Желчнокаменная болезнь Желчнокаменная болезнь образование камней в

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь образование камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) и/или в желчных протоках (холангиолитиаз)

Анатомия, физиология и патофизиология желчевыводящих путей 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. d. choledocus a. hepatica v. portae a. gastroduodenalis a. pancreatoduodenalis a. et v. mesenterica sup. v. mesenterica inf. a. et v. lienalis v. cava inf. vv. hepaticae

Анатомия, физиология и патофизиология желчевыводящих путей Треугольник Calot’а n гепатикохоледох n пузырный проток n печень n лимфоузел пузырного протока n a. Hepatica dextra n a. cystica

Анатомия, физиология и патофизиология желчевыводящих путей n n n Выработка и транспорт желчи Секреция желчи гепатоцитами в желчные капилляры. Из капилляров желчь попадает в терминальные желчные протоки (каналы Генриха), постепенно соединяющиеся в более крупные протоки, затем в долевые протоки. Из долевых протоков желчь поступает в общий печеночный проток и далее в общий желчный проток (или холедох). Холедох впадает в 12 -перстную кишку. Желчный пузырь через пузырный проток соединяется с холедохом.

Анатомия, физиология и патофизиология желчевыводящих путей n n n Функции желчного пузыря Концентрация и депонирование желчи между приемами пищи. Эвакуация желчи посредством сокращения гладкомышечной стенки желчного пузыря в ответ на стимуляцию холецистокинином. Поддержание гидростатического давления в желчных путях.

Анатомия, физиология и патофизиология желчевыводящих путей Состав желчи 1. 2. 3. Вода. Электролиты. Органические вещества: – Желчные кислоты – Фосфолипиды – Холестерин – билирубин

Анатомия, физиология и патофизиология желчевыводящих путей 1. 2. КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ ХОЛЕСТЕРИНОВЫЕ (желчный пузырь, протоки) – состоят из холестестерина. ПИГМЕНТНЫЕ – Черные (желчный пузырь, протоки) – состоят из билирубината Са 2+ – Коричневые (желчные протоки) – состоят из билирубината Са 2+ и свободных жирных кислот

Этиология желчнокаменной болезни n n n n n Возраст (4 -5 % в 30 -40 лет и до 35% свыше 70 лет) Раса (холестериновые камни чаще у европеоидов, пигментные у негров и азиатов) Пол (в 2 раза чаще у женщин) Ожирение Быстрое либо длительное похудание Заболевания терминальной части подвздошной кишки Хронический гепатит и цирроз печени (для черных пигментных) Хроническая билиарная инфекция (для коричневых пигментных) Стаз желчи (для коричневых пигментных) Паразитарные заболевания (для пигментных)

Патогенез желчекаменной болезни Холецистолитиаз: n n Длительное время возможно отсутствие нарушений проходимости и воспалительных изменений желчных путей. Перемежающаяся обтурация пузырного протока конкрементами ведет к развитию гипертрофии циркулярных мышц и к полипозу в области шейки желчного пузыря. Нарушение дренажной функции приводит к развитию воспаления. Возможно гематогенное инфицирование желчного пузыря при воспалительных поражениях различных органов

Патогенез желчекаменной болезни Осложнения холецистолитиаза: Острый холецистит. n Водянка желчного пузыря. n Эмпиема желчного пузыря. n Абсцессы и перитонит n Наружние желчные свищи. n Внутренние желчные свищи. n Стриктуры желчных путей. n Панкреатит. n

Патогенез желчекаменной болезни Холангиолитиаз: n n Является осложнением хронического калькулезного холецистита. Конкременты мигрируют в магистральные протоки через пузырный проток или через пузырнохоледохиальный свищ. Возможно образование холедохолитиаза первично в протоках, особенно после ХЭ, при условии желчестаза (сдавление или обтурация протоков при панкреатите, папиллостенозе, рубцовых стриктурых, при опухолях). Возможно образование конкрементов после ХЭ на шовном материале.

Патогенез желчекаменной болезни Осложнения холангиолитиаза: Билиарная гипертензия. n Механическая желтуха. n Холангит. n Холангиогенный панкреатит (наличие «общего канала» . n Папиллит и рубцовые стриктуры протоков. n

Клиническая картина желчнокаменной болезни Диагностика: Анамнез; Клинический осмотр; Биохимические показатели УЗИ; Рентгеноконтрастное исследование (пероральная и внутривенная холецистохолангиография, ЭРПХГ, ЧЧХГ); Дуоденоскопия; Лапароскопия.

Инструментальная диагностика Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы – метод скрининга

Инструментальная диагностика Пероральная и внутривенная холецистохолангиография.

Инструментальная диагностика Интраоперационная холангиография.

Инструментальная диагностика ЭРПХГ

Инструментальная диагностика Рентгенологическая диагностика Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРПХГ); Чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ); Интраоперационная холангиография. Только историческое значение: Пероральная и внутривенная холецистохолангиография.

Лечение желчнокаменной болезни 1. Консервативное, включая растворение желчных конкрементов и литотрипсию. 2. Оперативное.

Лечение желчнокаменной болезни 1. Наличие конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках требует незамедлительного оперативного лечения. Иное решение возможно при сочетании камненосительства с тяжелыми формами сахарного диабета или болезнями крови. 2. Нехирургические методы лечения ЖКБ несовершенны и показаны ограниченно. 3. «Открытая» ХЭ – максимально отработанная и безопасная операция, эффективная при всех вариантах ЖКБ. 4. ЛХЭ – операция выбора для большинства больных ЖКБ. 5. Лечение холедохолитиаза предпочтительно двухэтапно: эндоскопическая санация холедоха и последующая ХЭ. 6. Миниинвазивные методы лечения ЖКБ предпочтительны и экономически оправданны.

Лечение желчнокаменной болезни Консервативная терапия ЖКБ в «холодном периоде» • Соблюдение диетического режима, направленного на исключение факторов камнеобразования и на снижение моторики желчевыводящих путей. • Периодический прием спазмолитиков • Минеральные воды (ессентуки № 17, боржоми). • Препараты урсодезоксихолевой кислоты для растворения холестериновых конкрементов.

Лечение желчнокаменной болезни «Желчный пузырь должен быть удален не потому, что он содержит камни, а потому, что он их продуцирует» Лангебух, 1882 г.

Лечение желчнокаменной болезни Оперативное Традиционная или «открытая» холецистэктомия Лапароскопическая холецистэктомия Холецистэктомия из минидоступа Холецистостомия Интраоперационная холедохотомия и инструментальная ревизия желчных протоков Эндоскопическая коррекция холедохолитиаза и другой патологии протоков

Оперативное лечение желчнокаменной болезни Многообразие вариантов анатомии

Оперативное лечение желчнокаменной болезни Антеградная холецистэктомия (ХЭ «от дна» ) • Отделение желчного пузыря от печени. • Перевязка пузырной артерии и пузырного протока

Оперативное лечение желчнокаменной болезни Ретроградная холецистэктомия (ХЭ «от шейки» ) • Перевязка пузырной артерии и пузырного протока • Отделение желчного пузыря от печени.

Оперативное лечение желчнокаменной болезни Холедохотомия и литоэкстракция

Оперативное лечение желчнокаменной болезни Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика

Острый холецистит

Этиология острого холецистита 1. Калькулезный или окклюзионный –вклинение конкремента в шейку желчного пузыря с последующим развитием воспаления. 2. Бескаменный: • Ферментативный – ретроградный заброс ферментов. • Воспаление за счет лимфогенного или гематогенного инфицирования. • Первично гангренозный или сосудистый – тромбоз или эмболия пузырной артерии.

Патогенез острого калькулезного холецистита 1. Обтурация камнем шейки желчного пузыря (клинически проявляется печеночной коликой); 2. Отек и инфильтрация стенок желчного пузыря (асептическое воспаление) – катаральный холецистит; 3. Активизация микрофлоры в просвете и гнойное поражение стенок пузыря (гнойное воспаление) – флегмонозный холецистит; 4. Полное нарушение микроциркуляции и некроз стенки пузыря – гангренозный холецистит; 5. Перфорация стенки пузыря как исход некротического процесса. (И. В. Давыдовский)

Классификация острого холецистита Этиологическая классификация. Калькулезный Бескаменный Патогенетическая классификация. Катаральный Флегмонозный Гангренозный Перфоративный

Острый холецистит

Исходы острого холецистита Катаральный - в водянку желчного пузыря; Флегмонозный – в эмпиему желчного пузыря; Гангренозный – перфорация стенки желчного пузыря с осложнениями в виде абсцесса или перитонита.

Острый холецистит Лабораторная и инструментальная диагностика • Клинический анализ крови; • Ультразвуковое исследование (увеличение размеров желчного пузыря более 10 х 4 см, утолщение стенок более 0, 3 см, удвоение и нечеткость контура стенки, наличие гиперэхогенной взвеси в просвете и фиксированного в шейке конкремента, перивезикальные изменения); • Лапароскопия.

Острый холецистит Лечебная тактика • Наличие признаков распространенного перитонита – ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ; • Консервативная терапия (голод, инфузия глюкозоновокаиновой смеси, спазмолитики и холинолитики, локальная гипотермия); • Антибиотикотерапия как исключение; • Оценка эффективности консервативной терапии в течении 24 – 72 часов, при ликвидации признаков воспаления продолжение консервативной терапии. При отсутствии эффекта – СРОЧНАЯ ОПЕРАЦИЯ; • Ликвидиция воспаления и дообследование пациента – ОТСРОЧЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ.

Острый холецистит Выбор метода операции • Высокий операционно-анестезиологический риск – хирургическая холецистостомия. • При наличии признаков распространенного перитонита и гангрены желчного пузыря вне зависимости от ОАР – холецистэктомия. • Возможность двухэтапного лечения ОХ – первый этап декомпрессия желчного пузыря (лапароскопическая или ультразвуковая микрохолецистостомия), второй этап – ХЭ. • Лапароскопическая ХЭ предпочтительна, особенно у больных с высоким ОАР. • «Открытая ХЭ» при запущенном процессе, выраженных воспалительных изменениях тканей.

Острый холецистит Перивезикальный инфильтрат и абсцесс • Пальпируемое объемное образование через 5 -7 суток от развития приступа ОХ; • Верификация инфильтрата при УЗИ; • Отсутствие признаков абсцедирования – консервативная терапия, включая антибиотикотерапию и плановое оперативное лечение через 3 -4 месяца; • Появление признаков абсцедирования – СРОЧНАЯ ОПЕРАЦИЯ.

Острый холецистит Эмпиема желчного пузыря • Пальпируемый болезненный желчный пузырь при паличии гипертермии и лихорадки; • Верификация выраженных воспалительных изменений желчного пузыря при УЗИ; • СРОЧНАЯ ОПЕРАЦИЯ.

Острый холецистит Водянка желчного пузыря • Пальпируемый безболезненный желчный пузырь при отсутствии желтухи, при отсутствии лихорадки; • Исход многонедельного воспалительного процесса; • ПЛАНОВАЯ ОПЕРАЦИЯ.

Острый холецистит СВИЩИ желчного пузыря • Билио-билиарные – чаще проявляются желтухой (синдром Мирриззи; • Билио-дигестивные – обтурационная кишечная непроходимость желчным камнем.

Обтурационная кишечная непроходимость желчным камнем

Острый холецистит Холангит • Острое воспаление желчных протоков, на фоне холедохолитиаза. • Триада J. M. Charcot (1877): • Озноб; • Лихорадка; • Жетуха.