Желчнокаменная болезнь Осложненное течение Доцент кафедры Госпитальной хирургии

Желчнокаменная болезнь. Осложненное течение Доцент кафедры Госпитальной хирургии л/ф к. м. н. Фомин Владимир Сергеевич Москва 2013

Актуальность проблемы Широкая распространенность заболевания: в развитых странах ЖКБ страдают до 10 -15% мужчин и до 25 -30% женщин ЖКБ является наиболее распространенной причиной развития острого и хронического холецистита В мире ежегодно выполняется до 2, 5 миллионов ХЭ, при этом значительную долю составляют больные в острую фазу болезни

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ О

В основе ЖКБ Увеличение секреции билирубина и холестерина со снижением желчных кислот и фосфолипидов → выпадение кристаллов холестерина и билирубиновых солей в геле муцина желчных путей (Carey M. C. , 1992) Т. е. первичная дисхолия, а также вторичная дисхолия – это изменение свойств желчи в желчном пузыре за счет застоя и инфекции

Состав камней Холестериновые: овальной формы, твердые, средних размеров, одиночные, поверхность ровная, блестящая с радиарной исчерченностью, слоистой структурой Пигментные: мелкие, хрупкие, гомогенные, на разрезе черного цвета Известковые: причудливой формы с отростками, светло- или темнокоричневого цвета Смешанные – чаще

Патанатомия Закупорка пузырного протока или дистального отдела ОЖП и БДС: -Водянка желчного пузыря -Эмпиема -Механическая желтуха -Холангит -Абсцессы печени

Клинические формы желчнокаменной болезни Латентная Диспепсическая Болевая (стенокардитическая) Рецидивирующая

Диспепсическая форма (~ 15%) Неприятные ощущения в эпигастрии и правом подреберье Тошнота, горечь во рту «Горькая» отрыжка Запоры Поносы Гастродуодениты

Болевая форма (≈ у 30%) Боли в правом подреберье и эпигастрии постоянного, ноющего характера, усиливающиеся после приема пищи Иррадиация Язык обложен При глубокой пальпации болезненность в проекции желчного пузыря Слабо + симптомы Ортнера, Мюсси. Георгиевского, Боаса.

Рецидивирующая форма (~20 -25%) Печеночные (желчные) колики – кратковременный болевой приступ из-за спазма или закупорки камнем пузырного протока или БДС, билиарной гипертензии. Боли сильные, острые (реже нестерпимые) Типичная иррадиация за грудину (пузырнокардиальный синдром, симптом Боткина) Диспептические проявления Осложнения (холецистит, желтуха)

Осложнения Острый холецистит Стриктура БДС –механическая желтуха, гнойный холангит, холангитические абсцессы Панкреатит (билиарный, холангиогенный) Водянка Эмпиема Билиодигестивные свищи Обтурационная кишечная непроходимость

Диагностика Жалобы Анамнез (наследственная предрасположенность) Иктеричность склер +/ Обложенность языка Положительные с-мы Кера, Ортнера, Мюсси- Георгиевского при остом приступе Параклинические методы исследования

Анализы СОЭ >≈ в 2 раза Желчные пигменты, диастаза мочи Хромотографическое дуоденальное зондирование (per os 0, 15 -0, 3 метиленового синего в капсулах) Порции желчи Микроскопия Описторхоз Биохимический анализ крови

Холецисто- и холангиография (Э. Грем и Коуол 1923 -1924) Пероральная (холевид, йопагност, телепак, билимин – 1, 0 на 20 кг МТ) Внутривенная (билигност, билиграфин) Сочетанная Инфузионная: контрастное вещество в 500 мл 5% глюкозы в/в капельно

Положение Форма Величина Контуры Структура Дефекты наполнения (камни, полипы, опухоли) Желчегонный завтрак (20, 0 сорбита или 2 сырых желтка → функция

УЗИ Доступность 2. Информативность 100% 3. Визуализация желчного пузыря протоков pancreas печени 1. Форма Размеры Толщина и плотность стенок Склеротические изменения Камни от 2 мм Деформация Функция Перихоледохеальные лимфоузлы

Патогенез острого деструктивного холецистита Обтурация пузырного протока камнем Повышение внутри простветного давления Персистирующая обструкция пузырного протока ведет к некрозу эпителия и воспалительной реакции Снижение тканевого кровотока в стенке ЖП, ишемия стенки ДЕСТРУКЦИЯ СТЕНКИ

Классификация 1. Острый простой холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками. 2. Флегмонозный холецистит гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство. 3. Гангренозный холецистит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. 4. Перфоративный холецистит.

Клиническая картина острого калькулезного холецистита обусловлена выраженностью патологического процесса, которая варьирует от небольшого воспаления до молниеносной гангрены стенки желчного пузыря.

Клиническая картина острого калькулезного холецистита Боль, т. н. – печеночная колика, возникает, как правило, после погрешности в еде, после физической нагрузки и пр. причин. Локализация болей: под правой реберной дугой, в подложечной области или в правом верхнем квадранте живота с иррадиацией в правую надключичную область, правое плечо, между лопаток, за грудину, левое подреберье. Боли могут быть опоясывающими и проводятся в спину; по мере развития патологического процесса боли становятся более мучительными и постоянными; Печеночная колика может быть кратковременной (1030 мин), иногда длится несколько часов и более.

Клиническая картина острого калькулезного холецистита Всегда имеется тошнота, особенно в начале приступа. Часто наблюдается рвота, иногда очень сильная, сначала пищей, а потом слизью, главным образом желчью. Иногда больные сами вызывают рвоту, однако облегчения им это не приносит. Повышение температуры тела от субфебрильной до 38 -39 ОС зависит от клинико -морфологической формы заболевания.

Клиническая картина острого калькулезного холецистита При осмотре можно выявить незначительную желтушность кожных покровов, которая может продолжаться после приступа колики до 2 дней. Желтуха имеет обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве воспалительной инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenale и в воротах печени. Причиной желтухи в некоторых случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз. При осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании, при поверхностной пальпации положительны симптомы раздражения брюшины (чаще при флегмонозном или гангренозном остром холецистите).

Симптомы симптом Мерфи глубокая пальпация в проекции желчного пузыря вызывает сильную боль при вдохе, которая нередко не дает больному возможности сделать из-за этого глубокий вдох; симптом Кера болезненность при пальпации в правом подреберье в точке Кера, резко усиливающаяся на вдохе; симптом Ортнера боль при покалачивании внутренним краем кисти по реберной дуге; симптом Мюсси болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы); локальный симптом Щеткина-Блюмберга резкое усиление боли в правом подреберье при быстром отнятии пальпируемой руки с брюшной стенки после надавливания.

Данные лабораторного исследования В крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У ряда больных с острым холециститом часто наблюдается повышение содержания сывороточной щелочной фосфатазы, общего билирубина, аспартат- и аланинаминотрансфераз; в моче может присутствовать уробилиноген.

Рентгенография: на обзорном рентгеновском снимке иногда удается выявить контрастные камни. УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней практически в 100% наблюдений, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата, абсцесса и консистенцию содержимого желчного пузыря. Компьютерная томография является уточняющим методом исследования, особенно, при осложненном течении острого калькулезного холецистита (деструкция, острый панкреатит, механическая желтуха, абсцессы печени)

Водянка желчного пузыря. При облитерации пузырного протока или обтурации шейки желчного пузыря камнем, желчный пузырь оказывается «отключенным» от основных желчных путей. Стихание острых явлений патоморфологически сопровождается исчезновением воспалительных изменений в стенке желчного пузыря. На протяжении длительного времени (иногда нескольких лет) такой желчный пузырь может не беспокоить больного. Присоединение инфекции, на фоне сохраняющейся обтурации пузырного протока, может привести к эмпиеме желчного пузыря. Симптомы соответствуют картине внутрибрюшного абсцесса (лихорадка, боль, напряжение мышц передней брюшной стенки. У больных старческого возраста клинические симптомы могут быть смазанными. Паравезикальный инфильтрат. В связи с благоприятным анатомическим расположением желчного пузыря, создаются условия для формирования в околопузырном пространстве воспалительного инфильтрата. В инфильтрат, как правило, вовлекаются смежные органы большой сальник, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, реже желудок.

Перфорация желчного пузыря выделяют три клинических варианта перфорации желчного пузыря: перфорация с желчным перитонитом; перфорация с околопузырным абсцессом; перфорация с образованием пузырно-кишечного свища: с двенадцатиперстной кишкой, с тонкой кишкой, с ободочной кишкой.

холедохолитиаз Обусловлен наличием конкрементов в просвете ВНЖ Миграция через пузырный проток Миграця через холецисто-холедохиальный свищ Первичное образование в ВПЖ Клиника Желтуха, перемежающаяся при вент ильном литиазе, Боль в 90% наблюдений Лихарадка

Холедохолитиаз

ЭГДС и ЭРХГ

Осложнения ЭРХГ и контрастных исследований Острый панкреатит Кровотечение их БДС

Осложнения ЭРХГ и контрастных исследований Ретродуоденальная перфорация

Стриктура БДС

Острый билиарный и холангиогенный панкреатит. При остром калькулезном холецистите могут возникать как умеренно протекающий отечный панкреатит, так и деструктивные его в фатерову ампулу, камни общего желчного протока могут послужить причиной развития острого билиарного панкреатита.

Острый холангит Холангит, или острое воспаление желчных протоков, впервые был выделен J. M. Charkot в 1877 г. Причины ОХ: это инфицирование по продолжению, когда воспалительный процесс переходит со стенок желчного пузыря на гепатодуоденальную связку, приводя к инфицированию желчи в билиарной системе или поступления инфицированного содержимого из полости желчного пузыря в гепатикохоледох. при наличии во внутри- и/или внепеченочных желчных путях билиарной гипертензии, обусловленной различной патологией: холедохолитиаз, стриктуры гепатикохоледоха, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки и пр. , с последующим развитием гнойной инфекции. Недомогание и лихорадка сменяются ознобом с обильным потоотделением (перемежающаяся билиарная лихорадка Шарко). Некоторые составляющие триады Шарко (лихорадка, боль и желтуха) могут отсутствовать. Лабораторные исследования включают определение количества лейкоцитов, показателей функции печени, почек и посевы крови. Редко может наблюдаться пентада Рейнольдcа – на фоне триады Шарко появляются артериальная гипотензия и спутанность сознания

Холангиогенные абсцессы печени В 1938 г. Ochner и De. Bakey представили сводный материал, в котором среди других видов абсцессов печени холангиогенные составили всего 14%. С 1950 -х годов отмечается резкое увеличение количества холангиогенных абсцессов, а за последние 25 лет они представляют основную этиологическую группу абсцессов печени. Холангиогенные абсцессы печени характеризуются тяжелым клиническим течением и высокой летальностью, что связано с сочетанием двух хирургических инфекций: гнойного холангита и абсцессов печени.

Холангиогенные абсцессы печени классификация: Холангиогенные абсцессы разделяют на: a) прямого распространения (при острых холециститах) б) распространяющиеся по желчным протокам при холангите. По количеству абсцессов выделяют: а) солитарные, б) множественные в) милиарные абсцессы печени. По отношению к системе билиарного тракта различают: а) связанные с протоками б) изолированные от них

Билиодигестивные фистулы 1) Стенка ЖП 2) Камни в ЖП 1) Камни 2) сформированная фистула

Билиодигестивные фистулы Желчные конкременты мигрируют в просвет ЖКТ через билиодигестивные свищи у больных с ЖКБ (66 -90%), язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки (6 -23%), распадающейся опухолью желчного пузыря, толстой кишки, желудка (0, 4 -0, 8%) и др. Как осложнение ЖКБ внутренние билиодигестивные свищи наблюдаются в 2 -6% случаев.

Билиодигестивный свищ илеус (? ) Первое упоминание о билиарном илеусе связано с именем датского анатома Th. Bartholini, описавшего желчный конкремент как причину кишечной непроходимости и летального исхода во время секционного вскрытия, и датируется 1654 годом. Первую в мире успешную операцию при этом заболевании выполнили Anderson и Smith в 1887 г. , в России в 1893 г. – Н. В. Склифосовский.

По клиническому течению рядом авторов выделяются следующие формы билиарного илеуса Острейшая (синдром Bouveret) Острая (с быстрым развитием илеуса) Подострая (форма Лериша), как правило, характеризующаяся сменой появления и стихания болевой симптоматики и явлений кишечной непроходимости продвижении конкремента в аборальном направлении. Хроническая ( «псевдотуморозная» ), характеризующаяся длительными периодами неполной обтурации с явлениями незавершенной кишечной непроходимости (форма Каревского) Рецидивирующая

синдром Bouveret

Билиарный илеус По мнению Г. Мондора диагноз желчнокаменной кишечной непроходимости почти предрешен при выявлении триады: пожилая женщина с холелитиазом в анамнезе, илеус, твердая опухоль. Однако в условиях кишечной непроходимости пальпаторное определение конкремента при физикальном осмотре удается крайне редко и диагностическая ценность данного приема не превышает 5, 5% В 30 -35% отмечается триада симптомов (триада Rigler), включающая рентгенологические, сонографические или КТ признаки кишечной непроходимости, экстрабилиарное расположение конкремента и пневмобилию

Триада Rigler`а Пневмобилия (1) Илеус (2) Конкремент, расположенный экстрабилиарно (3)

Синдром Мириззи Аргентинский хирург Пабло Мириззи в 1948 г. описал сужение общего печеночного протока, а также свищ между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком. Именно он высказал предположение, что этапы одного процесса. Среди анатомических предпосылок имеется закономерность: а) Низкая бифуркация б) Параллельность хода протоков в) Единая «футлярная» оболочка

В исследованиях последних лет принято различать две формы синдрома Мириззи: а) Острую, морфологической основой которого является сужение просвета проксимального отдела гепатикохоледоха б) Хроническую свищ между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком.

Основными этапами патогенеза синдрома Мириззи являются: Сдавление просвета протока из вне, появляющееся чаще всего на фоне острого калькулезного холецистита. Стриктура внепеченочного желчного протока. Перфорация гепатикохоледоха при наличии стриктуры. Формирование пузырно- гепатикохоледохеального свища с одновременной ликвидацией стриктуры

Формы синдрома Мириззи стриктура фистула I Форма II Форма

Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, относящимися к понятию «острый живот» : перфоративная язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки; острый панкреатит; острый аппендицит; острая кишечная непроходимость; а также с: острым инфарктом миокарда (синдром Боткина холецисто-кардиальный синдром); острой правосторонней плевропневмонией; острым гепатитом; осложненной мочекаменной болезнью; с инфекционными заболеваниями.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА Лечение острых калькулезных холециститов своеобразно и хирургическая тактика при них имеет свои особенности. Воспалительные изменения в желчном пузыре, вплоть до флегмонозного состояния, могут претерпевать обратное развитие. В связи с этим при остром холецистите принята тактика: консервативное лечение с активным выжиданием, т. е. при стихании явлений воспаления производится операция. По данным нормативных рекомендации период выжидательной тактики оправдан до 72 часов.

Сроки выполнения операций Экстренную операцию проводят в первые часы после поступления и предоперационной подготовки больным, у которых течение заболевания осложнилось распространенным перитонитом. Раннюю отсроченную операцию (первые 24 час наблюдения и консервативной терапии) проводят больным с сохраняющейся симптоматикой или прогрессированием заболевания: сохранение болей, защитного напряжения мышц передней брюшной стенки, гипертермия, увеличение количества лейкоцитов в периферической крови, отрицательная динамика по данным УЗИ. Позднюю отсроченную операцию (24 -72 часов) выполняют пациентам с умеренной локальной болью в правом подреберье, как правило там же у них отмечается наличие инфильтрата или пальпируется увеличенный желчный пузырь; при УЗИ определяется утолщение стенок желчного пузыря. Плановую операцию выполняют в случае эффективности консервативного лечения и купирования приступа острого холецистита.

Виды операций Холецистэктомия (традиционная, лапароскопическая, из мини-доступа) основной метод лечения острого калькулезного холецистита. Холецистостомия метод выбора при лечении соматически тяжелых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации.

Этапы холецистостомии Открытая холецистостомия Пункционная холецистостомия

Ретроградная холецистэктоми я «от шейки»

Антеградная холецистэктомия «от дна»

Ревизия протоков Осмотр Пальпация Зондирование ИОХГ (при открытых и лапароскопических вмешательствах) Ш 1. холедох Ш 2. конкремент Ш 3. сброс в ДПК

Выды холедохотомий Супрадуоденальная Ретродуоденальная Трансдуоденальная Дренирование по Эббу. Холстеду-Пиковскому

Наружное дренирование холедоха Основные методики: по Робсону (а) по Вишневскому (б) по Денверу-Керу (в) по Стерлингу (г)

Наружное дренирование холедоха Основные методики: по Катель–Шампо (а) по Дювалю (б) по Фелкеру-Долиотти (в) по Долиотти (г)

РАСПОЛОЖЕНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ БРИГАДЫ «европейский способ» «американский способ» 1 - хирург 2 - первый ассистент 3 - второй ассистент

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопические вмешательства на холедохе

Повреждения желчных протоков Схема повреждений и стриктур по Гальперину Э. И. Объединенная классификация Bismuth — Strasberg

травма желчных протоков Типичное повреждение при гипертракции Клипирование холедоха при гипертракции

Восстановление проходимости ОПП по Вишневскому Холедохохоледохиальнывй анастомоз по Шалимову

Гепатикоеюностомия по Сейполу Гепатикоеюностомия по Прадери-Смиту Гепатикоеюностомия на дренаже Фелкера

Ведение пациентов после билиарной декомпрессии 1) Нахождение в просвете протока не менее 10 суток 2) Контрольная фистулограмма на 810 сутки 3) Удаление после тренировки по схеме

Благодарю за внимание