Желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть: обновлённые рекомендации ESC 2015 г. Дитятев Владимир Павлович д. м. н. , профессор Кафедра терапии ФПК и ПП УГМУ
«- Да, человек смертен, но это было бы её ещё полбеды. Плохо то, что иногда он внезапно смертен, вот в чём фокус!. . . » Михаил Булгаков, «Мастер и Маргарита»
Определение внезапной сердечной смерти (ВСС) ВСС - нетравматическое, неожиданно фатальное событие, Врождённое и возникшее в течение часа от появления симптомов у вроде приобретённо здорового субъекта, когда: - при жизни было известно потенциально опасное, врождённое или приобретённое, состояние сердца; - аутопсия обнаруживает какую-либо сердечную или сосудистую аномалию как возможную причину этого события; - отсутствуют экстракардиальные причины, обнаруживаемые посмертным исследованием, и, следовательно, аритмия является наиболее вероятной причиной.
Необходимо различать • Внезапную остановку сердца (sudden cardiac arrest) - ВОС • Внезапную сердечную смерть (sudden cardiac death) – ВСС ВОС обратима при своевременном реанимационном пособии, ВСС - следствие ВОС и необратима.
Основные механизмы ВСС • ЖТ, деградирующая в ФЖ • Первичная асистолия • Электромеханическая диссоциация
Высокий риск ВСС создают: - Наиболее частые причины: - тяжёлая ИБС (80%), перенесённый ИМ + ФВ<30%; - ЖТ + пережившие ВСС; - ЖТ + синкоп в анамнезе; - ХСН.
Высокий риск ВСС создают: • Относительно частые причины: - аортальный стеноз; - ГКМП, ДКМП; - С-дромы удлинённого (более 0, 44 с. ) интервала QT: врождённые (Романо-Уорда, Джервела-Ланге. Нильсена), приобретённые (лекарственные); - ФП на фоне синдрома WPW c антероградным проведением по ДП.
Высокий риск ВСС создают: • Редкие причины: - аритмогенная дисплазия (КМП) правого желудочка; - «каналопатии» (с-дром Бругада; с-дром короткого, менее 0, 32 с. , интервала QT; катехоламинэргическая полиморфная ЖТ).
Какие типы ЖА реализуют ВСС? • Коронарогенные ЖТ (перенесённый ИМ + ФВ ЛЖ < 30%) • Двунаправленная ЖТ • Реципрокная ЖТ (ри-ентри в системе Гиса. Пуркинье с морфологией QRS типа БЛНПГ) • Полиморфная (хаотическая) ЖТ • Пируэтная ЖТ(с-дромы удлин. QT) • Устойчивая ЖТ с нестабильной гемодинамикой • ТЖ • ФЖ
Диагностический скрининг при подозреваемой или явной ЖА • - - Неинвазивные исследования: ЭКГ покоя в 12 отведениях (I, A); мониторирование ЭКГ для оценки QT, смещений ST и установления связи редких с-мов (синкопы) с транзиторной аритмией; сигнал-усред. ЭКГ для улучшения д-ки аритмогенной КМП ПЖ (АДПЖ) у больных с ЖА и тех, кто имеет риск развития жизнеугрожающих ЖА (I, B); стресс-тесты с ФН (у пациентов с вероятной ИБС, с явной или подозреваемой зависимостью ЖА от нагрузки, вкл. катехоламинэрг. полиморфную ЖТ) для уточнения диагноза и прогноза (I, B), для оценки ответа на медикаментозную терапию или аблацию (IIa, C); визуализация (Эхо. КГ для оценки функции ЛЖ и структурной патологии сердца, ассоциированной с ВСС; стресс-Эхо. КГ для обнаружения немой ишемии при вероятной ИБС, если ЭКГ плохо интерпретируется; фарм. стресс-Эхо. КГ для обнаружения немой ишемии у пациентов с ЖА и вероятной ИБС при физической невозможности нагрузочного теста (I, B); МРТ/КТ можно рассматривать при ЖА, если Эхо. КГ не обеспечивает точной оценки функции желудочков и структурных изменений (IIa, B).
Диагностический скрининг при подозреваемой или явной ЖА • Инвазивные исследования: - - КАГ может рассматриваться для установления или исключения значимой обструкции коронарных артерий у пациентов с жизнеугрожающими ЖА или у переживших ВОС, которые имеют среднюю или более высокую вероятность ИБС (IIa, C); ЭФИ у пациентов, перенесших ИМ, с симптомами, заставляющими предполагать ЖТ, вкл. сердцебиения, пресинкопы и синкопы (I, B); у пациентов с синкопами, если подозреваются брадиаритмии или тахиаритмии, симптомные или по результатам неинвазивных исследований, особенно у пациентов с органической патологией сердца (I, C); ЭФИ можно обсуждать для дифф. д-ки аритмогенной КМП ПЖ и идиопатической ЖТ из выносящего тракта ПЖ или саркоидоза (IIb, B).
Лечение ЖА • Фармакотерапия и предупреждение ВСС. Исключая ББ, имеющиеся антиаритмические препараты не показали эффекта в РКИ ни в лечении пациентов с жизнеугрожающими ЖА, ни в предупреждении ВСС. • ИКД показана при документированной ФЖ или гемодинамически нестабильной ЖТ при отсутствии устранимых причин или в течение двух суток после ИМ, когда на фоне длительной оптимальной медикаментозной терапии есть обоснованные ожидания выживать с хорошим функциональным статусом более 1 года (I, A). ИКД должна быть рассмотрена у пациентов с рецидивирующей устойчивой ЖТ (вне первых двух суток после ИМ), получающих длительно оптимальную медикаментозную терапию, имеющих нормальную ФВ ЛЖ и обоснованные ожидания выживания с хорошим функциональным статусом более 1 года (IIa, C).
Лечение ЖА • Подкожные кардиовертеры-дефибрилляторы как альтернатива трансвенозным должны быть рассмотрены у пациентов с показаниями для ИКД, если стимуляция при брадикардии, ресинхронизация сердца или антитахикардическая стимуляция не являются необходимыми (IIa, C), и могут быть рассмотрены, если труден венозный доступ, после удаления трансвенозного ИКД из-за инфекции или у молодых пациентов с долговременной потребностью в ИКД (IIb, C). • Портативные кардиовертеры-дефибрилляторы в качестве бриджметодики могут рассматриваться на ограниченный период у лиц с плохой систолической функцией ЛЖ и риском ВАС, но не являющихся кандидатами на ИКД, перед трансплантацией, трансвенозной имплантацией, при перипартальной КМП, активном миокардите и аритмиях в ранней постинфарктной фазе (IIb, C).
Лечение ЖА • • Общественно доступная дефибрилляция в местах, где ВОС – частое явление и возможно подходящее хранение (школы, стадионы, вокзалы, казино и т. д. ) или в местах, где невозможен иной доступ к дефибрилляции (поезда, круизные лайнеры, самолёты и т. п. ) (I, B). Может быть рассмотрено обучение базовой поддержке жизни (элементарной кардиореанимации) ближайших родственников пациента с высоким риском ВСС (IIb, C). Неотложная терапия устойчивой ЖТ. При нестабильной гемодинамике – ЭИТ (I, C). У пациентов с устойчивой и гемодинамически хорошо переносимой ЖТ при отсутствии структурной патологии сердца (идиопатические ЖТ) могут рассматриваться флекаинид или подходящие бета-блокаторы, верапамил, кордарон (IIb, C). (Алтернативой флекаиниду, отсутствующему в России, при идиопатических ЖТ мог бы стать этацизин, но отсутствует парентеральная форма, нет надёжной доказательной базы, трудно исключить микроструктурные изменения как препятствие к его использованию – В. П. ).
Лечение ЖА (интервенционная терапия) • Катетерная аблация при устойчивой мономорфной ЖТ: - срочная катетерная аблация у пациентов с непрерывной ЖТ или электрическим штормом при рубцовых изменениях миокарда (I, B); - катетерная аблация при рецидивирующих шоках (разрядах ИКД) вследствие устойчивой ЖТ у пациентов с ИБС (I, B); - Катетерная аблация должна быть рассмотрена после первого эпизода устойчивой ЖТ у больных ИБС и ИКД (IIa, B).
Лечение ЖТ (хирургическая аблация) • Хирургическая аблация проводится в центрах с большим опытом под предоперационным и интраоперационным электрофизиологическим контролем у пациентов с ЖТ, рефрактерной к антиаритмической лекарственной терапии после неудачи катетерной аблации у опытных электрофизиологов
Тактический алгоритм при устойчивой ЖА и ОКС Срочная КАГ и полная реваскуляризация Бета-блокаторы (напр. , метопролол 5 мг в/в) Рецидивирующая ЖТ/ФЖ или частая неустойчивая ЖТ Стабильный пациент ЭИТ, ЭКС overdrive pacing, амиодарон 300 мг в/в, лидокаин Рассмотреть потребность в дальнейшей реваскуляризации (контроль функции ЛЖ, повтор КАГ), рассмотреть восполнение калия и магния Рассмотреть катетерную аблацию и/или седацию и отправку в специализированный центр
Технологии лечения для пациентов с дисфункцией ЛЖ на фоне СН или без неё • Первичная профилактика ВСС: - ИАПФ/БРА, ББ, АМКР с ФВ ЛЖ< 35 -40% (I, A); ИКД при СН II-III ФК (NYHA) и ФВ ЛЖ< 35% после 3 -х и более месяцев оптимальной медикаментозной терапии, когда ожидается выживание по крайней мере в течение года с хорошим функциональным статусом: • Ишемическая этиология СН (по меньшей мере через 6 недель после ИМ) (I, A); • Неишемическая этиология (I, B). - ИКД должна рассматриваться для первичной и вторичной профилактики ВСС у пациентов, внесённых в лист ожидания трансплантации сердца (IIa, C).
Технологии лечения для пациентов с дисфункцией ЛЖ на фоне СН или без неё • СРТ (CRT) при ФВ ЛЖ < 35% и БЛНПГ несмотря на по меньшей мере 3 месяца оптимальной фармакотерапии, если можно ожидать выживание по крайней мере в течение года с хорошим функциональным статусом: - c QRS > 150 мс (I, A); - с QRS 120 -150 мс (I, B). • По тем же условиям, но без БЛНПГ СРТ (CRT) должна или может быть рассмотрена: - c QRS > 150 мс (IIa, B); - с QRS 120 -150 мс (IIb, B). • По тем же условиям СРТ должна рассматриваться при постоянном мерцании предсердий, если обеспечивается около 100% навязанных комплексов. При неудаче должна рассматриваться аблация АВС (IIa, B).
Технологии лечения для пациентов с дисфункцией ЛЖ на фоне СН или без неё • Для СН II ФК (NYHA) и при ранее обозначенных условиях доказана обоснованность сочетания СРТ и ИКД (I, A) • При ЖЭ (более 10 в час) и пробежках неустойчивой ЖТ должны рассматриваться амиодарон и катетерная аблация (особенно там. где дисфункция ЛЖ ассоциирована с ЖЭ) (IIa, B). • При устойчивой рецидивирующей мономорфной ЖТ – оптимизация лечения СН (I, C) и амиодарон независимо от наличия или отсутствия ИКД (IIa, C). • При непрекращающейся ЖТ или электрическом шторме от разряда ИКД - срочная катетерная аблация в специализированном центре с соответствующим опытом; при рецидивирующих разрядах ИКД из-за устойчивой ЖТ – амиодарон или катетерная аблация (I, B). • При ри-ентри ЖТ с QRS типа БЛНПГ – катетерная аблация (I, C).
Профилактика ВСС при ДКМП • • • Оптимальная медикаментозная терапия СН (I, A) Идентификация и устранение аритмогенных факторов (I, C) КАГ при среднем риске ИБС и появлении ЖА (I, B) ИКД при гемодинамически нестабильных ЖА, если можно ожидать выживание по крайней мере в течение года с хорошим функциональным статусом (I, A). ИКД при симптомной СН (II-III ФК по NYHA) c ФВ ЛЖ < 35% и БЛНПГ несмотря на 3 месяца оптимальной фармакотерапии, если можно ожидать выживание по крайней мере в течение года с хорошим функциональным статусом (I, B). Амиодарон должен рассматриваться у пациентов с ИКД, испытывающих рецидивы разрядов вопреки оптимальному программированию устройства (IIa, C), но не рекомендован для лечения бессимптомной неустойчивой ЖТ у пациентов с ДКМП (III, A). При ри-ентри ЖТ с QRS типа БЛНПГ, рефрактерной к медикаментозной терапии - катетерная аблация (I, В)
Профилактика ВСС при ГКМП • Избегать состязательного спорта (I, C) • Имплантация ИКД пережившим ВОС при ЖА или имевшим спонтанную ЖТ, вызывающую синкоп или гемодинамическую нестабильность, при ожидаемой жизни более года (I, B)
Профилактика ВСС при АДПЖ (АКМП ПЖ) • Избегать состязательного спорта (I, C) • При ЖЭ и неустойчивой ЖТ титровать ББ до максимально переносимых доз (I, C). • Имплантация ИКД при ВОС в анамнезе и гемодинамически плохо переносимой ЖТ (I, C). • При частых ЖЭ или неустойчивой ЖТ должен быть рассмотрен амиодарон у тех, кто плохо переносит ББ или имеет к ним противопоказания (IIa, C). • Катетерная аблация должна быть рассмотрена у пациентов с частыми ЖЭ или ЖТ при неэффективности медикаментозной терапии и предупредить шоки ИКД (IIa, B).
ЭКГ при АДПЖ Эпсилон-волна V 1 вне пароксизма ЖТ V 1 реципрокная ЖТ на пароксизме (морфология БЛНПГ)
При прочих КМП (инфильтративные, рестриктивные) • Там, где ЖА вызывают гемодинамическую нестабильность, должна рассматриваться ИКД
ЖТ при синдроме удлинённого QT
С-дром удлинённого QT (>480 мс) • Бета-блокаторы (I, B). • ИКД при ВОС в анамнезе (I, B). • ИКД + ББ должны рассматриваться, если пациенты имеют синкопы и/или ЖТ на фоне приёма адекватных доз ББ (IIa, B). • Левосторонняя стэллэктомия должна рассматриваться, если а) ББ не эффективны, плохо переносятся или противопоказаны, б) ИКД противопоказана или отказ, в) пациенты на ББ с ИКД испытывают многократные шоки (IIa, C)/ • Блокаторы натриевых каналов (флекаинид, этацизин? ранолазин) можно рассматривать как дополнительную терапию. Укорачивающую QT при его величине более 500 мс (IIb, C).
ЭКГ при с-дроме укороченного QT (<340 мс) ЖТ (+МА) Ускорение фаз 2 и 3 ТПД
С-дром укороченного QT (<340 мс) • ИКД рекомендована (I, C): - пережившим ВОС; - имеющим документированную спонтанную устойчивую ЖТ. • Хинидин или соталол можно рассматривать вместо ИКД при противопоказаниях или отказе (IIb, C). • Хинидин или соталол можно рассматривать у бессимптомных пациентов с диагнозом с-дрома и семейным анамнезом ВСС (IIb, C).
ЭКГ при с-дроме Бругада + Периодическое удлинение PR и синкопы (полимофная ЖТ)
Синдром Бругада • Рекомендовано изменить стиль жизни (I, C): - избегать лекарств, подавляющих натриевый ток в КМЦ (пропафенон, этацизин, аллапинин); - избегать чрезмерного употребления алкоголя и большого количества пищи; - проводить лечение любой лихорадки жаропонижающими средствами. • ИКД рекомендована (I, C): - пережившим ВОС; - имеющим документированную спонтанную устойчивую ЖТ. • ИКД должна быть рассмотрена со спонтанным 1 типом ЭКГ и синкопами в анамнезе (IIa, C) • Хинидин или изопротеренол должны рассматриваться для лечения электрического шторма и при отказе или п/п к ИКД (IIa, C)
Катехоламинергическая полиморфная ЖТ • Рекомендовано изменить стиль жизни: - избегать состязательного спорта, чрезмерного физического напряжения и стрессогенных ситуаций (I, C) • Бета-блокаторы (I, C) • ИКД в дополнение к ББ с флекаинидом или без него пациентам, испытывающим ВОС, рецидивы синкопов или двунаправленные/ полиморфные ЖТ несмотря на оптимальную терапию (I, C) • Терапия ББ должна быть рассмотрена при генетическом семейном анамнезе даже после отрицательного нагрузочного теста (IIa, C) • Флекаинид должен быть рассмотрен в дополнение к ББ, если рецидивируют синкопы и ЖТ, а ИКД невозможна (IIa, C)
Итак, что в итоге?
Профилактика ВСС • Первичная: - здоровый образ жизни; - профилактика и лечение заболеваний с высоким риском ВСС; бета-блокаторы (+амиодарон); ИКД (+ СРТ); лечение дисфункции ЛЖ/ХСН (ИАПФ/АРА, ББ, АМКР); upstream therapy (ИАПФ/АРА, АМКР, омега 3 -ПНЖК, статины). • Вторичная (у выживших после ВОС): - ИКД (+СРТ), бета-блокаторы (+ амиодарон); - реваскуляризация, коррекция порока, РЧА ДПП.
Thank You
Скачать презентацию Желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть обновлённые рекомендации
Желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть.pptx