ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ Подготовил Волошин Д Р Аритмии

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ Подготовил: Волошин Д. Р.

Аритмии сердца – нарушения частоты, ритмичности и последовательности сокращений отделов сердца. Нормальный ритм обеспечивается автоматизмом синусового узла и называется синусовым. Частота синусового ритма у большинства здоровых взрослых людей в состоянии покоя составляет 60– 80 ударов в минуту. ●

●Желудочковые аритмии - это аритмии, при которых источник эктопической импульсации расположен ниже пучка Гиса, то есть в ветвях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или в миокарде желудочков. ●Желудочковой экстрасистолой (ЖЭ) называют преждевременное (внеочередное) сокращение сердца (из указанных выше отделов), непосредственно связанное с предшествующим сокращением основного ритма. ●Желудочковой тахикардией принято считать три и более желудочковых комплекса с частотой от 100 до 240 уд/мин.

●Фибрилляция и трепетание желудочков – это разрозненные и разнонаправленные сокращения отдельных пучков волокон миокарда, которые приводят к полной дезорганизации работы сердца и вызывают практически немедленное прекращение эффективной гемодинамики — остановку кровообращения. ●Внезапная сердечная смерть - это остановка сердца в течение 1 ч (в присутствии постороннего лица), наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой (кроме ИБС) диагноз.

Классификация желудочковых аритмий В. Lown и M. Wolf (1971, 1983. ) ● 1. Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы - менее 30 в час (1 А менее 1 в мин. и 1 В - более 1 в мин). ● 2. Частые одиночные мономорфные экстрасистолы - более 30 в час. ● 3. Полиморфные (мультиморфные) желудочковые экстрасистолы ● 4. Повторные формы желудочковых аритмий: - 4 А - парные (куплеты) - 4 В - групповые (залпы), включающие короткие эпизоды желудочковой тахикардии ● 5. Ранние желудочковые экстрасистолы - типа R на T.

По частоте (количество ударов в минуту): ● 1. От 51 до 100 – ускоренный идиовентрикулярный ритм (рис. 1). ● 2. От 100 до 250 – желудочковая тахикардия (рис. 2). ● 3. Выше 250 – трепетание желудочков. ● 4. Фибрилляция желудочков – аритмичная, хаотичная активация сердца. На ЭКГ отдельные комплексы QRS не идентифицируются.

ЭТИОЛОГИЯ Аритмии могут возникать как при заболеваниях сердца, так и вследствие других причин. Выделяют неврогенные нарушения ритма, ●медикаментозные (атропин, адреналин, кофеин вызывают тахикардию, сердечные гликозиды, опиаты, лидокаин и др, вызывают брадикардию), ●токсические ( алкоголь, никотин), ●гормональные (беременность, климакс, тиреотоксикоз, феохромоцитома), ●инфекционно-токсические (ангина, сепсис, пневмония и др. ), ●электролитические (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия), ●в некоторых случаях причиной аритмий являются врожденные дефекты проводящей системы (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта – WPW-синдром). ●Аритмии возникают при воспалительных (миокардит) и дегенеративных (атеросклеротический кардиосклероз) повреждениях миокарда, пороками развития клапанов, СН, хроническим легочным сердцем, ГБ и др. ) ●

ПАТОГЕНЕЗ Выделяют нарушения в образовании возбуждения миокарда и нарушения проводимости. ●Нарушения в образовании возбуждения связаны с повышением или снижение автоматизма. ●

Повышение автоматизма Отмечено при повышении симпатического тонуса, ● Понижении тонуса блуждающего нерва, ● Непосредственного воздействия на клетки синусового узла при гипоксии, ацидозе, повышенной температуре тела, интоксикациях и инфекциях. ● Особое значение имеет проницаемость клеточной мембраны для ионов калия и изменение соотношения содержания калия внутри клетки и вне ее. ● Следствием всего вышеназванного является усиление спонтанной диастолической деполяризации и(или) понижение порогового потенциала. При достижении уровня порогового потенциала, наступает повышенная проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия и внезапное перемещение ионов – ионы натрия поступают в клетку и создают электрический импульс, который при попадании в рефрактерный период вызывает преждевременное сокращение сердца. ●

Клиника

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Основные (обязательные, 100% вероятность): ● - ЭКГ (На ЭКГ при ЖЭ и ЖТ: широкие комплексы QRS ( более 0, 12 сек) различной конфигурации в зависимости от места локализации аритмогенного очага (часто могут отмечаться дискордатные изменения конечной части желудочкового комплекса - сегмента ST, зубца Т). При ЖЭ обычно регистрируется полная компенсаторная пауза. При ЖТ - нередко наблюдается атриовентрикулярная (а-в) диссоциация и наличие проведенных и / или сливных комплексов QRS. ● - Биохимия крови (креатинин, мочевина, глюкоза, АЛТ, АСТ. ) ● - Липидный спектр крови, лицам старше 40 лет, имеющим в анамнезе инфаркт миокарда, хроническую ишемическую болезнь сердца. ● - Коагулограмма ● - Аллергическая проба на лекарственные препараты (йод, прокаин, антибиотики).

Дополнительные (вероятность менее 100%): ●- Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру ●- КАГ пациентам старше 40 лет, по показанию (имеющий в анамнезе инфаркт миокарда, хроническую ишемическую болезнь сердца) ●- УЗДГ сосудов нижних конечностей при наличии показаний (наличие клиники – похолодание нижних конечностей, отсутствие пульсации артерий нижних конечностях). ●- Эхокардиография (в целях уточнения характера заболевания сердца, определения наличия и распространенности зон а- и дискинезии в левом желудочке и его функции. )

ЭКГ признаки желудочковых аритмий: уширенный и измененный комплекс QRS с частотой сокращений желудочков до 130 -180 в мин. и наличие пред-сердных зубцов, следующих друг за другом в нормальном или ускоренном темпе. Локализация эктопического очага в желудочках определяются на основании комплекса QRS. При правожелудочковой пароксизмальной тахикардии (как и при экстрасистолии) главный зубец R комплекса QRS направлен вверх в I и вниз в III отведении, а зубец Т отрицателен в I и положителен в III отведении. При левожелудочковой тахикардии выявляется обратное направление зубцов.

Тактика лечения: ● 1. Медикаментозная терапия, направленная на купирование пароксизма желудочковой тахикардии, прекращение или урежение повторных приступов ● 2. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование сердца, радиочастотная аблация аритмогенного очага. ● 3. При неэффективности антиаритмических средств и отсутствия эффекта от катетерного устранения источника тахиаритмии необходима имплантация кардиовертера-дефибриллятора или устройства для ресинхронизирующей терапии с функцией кардиоверсии дефибрилляции для первичной и вторичной профилактики ВСС.

Немедикаментозное лечение: ●При острой левожелудочковой недостаточности. При аритмическом шоке. Острая ишемия. Необходимо немедленно сделать наружную электроимпульсную терапию, плюс необходим наружный массаж сердца.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия является результатом повышенной активности эктопического очага, расположенного в одном из желудочков. Этот очаг генерирует импульсы с частотой 120— 220 в минуту, обусловливающие учащенную деятельность желудочков. Так как импульсы эктопического желудочкового очага проводятся патологическим путем в желудочки, комплексы QRS при желудочковой тахикардии деформированы и уширены — 0, 12 секунды или больше. ●

Желудочковая пароксизмальная тахикардия наблюдается при тяжелых заболеваниях миокарда, интоксикациях и операциях на сердце, при сердечной недостаточности или шоке. ●Наиболее важными этиологическими факторами являются: коронарная болезнь, особенно при свежем или старом инфаркте миокарда, постинфарктная аневризма сердца, интоксикация препаратами наперстянки, катетеризация и операция на сердце, ангиокардиография, коронарография , бронхоскопия, эндоскопия, пункция перикарда , тяжелая сердечная недостаточность или шок различной этиологии, миокардиты — острые, подострые, хронические, вторичные и первичные миокардиопатии, ревматические пороки клапанов, врожденные ангиокардиопатии (редко), интоксикации хинидином, прокаинамидом, адреналином и сходными с ними соединениями, изопреналином, хлороформом, циклопропаном, особенно в сочетании с норадреналином, при гиперкалиемии ●

Желудочковая пароксизмальная тахикардия Отмечается учащенная сердечная деятельность до 100— 220 ударов в минуту. ●Частота остается без изменения: не ускоряется после физического напряжения и не замедляется после раздражения блуждающего нерва. Ритм правильный. ●Яремные вены пульсируют с частотой, гораздо меньше частоты артериального пульса. Временами появляются усиленные пульсации шейных вен. Ближайшим осложнением является кардиогенный шок, для которого характерны бледность, гипотония, похолодание конечностей, профузные поты. Объективные проявления шока: тяжелое общее состояние, низкое артериальное давление, похолодание и бледность кожных покровов, олигурия , приступы синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса. Так же быстро присоединяются явления декомпенсации сердца: одышка, кашель, боли в ●

лечение В соответствии с влиянием препаратов на электрические процессы в миокарде выделяют четыре класса противоаритмических средств: ●класс I (А, В, С): мембраностабилизирующие средства (блокаторы натриевых каналов)— хинидин, прокаинамид, лидокаин и др. , ●клаcc II: бета-адреноблокаторы, ●клacc III: средства, замедляющие реполяризапию, — амиодарон, бретилия тозилат, ибутилид, соталол (имеет также свойства препаратов 2 класса), ●класс IV: блокаторы кальциевых каналов (исключая производные дигидропирина). ●

При желудочковых аритмиях – лидокаин, ● мексилетин (препараты 1 В класса), ●бретилия тозилат (препарат 3 класса), ●магния сульфат. ●

Как при наджелудочковых, так и при желудочковых аритмиях амиодарон (препарат 3 класса), ●прокаинамид (препарат 1 А класса), ●пропафенон, ●липпокантина гидробромид, ●морицизин, этацизин (препараты 1 С класса), ●хинидин (препарат 1 А класса). ●

Лечение отдельных видов аритмий имеет свои особенности. ●Необходим особый контроль при одновременном применении двух или более антиаритмических средств из за взаимного усиления отрицательного инотропного эффекта, особенно при нарушенной сократительной функции миокарда. Большинство препаратов этой группы способно не только купировать аритмии, но и при некоторых обстоятельствах провоцировать их возникновение. Гипокалиемия увеличивает проаритмический (аритмогенный) эффект многих препаратов.

Бета-адреноблокаторы , которые действуют в качестве антиаритмических средств главным образом за счет уменьшения симпатических влияний на автоматизм и внутрисердечную проводимость. Они могут применяться в сочета нии с дигоксином для контроля ЧСС у больных с тиреотоксикозом. Бета адреноблокаторы также эффективны при лечении наджелудочковых тахикардии и, как правило, назначаются после перенесенного ИМ, что позволяет улучшить прогноз, прежде всего за счет снижения риска внезапной смерти. ●

Амиодарон (amiodarone)(Кардиодарон (Россия); табл. , 200 мг; р р для в/в введ. 5% (амп. ), 3 мл. , Амиодарон (Balkanpharma Troyan, . AD, Болгария), амиокордин. (KRKA d. d. , Словения), кордарон (Sanofi Winthrop Франция), седакорон (Ebewe Arzneimittel Gmb. H, Австрия) антиаритмический препарат класса III, обладающий альфа и бета адреноблокирующей активностью, свойствами препаратов класса I и блокаторов кальциевых каналов. ●Амиодарон обычно используют в лечении аритмий, особенно когда другие препараты неэффективны или противопоказаны. Препарат удлиняет потенциал действия и рефрактерный период в предсердиях и желудочках, увеличивает кровоток в коронарных сосудах. ● Его назначают при пароксизмальных наджелудочковых и желудочковых тахикардиях (для купирования приступа и предупреждения его повторного возникновения), МЦА и трепетания предсердий (для восстановления и удержания синусового ритма), фибриляции желудочков (для профилактики возобновления аритмии). Высокоэффективен как средство первичной и вторичной профилактики внезапной аритмической смерти у постинфарктных больных и при ХСН. Лечение следует начинать в стационаре или под наблюдением специалиста. Преимущество амиодарона заключается в отсутствии или минимальной выраженности отрицательного инотропного эффекта. ●

Амиодарон Показания. Пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий, фибрилляция желудочков, первичная и вторичная профилактика внезапной смерти после перенесенного ИМ при ХСН (изолированно или в сочетании с бета адреноблокаторами). ●Противопоказания. Врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала Q—Т, тахикардия типа «пируэт» , синусовая брадикардия, С А блокада, СССУ и АВ блокады высокой степени (в отсутствие искусственного водителя ритма); нарушение функций щитовидной железы, беременность, кормление грудью, повышенная чувствительность к йоду. ●Побочные эффекты. Аритмогенный эффект, обратимое образование отложений в роговице, которые редко проявляются нарушением зрения, но водителей ночью может ослеплять свет фар. Из за возможности развития фототоксичных реакций нужно рекомендовать больным защищать кожу от солнечных лучей и использовать кремы, защищающие как от ультрафиолетовых, так и от видимьи световых волн. Появление прогрессирующей одышки или кашля на фоне приема амиодарона должно настораживай в отношении развития пневмонита, альвеолита или фиброза легких. Появле ние неврологических симптомов указывает на возможность развития периферической нейропатии (обычно проходящей после отмены препарата). ●

Соталол (sotalol) Соталекс (Bristol Myers Squibb, Франция); табл. , 80 и 160 мг. , Сотагексал (Hexal AG, Германия); табл. , 80 и 160 мг; р р д/ин. (амп. ), 10 мг/мл, 4 мл. , Гилукор (So/ray Pharmaceuticah Gmb. H, Германия), тахиталол 80, тахиталол 160 (Arzneimittelwerk Dresden Gmb. H, Германия). обычно используют при лечении желудочковых и профилактике наджелудочковых аритмий. Препарат не рекомендуют для лечения стенокардии, АГ, тиреотоксикоза и вто ричной профилактики ИМ. Необходимо соблюдать осторожность при ХСН. Лечение следует начинать в стационаре. ●Показания. Внутрь: профилактика пароксизмальной предсердной тахикардии или МЦА, пароксизмальных АВ реципрокных тахикардии (АВ узловой и с вовлечением дополнительных проводящих путей), пароксизмальной наджелудочковой тахикардии после хирургического вмешательства на сердце, стабилизация синусового ритма после кардиоверсии при мерцании и трепетании предсердий. Внутрь и в/в: угрожающие жизни аритмии, включая желудочковые тахиаритмии, симптоматические неустойчивые желудочковые тахиаритмии. ●

Прокаинамид (procainamide)( новокаинамида р р. д/ин. 10% (Россия); р р д/ин. (амп. ) 10%, 6 мл. , новокаинамида табл. 0, 25 г (Россия); табл. , 250 мг). ●Антиаритмический препарат класса IA. Он слабее в 6 раз по антиаритмическому эффекту, чем хинидин, но менее выражено и кардиодепрессивное действие. Несколько более эффективен при желудочковых, чем при наджелудочковых аритмиях. Побочные эффекты: диспепсия, адинамия, сонливость, лихорадка, боли в мышцах, агранулоцитоз, артралгия, аллергические реакции, коллапс. При внутривенном введении может вызывать внезапную смерть от мерцания желудочков. Противопоказан препарат в тех же случаях, что и хинидина сульфат, а также при паркинсонизме. ●Препарат назначают внутрь при желудочковых нарушениях ритма: вплоть до 50 мг/кг в сутки в несколько приемов (желательно под контролем концентра ции препарата в крови); при наджелудочковых нарушениях ритма возможно применение больших доз (вплоть до 4 г в сут). В/в под контролем ЭКГ и АД: 100 мг (не быстрее 50 мг/мин), при необходимости повторно с 5 минутными интервалами до купирования аритмии; ●

Прокаинамид Показания. Желудочковые аритмии, в том числе после ИМ; предсердная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий. ●Противопоказания. АВ блокады (при отсутствии искусственного водителя ритма сердца), сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, СКВ, желудочковая тахикардия типа «пируэт» , грудное вскармливание. ●Побочные эффекты. Тошнота, понос, сыпь, лихорадка, снижение сократимости миокарда, сердечная недостаточность, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз при длительном лечении, психоз, АО. ●Предостережения. Пожилые, нарушения функций печени и/или почек, БА миастения, беременность. ●Передозировка. Имеет малую терапевтическую широту, поэтому может легко возникнуть тяжелая интоксикация (особенно при одновременном использовании других антиаритмических препаратов : брадикардия, АВ блокады, асистолия, удлинение интервала Q—T, пароксизмы полиморфной желудочковой тахикардии, снижение сократимости миокарда, стойкая артериальная гипотензия, отек легких, судороги, кома, остановка дыхания. ●

Пропафенон ( Ритмонорм ) антиаритмический препарат класса 1 C, обладающий слабой бета адреноблокирующей активностью и ваголитическими свойствами. применяют для профилактики и лечения желудочковых нарушений ритма сердца, а также при некоторых наджелудочковых аритмиях. Он оказывает многогранное действие, в том числе и бета адреноблокирующее (необходима осторожность при использовании у больных с обструктивными заболеваниями легких, противопоказан при их тяжелом течении). ●Особенностями препаратов 1 с подкласса пропафенона и тирацизина являются замедление проводимости во всех отделах проводящей системы при отсутствии влияния на потенциал действия миокардиоцитов. Могут в небольшой степени ингибировать «медленные» кальциевые каналы. В средних лечебных дозах не угнетают сократимость, вызывают расширение периферических сосудов, в связи с чем возможно рефлекторное увеличение ЧСС. При приеме высоких доз возможны анорексия, диспепсия, запоры, головные боли, ортостатическая гипотензия. К редким осложнениям относятся сыпи, нарушения функций печени, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, олигоспермия. ●

Лаппаконитина гидробромид (lappaconitine hydrobromide (аллапинина р р. д/ин. 0, 5% (Россия); р р д/ин. (амп. ) 0, 5%, 2 мл. Аллапинина табл. . 0, 025 г (Россия); табл. , 25 мг. ) применяют при мерцании и трепетании предсердий, различных формах наджелудочковых тахикардии и желудочковых нарушений ритма сердца. Сопутствующая бета адреностимулирующая активность делает удобным применение этого препарата при сочетании нарушений ритма сердца с синусовой брадикардией. Вместе с тем у перенесших ИМ и при нарушенной сократительной способности миокарда высока вероятность аритмогенного эффекта. Антиаритмический препарат класса 1 C. ●Препарат назначают внутрь 25 мг за 30 мин до еды через каждые 8 ч (npи отсутствии эффекта через каждые 6 ч). возможно увеличение дозы до 50 мг каждые 6— 8 ч; максимальная разовая доза 150 мг, максимальная суточная доза 300 мг. ●Показания. Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная. Наджелудочковая тахикардия (в том числе при синдроме ВПУ), пароксизмальная желудочковая тахикардия. ●Противопоказания. АВ блокады, СССУ (при отсутствии искусственного водителя ритма сердца), нарушения внутрижелудочковой проводимости, сердечная недостаточность II—Ш степени, тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность. ●Побочные эффекты. Головокружение головная боль, гиперемия кожных ●

Морицизин (moricizine) (этмозина р р. д/ин. 2, 5% (Россия); р р (амп. ) 2, 5%, 2 мл. , этмозина табл. . , покр. обол. (Россия); . покр. обол. , 25 и 100 мг. ) антиаритмическое средства класса IС обладает свойствами препаратов подгрупп IA и IB, а также м холиноблокирующей активностью. ●Мало влияет на проводимость, расширяет коронарные сосуды. ●Переносится больными хорошо, но может вызывать боли в эпигастральной области, шум в ушах, головокружение, чувство жара, онемения губ и кончика языка. ●Опасно быстрое введение препарата – могут возникнуть нарушения проводимости и судороги. ●

Этацизин (ethacyzin) (Этацизина р р. д/ин. 2, 5% (Россия); р р д/ин. (амп. ), 2, 5%, 2 мл, Этацизина табл. . , покр. обол. , 0, 05 г (Россия); табл, покр. обол. , 50 мг. ) антиаритмический препарат класса 1 C, обладающий способностью блокировать кальциевые каналы. Этацизин угнетает синоатриальное проведение более выражено, чем этмозин, обладает коронарорасширяющим, местноанестезирующим и спазмолитическим действием. Кроме побочных эффектов, свойственных также этмозину, вызывает шаткость походки, нарушения аккомодации. Противопоказаны препараты при нарушениях проводимости, сердечной недостаточности, гипотонии. ●Назначают внутрь: начальная доза 50 мг 2 раза/сут, затем дозу увеличивают до 150— 300 мг/сут за 3 приема. В/в медленно (только в ста ционаре под мониторным контролем ЭКГ и АД): 0, 3— 0, 6 мг/кг в 10— 20 мл 0, 9% р ра Na. CI, возможно повторное введение через 6 ч. ●Показания. Желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий, желудочковая и наджелудочковая тахикардия (в том числе при синдроме ВПУ). ●

Хинидин (quinidine) (Хинипэк (Россия); табл. , 200 мг. Кинидин дурулес(Astra. Zeneca. Швеция); табл. , покр. обол. , с замедд высвобожд. , 200 мг. ) ● эффективен в подавлении как наджелудочковых, так и желудочковых аритмий; может стать причиной аллергических реакций и желудочно кишечных расстройств. ●Антиаритмический препарат класса IA, обладающий м холиноблокирующей и альфа адреноблокирующей активностью. ●Хинидин находит ограниченное применение в связи с большим количеством побочных эффектов. Помимо собственно антиаритмического действия (угнетение эктопических очагов возбуждения, замедление проводимости) угнетает тонус и сократительную способность миокарда и уже в лечебных дозах может ухудшать течение сердечной недостаточности. Он оказывает прямое спазмолитическое действие на гладкие мышцы сосудов, снижает АД, в тяжелых случаях – вплоть до коллапса. Благодаря ваголитическому действию может вызывать синусовую тахикардию, угнетает дыхание, обладает также обезболивающим и жаропонижающим действием. В основе большинства эффектов лежит мемраностабилизирующее действие ●

Средства для лечения желудочковых аритмий Лидокаин (lidocaine) (Лидокаина гидрохлорида р р. д/ин. (Россия); р р д/ин. (амп. ): 1%, 5 и 10 мл; 2%, 2, 5 и 10 мл; 10%, 2 мл. Ксилодонт (Molteni Farmaceutici, Италия), лидокаин (Egis Pharmaceutical Works SA, Венгрия) — препарат выбора в неотложных ситуациях, при в/в медленном введении он относительно безопасен. Хотя лидокаин эффективно подавляет желудочковую тахикардию и снижай риск развития фибрилляции желудочков при остром ИМ, он не снижает смертности профилактическом применении. ●Для предотвращения судорог, угнетения ЦНС и ССС у пациентов с сердечной и печеночной недостаточностью дозу препарата необходимо уменьшить. ●

Антиаритмический препарат класса IB, является ведущим в 1 в подклассе. Лидокаина гидрохлорид – местный анестетик с выраженным противоаритмическим действием, в основе которого лежит способность увеличивать проницаемость мембран для ионов калия. Кроме того, он улучшает проводимость в волокнах Пуркинье и облегчает передачу возбуждения с них на сократительные клетки. При этом устраняются условия для «повторного входа» импульса в проводящую систему, что особенно часто наблюдается при инфаркте миокарда. Поэтому лидокаин – один из наиболее эффективных препаратов для устранения желудочковых аритмий, вызванных ишемией. Препарат малотоксичен, при использовании в высоких дозах наблюдаются головокружение, сонливость, вялость. В случае отравления развиваются парестезии, психомоторное возбуждение, судороги, тошнота, рвота, бледность, холодный пот, угнетение дыхательного центра, брадикардия, снижение АД, редко – блокады, асистолия, мерцание желудочков. Для борьбы с интоксикацией применяют искусственное дыхание, барбитураты, объемозамещающие растворы. Описаны аллергические реакции на лидокаин. Он противопоказан при повышенной чувствительности к нему, миастении, гипотензии. При заболеваниях печени и почек требуется осторожность. ●

Мексилетин (mexiletine)( Риталмекс (ICN Hungary, Венгрия); капс. , 200 мг. ) оказывает действие, сходное с лидокаином. Увеличинию дозы эффективной могут препятствовать побочные эффекты со стороны ЦНС, ССС, а также тошнота и рвота. ●Мексилетин уменьшает продолжительность потенциала действия и рефрактерного периода в волокнах Пуркинье, подавляет их автоматизм. В лечебных дозах не влияет на сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость. Может вызывать диспепсию, нарушение вкуса, сонливость, нистагм, диплопию, нарушения аккомодации. При внутривенном введении возможны тремор, парестезии, спутанность сознания. К редким осложнениям относятся брадикардия, гипотензия, тромбоцитопения, мерцание предсердий. Осторожно следует применять его при сердечной и почечной недостаточности, а также у больных со слабостью синусового узла. ●Назначают препарат внутрь: начальная доза 400 мг (возможно увеличение до 600 мг при одновременном назначе нии опиоидных анальгетиков), далее через 2 ч по 200— 250 мг каждые 3— 4 ч. ●Показания. Желудочковые аритмии, особенно у перенесших ИМ. ●Противопоказания. Брадикардия, кардиогенный шок; высокая степень АВ блокады (при отсутствии искусственного водителя ритма сердца). ●

Бретилия тозилат (bretylium tosilate)( Орнида р р. 5% в амп. (Россия); р р д/ин. (амп. ) 5%, 1 мл) используют как антиаритмическое средство только в/в во время реанимационных мероприятий. Антиаритмический препарат класса III Бретилия тосилат – симпатолитик, не влияет на автоматизм, устраняет эктопические очаги, возникшие из за местных нарушений проводимости. Применяется для устранения желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков. Препарат не изменяет или повышает проводимость и сократимость. Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия парадоксального характера – развивается при малых дозах, в более высоких дозах – не наблюдается; тошнота, рвота. Противопоказан при гипотензии, острых нарушениях мозгового кровообращения. ●

Магния сульфат (magnesium sulphate)(магния сульфата р р. д/ин. (Россия); д/ин. (амп. ), 20% и 25%, 5 и 10 мл. кормагнезин (Woerwag Pharma Gmb. H Германия); р р д/ин. (амп. ) 10%у 20% 10 мл). При парентеральном введении вызывает периферическую вазодилатацию, замедляет АВ проводимость и уменьши ЧСС; внутриклеточный дефицит магния способствует возникновению желудочковых аритмий. ●Для купированяе аритмий: в/в 1— 2 г в течение около 5 мин, возможно повторное введение. Для устранеине дефицита магния: вв инфузия 16— 18 г в течение 24 ч (при необходимости повторно, на протяжении нескольких сут). ●Показания. Желудочковая тахикардд типа «пируэт» ; желудочковые аритмии. связанные с удлинением интервала QT, возникновение аритмий на фоне низкого содержания калия и/или магния в сыворотке крови. ●Противопоказания. Тяжелая почечная недостаточность, гипермагниемия угнетение дыхательного центра. ●

КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ Необходимо помнить, что прогноз в случаях, сопровождаемых кардиогенным шоком и сердечной недостаточностью, тяжелый. Особенно высокая смертность наблюдается при свежем инфаркте миокарда с желудочковой тахикардией — 80% в первые 24 часа. Более продолжительные приступы тахикардии имеют очень серьезный прогноз. ●Лечение желудочковой тахикардии включает три основных принципа: ●Устранение или ограничение причинных и патогенетических факторов, способствующих возникновению желудочковой тахикардии — интоксикации препаратами наперстянки, гипокалиемии, гипоксемии, сердечной слабости или шока, инфекции. ●Применения антиаритмических медикаментов. ●Проведение электроимпульсного лечения или применение искусственного водителя ритма. ●Больных с желудочковой тахикардией нужно госпитализировать срочно, по возможности, лучше всего, в отделение интенсивной терапии. Необходимо непрерывно следить за электрокардиограммой на мониторе, очень часто ●

ЛЕЧЕНИЕ МЕРЦАНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ Если после проведения первичного электроимпульсного лечения на электрокардиограмме наблюдается возникшее мерцание желудочков, необходимо осуществить последова тельную подачу нескольких электроимпульсов через короткие интервалы времени. ●

НУ ВСЕ ИДИ ЛЕЧИТЬ