Железодефицитные анемии диагностика и лечение Железодефицитная анемия

Железодефицитные анемии: диагностика и лечение

Железодефицитная анемия (ЖДА) полиэтиологический синдром, характеризующийся клинико-гематологическими проявлениями нарушения процессов эритропоэза (синтеза гемоглобина), а также признаками развития трофических (метаболических) изменений в органах и тканях вследствие истощения общих запасов железа в организме. q q ЖДА - клинически манифестная форма недостаточности железа в организме человека. Ей предшествует этап латентного (скрытого) дефицита железа, при котором ещё отсутствует снижение гемоглобина в крови.

Железодефицитная анемия (ЖДА) Общие положения q ЖДА как синдром наблюдается при многих хронических заболеваниях и встречается в практике врача любой специальности q ЖДА оказывает неблагоприятное влияние на здоровье человека и приводит к серьезным медико -социальным последствиям q ЖДА очень часто не верифицируется, не выносится в клинический диагноз и не подвергается адекватному лечению q ЖДА излечивается с применением современных подходов и методов терапии

Леонардо да Винчи «Мадонна Литта» 1490 -1491 Из описания картины: « … вооружившись лупой, вы обнаружите, что у прекрасной мадонны … обломанные и слоящиеся ногти. Почему же художник передал такую подробность, несколько неожиданную, в созданном им образе? Это подтверждает некий закон, при котором даже в самом вольном своем творчестве художник какимито нитями всегда остается связан с объективной реальностью … »

Железодефицитная анемия q Самое распространенное заболевание системы крови, которое приобрело характер неинфекционной пандемии. q ЖДА выявляются у 1, 8 млрд. жителей планеты (ВОЗ, 1998).

Доля железодефицитного малокровия в структуре анемий у взрослого населения (собственные данные, 2000 г. ) женщины мужчины 25, 0% 62, 38% СФ<12 мкг/л, Hb<120 г/л СФ<12 мкг/л, Hb<130 г/л

Эритропоэз (схема)

Содержание и распределение железа в организме Эндогенное Общее содержание 3 -5 г Активное (до 80%): § § § Гемоглобин – 3000 мг (70%) Миоглобин – 200 мг (4, 5%) Тканевые ферменты-150 мг (3, 5%) Транспортное (до 0, 1%): § трансферрин – 3 мг (0, 06%) Депо в печени, селезенке, Экзогенное (алиментарное): костном мозге (около 20 -25%): § Ферритин – 700 мг (16%) 1 мг (0, 02%) § Гемосидерин – 300 мг (6%)

Методы оценки состояния обмена железа в организме (1) Эритроцитарный (гемоглобиновый) фонд железа ü Концентрация гемоглобина, число эритроцитов, гематокрит, эритроцитарные индексы (содержание и концентрация гемоглобина в эритроцитах, размер эритроцитов) ü Процент гипохромных эритроцитов ü Содержание гемоглобина в ретикулоцитах ü Концентрация свободных протопорфиринов (цинкпротопорфирина) в эритроцитах ü Сидеробласты костного мозга, сидероциты периферической крови

Методы оценки состояния обмена железа в организме (2) Транспортный фонд железа ü Железо сыворотки крови (СЖ) ü Трансферрин сыворотки крови ü Общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) ü Коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ) ü Концентрация растворимых рецепторов трансферрина

Методы оценки состояния обмена железа в организме Тканевый фонд железа Запасный (резервный) фонд железа (3) ü Определение активности железосодержащих и железозависимых ферментов (пероксидаза, цитохромы, каталаза) ü Ферритин сыворотки крови ü Десфераловый тест ü Определение окрашиваемого железа в макрофагах костного мозга

Основные причины развития железодефицитных анемий q Хронические кровопотери различной локализации q Нарушение всасывания в кишечнике железа, поступающего с пищей q Повышенная потребность в железе q Алиментарная недостаточность железа q Нарушение транспорта железа

Патогенез дефицита железа ПОТРЕБНОСТЬ в Fe ПОТЕРИ Fe > ПОСТУПЛЕНИЕ Fe С ПИЩЕЙ = ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА Стадии дефицита железа 1. Прелатентный дефицит железа (дефицит резервного фонда железа); 2. Латентный дефицит железа (дефицит резервного, тканевого и транспортного фондов железа); 3. Железодефицитная анемия (дефицит резервного, тканевого, транспортного и гемоглобинового фондов железа).

Диагностика железодефицитной анемии q Общеанемический синдром: связан с гемической гипоксией (слабость, утомляемость, сонливость, головокружение, головные боли, шум в ушах, сердцебиение, одышка, бледность кожи и слизистых оболочек, систолический шум над областью сердца, артериальная гипотония). q Сидеропенический синдром: сухость и шелушение кожи, ломкость, поперечная исчерченность ногтей, койлонихии, ломкость и повышенное выпадение волос, ангулярный стоматит, атрофический глоссит, нарушение вкуса и обоняния, дисфагия, беспричинный субфебрилитет, атрофический гастрит, миокардиодистрофия.

Диагностика железодефицитной анемии: гематологический синдром ЖДА – анемия гипохромно-микроцитарная q Снижение концентрации гемоглобина: < 130 г/л у мужчин (норма 130 -160 г/л); < 120 г/л у женщин (норма 120 -150 г/л); < 110 г/л у беременных женщин. q Снижение количества эритроцитов: < 4, 0*1012/л у мужчин (норма 4, 1 -5, 2*1012/л); < 3, 5*1012/л у женщин (норма 3, 7 -4, 9*1012/л).

Диагностика железодефицитной анемии: гематологический синдром § § § Нарушение биосинтеза гемоглобина в эритроцитах характеризуется: - снижением среднего содержания гемоглобина в эритроците (ССГЭ или MCH) < 27 пг (норма 27 -35 пг) или снижением величины ЦП < 0, 8 (норма 0, 81 -1, 05), - снижением средней концентрации гемоглобина в эритроците (СКГЭ или MCHC) < 310 г/л (норма 329 -345 г/л), - уменьшением среднего объема эритроцитов (СЭО или MCV) < 80 фл (норма 80 -104 фл); количество ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в норме; СОЭ умеренно ускорена; в мазке крови – гипохромия, микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов.

Картина мазка крови у больных ЖДА гипохромные эритроциты микроциты

Диагностика железодефицитной анемии q Нарушение обмена железа: - снижение концентрации железа в сыворотке крови (СЖ) < 12 мкм/л (норма 12 -26 мкм/л); - повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) > 67 мкм/л (норма 42, 366, 7 мкм/л); - повышение латентной железосвязывающей способности сыворотки крови (ЛЖСС) > 50 мкм/л (норма 22, 2 -49, 6 мкм/л); - снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТЖ) < 16% (норма 20, 1 -49, 4%); - снижение концентрации ферритина в сыворотке крови (СФ) < 12 мкг/л.

Диагностика латентного дефицита железа (ЛДЖ) q Клинические признаки отсутствуют или значительно менее выражены, чем у больных ЖДА q Показатели периферической крови (гемоглобин, число и морфология эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в норме); возможен лейкоцитоз и тромбоцитоз у беременных, СОЭ ускорена q Нарушение обмена железа: - снижение концентрации СЖ < 12 мкм/л (норма 12 -26 мкм/л); - повышение величины ОЖСС > 67 мкм/л (норма 42, 3 -66, 7 мкм/л); - повышение величины ЛЖСС > 50 мкм/л (норма 22, 2 -49, 6 мкм/л); - снижение КНТЖ < 20% (норма 20, 1 -49, 4%); - снижение концентрации СФ < 17 мкг/л (норма: жен. – 17, 0120, 0; муж. – 33, 0– 265, 0 мкг/л).

Показатели обмена железа при истинной ЖДА и ЖДА перераспределительного генеза (анемии хронических болезней -АХБ) ЖДА Показатели Норма ЖДА истинная Железо сыворотки крови, мк. М/л 12, 0– 26, 0 <12, 0 (5, 58) (7, 02) ОЖСС, мк. М/л 42, 3 -66, 7 >67, 0 (78, 16) (45, 5) НЖСС, мк. М/л 22, 2 -49, 6 >50, 0 (72, 31) (35, 08) КНТ, % 20, 1– 49, 4 <16, 0 (7, 59) (15, 47) Ферритин сыворотки крови Жен. 17, 0120, 0 Муж. 33, 0– 265, 0 <12, 0 (9, 88) (118, 62) перераспределительная Примечание: в скобках средние величины показателей Е. Н. Никитин, 2001 г. N N N

Лечение железодефицитных анемий Задачи: q Устранение (по возможности) причин анемии, в первую очередь кровотечений q Восстановление состава периферической крови (купирование анемии) q Восполнение запасов железа в организме (терапия «насыщения» ) q Коррекция тканевых трофических нарушений q Поддерживающая (противорецидивная) терапия

Лечение железодефицитных анемий Режим: амбулаторный. Показания к госпитализации - тяжелые и неясные случаи анемий. Диета: разнообразное сбалансированное питание с включением в рацион продуктов, богатых белками, железом, другими биоэлементами и витаминами (мясо и мясные продукты, особенно из говядины, рыба, овощи, фрукты). Диетические мероприятия самостоятельно не могут устранить ЖДА в связи с лимитированным усвоением железа из пищи (2 -2, 5 мг/сут), но являются важным и обязательным вспомогательным компонентом успешного лечения малокровия.

Лечение железодефицитных анемий Патогенетическая терапия: – Метод выбора - лечение пероральными препаратами двухвалентного железа (100 -200 мг элементарного железа в сутки). Предпочтение – препараты сульфата железа. – С учетом лучшего всасывания железо назначают до еды с одновременным приемом аскорбиновой кислоты (0, 10, 3 г. в сутки). – Препараты железа в терапевтической дозе принимают до восстановления уровня гемоглобина (120 г/л и более). – В последующем лечение продолжается еще 1 -3 месяца до восполнения запасов железа в депо (до нормализации концентрации сывороточного ферритина), при этом суточная доза препарата уменьшается в 2 -3 раза (50 -100 мг элементарного железа).

Лечение железодефицитных анемий Противорецидивная терапия: У больных хронической ЖДА с неустраненными этиологическими факторами проводится поддерживающая (противорецидивная) терапия приемом малых доз препаратов железа (20 -60 мг/сут) в виде одномесячных повторных (2 -3 раза в год) курсов, либо назначением индивидуально подобранных доз в течение 710 дней ежемесячно под контролем уровня гемоглобина и сывороточного железа (ферритина).

Парентеральная железотерапия Общие положения: q Парентеральное введение железосодержащих средств не имеет никаких преимуществ перед приемом препаратов железа внутрь. q Не рекомендуется одновременно использовать в лечении препараты железа для приема внутрь и парентерального введения, что связано с большим риском развития сидероза внутренних органов.

Парентеральная железотерапия Специальные показания: q Противопоказания к приему препаратов железа внутрь: язвенная болезнь желудка и ДПК с угрозой кровотечения, язвенный колит, острые тяжелые воспалительные процессы в желудочнокишечном тракте (например, энтерит). q Непереносимость или неэффективность препаратов железа приеме внутрь. q Нарушение резорбции железа (анэнтеральная анемия, тяжелые энтериты с явлениями мальабсорбции).

Гемотерапия компонентами крови (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, «отмытые» эритроциты – ЭМОЛТ) проводится только по жизненным показаниям !!!

Лечение железодефицитных анемий Препараты железа пероральные Препараты солей железа Сульфат Fe (II) Фумарат Fe (II) Глюконат Fe (II) Хлорид Fe (II) парентеральные Препараты железосодержащих комплексов Железо (III) – гидроксид полимальтоза Железо (III) – гидроксид сорбитол Железо (III) – гидроксид сахароза Наиболее популярны на практике препараты двухвалентного железа сульфата

Препараты железа q Российский фармацевтический рынок представлен большим арсеналом препаратов железа для лечения ЖДА q Препараты железа различаются: Ø по химическому строению и свойствам (простые соли, железосодержащие комплексы); Ø количеством содержащегося в них элементарного железа (10 -105 мг); Ø наличием дополнительных компонентов, улучшающих биодоступность железа (аскорбиновая и янтарная кислоты, витамины, микроэлементы, аминокислоты, фруктоза, мальтоза и др. ); Ø лекарственными формами (таблетки, драже, капсулы, сиропы, растворы, суспензии); Ø переносимостью; Ø стоимостью. q Выбор препарата железа и оптимального режима его дозирования определяется количеством и биодоступностью содержащегося в нем железа

Современные требования к пероральным препаратам железа q Высокая биодоступность – оптимальное содержание двухвалентного железа, особенно сульфатных форм, и наличие в препарате веществ, повышающих всасывание и утилизацию железа q Терапевтическая эффективность – комплексность воздействия на эритропоэз, быстрая нормализация показателей крови и запасов железа в организме q Хорошая переносимость – отсутствие побочных эффектов (признаков оксидативного стресса) q Комплаентность – регулярность приема назначенного препарата и минимальный отказ от продолжения железотерапии q Отсутствие риска окрашивания эмали зубов q Безопасность – минимальный риск интоксикации или случайной передозировки

Ферро - Фольгамма 1 капсула содержит: 1. Сульфат железа(II) 100 мг безводный (соответствует 37 мг элементарного железа) 2. Фолиевая кислота 3. Цианокобаламин 4. Аскорбиновая кислота 5 мг 10 мкг 100 мг

Фолиевая кислота и цианокобаламин в кроветворении Фолиевая кислота о ок н ин м ла ба иа Ц Пуриновые и пиримидиновые основания Тетрагидрофолиевая Гомоцистеин кислота СИНТЕЗ ДНК, РНК Кроветворение Метионин

Опыт лечения больных ЖДА препаратом Ферро-Фольгамма (Ижевск, 2007) Дизайн исследования Больных ЖДА: 62 человека (жен-52, муж-10). Возраст: 18 -82 (в среднем 46) года. «Анемический стаж» - в среднем 8, 2 года Этапы лечения ЖДА Купирование анемии (целевой Hb: ж-120, м-130 г/л) 28 -45 дней Насыщение депо железом 1 месяц Ферро-Фольгамма 2 -3 капс/сут Ферро. Фольгамма (106, 5 мг/сут) 1 -2 капс/сут Противорецидивное лечение (7 -10 дней, ежемесячно, в течение 6 месяцев) Ферро. Фольгамма 1 капс/сут Е. Н. Никитин и соавт. Клин. мед. 2009; 3: 64 -67

Критерии оценки эффективности лечения больных ЖДА препаратом Ферро-Фольгамма q Динамика основных клинических проявлений анемии q Прирост числа эритроцитов q Прирост концентрации гемоглобина q Величина ретикулоцитарного криза q Уровень запасов железа в организме q Динамика содержания эритропоэтина в крови q Переносимость препарата железа

Динамика регресса признаков анемии у больных ЖДА в процессе лечения препаратом Ферро-Фольгамма

Динамика среднесуточного прироста Hb у больных ЖДА в процессе лечения препаратом Ферро-Фольгамма

Динамика количества эритроцитов и ретикулоцитов у больных ЖДА в процессе лечения препаратом Ферро-Фольгамма эритроциты ретикулоциты

Динамика показателей обмена железа в процессе лечения больных ЖДА препаратом Ферро-Фольгамма

Динамика показателей эритропоэтина и гемоглобина крови у больных ЖДА в процессе лечения препаратом Ферро-Фольгамма гемоглобин эритропоэтин

Динамика показателей периферической крови и эритропоэтина у больных ЖДА в процессе лечения препаратом Ферро-Фольгамма и в отдаленном периоде наблюдения

Динамика показателей обмена железа у больных ЖДА в процессе лечения препаратом Ферро. Фольгамма и в отдаленном периоде наблюдения

Ферро-Фольгамма - эффективный препарат для лечения и профилактики железодефицитной анемии

Вся сила в гемоглобине !

Спасибо за внимание