Желчнокаменная болезнь и ее осложнения Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь и ее осложнения

Желчнокаменная болезнь - - причина наиболее часто выполнимых хирургических операций

Главные элементы, участвующие в формировании камней: n n n Холестерин Желчный пигмент – билирубин Кальций Кроме того: железо, фосфор, карбонаты, белок, углеводы, слизь, десквамированные клетки

Главный компонент желчных камней в США и Европе Холестерин (в среднем 71%) Ядро камня – уплотненные частицы слизи или десквамированные клетки Окружающие слои – холестерин и пигмент, поэтому смешанные камни рентгеннеконтрастны.

Главный компонент камней в Азии Билирубинат кальция (40 -50% против 0. 2 -5% в смешанных камнях) n Холестерин (3 -26%) n

Образование камня - оседание плотных частиц Растворимость холестерина зависит от соотношения в желчи: n Солей коньюгированных желчных кислот n Фосфолипидов (Лецитина) n Холестерина Макроскопический кристал холестерина в желчном пузыре - камень

Факторы влияющие на камнеобразование Конституционные особенности n Бактерии n Грибки n Рефлюкс кишечного содержимого или панкреатического сока n Гормоны (прогестерон, естрадиол) n Стаз n 5 F Female (женщина) Fat (полная) Forty (40 лет и старше) Fertile (имевшая беременность) Fair (блондинка) n

Частота выявления жёлчных камней в зависимости от расовой принадлежности и места жительства Очень высокая Высокая Умеренная Низкая США (североамериканск ие индейцы) США (белые американцы) США Греция (афроамериканцы ) Чили Великобритания Япония Швеция Норвегия Австралия Чехословакия Италия Египет Замбия

Бессимптомный холелитиаз Нужно ли оперировать? Частота 25 -30% n Жалобы появляются у 50% n Осложнения - у 20% n Летальность при бессимптомном течении 0. 7%, при остром – 5% n Рак желчного пузыря – 4. 5 -8% n

Закупорка камнем пузырного протока Увеличение давления внутри желчного пузыря n Растяжение стенки пузыря и нарушение в ней кровообращения n Развитие инфекции в замкнутом пространстве n

n n Без декомпрессии внутрипузырного давления антибактериальная терапия неэффективна. Чрескожная пункция снижает внутрипузырное давление, восстанавливает кровообращение в стенке пузыря, делает возможным поступление антибиотиков в желчь и в стенку желчного пузыря.

Острый калькулезнный холецистит n Боль в правом подреберье n Повышение температуры n Желчный пузырь пальпируется

Инструментальная диагностика желчнокаменной болезни УЗИ КТ

Эмфизематозный острый холецистит 65 – летняя женщина с болью в правом верхнем квадранте, лихорадкой, на фоне сахарного диабета

Эмфизематозный острый холецистит 70 – летний мужчина с болью в правом верхнем квадранте, лихорадкой, на фоне мерцательной аритмии

Лечение n Спазмолитическая и антибактериальная терапия n Пункция желчного пузыря Возможно ли растворять камни? n Операция- холецистэктомия (1882 г. C. Langenbuch – первая холецистэктомия)

Патогенез развития деструктивного холецистита Обтурация пузырного протока камнем Интенсивная воспалительная реакция, некроз эпителия Повышение внутрипузырного давления ДЕКОМПРЕССИЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ Снижение тканевого кровотока в стенке пузыря, ишемия стенки Деструктивные изменения стенки

Принцип холецистэктомии

Холецистэктомия

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Лапароскопическая холецистэктомия

ЭТАПЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Холецистэктомия из мини-доступа

ВИД ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ

Аргументы по проведению холецистэктомии в ранние сроки n У молодых женщин возможно развитие осложнений во время беременности n При длительном течении ЖКБ увеличивается частота осложнений n Рак желчного пузыря развивается только при длительном течении С возрастом добавляются сердечно-сосудистые и легочные болезни n n Терапия антикоагулянтами, ограничивает возможности хирургического лечения

Осложнения ЖКБ Холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит n Желчные свищи n Острый панкреатит n Холангиогенные абсцессы печени n

ГНОЙНЫЙ ХОЛАНГИТ Нарушение проходимости желчных протоков + Бактериальная инфекция Бурно развивающаяся болезнь, требующая точного быстрого диагноза и вмешательства. Без восстановления проходимости желчных протоков и адекватной терапии летальность достигает 97%. Hanau LH, Steigbigel NH. Acute ascending)cholangitis. Infect Dis ( ascending)cholangitis. Infect Dis lin North Am 2000, 14, 521 -46. Clin North Am 2000, 14, C

Механическая желтуха Снижение функции РЭС Ахолия Шунтирование портальной крови Эндотоксемия Активация макрофагов Продукция: TNF-α, IL-6, IL-8, IL-1 ra. Продукция PNM нейтрофилов Ферменты, активные соединения

Клинические проявления холангита 1. Триада Charcot (встречается у 50 -100% больных): а) Ознобы и лихорадка (90%) б) Желтуха (60 -70%) в) Боль в правом подреберье (59%) 2. Пентада Reynolds (14%) Триада Charcor + а) Нарушение сознания (10 -20%) б) Гипотензия (30%)

Инструментальные методы диагностики холедохолитиаза

Эндоскопическая ретроградная холангиография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литэкстракция

ДЕКОМПРЕССИЯ ПРОТОКОВ ПРИ «НЕУДАЛИМЫХ» КАМНЯХ Литотрипсия НБД Хирургическая операция Стент

ХОЛЕДОХОЛИТОТОМИЯ ИЗ МИНИДОСТУПА (23 СЛУЧАЯ)

Желчные свищи

Лечение желчных свищей Литотрипсия (механическая, ударноволновая, лазерная) и эндоскопическая литэкстракция n n Холедохолитотомия, дренирование холедоха Т-образным дренажом

СПОСОБЫ ЛИТОТРИПСИИ • Механическая Лазерная под контролем “mother-baby” эндоскопа • Экстракорпоральная ударноволновая •

Другие причины механической желтухи Рак головки поджелудочной железы или БДС n Хронический панкреатит n Опухоль Клацкина n Рак желчного пузыря с прорастанием в ворота печени n

ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ УЗИ – выявляет расширение протоков и уровень блока, холедохолитиаз – 2850% (при эндоскопическом УЗИ – 9798%). ЭРХПГ – выявляет в основном нижнюю границу блока желчетока. Камни – 8998%. ЧЧХГ– выявляет верхнюю границу блока в 90 -100%. МРХГ– позволяет получить изображение желчных протоков и их блока без контрастирования в 85 -88%. КТ – выявляет расширение протоков и их блок (в основном опухолевого генеза). Спиральная КТ – позволяет получить 3 -х мерное изображение протоков.

Алгоритм диагностики желтухи Желтуха Непр. билирубин повышен, УЗИ – протоки не расширены Внепеченочный блок УЗИ – расширены внутри и внепеченочные протоки Предполагаются камни ЭРХПГ + литоэкстракция Пр. билирубин повышен, УЗИ – протоки расширены Bнутрипеченочный блок – УЗИ расширены внутрипеченочные протоки, желчн. пузырь и холедох спавшиеся Предполагается опухоль или хр. панкреатит Предполагается синдром Миризи ЭГДС + КТ + СА 19 -9 ЭРХПГ + литоэкстракция или стент Предполагается опухоль Клацкина Спиральня КТ ЧЧХГ + ЧЧХС или ЭРХПГ+ стент

Маршрут больного с желтухой При неправильном диагнозе Поликлиника Инфекционная больница Хирургическое отделение При правильном диагнозе Хирургическое отделение Поликлиника Инфекционная больница

Абсцессы печени

Этиология абсцессов печени До 1960 гг. (Ochsner А. и De. Bakey М. 1938; Ochsner М. 1956) Пилефлебитические 43% Криптогенные 22% Холангиогенные 14% 1960 – 1980 гг. (Pitt H. A. , Zuidema G. D. 1975; Mc. Donald M. I. 1984) Холангиогенные 40% Пилефлебитические 25% Криптогенные 18% 1995 - 2004 (Ya-Fei Yang, Huang-Joe Wang -2006) 27 случаев абсцессов печени из 20600 больных ХПН с гемодиализом. Абсцессы печени у иммуннокомпрометированных людей (СПИД, иммунносупрессия после трансплантации) Абсцесссы печени после термоаблации опухолей печени

Пилефлебитические абсцессы печени (n=6, 4, 4%) Причины: Острый панкреатит 3 Кавернозная трансформация воротной вены 2 Дивертикулит сигмовидной кишки 1 коллатерали 35 мм 26 мм ВВ=18 mm

ХОЛАНГИОГЕННЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ n=72 (52, 9%) Солитарный абсцесс при холедохолитиазе Милиарные абсцессы при не дренируемой доле печени

Факторы, влияющие на возникновение холангиогенных абсцессов: § нарушение проходимости желчных протоков ( даже при наличии желчных свищей); § Инфекция; § Нарушение микроциркуляции печени; § Нарушение иммунитета.

ВТОРИЧНОЕ ИММУННОДЕФИЦИТНОЕ СОСТОЯНИЕ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛАНГИТОМ И АБСЦЕССАМИ ПЕЧЕНИ Здоровые Хр. Холангит Лейкоциты 6. 5 ± 1. 4 5. 8 ± 3. 8 CD 11+ 24. 5 ± 0. 9 5. 5 ± 6. 1 CD 4+ 38. 5 ± 5. 9 16. 4 ± 7. 5 CD 8+ 28. 4 ± 6. 1 32. 9 ± 3. 1 CD 4+/CD 8+ 1. 5 ± 0. 5 0. 5 ± 0. 06 Фагоцитарный 66. 0 ± 4. 0 51. 3 ± 9. 3 индекс Вторичное иммуннодефицитное состояние - CD 4+/CD 8+< 0. 5

Криптогенные абсцессы n=27 (19. 9%) Причины абсцедирования не определяются или исчезли (частота по данным литературы 23 -57%). Применение ЭРХПГ, ирригоскопии и колоноскопии снижают число неустановленных диагнозов на 10%.

Хронический абсцесс, диагностированный как опухоль печени абсцесс печени 9. 5 см Ультразвуковое исследование абсцесс печени Компьютерная томография Макропрепарат

Залог успешного лечения Ликвидация основной причины абсцедирования n n Холангиогенные абсцессы - адекватное дренирование протоков Пилефлебитические – ликвидация очага инфекции в системе воротной вены (панкреатит, дивертикулит, аппендицит) Послеоперационные - удаление секвестров Контактные – холецистэктомия или ликвидация другого очага

Лечение абсцессов печени Чрескожные дренирования – 33 Чрескожные пункции – 49 Открытые операции – 28 Антибактериальная терапия как самостоятельный метод лечение – 13

Антибактериальное лечение (n=13) Размеры абсцессов печени 10 – 35 мм Адекватное дренирование желчных протоков – 8 (61. 5%) Неадекватное дренирование желчных протоков – 5 (38. 5%) Летальность – 1 (12. 5%) Летальность – 4 (80%)

Множественные (криптогенные) абсцессы печени которые исчезли после антибиотикотерапии (эффективность 87. 5 %). 18 мм 20 мм 35 мм 26 мм

Принципы антибиотикотерапии n Антибиотики поступают в желчь только через 24 часа после декомпрессии холестаза. n Следует учитывать клиническую картину, возраст и состояние больного. n Комбинация ампициллин + гентамицин имеет недостатки: ограниченное покрытие спектра анаэробов, нефротоксичность, микробная резистентность. n Уреидопенициллины (мезлоциллин) более эффективен чем ампициллин + тобрамицин и покрывает большой спектр aнаэробов, Enterococcus и Pseudomonas spp. n Ципрофлоксацин более эффективен чем цефтазидим+ампициллин +метронидазол. n Карбапинемы, несмотря на высокую цену – оптимальный выбор. W. Qureshi -Gastroenterology Clinics - Volume 35, Issue 2 (June 2006)