ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ, ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ КУИМОВА Ж. В.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ железодефицитная анемия (ЖДА) это синдром, характеризующийся снижением наполнения гемоглобина железом с последующим уменьшением содержания гемоглобина в эритроците с угнетением эритропоэза из-за дефицита железа
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИДЕРОПЕНИЯ или скрытый дефицит железа это уменьшение содержания железа в запасах при нормальных показателях гемоглобина и числа эритроцитов
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЖДА выявляется у 1. 788. 600. 000 жителей земли сидеропения – у 3. 580. 000, то есть в 2 раза чаще сидеропения в развитых странах встречается у 30% женщин, в некоторых регионах нашей страны – у 50 -60% женщин
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЖДА чаще встречается в следующих группах: женщины детородного возраста беременные кормящие грудью дети младших возрастных групп в период быстрого роста (особенно у девочек, так как они несколько быстрее растут и у них появляются менструальные кровотечения)
у пожилых ЖДА встречается реже, чем у перечисленных групп, но является частой причиной анемического синдрома и преобладает у мужчин
ОБМЕН ЖЕЛЕЗА И ЭРИТРОПОЭЗ с пищей поступает 15 – 20 мг железа в сутки в ДПК и в проксимальных отделах тощей кишки всасывается не более 10 -15% железа, содержащегося в пище (1, 5 – 2 мг) при дефиците железа интенсивность всасывания может увеличиться в 5 – 6 раз
ОБМЕН ЖЕЛЕЗА И ЭРИТРОПОЭЗ железо пищи диссоциирует на ионы Fe ** и Fe ***, затем оба иона всасываются путем пассивного переноса – диффузии в клетки кишечного эпителия в слизистой оболочке кишечника Fe ** переходит в Fe *** и связывается с ферритином, а Fe *** сразу соединяется с ним без промежуточных этапов
ОБМЕН ЖЕЛЕЗА И ЭРИТРОПОЭЗ из слизистой оболочки с помощью транспортного комплекса трансферрина железо доставляется к специфическим клеточным рецепторам, которые связывают этот комплекс рецепторы к трансферрину есть на поверхности всех клеток организма, но максимальное их количество на эритроидных и мышечных клетках
ОБМЕН ЖЕЛЕЗА И ЭРИТРОПОЭЗ в клетке происходит восстановление Fe *** до Fe**, которое и синтетические процессы включается в часть железа остается в запасах ферритина в виде Fe*** - это составляет 25% от общего железа в организме запасы железа в организме представлены и гемосидерином, который в отличие от ферритина нерастворим в воде
ОБМЕН ЖЕЛЕЗА И ЭРИТРОПОЭЗ железо запасов содержится в макрофагах печени, селезенки, в головном мозге общее содержание железа в организме женщины 3 - 5 г, у мужчин – 3 - 4 г при снижении запасов менее 3 грамм появляются признаки сидеропении, при снижении менее 2 грамм - анемия
ОБМЕН ЖЕЛЕЗА И ЭРИТРОПОЭЗ Потери железа ( с ): желчью слущивающимся эпителием кишечника ороговевшим эпителием кожи мочой менструальными кровотечениями при кормлении грудью
среднесуточные потери железа в различных группах здоровых людей, мг мужчины и неменструирующие женщины – 1 - 2 мг женщины в возрасте 15 -50 лет – 2 – 3 мг женщины в период беременности 1 -ый триместр – 1 – 2 мг 2 -ой триместр – 2 – 5 мг 3 -ий триместр – 5, 5 – 6 мг женщины в период лактации – 11, 5 мг
КЛАССИФИКАЦИЯ ЖДА общепринятой классификации нет
СТАДИИ железодефицитного состояния 1. потеря поступление железа превышает его 2. истощение запасов железа (показатели железа сыворотки на нижних границах нормы, Hb – в пределах нормы) 3. развитие анемии легкой степени (компенсированная), нередко при нормальном цветовом показателе
СТАДИИ железодефицитного состояния 4. выраженная (субкомпенсированная) анемия с явным снижением насыщения эритроцитов гемоглобином 5. тяжелая анемия с циркуляторными нарушениями и тканевой гипоксией
клинические ПРИЗНАКИ и СИМПТОМЫ в клинике ЖДА выделяют 2 синдрома: сидеропенический и анемический сидеропения появляется первой и может существовать как единственное проявление ЖДА длительное время (годы)
СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ синдром 1. сухость кожи, заставляющая женщин постоянно пользоваться кремами 2. ломкость и слоистость ногтей, нет возможности отрастить ногти 3. поперечная исчерченность ногтей, ногти становятся плоскими, иногда принимают вогнутую, ложкообразную форму (койлонихии)
СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ синдром 4. расслаивание кончиков волос, они секутся, женщин беспокоит невозможность отрастить волосы 5. общая слабость, невозможность сосредоточиться, снижение памяти, повышенная утомляемость, длительно сохраняющаяся астения и снижение работоспособности после перенесенных вирусных респираторных инфекций
СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ синдром 6. извращение вкуса в виде неуемного желания есть мел, сухие крупы и макароны, зубную пасту, пепел, краски, землю (патофагия) 7. необычное пристрастие к некоторым запахам, чаще (патосмия) ацетона, бензина
СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ синдром 8. редко наблюдается нарушение целостности эпидермиса: у 5 – 10% появляется ангулярный стоматит (заеды): изъязвления, трещины с воспалительным валом в углах рта 9. редко – чувство признаки глоссита жжения языка,
СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ синдром 10. крайне редким признаком может быть нарушение глотания из-за образования пищеводных перегородок (сидеропеническая дисфагия – синдром Пламмера-Винсона) 11. симптоматика гастрита, так как в слизистой желудка – дистрофические изменения клеток, главным образом тела желудка, с развитием секреторной недостаточности
СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ синдром 12. в слизистой ротовой полости – атрофия, гиперкератоз, вакуолизация эпителия 13. дизурия, недержание мочи при кашле, смехе, ночной энурез у девочек, реже у взрослых женщин 14. «синева» склер (симптом голубых склер) – вследствие дистрофических изменений роговицы глаза, через которую просвечивают сосудистые сплетения, создающие «синеву»
АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ нарастает постепенно и больные хорошо адаптируются к нему обычно больные обращаются поздно с жалобами на обострение других заболеваний вследствие гипоксемии (ИБС, СН, ДН, сосудистые заболевания головного мозга)
АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ: головокружение шум в ушах мелькание мушек перед глазами сердцебиение одышка при физической нагрузке
АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: бледность кожных покровов (с зеленоватым оттенком) отечность век приглушенные сердечные тоны тахикардия систолический шум (необязательный признак) на верхушке
ДИАГНОСТИКА ЭТАПЫ: 1. выявление анемии и установление ее железодефицитной природы 2. определение организме запасов 3. установление причины ЖДА железа в
установление ЖДА 1. определение ЦП всегда < 0. 85 все ЖДА гипохромные 2. морфологические исследование эритроцитов наиболее точный метод определения содержания Hb в эритроцитах
выявляется гипохромия эритроцитов, характеризующаяся широким просветлением в центре ( «бублик» , «кольцо» , анулоцит) в норме соотношение диаметра центрального просветления и периферического затемнения 1: 1, а при ЖДА 2 – 3: 1
4. количество ретикулоцитов в пределах нормы, за исключением выраженной кровопотерей случаев с 5. количество лейкоцитов и тромбоцитов не изменено (может быть тромбоцитоз)
определение запасов железа 1. снижение сывороточного железа НОРМА у мужчин 13 - 30 мкмоль/л, у женщин – 12 – 25 мкмоль/л 2. повышение ОЖСС отражает количество свободного от железа трансферрина в сыворотке НОРМА 30 – 85 мкмоль/л
3. уменьшение степени трансферрина железом сывороточное железо/ОЖСС НОРМА 16 – 50% насыщения 4. снижение ферритина в сыворотке Наиболее чувствительный и специфичный метод НОРМА 15 – 20 мкг/л, 30 – 300 нг/мл
5. десфералловый тест используется редко, чаще для диагностики гемосидероза в НОРМЕ после в/в введения 500 мг десферала (комплексон железа) с мочой выводится 0, 8 – 1, 2 мг железа при наличии дефицита железа – 0, 2 мг, при гемосидерозе > 1, 2 мг
определение причины ЖДА 1. КРОВОПОТЕРИ маточные кровотечения (меноррагии, миома матки, дисфункциональные маточные кровотечения, эндометриоз, внутриматочная контрацепция…) из ЖКТ (эрозивный эзофагит при ГЭРБ, ЯБ, полипы, опухоли, геморрой, трещины заднего прохода, НЯК…)
носовые кровотечения изолированный гемосидероз гематурия (МКБ, поликистоз почек, Ig A- нефропатия, геморрагический цистит, гемоглобинурия…)
ятрогенные кровопотери (частые, повторные заборы крови на исследования у больных на программном гемодиализе, кровопускания у больных эритремией, доноры крови – разрешено один раз в 2 месяца) истерические анемии
2. НАРУШЕНИЕ ВСАСЫВАНИЯ ЖЕЛЕЗА резекция желудка по Бильрот 2 резекция кишечника, энтериты панкреатит с синдромом мальабсорбции глютеновая энтеропатия, спру болезнь Крона утилизация железа микрофлорой кишечника при дивертикулитах, дисбактериозах мегаколонах и при
3. ПОВЫШЕННАЯ ЖЕЛЕЗЕ ПОТРЕБНОСТЬ В быстрый рост (недоношенные, подростки) беременность и лактация при лечении анемий эритропоэтином и витамином В 12
4. алиментарная недостаточность вегетарианская диета низкий уровень жизни социально-экономический
ЛЕЧЕНИЕ ДИЕТА не устраняет дефицит, не является основой терапии позволяет поддерживать депо железа после прекращения курса терапии надо учитывать не только содержание железа в продукте, но и степень его усвоения
из мясных продуктов усваивается 25 - 30%, из других продуктов животного происхождения (мясо, рыба) 10 – 15%, из растительных 1 – 5% В яблоках мало железа и усваивается из него очень малое количество, поэтому АБСОЛЮТНО БЕСПЕРСПЕКТИВНО лечение дефицита железа ЯБЛОКАМИ. То же самое касается и ГРАНАТОВ
всасывание железа СНИЖАЕТСЯ: при тепловой обработке продуктов замораживании длительном хранении при употреблении танинов, продуктов, оксалатов молочных
всасывание железа ПОВЫШАЕТСЯ: под влиянием желудочного сока, аскорбиновой кислоты, винного, яблочного уксуса янтарной кислоты меди
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (рекомендации ВОЗ) оптимальная доза железа для лечения ЖДА 120 мг/сутки, для профилактики – 60 мг/сутки длительность терапии 4 -6 недель – до нормализации показателей крови далее назначается профилактическая доза с целью депонирования железа в течение 4 – 8 недель
после депонирования назначается длительная профилактическое лечение пациентам, у которых причина ЖДА не может быть устранена например, при меноррагиях назначают в течение 7 – 10 дней менструального цикла 1 раз в месяц или в квартал или в полгода
оценка эффективности лечения 1. субъективное улучшение через 5 – 6 дней от начала терапии 2. ретикулоцитарный криз через 8 – 12 дней 3. возрастание гемоглобина через 2, 5 – 3 недели, нормализация через месяц или позже 4. контроль эффективности после окончания курса 1 раз в месяц в течение года для определения необходимости поддерживающей терапии
ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА Содержащие Fe++ : на основе солей железа (сульфат, фумарат, глюконат, хлорид) Актиферрин, Содержащие Fe+++ в составе полимальтозного комплекса Сорбифер Дурулес, Фенюльс, Феррум Лек, Лек Тардиферон, Мальтофер, Гемофер, Мальтофер Фол Ферроплекс, Тотема Ферлатум Воробьев П. А. Анемический синдром в клинической практике, 2001
ЧАСТОТА ОТКАЗОВ ОТ ЛЕЧЕНИЯ 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5% 0% Jacobs P et al. Hematology 2000; 5: 77 -83
Потенциальная токсичность солей железа (Fe 2+) Монография «Мальтофер» , Москва. Мега. Про, 2000
МИКРОПРЕПАРАТ СЛИЗИСТОЙ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ДПК ЛАБОРАТОРНОЙ КРЫСЫ Нормальная слизистая Признаки воспалительного процесса при лечении Fe. SO 4 в дозе Fe(II) 200 мг/кг Пухальская Т. Т. Изучение эффективности и безопасности препарата Ферлатум // Гинекология. Экстравыпуск. 2005. - С. 11 -15.
ТОКСИЧНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА Протеин сукцинилат железа > 200 Сульфат железа 230 Глюконат железа Значения LD 50 для различных препаратов Fe 320 Железо. EDTA 560 Фумарат железа 630 >2000 Феррум Лек® 0 400 800 1200 1600 2000 мг Fe / кг массы тела мыши Mueller A. , Drug Res. , 1974 ; Geisser et al. , Drug Res. , 1992, Forster R. , Int. J. of Cl. Ph. , 1993
Желудок животных после введения Fe III –ГПК и сульфата железа Монография «Мальтофер» , Москва. Мега. Про, 2000
ОТСУТСТВИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ ОВОЩИ (ОКСАЛАТЫ) ЧАЙ (ТАНИН) ЛЕКАРСТВА Соли железа ЗЛАКИ (ФИТАТЫ) ПИЩА Fe III –ГПК ТЕТРАЦИКЛИНЫ АНТАЦИДЫ Взаимодействия взаимодействий Отсутствие Geisser P. Drug Research 1990; 40 (II): 754 -60.
ОТЛИЧИЯ ФЕРРУМ ЛЕК® ОТ СОЛЕЙ ЖЕЛЕЗА Феррум Лек® Соли железа Эффективность высокая Переносимость отличная часты побочные эффекты Безопасность очень высокая возможна передозировка Взаимодействие с пищей и лекарствами нет есть Оксидативный стресс не вызывает удобный неудобный Вкус приятный металлический привкус Окрашивание зубов не бывает Режим дозирования Отказы от лечения приеме бывает, иногда ФЕРРУМ ЛЕК® редки необратимо
СОДЕРЖАНИЕ ЖЕЛЕЗА В ЛС ФЕРЛАТУМ 40 мг железа в 15 мл (10 флаконов в упаковке) ФЕРРУМ ЛЕК 100 мг железа (жев. табл. ), 50 мг в 5 мл (сироп) МАЛЬТОФЕР 100 мг железа (жев. табл. ), 50 мг в 1 мл (р-р для приема внутрь), 10 мг в 1 мл (сироп) МАЛЬТОФЕР ФОЛ 100 мг/0, 35 мг фолиевой кислоты (жев. табл. ) для беременных
СОДЕРЖАНИЕ ЖЕЛЕЗА В ЛС АКТИФЕРРИН 34, 5 мг (капс. ), 9, 8 мг в 1 мл (капли), 6, 8 мг в 1 мл (сироп) ГЕМОФЕР ПРОЛОНГАТУМ 105 мг (драже), 44 мг в 1 мл (капли) ЖЕЛЕЗА ФУМАРАТ 65 мг (табл. ) – лучше по переносимости и усвоению
СОДЕРЖАНИЕ ЖЕЛЕЗА В ЛС СОРБИФЕР ДУРУЛЕС 100 мг/60 мг вит. С (драже) ТАРДИФЕРОН 80 мг (табл. ) ФЕНЮЛЬС 45 мг (капс. ) ФЕРРЕТАБ 50 мг/ фолиевая (капс. ) – для беременных кислота
СОДЕРЖАНИЕ ЖЕЛЕЗА В ЛС ФЕРРОГРАДУМЕНТ 105 мг (табл. ) ТОТЕМА 50 мг/ Mg+Cu в 1 ампуле для приема внутрь ХЕФЕРОЛ 100 мг (капс. ) ФЕРРОПЛЕКС 10 мг/ 30 мг вит. С (табл. )
НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ ЖДА СИДЕРАЛ Свидетельство о государственной регистрации №RU. 77. 99. 11. 003. Е. 003745. 02. 11 от 11. 02. 2011. Форма выпуска: капсулы 350 мг Состав: пирофосфат железа (в липосомах) – 14 мг; витамин С – 60 мг; витамин В 12 – 0, 3 мкг
это железо, обработанное при помощи липосомной технологии (внедрение в фосфолипиды) Lipofer® Сидерал — это пищевая добавка
Сидерал (Sider. Al) появился на фармацевтическом рынке России в декабре 2010 На своей родине — Италии — Сидерал в продаже с 2005 года, и на данный момент занимает 1 место в рейтинге продаж железосодержащих продуктов
ПРЕИМУЩЕСТВА СИДЕРАЛА Обеспечивает суточную потребность в железе (14 мг) Высокая биодоступность Свободное железо не контактирует со стенкой желудка благодаря фосфолипидной мембране липосомы
ПРЕИМУЩЕСТВА СИДЕРАЛА Минимизирует взаимодействие с компонентами пищи Минимальный Крайне риск побочных эффектов низкий риск передозировки (суточная доза железа – 14 мг)
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ коррекция латентного дефицита железа профилактический этап в лечении ЖДА (при невозможности этиологического фактора) устранения способ применения: 1 раз в сутки во время еды
Строение липосомы Липосомная технология представляет первую нанотехнологию, применяемую в медицине Pharma. Nutra data. Sideral dossier , 2010.
ОСОБЕННОСТИ ЛИПОСОМ § ЛИПОСОМЫ – замкнутые сферы, образующиеся в смесях фосфолипидов с водой § диаметр липосом варьирует от 20 нм (моноламеллярные везикулы) до 10 -50 мкм (мультиламел- лярные везикулы) § нетоксичны, биодеградируемы (лизис)
ОСОБЕННОСТИ ЛИПОСОМ § близки по мембранам строению к клеточным § диффузно проникают через клеточные мембраны
ОСОБЕННОСТИ ЛИПОСОМ Липосомные структуры в нашем организме являются основным механизмом для транспортировки жиров и фосфора НАПРИМЕР: ХИЛОМИКРОНЫ – близки по строению к липосомам (отличие в том, что хиломикроны чаще имеют однослойную фосфолипидную мембрану Hussain M. Review Article: A proposed model for the assembly of chylomicrons. Atherosclerosis; Vol. 148; 2000: 1 -15.
ОСОБЕННОСТИ ЛИПОСОМ ХИЛОМИКРОНЫ транспортируют жиры из кишечника в печень и другие ткани ХИЛОМИКРОНЫ – одна из пяти основных групп липопротеидов, которые позволяют перемещать в водной среде крови молекулы жиров и холестерина Hussain M. Review Article: A proposed model for the assembly of chylomicrons. Atherosclerosis; Vol. 148; 2000: 1 -15.
ОСОБЕННОСТИ ЛИПОСОМ Липосомы — идеальный переносчик лекарств: препарат, содержащийся в липосоме, защищен мембраной и высвобождается постепенно в нужном месте в необходимых дозах Липосомы связываются в тонком кишечнике хиломикронами и с ними транспортируются лимфатическую систему, оттуда в кровь и в печень этим достигается большая биодоступность с в
Примеры липосомных лекарственных средств Торговое наименование МНН AMBISOME® Амфотерицин B DAUNOXOME® Даунорубицин DOXIL ® Доксорубицин DEPOCIT® Цитарабин EPAXAL-BERNA ® Инактивированный вирус гепатита А
парэнтеральное лечение препаратами железа ПОКАЗАНИЯ: 1. нарушение всасывания железа (обширная резекция кишечника, НЯК, болезнь Крона) 2. необходимость быстрого насыщения железом, когда больным планируется операция
дозу п/э железа рассчитывают по формулам в сутки у взрослых не рекомендуют > 100 мг, у детей > 25 – 50 мг в сутки превышение дозы вызывает гемосидероз назначают 1 – 3 раза в неделю в/в медленно (не менее 10 минут!), ЛУЧШЕ КАПЕЛЬНО
ФОРМУЛЫ для расчета дозы п/э железа А = К ╳ (100 – 6 ╳ Нb) ╳ 0, 0066 А – число ампул, содержащих 100 мг железа на курс лечения К – масса тела, кг Нb – содержание гемоглобина, г%
ФОРМУЛЫ для расчета дозы п/э железа В = 15 ╳ Нb ╳ К ╳ 3 В – количество железа на курс лечения, мг Нb – содержание гемоглобина, г/л К – масса тела, кг
Побочные эффекты п/э лечения: анафилактический шок (1%) другие аллергические реакции флебиты постинъекционные абсцессы лихорадка миалгии, артралгии, парестезии гемосидероз потемнение кожи в месте инъекции
железосодержащие ЛС для п/э введения ВЕНОФЕР 100 мг – 5 мл, 20 мг – 1 мл ФЕРРЛЕЦИТ 62, 5 – 5 мл ФЕРРУМ ЛЕК 100 мг – 2 мл
другие лекарственные средства 1. антиоксиданты (витамины А, Е, С, микроэлементы Se, Zn) в течение 1 месяца 2. адаптогены (элеутеракокк, женьшень, лимонник…) только в первой половине дня в течение 2 – 4 недель
ОШИБКИ в лечении ЖДА лечение железом больных хронических заболеваний» с «анемий опасно и необосновано назначать в/в железо с целью быстрого повышения гемоглобина не оправдана заместительная гемотрансфузия в отсутствии жизненных показаний в/м введение не эффективно и опасно развитием местного гемосидероза, инфильтратов, абсцессов и миосаркомы в месте введения
ПРИЧИНЫ неэффективности лечения ЖДА неправильно установленный диагноз недостаточные дозы лекарственных средств железосодержащих неустранимая причина ЖДА хроническая инфекция онкологическое заболевание отказ от лечения запоры
Скачать презентацию ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
лекция ЖДА 2003.ppt