Желтухи у новорожденных ЛЕКЦИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 3

Желтухи у новорожденных ЛЕКЦИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 3 курс Акушерское дело ПМ 04 Заболевания НР

Актуальность проблемы n n За последние 3 года отмечается увеличение частоты неонатальных желтух в 1, 5 раза Значимость роста частоты желтух возрастает в связи с увеличением в популяции умственной отсталости детей и патологии ЦНС

Частота желтух в ОПН КДКБ № 1 ГБН: 2010 г – 41 ребенок 2012 г – 64 ребенка 2014 г – 112 детей Неонатальная желтуха: 2010 г – 294 ребенка 2012 г – 305 детей 2014 г – 454 ребенка

Частота. Желтуха наблюдается у 65 – 70% новорожденных на первой неделе жизни, но только примерно в 10% случаев она является патологической

Причины роста частоты желтух n n n Увеличение числа недоношенных, детей со ЗВУР, МФН, перенесших гипоксию Увеличение числа детей, рожденных от матерей с эндокринной патологией Вакцинация от гепатита В Рост ВУИ, ГБН Медикаменты во время беременности

Желтуха – визуальное проявление гипербилирубинемии n n n Взрослые – 25 мкмоль/л Доношенные – 68 мкмоль/л Недоношенные – 120 мкмоль/л

Особенности пигментного обмена у новорожденных 1. Повышенное образование билирубина вследствие: а) укороченной продолжительности жизни эритроцитов с фетальным гемоглобином; б) неэффективности эритропоэза; в) повышенного образования билирубина из неэритроцитарных источников гема (миоглобин, цитохромы и др. ) в условиях катаболической направленности обмена веществ.

Особенности пигментного обмена у новорожденных 2. Пониженная функциональная способность печени, проявляющаяся: а) снижением захвата непрямого билирубина гепатоцитами; б) низкой способностью к конъюгации билирубина из-за слабой активности глюкуронилтрансферазы вследствие угнетения ее гормонами матери; в) снижением способности к экскреции билирубина из гепатоцита.

Особенности пигментного обмена у новорожденных 3. Повышенное поступление непрямого билирубина из кишечника в кровь в связи с: а) высокой активностью β-глюкуронидазы в стенке кишечника; б) поступлением части крови из кишечника через аранциев проток в нижнюю полую вену, минуя печень, т. е. нарушением энтерогепатогенной циркуляции билирубина; в) стерильностью кишечника и слабой редукцией желчных пигментов.

Этапы обмена билирубина

Патогенетическая классификация неонатальных желтух n n Повышенная продукция билирубина Пониженный клиренс билирубина Обструктивные (механические) желтухи Желтухи смешанного генеза

Повышенная продукция билирубинанаследственные n n n Эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз, эллиптоцитоз и др. ) Эритроцитарные энцимодефициты (дефицит глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др. ) Гемоглобинопатии - дефекты структуры (серповидноклеточная болезнь, М-гемоглобинемии и др. ) и синтеза гемоглобина (врожденные эритропорфирии)

Повышенная продукция билирубина приобретенные n n n ГБН как следствие аллоиммунного конфликта плода и матери Кровоизлияния (кефалогематома, под апоневроз, в мозг, внутренние органы), обильные петехии и экхимозы и др. Синдром заглоченной крови Полицитемия Лекарственный гемолиз (витамин К, сульфаниламиды, окситоцин матери и др. ) Витамин Е-дефицитная анемия и неонатальный пикноцитоз

Конъюгационные желтухи 1. Желтуха условно здоровых недоношенных и незрелых новорожденных 2. Дефицит гормонов (гипотиреоз, гипопитуитаризм) или избыток (от материнского молока) 3. Повышенная энтерогепатогенная циркуляция билирубина (пилоростеноз, желтуха от материнского молока, высокая непроходимость кишечника и др. ) 4. Лекарственные 5. Дефект захвата билирубина гепатоцитами (болезнь Жильбера) и конъюгации билирубина (синдром Криглера-Наджара I и II типа, Люцея-Дрискола)

Печеночные (сочетанное нарушение функции гепатоцитов) - приобретенные n n Инфекционные гепатиты: вирусные (ЦМВ, краснуха, герпес), бактериальные (листерии, сифилис, туберкулез), паразитарные (токсоплазмы, микоплазмы) Токсические гепатиты (сепсис, отравления, ампициллин, клавулановая кислота, левомицетин, гентамицин, цефалоспорины, имипинем, лазикс, индометацин, фурагин, 5 -НОК; сульфаниламиды, некоторые антиконвульсанты и нейролептики) Недоношенность Полное парентеральное питание

Обструктивные (механические) желтухи - наследственные n n n Атрезия или гипоплазия внепеченочных ЖВП (ВПР), синдромальные аномалии желчных путей в сочетании с другими пороками развития (синдром Аллажиля, трисомии по 13, 18, 21 парам аутосом) Семейные несиндромные холестазы (Байлера, Мак -Элфреша и др. ) Симптоматические холестазы при наследственных болезнях (муковисцидоз, дефицит α-1 антитрипсина, адреногенитальный синдром)

Обструктивные (механические) желтухи - приобретенные n n n Атрезия или гипоплазия внепеченочных желчных путей из-за перинатального гепатита Внутрипеченочные атрезии и гипоплазии ЖВП при перинатальном гепатите, первичном билиарном циррозе Стеноз или киста общего желточного протока Холелитиаз Сдавление опухолями и другими образованиями Синдром сгущения желчи. Транзиторный неонатальный холестаз

Транзиторный неонатальный холестаз n n n Причина: острая и/или хроническая перинатальная гипоксия печени на фоне непрямой гипербилирубинемии (чаще при ГБН) Риск: ГВ менее 35 нед, ЗВУР Возраст: с 7 суток до 3, 5 месяцев

Желтухи смешанного генеза с доминированием одного из компонентов § Транзиторная желтуха новорожденных Неонатальная желтуха недоношенных § Сепсис § Внутриутробные инфекции (ТОRCHсиндром) §

Клинические критерии ФЖ n n n n появляется спустя 24 -36 ч после рождения нарастает в течение первых 3 -4 дней жизни начинает угасать с конца первой недели жизни исчезает на второй-третьей неделе жизни кожа имеет оранжевый оттенок общее состояние ребенка – удовлетворительное не увеличены размеры печени и селезенки обычная окраска кала и мочи

Лабораторные критерии ФЖ n n n n брб в пуповинной крови – менее 51 мкмоль гемоглобин в пуповинной крови – норма почасовой прирост брб в первые сутки жизни менее 5, 1 мкмоль/л/час максимальная концентрация общего брб на 3– 4 -е сут: ≤ 256 мкмоль/л у доношенных, ≤ 171 мкмоль/л у недоношенных общий брб повышается за счет непрямого относительная доля прямой фракции составляет менее 20% нормальные значения гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в ОАК

Правило неонатолога Любые отклонения от «нормального течения» физиологической желтухи должны рассматриваться как признаки патологии. Диагноз физиологической желтухи – диагноз исключения патологических желтух.

Проблема токсичности билирубина Проницаемость ГЭБ зависит от: n уровня непрямого билирубина n длительности воздействия n концентрации альбумина n силы связи альбумина и билирубина n мозгового кровотока (при усилении гемодинамики повышается проницаемость) n р. Н крови n целостности ГЭБ n зрелости ЦНС

Клинические критерии ГБН n n n n появляется в первые 24 ч после рождения нарастает в течение первых 3 -5 дней жизни начинает угасать с конца первой-начала второй недели жизни исчезает к концу третьей недели жизни кожа при АВ 0 -конфликте ярко-желтая, при Rh-конфликте с лимонным оттенком общее состояние ребенка от удовлетворительного до тяжелого увеличение размеров печени и селезенки нормальная окраска кала и мочи

Лабораторные критерии ГБН n n n брб в пуповинной крови – при легких формах конфликта – ≤ 51 мкмоль/л; при тяжелых формах – выше 51 мкмоль/л гемоглобин в пуповинной крови в легких случаях – нижняя граница нормы, в тяжелых – существенно снижен почасовой прирост брб в первые сутки жизни больше 5, 1 мкмоль/л/час, в тяжелых случаях – более 8, 5 мкмоль/л/час максимальная концентрация брб на 3– 4 -е сут: > 256 мкмоль/л у доношенных, > 171 мкмоль/л у недоношенных прямая фракция брб менее 20% снижение гемоглобина, эритроцитов и повышение ретикулоцитов на 1 -й нед жизни

Клинические критерии КЖ n n n n появляется не ранее 24 ч после рождения продолжает нарастать после 4 -х сут жизни не угасает до конца 3 -й нед жизни кожные покровы имеют оранжевый оттенок общее состояние ребенка обычно – удовлетворительное, при выраженной гипербилирубинемии – может ухудшаться нет увеличения размеров печени и селезенки обычная окраска кала и мочи

Лабораторные критерии КЖ n n n n брб в пуповинной крови – менее 51 мкмоль гемоглобин в пуповинной крови – норма почасовой прирост брб в первые сутки жизни менее 6, 8 мкмоль/л/час максимальная концентрация брб на 3– 4 -е сут: > 256 мкмоль/л у доношенных, > 171 мкмоль/л у недоношенных общий брб повышен за счет непрямого доля прямой фракции менее 10% нормальные значения гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов

Клинические критерии ПЖ n n n n раннее появление и волнообразный характер желтухи желтуха с серым (грязным), зеленоватым оттенком увеличение размеров печени и селезенки ранний геморрагический синдром непостоянный характер ахолии кала темно-желтая моча вовлечение в патологический процесс других органов и систем

Лабораторные критерии ПЖ n n биохимический синдром холестаза (прямой брб > 20%, повышение ЩФ, ГГТ, холестерина, бета-липопротеидов) выраженное повышение трансаминаз (обычно отношение АЛТ/АСТ > 1) нарушение синтетической функции печени (снижение концентрации альбумина, фибриногена, ПТИ < 80%) визуализация желчного пузыря при УЗИ

Критерии механических желтух n n n желтуха с зеленоватым оттенком увеличение и уплотнение печени, реже – селезенки темная моча, обесцвеченный кал повышение прямого билирубина, ЩФ, ГГТ, холестерина отсроченное, умеренное повышение АЛТ, АСТ, АЛТ/АСТ ≤ 1 отсутствие нарушений синтетической функции печени (нормальные концентрации в сыворотке крови альбумина, фибриногена, ПТИ > 80%)

Показания для госпитализации более раннее (до 24 ч жизни) появление или более позднее (после 3– 4 суток) нарастание n сохранение более 3 -х недель, «волнообразное» течение n бледность или зеленоватый, сероватый оттенок n ухудшение общего состояния на фоне нарастания желтухи (неврологическая симптоматика, вялое сосание, отсутствие прибавок массы тела, гипотрофия, гипертермия, геморрагический синдром) n темный цвет мочи или обесцвеченный кал n брб более 256 мкмоль/л у доношенных и более 171 мкмоль/л у недоношенных, относительное увеличение прямой фракции n

Диагностика n n n Анамнез (семейный характер желтухи, группа крови и резус матери и ребенка, ОАГА, прием лекарств, гемотрансфузии) Анамнез новорожденного (ГВ, весоростовые показатели, оценка по Апгар, характер вскармливания, время появления желтушного прокрашивания кожи) Осмотр (оттенок, степень по Крамеру, геморрагии, отеки, гепатоспленомегалия, цвет мочи и кала, неврологический статус)

Диагностика n n n n ОАК + Нt + ретикулоциты Группа крови и резус, иммунные АТ, проба Кумбса, эритроцитарно-желатиновая проба Биохимия (о. билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, общий белок, альбумин, глюкоза, холестерин, СРБ, тимоловая проба, мочевина, креатинин и т. д. ) ПЦР, ИФА, авидность АТ ТТГ, Т 3, Т 4 Осмотическая резистентность эритроцитов УЗИ органов брюшной полости

Шкала Крамера 1 - 73, 1 -134, 3 2 - 91, 8 -207, 4 3 - 137, 7 -280, 5 4 - 188, 7 -311, 1 >255

Три метода лечения неонатальной гипербилирубинемии, эффективность которых доказана: § Фототерапия § Заменное переливание крови § Применение внутривенного иммуноглобулина

Методы лечения n n n n Грудь или смесь? Фенобарбитал Металлопорфирины Фототерапия + дополнительная водная нагрузка Коррекция дисфункций ЖКТ Желчегонные Иммуноглобулины ОЗПК

Фототерапия § Основной способ консервативного лечения гипербилирубинемии (желтухи) у новорожденных § Основан на поглощении билирубином света с длиной волны 400 -500 нм, с пиком поглощения 450460 нм § Сущность заключается в воздействии на поверхность тела ребенка оптическим излучением сине-зеленой области спектра

Показания к фототерапии Масса тела при рождении Фототерапия < 1500 г 85 – 140 мкмоль/л 1500 – 1999 г 140 – 200 мкмоль/л 2000 – 2500 г 190 – 240 мкмоль/л > 2500 г 255 – 295 мкмоль/л

Показания к фототерапии American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Pediatrics. 2004; 114: 297 -316 Уровень билирубина (мкмоль/л) Возраст Низкий риск Средний риск Высокий риск При рождении 102 85 68 24 часа 205 171 136 48 часов 257 223 188 72 часа 308 260 232 96 часов 342 289 249 5 -7 суток 359 308 257 Эффективность фототерапии снижение уровня билирубина на 17 -34 мкмоль/л через 4 -6 часов

Фототерапия Профилактическая фототерапия при раннем появлении желтухи высокой группе риска развития патологической гипербилирубинемии Лечебная фототерапия при наличии показаний по утвержденным схемам Интенсивная фототерапия При токсических уровнях билирубинемии высокой скорости прироста Свет 430 -490 nm и более мощностью от 30 µW/cm 2/nm и более Максимальная площадь тела

Прибор для фототерапии новорожденных OCTOFOTO 006 - OFL

Облучатель фототерапевтический на светодиодах КУРС-ФН-01

Система фототерапии Bili. Bed

Фиброоптическая система фототерапии Wellaby (США)

Особенности проведения фототерапии: § При фототерапии ребенка помещают в инкубатор, накрытый пеленкой (открытую реанимационную систему или кроватку с подогревом) обнаженным § Глаза младенца должны быть защищены § Источник фототерапии (сверхъяркие светодиоды с длиной волны 474 нм и 505 нм сине-зеленого цвета) помещается над ребенком на высоте около 50 см, при этом расстояние между аппаратом и крышкой инкубатора было не менее 5 см для избежания перегрева воздуха в инкубаторе § Каждые 1 -2 часа фототерапии необходимо менять положение ребенка по отношению к источнику света, переворачивая его систематически, чтобы постепенно облучать возможно большую поверхность кожи

Особенности проведения фототерапии: § Каждые 2 часа необходимо проводить контрольную термометрию, если инкубатор не поддерживает режим автоматической регулировки по кожной температуре; при использовании серворегулируемого инкубатора необходимо защищать датчик кожной температуры специальным экраном из фольги § Продолжительность, режим (непрерывный или прерывистый) и кратность сеансов фототерапии определяется с учетом следующих факторов: - максимальный перерыв между сеансами фототерапии, не изменяющий конечной эффективности фототерапии, составляет не более 2 -4 часов; - сеансы фототерапии должны регулярно повторяться до тех пор, пока существуют показания; - оптимальной схемой фототерапии для большинства новорожденных детей с конъюгационной гипербилирубинемией является прерывистая, с перерывами на кормление; - при высокой скорости прироста уровня билирубина и при критической гипербилирубинемии фототерапию необходимо проводить в непрерывном режиме;

Дополнительная гидратация – 10 -20% физпотребности n n n Допаивание Инфузионная терапия - с позиций доказательной медицины не метод лечения желтух Она показана, когда показана вообще (обезвоживание, интоксикация, невозможность энтерального введения жидкости)

Медикаментозное лечение n n n Энтеросорбенты (смекта, полисорб, фильтрум, энтеросгель и др. ) Коррекция дисфункций ЖКТ (прои пребиотики, ферменты (креон) Прокинетики (мотилиум) Желчегонные (урсофальк) Своевременное освобождение кишечника (клизмы, слабительные)

УРСОФАЛЬК Суспензия 5 мл суспензии (1 мерная ложка) – 250 мг; во флаконах по 250 мл

Срок годности – 4 года Срок хранения открытого флакона – 4 месяца Применяется с рождения!!!

Почему УРСОФАЛЬК – суспензия? n n Наличие суспензии Урсофальк позволяет применять УДХК в детском возрасте, начиная с первых дней жизни и до момента, когда ребенок сможет самостоятельно проглатывать капсулы Деление капсул и применение порошка УДХК в детском возрасте нецелесообразно, поскольку высокие абразивные свойства УДХК приводят к разрушению зубной эмали, травматизации слизистой оболочки пищевода и желудка, вплоть до образования эрозий и язв. Риск развития побочных эффектов от приема внутрь порошка УДХК превышает его терапевтический эффект

Рекомендации Росздравнадзора по применению УДХК у детей младше 3 лет n n Применение капсул УДХК противопоказано у детей младше 3 лет Должна применяться суспензия!

Режим дозирования Начальная лечебная доза 15 -20 мг/кг в сутки, однократно на ночь § При недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 30 -40 мг/кг в сутки § При проведении длительного лечения используют поддерживающую дозу 10 мг/кг в сутки § Длительность приема – до разрешения холестаза §

Мальчик Л. , 9 суток n n Диагноз: ГБН по резус-фактору, желтушная форма, тяжелое течение. Синдром «сгущения желчи» . Анемия тяжелой степени. При поступлении: о. брб 269. 5 мкмоль/л, прямой – 92. 5 мкмоль/л, АСТ 83 ед, АЛТ 58 ед, ЩФ 1088 ед, тимоловая проба 0 ед Назначен урсофальк 30 мг/кг/сутки Через 7 дней: о. брб. 38. 5 мкмоль/л, прямой 4. 1 мкмоль/л, АСТ 42 ед, АЛТ 38 ед, ЩФ 361 ед, тимоловая проба 0 ед

Врач должен знать три вещи: условия здоровья, чтобы их поддерживать; условия развития болезни, чтобы их предотвращать; условия выздоровления, чтобы их использовать Клод Бернар

Спасибо за внимание!