Железодефицитная анемия у детей ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ n

Железодефицитная анемия у детей

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ n n ЖДА регистрируется у 20% населения планеты. 80 -90% всех анемий составляют ЖДА. У детей первых 2 лет жизни частота дефицита железа составляет 73%, а ЖДА – 25%. Второй пик развития ЖДА – подростковый период.

Фонды железа: n Железо эритрона (железо гемоглобина циркулирующих эритроцитов, ретикулоцитов и эритрокариоцитов костного мозга) – 2/3. n Запасы железа (ферритин, гемосидерин) – 1/3. n Tранспортное железо (плазма крови и интерстициальная жидкость) – 1% n Mетаболическое железо клеток -1%

Содержание железа в организме

Снижение содержания железа приводит к: n снижению темпов синтеза и нарушению образования гемоглобина; n накоплению свободного протопорфирина в эритроцитах; n развитию гипохромной анемии; n трофических расстройствам в тканях (снижение содержания энзиматических систем - цитохромов, каталазы, пероксидазы).

После рождения источниками железа являются: n экзогенное железо пищевых продуктов; n утилизация железа из эндогенных запасов. Ежедневная физиологическая потребность в железе у детей составляет 0, 5 -1, 2 мг/сутки.

этапы обмена железа в постнатальном периоде : n Всасывание железа в ЖКТ. n Транспорт железа в организме. n Депонирование железа в организме.

Всасывание железа n место всасывания - duodenum, проксимальная n двухэтапность всасывания: просвет кишечника - n n часть jejunum; энтероцит, энтероцит - плазма; степень абсорбции (усвояемость): гемовое железо > Fe(II) > Fe(III); влияние HCl: усиливает всасывание Fe(III), не влияет на всасывание гемового железа и Fe(II); ингибиторы: оксалаты, кальций, фитаты, фосфаты, танин, антациды, тетрациклины; активаторы: аскорбиновая, янтарная, пировиноградная кислоты, фруктоза, сорбит, алкоголь.

Транспорт железа в организме. Трансферрин обеспечивает: n доставку железа из ЖКТ к эритрокариоцитам костного мозга и в тканевые депо; n транспорт железа в костный мозг из тканевых депо; n транспорт железа из макрофагов, где происходит его реутилизация из разрушающихся эритроцитов.

Трансферрин сыворотки (Сидерофилин, β-глобулин). Основное место синтеза – печень. n Способен связать 2 атома железа n Для железодефицитных состояний характерно повышение содержания трансферрина с понижением уровня железа сыворотки. n

Депонирование железа в организме n Ферритин - наиболее интенсивно откладывается в печени и мышцах; n Гемосидерин - в макрофагах костного мозга и паренхиматозных органов.

Ферритин n растворимый в воде комплекс гидроокиси железа с белком апоферритином. n Находится в клетках печени, селезенки, костного мозга, в ретикулоцитах. n Ферритин- основной белок человека, депонирующий железо n концентрация ферритина в сыворотке отражает запасы железа в организме.

Особенности обмена железа у детей n трансплацентарный транспорт железа - активный, односторонний потребность в железе на 1 -2 году жизни - 0. 7 мг/кг/сут (у взрослых - n железо в женском молоке содержится в составе белка лактоферрина n 0. 002 -0. 003 мг/кг/сут); (усвоение в кишечнике ребенка 40 -50% железа). Но ни грудное, ни коровье молоко не может удовлетворить потребности в железе детей 1 года жизни: полное истощение депо на 5 -6 месяце; n у недоношенных: в периоде новорожденности не происходит реутилизации железа из разрушенных эритроцитов → исчезновение депо уже ко 2 месяцу; n балланс железа у детей - положительный (у недоношенных отрицательный) (у взрослых мужчин - равновесный); n степень абсорбции (всасываемость) пищевого железа у детей выше чем у взрослых. Однако при дефиците железа у детей раннего возраста его всасывание не увеличивается (как у взрослых), а уменьшается, т. к. для усвоения железа из молока требуются ферменты кишечника, также содержащие железо.

Причины железодефицитных состояний у детей: Антенатальные: n нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность (токсикозы, угроза прерывания и перенашивание беременности, обострение соматических и инфекционных заболеваний); n фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения; n синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности; n внутриутробная мелена; n недоношенность, многоплодие; n глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной.

Интранатальные: n фетоплацентарная трансфузия; n преждевременная или поздняя перевязка пуповины; n интранатальные кровотечения в результате травматических акушерских пособий или аномалии развития плаценты и сосудов пуповины.

Постнатальные: n недостаточное поступление железа с пищей n повышенные потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста. n повышенные потери железа из-за кровотечений различной этиологии; n нарушения кишечного всасывания; n нарушения обмена и транспорта железа из-за недостаточной активности и (или) снижения содержания трансферрина в организме.

Периоды дефицита железа в организме n Прелатентный n Латентный n Железодефицитная анемия

период латентного дефицита железа n снижением депонированного железа и его транспортного пула n уменьшение активности железосодержащих ферментов n скорость синтеза гемоглобина и насыщение им эритроцитов не нарушены.

Сидеропенический синдром: n Эпителиальный синдром – сухость кожи – изменение волос: тусклость, ломкость, иссеченность, выпадение – изменение ногтей: истончение, ломкость, койлонихии – хейлоз (ангулярный стоматит, "заеды") – сидеропенический глоссит – сидеропеническая дисфагия

Эпителиальный синдром

n n n гипо- или анацидный гастрит дисфагия и диспепсические изменения; извращение вкуса (pica chlorotica) и обоняния астено-вегетативные нарушения; мышечная слабость (Eisenmangeladynamia, "бледная немощь") задержка физического и нервно-психического развития головная боль голубые склеры ночной энурез, недержание мочи снижение местного иммунитета (повышение заболеваемости ОРЗ, кишечными инфекциями). изменения нервной системы: замедление темпов выработки условных рефлексов, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, задержка интеллектуального развития.

Синдром анемической гипоксии: Жалобы и осмотр: – бледность кожи – одышка – головокружения и обмороки – боль в области сердца – парестезии в конечностях – отеки конечностей n Физикально: - тахикардия - артериальная гипотония - ослабленный I тон на верхушке - систолический шум на верхушке и аr. pulmonalis - безостановочный шум на яремных венах (венозное жужжание, "шум волчка") n

Синдром метаболической интоксикации n повышенная утомляемость n снижение памяти n головная боль n субфибрилитет ("железодефицитная лихорадка") n тахикардия

Анализы на истощение депо (прелатентный дефицит): n ферритин сыворотки (↓); n десфераловая сидероурия (↓).

По степени тяжести анемия подразделяется: n легкая - Нв 90 - 110 г/л; эритроциты до 3, 5 х 1012/л ; n среднетяжелая 90 - 70 г/л; эритроциты - 3, 4 - 2, 5 х 1012/л; n тяжелая - менее 70 г/л; эритроциты - менее 2, 5 х 1012/л.

Эритроцитарные показатели n Средний объем эритроцитов. (MCV) Нормальные значения 75 - 100 мкм 3. n Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) - отражает абсолютное содержание гемоглобина в одном эритроците. Нормальные значения - 24 - 33 пк n Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) - отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином. Нормальные значения - 30 - 38%.

Лабораторные признаки ЖДА Ø Снижение MCV - менее 75 мкм 3 Ø Снижение цветного показателя – менее 0, 85 Ø Повышение RDW Ø Снижение MCHС – менее 30 % n Морфология эритроцитов – гипохромия, анизо- и пойкилоцитоз n Биохимия: уровня ферритина сыворотки уровня сывороточного железа ОЖСС уровня трансферрина сыворотки

Лабораторные критерии дефицита железа. показатель ОЖСС, мкмоль/л КН, % Ферритин сыворотки крови, мкг/л Свободные протопорфирины эритроцитов, мкг/л Сидеробласты в миелограмме, % норма латентный дефицит железа ЖДА 44, 6 - 56, 8 30 - 50 58, 0 22 58, 0 20 32 - 68 20 12 200 - 400 500 600 20 - 90 10

Лечение ЖДА. Возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно. n Преимущественное использование препаратов для перорального приема. n Терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина. n Гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться только по жизненным показаниям. n

Диета n n Продукты, содержащим железо в виде гема (язык говяжий, мясо кролика, индейки, курицы, говядина). Из продуктов, содержащих железо в виде трансферрина и ферритина (печень, рыба) абсорбция его значительно меньше. Продукты из мяса увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном применении. Снижают усвоение негемового железа соевый протеин, полифенолы (чай, кофе, орехи, бобовые). Из растительный продуктов большее количество железа содержаться: в морской капусте (16 мг /100 г), свежем шиповнике (11, 5), гречке, геркулесе (7, 8), груше, яблоках, абрикосе (2, 3).

Полноценная и сбалансированная диета позволяет лишь покрыть физиологическую потребность в железе, но не устранить дефицит. Поэтому в лечение ЖДА обязательно назначаются железосодержащие лекарственные препараты.

Препараты железа n n n Преимуществом перорального приема препаратов железа является : пероральный прием повышает уровень гемоглобина только на 2 -4 дня позже, чем парентеральное введение. пероральный прием крайне редко приводит к побочным эффектам. пероральный прием при ошибочной трактовке анемии как железодефицитной не приводит к развитию гемосидероза.

Препараты железа Монокомпонентные препараты - гемофер, ферроградумент. n Комбинированные препараты: а) железа сульфат + серин (Актиферрин); б) железа сульфат + витамин С (Ферроплекс, Ферроград С, Сорбифер Дурулес, Ферроплект в) железа сульфат + витамин С + мукопротеаза (Тардиферон) г) железа сульфат + витамин С + мукопротеаза + фолиевая кислота (Гинотардиферон) д) железа сульфат + фолиевая кислота (Ферроград фолик, Фефол). n Гидроксид полимальтозный комплекс (ГПК) трехвалентного железа (Мальтофер, Феррум-Лек). n

Свойства и преимущества препаратов на основе ГПК n n n n высокая эффективность; высокая безопасность – нет риска передозировки, интоксикации и отравления; отсутствие потемнения зубов и десен; приятный вкус, который нравится детям; отличная переносимость, которая определяет регулярность лечения; отсутствие взаимодействия с медикаментами и продуктами питания; наличие антиоксидантных свойств; существование лекарственных формы для всех возрастных групп

Терапевтический эффект препаратов железа n Вначале отмечается клиническое улучшение исчезает мышечная слабость, повышается активность ребенка. n На 8 -12 день лечения повышается содержание ретикулоцитов в периферческой крови n Затем нормализуется гемоглобин на 4 -5 неделе лечения.

n После достижения нормального уровня гемоглобина ферротерапию целесообразно продолжить еще в течение 2 -3 мес. суточная дозировка снижается на 1/2 терапевтической дозы. n У недоношенных ферротерапия в поддерживающей дозе проводится до конца 2 -го года жизни.

Показания к парентеральному введению препаратов железа: n состояния после резекции желудка, тонкого кишечника. n синдром нарушенного всасывания n неспецифический язвенный колит n хронический энтероколит.

Расчет дозы для парентерального введения препаратов железа n Курсовая доза элементарного железа (мг) = МТ (кг) х ( 78 - 0, 35 х Нв ребенка) Парентерально препарат вводится с интервалом 1 -2 дня.

Гемотрансфузии при ЖДА Проводятся только по жизненным показаниям. А) Критический уровень Нв в г/л: n 1 сутки жизни 130 n 2 -6 сутки жизни - тяжелые дыхательные нарушения 130 -тяжелые нарушения гемодинамики 110 -120 -без нарушения дыхания и ССС 100 n 28 сутки жизни -с нарушениями дыхания и ССС 100 -без нарушения дыхания и ССС 80 n Старше одного месяца 60 Б) Нарушение центральной гемодинамики, геморрагический шок, анемическая прекома, гипоксический синдром.

Профилактика n Антенатальная: - профилактическое назначение пероральных препаратов железа всем здоровым беременным во второй половине беременности, а при повторной беременности - начиная со второго триместра

n Постнатальная: - при естественном вскармливании: 2 мг/кг/сут элементарного железа per os с 2 -3 до 7 -8 месяцев всем детям; - для детей из группы риска (недоношенность, многоплодие, сидеропения у матери) дозы могут быть увеличены (до 4 мг/кг/сут), пищевые добавки и прикормы вводятся им на 2 -4 недели раньше

В 12 – дефицитная анемия

Этиология Алиментарный дефицит витамина В 12 как правило, связан со строгой вегетарианской диетой. n Пернициозная анемия — аутоиммунное заболевание с образованием АТ к париетальным клеткам желудка или внутреннему фактору Касла. n Нарушения всасывания витамина В 12 при резекции желудка и тощей кишки, наличии паразитов и избыточном росте кишечной микрофлоры n

Патогенез Метилкобаламин фолиевая кислота В 12 дезоксиаденозил кобаламин 5, 10 метилентетрагидрофолиевая кислота синтез ДНК деление и созревание эритроцитов метилмалоновая кислота янтарная кислота метаболизм миелина

Клиническая картина Неспецифические симптомы: n снижение аппетита n отвращение к мясу n тошнота, рвота n повышенная утомляемость, головокружения, головная боль, сердцебиение n ребёнок имеет одутловатый вид, кожа и слизистые оболочки бледные, нередко с субиктеричным оттенком n «лакированный» язык, афтозный стоматит, атрофия сосочков языка n трофические нарушения кожи, ломкость ногтей n кровоизлияния n незначительное увеличение печени и селезёнки. n Поражение нервной системы - фуникулярный миелоз (дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга, клинически проявляющаяся расстройством глубокой чувствительности, заднестолбовой атаксией и спастическими парезами конечностей), полиневропатии или психических расстройств.

В анализах крови гиперхромная макроцитарная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, эритроциты с базофильной зернистостью, тельцами Жолли и кольцами Кэбота, ядерные формы эритробластов и мегалобласты. Возможны умеренные лейко- и тромбоцитопения n Диагностика

n Миелограмма: преобладание клеток эритроидного ростка, кроветворение происходит по мегалобластному типу. Нарушено созревание клеток гранулоцитарного ряда, могут быть гигантские метамиелоциты. Количество мегакариоцитов повышено, при тяжёлой анемии нарушается процесс образования и отшнуровки тромбоцитов. n При витамин В 12 – дефицитной анемии может быть непрямая гипербилирубинемия до 25— 35 мкмоль/л, n Концентрация железа в сыворотке крови нормальная или несколько повышенная

Лечение устранить причину, вызвавшую дефицит витамина В 12 n Назначают цианокобаламин. Лечебная доза составляет 200— 1000 мкг (в зависимости от возраста) 1 раз в день в/м. После наступления ретикулоцитарного криза препарат вводят через день до полной нормализации гематологических показателей (обычно 2— 4 нед). n При фуникулярном миелозе наиболее эффективен кобамамид (коферментная форма витамина В 12) n

Фолиеводефицитная анемия

Этиология Экзогенный дефицит развивается при недостаточном содержании в рационе свежих овощей и фруктов, (при пастеризации количество фолиевой кислоты уменьшается на 50%, при кипячении — на 80— 90%). n Нарушение всасывания связано с синдромом мальабсорбции различной этиологии (диарея, целиакия, генерализованньие инфекции и пр. ). n Повышенные потери фолиевой кислоты возникают при гемолитических анемиях, опухолях, лейкозах, туберкулёзе, ЮРА, гемодиализе. n

Патогенез Производные фолиевой кислоты участвуют в синтезе пуринов и пиримидинов и обмене некоторых аминокислот. n Нарушение синтеза ДНК замедляет процесс нормального созревания гемопоэтических клеток (удлинение фазы) и расстраивает синхронность созревания и гемоглобинизации эритроцитов, что выражается в мегалобластном кроветворении n

Клиника n n n n бледность кожи и слизистых оболочек снижение аппетита, замедленное нарастание массы тела повышенная возбудимость субфебрилитет диарея, рвота. возможны петехии на коже и слизистых оболочках, кровоподтёки. увеличивается печень, реже селезёнка возможны расширение перкуторных границ сердца, систолический шум, приглушение I тона.

Диагностика крови - мегалобластная (гиперхромная макроцитарная) анемия различной степени тяжести. Содержание эритроцитов в крови снижается до 1 3 х1012/л. Нередко выявляют лейкопению, нейтропению, тромбоцитопению n В миелограмме - мегалобластный эритропоэз. Количество мегалобластов составляет от 5— 10 до 70 — 80%. Важный диагностический признак — наличие гигантских метамиелоцитов. n Биохимическое исследование крови концентрация фолиевой кислоты менее 60 нг/мл, в эритроцитах — менее 200 нг/мл. Повышение уровня непрямого билирубина. n В анализах

Лечение n рациональное питание со своевременным введением прикорма n лечение заболеваний ЖКТ n Фолиевая кислота: для новорождённых - 5 мг/сут, детям старше — до 30 мг/сут в 1— 2 приёма