Желудочковые аритмии От сердцебиения до внезапной смерти

Зависимость желудочковой эктопии от возраста n Эффект возраста (% вероятности) в отношении количества ЖЭС за 24 часа у субъекта с нормальным сердцем. 10 -29 30 -39 40 -49 50 -59 60 -69 Data from Kostis JB. Circulation. 1981; 63(6): 1353. Возраст

Запись ритма во время внезапной смерти 6: 02 AM 6: 05 AM 6: 07 AM 6: 11 AM Source: After Josephson, ME

Синдром Внезапной Смерти n Эпидемиология – 400, 000 - 500, 000/год в США – Только 2% - 15% достигают стационара – Половина из них погибиет до ЭДС n Высокая частота повторения

Аритмии как причина ВСС Перв. ФЖ 8% ЖТ 62% Torsades de Pointes 13% брадикардия 17% Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989; 117: 151 -159.

Выживаемость после ВСС во время ОИМ 100 Острый трансмуральный ИМ (n = 39) % выживания 80 Общая группа (N = 245) 60 Все другие ЭКГ (n = 200) 40 20 0 0 2 4 6 12 18 24 30 36 42 48 Время (месяцы) n < 20 % оставшихся в живых после ВСС имеет острый ИМ n Ассоциация ВС с острым ИМ имеет лучший прогноз Cobb LA. Circulation. 1975; 51(III): 223.

Клинические субстраты, ассоциированные с ФЖ n Ишемическая болезнь сердца n Идиопатическая кардиомиопатия n Гипертрофическая кардиомиопатия n Синдром удлинённого интервала QT n Дисплазия ПЖ n Редко : синдром WPW

Факторы Риска ВС у пациентов после ИМ n ФВ ЛЖ < 40% n Частая желудочковая эктопия

Multicenter Post-Infarction Study 1984 n Риск внезапной смерти повышался при увеличении числа ЖЭС более 10 в час n ФВ = 30 -40% n ФВ и частота ЖЭС были независимыми факторами риска Bigger JT. Circulation. 1984; 69: 250 -258.

Выживаемость после ОИМ 1. 0 A Выживаемость 0. 8 B C 0. 6 D 0. 4 0. 2 A B C D N 536 113 80 37 ФВ ³ 30% < 30% 0 ЖЭС < 10/ч ³ 10/ч 1 2 Годы Bigger JT. Am J Cardiol. 1986; 57: 12 B. 3

Риск ВСС в зависимости от сложности желудочковой эктопии 25 Общая вероятность смерти (адаптировано к возрасту), % 25 Внезапная коронарная смерть 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 Иная сердечная смерть 20 15 10 5 0 0 1 3 годы Ruberman W. Circulation. 1981; 64(2): 297 -305. 2 Ранние ЖЭС (202) Другие комплексы ЖЭС (260) Только одиночные ЖЭС (433) Нет ЖЭС (844) 4 5

Риск ВСС : данные исследования GISSI-2 1. 00 0. 98 p log-rank 0. 002 0. 96 выживаемость 0. 98 0. 94 0. 92 0. 90 0. 88 0. 96 0. 94 0. 92 p log-rank 0. 0001 0. 90 0. 88 A B 0. 86 0 30 60 90 120 150 180 0 Days Пациенты без дисфункции ЛЖ 60 90 120 Days Нет ЖЭС 1 -10 ЖЭС > 10 ЖЭС Maggioni AP. Circulation. 1993; 87: 312 -322. 30 Пациенты с дисфункцией ЛЖ 150 180

N 2102 1109 1101 1061 895 100 1131 N % пациентов без внезапной смерти 80 2071 A 0 N 1739 100 2094 N 2038 1927 1562 P = 0. 0951 2028 1695 2013 1654 1925 1532 1611 1237 Улучшение 100% выживаемости при 995 99% реваскуляризации по сравнению с медикаментозной терапией в исследовании CASS 617 1109 776 99% 96% Хирургия 80 B Медикаменты P <. 0001 0 N 1467 100 3229 N 3088 1367 3050 2469 1690 1173 931 571 3 1281 2900 4 5 80 C 0 0 98% A = Одно-сосудистое поражение B = Двух-сосудистое поражение 92% C = Трёх-сосудистое поражение P <. 0001 1 2 Годы Holmes DR. Circulation. 1986; 73(6): 1254 -1263.

% пациентов без внезапной смерти Улучшение выживаемости при реваскуляризации по сравнению с медикаментозной терапией в исследовании CASS N 242 80 152 148 136 168 N 100 205 174 151 A 116 83 117 80 98% 83% P < 0. 0001 Хирургия 0 N 335 100 388 N 80 339 Медикаменты 322 296 151 192 B 0 91% 252 149 0 236 P < 0. 0001 1 2 3 110 58 4 5 Годы Holmes DR. Circulation. 1986; 73(6): 1254 -1263. 69% A = Двух-сосудистое поражение B = Трёх-сосудистое поражение

Улучшение выживаемости в современную Эру тромболитиков 50 Использование тромболитиков 40 40 P < 0. 0001 Госпитальная смертность 30 P < 0. 05 30 % 20 % P < 0. 05 20 10 10 P < 0. 001 0 NS 0 1987 1988 -89 1989 -90 Пациенты < 70 лет Montague TJ. Can J Cardiol. 1992; 8(6): 596 -600. 1987 Пациенты ³ 70 лет 1988 -89 Обе группы 1989 -90

Подгруппы высокого риска, нуждающиеся в дальнейшей диагностике n Успешно реанимированные после внезапной смерти n Состояние после ИМ, снижение ФВ и желудочковая эктопия n Рецидивирующие синкопэ неясной этиологии n Идиопатическая кардиомиопатия с синкопэ или ЖТ n Гипертрофическая кардиомиопатия с синкопэ или ЖТ n Дисплазия правого желудочка n Синдром удлинённого QT

Методы диагностики пациентов с риском желудочковых аритмий n Анамнез и осмотр n ЭКГ в 12 отведениях n Холтеровское мониторирование n Регистрация события n Эхокардиограмма n Зондирование сердца n ЭКГ высокого разрешения n Внутрисердечное ЭФИ

Внутрисердечное Электрофизиологическое Исследование n Инвазивное исследование, предназначенное для характеристики электрических свойств сердечного возбуждения и верификации : – Дисфункция синусового узла – Функция АВ-узла – Нарушения проводимости – блокада под пучком Гиса – Дополнительные пути проведения • WPW • Mahaim • Re-entry в АВ-узле • Re-entry в правой ножке пучка Гиса

Внутрисердечное Электрофизиологическое Исследование n Индукция ЖТ – Re-entry (ишемическая ЖТ) – Триггер (идиопатическая ЖТ) n Оценка эффективности антиаритмической терапии путём последовательного тестирования ААП n Может завершиться радиочастотной катетерной аблацией

HRA HIS CS HRA RVA CS RVA RAO LAO

Внутрисердечные электрограммы во время НЖТ

Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ n Эмпирическое n ХМ-обоснование n ЭФИ-обоснование n Комбинация

Немедикаментозное лечение ЖТ/ФЖ n Катетерная аблация n ICD n Трансплантация сердца

Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ Классификация антиаритмических препаратов Vaughn-Williams Класс ГРУППА I блокаторы Na-каналов Хинидин Прокаинамид IB: Представители IA: Дизопирамид Лидокаин Мексилетин Токаинид IC: Флекаинид Пропафенон II ß-блокаторы III блокаторы К-каналов Aмиодарон* Соталол* IV блокаторы Сa-каналов *Существуют другие свойства препарата блокаторы Сa-каналов

Новый подход к классификации ААП : The Sicilian Gambit Adapted from the Task Force of the Working Group on Arrhythmias, European Society of Cardiology. Circulation. 1991; 84: 1831 -1851.

Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ Преимущества : n Неинвазивность n Отсутствие риска хирургической смерти или осложнений операции n Недорогой метод при хорошем контроле n Может быть показано в следующих группах – Невозможность хирургического лечения – Мультифокальное поражение – Неблагоприятный прогноз

Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ Отрицательные моменты : n Зачастую эмпирический выбор n Частая ассоциация с угрожающими побочными эффектами и органотоксичностью n Даже при ЭФИ-обоснованном подходе – некоторые пациенты остаются незащищёнными и имеют неблагоприятный прогноз

Рентгенограмма грудной клетки пациента с амиодароновой интоксикацией

Рентгенограмма грудной клетки того же пациента с амиодароновой интоксикацией через несколько лет после имплантации ИКД (1994)

Амиодарон n Токсичность – – – – Лёгочный фиброз Гипо- и гипертиреоз Печёночная недостаточность Депрессия кроветворения Почечная недостаточность Фоточувствительность Роговичные депозиты n Побочные эффекты – – – Миалгии Нарушение равновесия Бессоница Увеличение времени коагуляции (PT) (требует снижения дозы антикоагулянтов) Дигоксиновая интоксикация (требует снижения дозы дигоксина)

Амиодарон : наблюдение n R-графия грудной клетки n ОАК n Тесты функции печени n Тесты функции почек n Гормоны щитовидной железы n Офтальмологические исследования n Тесты лёгочной функции

Результат ЭФИ-обоснованной антиаритмической терапии пациентов, реанимированных после ВСС 100 Неиндуцируемая ЖТ (N = 57, SD/CA = 2) Выживаемость l (%) 90 80 Индукция/купирование (N = 20, SD/CA = 1) 70 60 50 Индукция/некупируемая ЖТ (N = 20, SD/CA = 7) P < 0. 001 40 30 20 10 4 8 12 16 наблюдение (месяцы) Wilber DJ. Circulation. 1990; 82: 350 -358. 20 24

14 BHAT 12 Beta Blocker Heart Attack Trial Общая смертность (%) 10 8 Placebo 6 Propranolol 4 2 0 BHAT Research Group. JAMA. 1982; 247(12): 1707 -1714. 0 6 N = 3, 837 3, 706 12 18 24 Месяцы наблюдения 3, 647 2, 959 2, 163 30 36 1, 310 406

Лечение VT/VF Влияние пропранолола на смертность после ИМ (BHAT) 18. 4 Смертность (%) 13. 3 10. 4 7. 8 5. 9 5. 5 3. 3 2. 9 ХСН % различия Без ХСН Общая смерность 27 25 Adapted from Chadda K. Circulation. 1986; 73(3): 503 -510. ХСН Без ХСН Внезапная смерть 47 13