характеристика ЖКК ФОРЕСТ 1 б • кровотечение с медленным выделением крови из сосуда, эрозии или из под сгустка Кровотечение из дивертикула желудка Кровотечение из полипа

Эндоскопическая характеристика ЖКК состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение ФОРЕСТ 2

Кровотечение при эрозивном эзофагите ФОРЕСТ 3

Кровотечение из распадающейся опухоли желудка ФОРЕСТ 3

Риск рецидива жкк Эндоскопические признаки Риск рецидива % Активное артериальное кровотечение 90 Видимый кровеносный сосуд 50 Свежий тромб в дне язвы 35 Отсутствие состоявшегося кровотечения 3

Прогноз рецидива ЖКК • Эндоскопические изменения позволяют судить о риске возникновения ранних рецидивов кровотечения

Остановившееся кровотечение из язвы угроза сохраняется Риск возобновления ЖКК 35 % Риск возникновения ЖКК 5%

Кровотечение при эрозивном гастрите риск возобновления кровотечения незначительный (3 -5 %)

Общие принципы консервативного лечения ЖКТ • Экстренная госпитализация • Восстановление ОЦК • Гемостатическая терапия • Гемотрансфузии

Гемотрансфузии • Расчет доз крови (по 500 мл) • по формуле: n=10 -x, где х — исходное содержание гемоглобина в г%)

Гемотрансфузии • проводятся при возникновении шока, а также при падении уровня гемоглобина ниже 100 г/л. При наличии картины шока добавляют еще 4 дозы крови, а при возобновлении кровотечения после его первоначальной остановки — еще 2 дозы.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ • • • Н 2 -блокаторы ингибиторы протонной помпы ГЕМОСТАТИКИ СОМАТОСТАТИН СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Остановка кровотечения • В настоящее время существуют различные методы эндоскопического гемостаза, применяемые при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

СПОСОБЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА • • механические • - клипиpование сосуда гемостатическими клипсами - лигиpование эластичными кольцами - лигиpование эндопетлей • • физические • - теpмовоздействие - теpмозонд - кpиовоздействие • - электpокоагуляция - монополяpная - биполяpная • - лазеpная коагуляция • ПЛАЗМЕННАЯ КОАГУЛЯЦИЯ

СПОСОБЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА • • медикаментозные • - оpошение pаствоpами медикаментов - сосудосуживающими - денатуpиpующими • - нанесение пленкообpазующих пpепаpатов • - инфильтpационный гемостаз - pаствоpом адpеналина - клей медицинский - масляные pаствоpы - спиpто-новокаиновые смеси - физиологические pаствоpы - денатуpиpующие pаствоpы

Эндоскопические способы остановки ЖКК

Остановка кровотечения КОАГУЛЯЦИЯ

Остановка кровотечения КЛИПИРОВАНИЕ

Виды оперативных вмешательств • Название операции • • • летальность в % Прошивание язвы 38, 0 Иссечение язвы 20, 5 Резекция желудка 14, 5 СВ + пилоропластика 12, 4 СПВ + пилоро или дуоденопластика 7, 6 СПВ + экстрадуоденизация язвы 7, 5

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ Степень тяжести Кровопотери всего Консервативн Оперативное ая терапия лечение Число Леталь больн ность ых (%) ых легкая 342/0 0 247/3 1. , 2 5893 0. 5 средняя 202/10 5. 0 415/23 5, 5 617/33 5. 3 Тяжелая 105/32 30, 5 417/86 20, 6 522/11 8 22, 5 ИТОГО: 649/42 6, 3 1079/1 12 10, 5 1728/1 54 8, 9

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ