Желудочная диспепсия Желудочная диспепсия

Желудочная диспепсия

Желудочная диспепсия (Римские критерии II – 1999 г. ) n Желудочная диспепсия – это боли или ощущение дискомфорта в подложечной области по средней линии. n Желудочная диспепсия – комплекс симптомов, наблюдающихся при поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта. (Россия) n Термин «диспепсия» – греческого происхождения и переводится как «нарушенное пищеварение» (“dys” – плохой, “pepsis” – пищеварение).

Таблица 1. Спектр диспепсических симптомов и их рекомендуемые определения (по N. J. Talley и соавт. , 1999) Симптом Определение Боль в подложечной области по Боль относится к субъективным срединной линии неприятным ощущениям; некоторые больные могут чувствовать «повреждение тканей» . Пациентов могут беспокоить другие симптомы, но они не определяют их как боль. При расспросе больного необходимо различать боль и дискомфорт. Дискомфорт в подложечной области по Неприятное субъективное ощущение, срединной линии которое больной не интерпретирует как боль и которое при полной оценке может включать какой-либо из нижеперечисленных симптомов.

Таблица 1 (Продолжение) Раннее насыщение Ощущение переполнения желудка сразу после начала еды независимо от количества принятой пищи, в результате которого прием пищи не может быть завершен. Чувство переполнения Неприятное ощущение задержки пищи в желудке, которое может быть связано или не связано с приемом пищи. Вздутие в эпигастральной области Чувство распирания в подложечной области, которое необходимо отличать от видимого вздутия живота. Тошнота Ощущение дурноты и приближающейся рвоты Изжога Чувство жжения, возникающее за грудиной и обычно поднимающееся из эпигастрия вверх. Рвота Внезапное опорожнение содержимого желудка через рот.

В различных регионах мира число больных с желудочной диспепсией оценивается как 7 - 41% в популяции (Т. Л. Лапина, 2001 г). В США желудочная диспепсия выявлена у 26% населения; В Англии у 41%. При этом у 2/3 больных, страдающих диспепсией, ее органической причины найдено не будет, т. е. это т. н. функциональная (или неязвенная) диспепсия.

Наиболее частые причины желудочной дисперсии n Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки n Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь n Рак желудка, мальтома n Лекарственная гастропатия n Хронические гастриты n Заболевания билиарного тракта n Панкреатит, опухоль поджелудочной железы n Функциональная диспепсия

Язвенная болезнь (ЯБ) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострений и ремиссий, характерным признаком которого служит образование дефекта (язва) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки (А. Л. Гребнев, 1995 г. )

Классификация язвенной болезни n По этиологии n По локализации n По числу язв n По размеру язвы n По клиническим проявлениям n По характеру течения n По стадиям заболевания n По наличию осложнений

Гастриты n «Хронический гастрит» по современным данным представляет собой не клинический, а патоморфологический диагноз. n «Хронический гастрит» - клинико- анатомическое понятие, характеризующееся хроническим воспалением «СОЖ» . n Критерии диагноза: ЭГДС с биопсией «СОЖ» . Гистологическая верификация диагноза «хронический гастрит» обязательна.

Сиднейская классификация хронических гастритов (1990, 1994 гг. ) n Аутоиммунный гастрит (атрофический; тип «А» ). В основе патогенеза – образование аутоантител Ig. G к париетальным клеткам СОЖ и фактору Касла. n Антральный геликобактер-ассоциированный гастрит (антрум-гастрит; тип «В» ). Выявляется при ЭГДС - отечность и гиперемия СОЖ в антральном отделе. Определяется Н. pylori. n Смешанный гастрит (пангастрит; тип «АВ» ) n Токсико – индуцированный гастрит (тип «С» ): рефлюкс – гастрит; гастрит культи желудка, гастрит при отравлениях. В основе развития первых двух лежит воздействие желчных кислот и лизолацина на СОЖ.

Редкие виды хронических гастритов • Болезнь Менетрие – гипертрофия СОЖ. Гигантские складки СОЖ, напоминающие извилины головного мозга. При гистологическом исследовании СОЖ резко утолщается. • Эозинофильный гастрит – у больных с глистной инвазией, у больных бронхиальной астмой, экземой. Гистологически определяется выраженная инфильтрация эозинофилами СОЖ и других слоев стенки желудка. Чаще - в антральном отделе. • Лимфоцитарный гастрит – пангастрит с выраженной лимфоцитарной инфильтрацей эпителия СОЖ. • Гранулематозный - туберкулез, , саркоидоз, бол-нь Крона, микозы. Наличие в собственной пластинке СОЖ эпителиоидноклеточных гранулем, иногда с гиганскими клетками.

Лекарственные гастропатии Этиология: n НПВП n Глюкокортикоиды n Цитостатики n Химиотерапия

Типы лекарственных поражений СОЖ n Подслизистые кровоизлияния n Эрозии n Язвы и их осложнения (кровотечение, перфорация желудка)

Патогенез НПВП – гастропатии n Снижение защитного потенциала СОЖ вследствие блокады фермента циклооксигеназы-1 (ЦОГ -1) с последующим снижением синтеза эндогенного простагландина, являющегося важным элементом естественной гастропротективной системы. n Согласно Маастрихскому соглашению-2 – НПВП могут быть самостоятельным фактором развития гастродуоденальной патологии. n В этом случае клиника лекарственной диспепсии сходна с функциональной диспепсией и обусловлена местным контактным действием НПВП на СОЖ. Особенностью является субъективная связь между приемом лекарства и развитием симптомов диспепсии (гаcтралгии, жжение, дискомфорт и т. д. ), возникающие через 10 -15 минут после приема препарата. n 10 -15% пожилых пациентов прекращают прием НПВП из -за субъективно плохой их переносимости.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ГЭРБ – это заболевание с развитием характерных симптомов и воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие заброса в него кислого желудочного содержимого; развивается на фоне патологического гастроэзофагеального рефлюкса.

Распространенность ГЭРБ n Ведущий симптом болезни – изжога – встречается у 20 -40% всего взрослого населения. n РЭ – обнаруживается у 3 -4% всего населения и у 6 -12% лиц, подвергшихся эндоскопии. n До 80% случаев ГЭРБ протекает без клинической симптоматики.

Этиология и патогенез ГЭРБ рассматривается как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Болезнь развивается на фоне патологического ГЭ – рефлюкса. Ведущее место в патогенезе занимают: n Первичное снижение тонуса нижнего пищевого сфинктера (НПС), увеличение числа его спонтанных расслаблений без структурных изменений НПС. n Снижение химического и объемного эзофагеального клиренса (т. е. способности пищевода нейтрализовать и удалять обратно в желудок кислое желудочное содержимое) n Свойства рефлюктата – HCl, желчные кислоты, лизолицин. n Снижение резистентности СОП, нарушение опорожнения желудка.

Таблица 2 Основные факторы, способствующие развитию патологического ГЭР Главный механизм Конкретные факторы ГЭР Несостоятельность Гормональные факторы ( релаксирующее влияние нижнего прогестерона у беременных) пищеводного Лекарственные средства: антихолинергические препараты, сфинктера агонисты β- адренорецепторов , теофиллин бензодиазепины , блокаторы кальциевых каналов, опиоиды. Компоненты пищи: жиры, кофеин, шоколад, яйца, мята. Вредные привычки - алкоголь, никотин. Недостаточная протяженность сфинктерной зоны и внутрибрюшного отрезка сфинктера, расположение сфинктерной зоны выше диафрагмы. Разрушение «диафрагмального жома»

Таблица 2 (Продолжение) Преходящие Недостаточно хорошо изучены эпизоды (предположительно обусловлены действием расслабления эндотелиального релаксирующего фактора (NO)) нижнего пищеводного сфинктера (>10 с) Недостаточность Нарушение перистальтики пищевода пищеводного клиренса Нарушение саливации ( «очищения» ) Патологические Механическая обструкция – возрастание изменения со внутрижелудочного давления, растяжение желудка стороны желудка, усиливающие Нарушение нервной регуляции и расслабления тела выраженность желудка во время приема пищи ( ваготомия , диабетическая физиологического нейропатия ; идиопатический гастропарез после вирусных рефлюкса инфекций) Чрезмерное расширение желудка при переедании, аэрофагии

Клинические проявления ГЭРБ n Изжога n Отрыжка кислым n Одинофагия (болезненность при глотании) n Дисфагия (затруднение при прохождении пищи) n Боли в области мечевидного отростка или за грудиной после еды, усиливающиеся при наклонах ГЭРБ скорее всего имеет место, если изжога возникает 2 или более раз в неделю, причем такая частота симптома существенно нарушает качество жизни (Denty, 1999).

Диагностика ГЭРБ Включает: n Анализ клинической картины n Эндоскопическое исследование (ЭГДС) n Суточное мониторирование пищеводного Рh n Рентгеноскопия пищевода и желудка для оценки моторики пищевода и эвакуаторной функции желудка.

Если при наличии частой изжоги при эндоскопии не выявлено изменений слизистой пищевода ( т. е. эзофагита), то имеет место т. н. эндоскопически негативная рефлюксная болезнь. Патологические рефлюксы при этой форме ГЭРБ можно выявить при РН-метрии.

Если при наличии изжоги при эндоскопии обнаруживаются воспалительные (морфологические) изменения в пищеводе, то говорят об «эндоскопически позитивной» ГЭРБ (рефлюкс-эзофагите). РН метрия в этом случае не обязательна.

Суточное (24 часа) мониторирование внутрипищеводного РН n Эпизоды ГЭР проявляются падением РН ниже 4 n В норме за сутки общее число этих эпизодов не должно превышать 50 (обычно 20 -30). Общее время снижения РН за сутки должно быть менее 1 часа. n На наличие патологического ГЭР указывают: n Более 50 эпизодов ГЭР в сутки; n Общая продолжительность рефлюксов составляет более 1 часа за сутки; n Число эпизодов рефлюкса длительностью более 5 минут превышает число 3

Осложнение ГЭРБ n Симптомокомплекс пептического эзофагита (РЭ) (боли за грудиной, одинофагия, дисфагия). n Симптомокомплекс поражения дыхательных путей (микроаспирация рефлюктата и ее рефлективное воздействие) n Кашель; n Охриплость голоса; n Ларингит; n Бронхообструктивный синдром; n Разрушение зубной эмали.

Тяжелые осложнения при манифестном течении ГЭРБ наблюдается у 10 -15% больных (Ивашкин В. Т. ; 2002) n Тяжелый РЭ; n Пептические язвы и стриктуры пищевода; n Пищеводные кровотечения; n Перфорация пищевода; n Структурные перестройки СО пищевода по типу желудочной или кишечной метаплазмы (пищевод «Баррета» ); n Аденокарцинома пищевода;

Эндоскопическая классмфикация рефлюкс – эзофагита (Savary and Miller) Стадия РЭ Эндоскопическая картина 0 Катаральные изменения (гиперемия) I Одна или более продольные эрозии «СО» с эритемой, часто покрытые экссудатом. II Сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом, полностью не охватывающие окружность пищевода. III Сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом, полностью охватывающие окружность пищевода. IV Язвенные дефекты с наличием стриктур и без их формирования.

Лечение ГЭРБ Преследует цели: n Избавить больного от изжоги, т. е. восстановить качество жизни. n Вылечить РЭ. n Предотвратить рецидив болезни. n Предотвратить или вылечить осложнения.

Лечение ГЭРБ n Включает: n Изменение образа жизни n Нормализация массы тела; n Регулярный прием пищи небольшими порциями. Последний прием - не позднее, чем за 2 часа до сна; n Избегать переедания; острой, горячей, пряной пищи; n Избегать физических нагрузок, вызывающих повышение внутрибрюшного давления; n Избегать приема препаратов, снижающих тонус «НПС» (нитраты, антагонисты кальция, эуфиллин и др. ); n Сон на кровати с приподнятым на 10 -15 см головным концом;

n Медикаментозная терапия - Антикислотные препараты; Ингибиторы протонной помпы (рабепрозол, омепразол, эзомепразол – лекарства выбора). Н 2 -блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) - Антациды (Альмагель – нео и др. ) - Прокинетики (домперидон(мотилиум));

Рисунок 1. Выбор тактики лечения при ГЭРБ. Ингибиторы протонной помпы Высокая Блокаторы Н 2 -рецепторов эффективность гистамина и мотилиум Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина и антациды Антациды Изменение привычек и образа жизни Низкая эффективность

Тактика лечения «по нарастающей» (“step-up”) Диагноз Советы по Блокаторы Н 2 ГЭРБ Изменение -рецепторов привычек и гистамина и образа жизни мотилиум Антациды Нет улучшения При отсутствии улучшения – увеличении дозы Ингибиторы протонной помпы

Тактика с выбором в качестве инициальной терапии ингибитора протонной помпы (“step-down”) Диагноз Ингибиторы Быстрая ГЭРБ протонной положитель помпы ная динамика При отсутствии улучшения – увеличении дозы n Примечание. n Антациды: алмагель, гидротальцит, маалокс, симальдрат. n Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина: ранитидин, фамотидин. n Ингибиторы протонной помпы: лансопразол, омепразол, рабепразол, эзомепразол.

Функциональная (неязвенная) диспепсия Желудочная диспепсия, при которой в процессе тщательного обследования не удается выявить какого-либо серьезного органического заболевания и не только желудочно-кишечного тракта.

Критерии диагностики функциональной диспепсии (Римские критерии II, 1999) n Симптомы минимальной длительностью 12 недель в течение последних 12 месяцев (не обязательна их непрерывность). n Продолжительное или многократное наличие симптомов диспепсии (боли или недомогание в центральной верхней части живота). n Отсутствие органических заболеваний, которые могли быть причиной симптомов (при отрицательных результатах эндоскопии). n Симптомы, которые не облегчаются после опорожнения кишечника и не связаны с изменением частоты и консистенции стула (т. е. при исключении синдрома раздраженной кишки).

Патогенез ФД n Нарушение моторики желудочно- кишечного тракта (гастропарез, замедление перистолы и т. д. ) n Повышение висцеральной чувствительности рецепторов СОЖ к болевым раздражителям. n Биопсихосоциальные аспекты человека (астено-невротические реакции: интеллигентный тип человека).

Подтипы функциональной диспепсии n Язвенный тип – доминирующий симптом – боль в верхней половине живота. n Тип с нарушением моторики (дискинетический) – основное недомогание состоит в ощущении переполнения, тяжести в желудке, насыщении малыми порциями пищи, или тошноты. n Неспецифический тип – не удовлетворяет критериям двух предыдущих. Нередко симптомы сочетаются или накладываются один на другой.

Принципы лечения ФД При язвенноподобном варианте показаны Н 2 – блокаторы гист. рецепторов (на 20% превосходят плацебо) антациды в виде геля прокинетики При дискинетическом варианте прокинетики антациды спазмолитики При смешанном варианте прокинетики антациды Н 2 – блокады гистаминовых рецепторов Антигеликобактерная терапия назначается при обнаружении инфекта. Антидепрессанты, анксиолитики (бензодиазепин), гипноз – назначаются после консультации психоневролога

Таблица 3. Возможные причины диспепсии (критерии исключения функциональной диспепсии) (по J. E. Richter, 1991). Органическое гастроэнтерологическое заболевание Часто Язвенная болезнь желудка или 12 -перстной кишки ГЭРБ Не так часто Заболевания билиарного тракта Панкреатит Редко Карцинома желудка, поджелудочной железы, толстой кишки Инфильтративное поражение желудка Заболевания, протекающие с синдромом мальабсорбции Заболевания сосудов

Лекарства n НПВП (включая специфические ингибиторы ЦОГ 2) n Антибиотики n Теофиллин n Препараты наперстянки n Препараты калия, железа Алкоголь Разные причины n Сахарный диабет n Гипер- или гипофункция щитовидной железы n Гиперпаратиреоидный синдром n Электролитные нарушения n Ишемическая болезнь сердца n Заболевания соединительной ткани n Заболевания печени

Алгоритм обследования и лечения больных с хронической диспепсией, причина которой не установлена (по N. J. Talley, G. Holtmann, 1999) n Исключить симптоматически явные ГЭРБ, синдром раздраженного кишечника и другие заболевания на этапе расспроса и непосредственного обследования больного n Определить необходимость немедленного проведения эндоскопии: n Возраст старше 45 лет, появление и присоединение новых симптомов n Наличие симптомов тревоги – немотивированного похудание, повторяющаяся рвота, кровотечение, дисфагия, лихорадка n При отсутствии симптомов тревоги у молодого человека

Вариант 1 Назначение эмпирического лечения (антисекреторные препараты, прокинетики). Эндоскопия при отсутствии эффекта от эмпирической терапии или быстром возврате симптомов диспепсии. Вариант 2 Диагностика инфекции H. pylori (неинвазивным методом – без проведения эндоскопии: серологический метод, дыхательный тест с С 13 мочевиной). Обнаружен H. pylori: эндоскопия и вариант 3. Обнаружен H. pylori: эмпирическая эрадикационная терапия инфекции H. pylori. Не обнаружен H. pylori: вариант 1. Вариант 3 Во всех случаях при обращении пациента по поводу диспепсии – немедленное назначение эндоскопии. При установлении диагноза язвенной болезни, рака – лечение в зависимости от диагноза. Установление диагноза функциональной диспепсии путем исключения органической патологии.

Настораживающие признаки и симптомы n Дисфагия (нарушение глотания) n Повторяющаяся рвота n Кровотечения из органов пищеварения или анемия n Необъяснимая потеря веса n Постоянная боль, особенно интенсивная ночью n Обнаружение патологии при физическом осмотре (лимфаденопатия, увеличение внутренних органов, образования в брюшной полости)