Желчно-каменная болезнь и ее осложнения Кафедра госпитальной хирургии

Желчно-каменная болезнь и ее осложнения Кафедра госпитальной хирургии В. А. Янченко В. А. Бахтин 1

Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) – заболевание, характеризующееся образованием конкрементов во внутри- или внепеченочных желчных протоках или в желчном пузыре. 2

Этиология ЖКБ Ø в 95% случаев конкременты образуются в желчном пузыре, одной из функций которого является концентрационная Ø в основе литогенеза - нарушение коллоидной стабильности желчи, которую обеспечивает нормальное соотношение желчных кислот, фосфолипидов, лецетина и холестерина и кальция Ø относительное повышение концентрации холестерина приводит к разрушению мицеллярной структуры желчи, в результате чего желчь становится литогенной Ø потенциально литогенная желчь при наличии воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, застое желчи, беременности, ожирении, отрицательных эмоциях, недостатке в пище грубых волокон, нарушении режима питания, рефлекторных влияниях со стороны воспаленных органов брюшной полости приводит к образованию 3 холестериновых камней

Патогенез образования билирубиновых камней Ø Гемолитические состояния с образованием большого количества непрямого билирубина Ø Пожилой возраст. Ø Цирроз печени. Ø Хроническая инфекция ЖВП Ø Паразитарные заболевания желчных путей Ø Аномалии развития желчных путей со стазом желчи. 4

Распространенность ЖКБ среди населения в современных условиях Ø По данным 6 Всемироного конгресса гастроэнтерологов 10% населения мира страдает ЖКБ Ø По данным немецких и итальянских ученых 20 -22% женщин и 14% мужчин страдают ЖКБ Ø Каждое десятилетие количество больных увеличивается в два раза ØДивер предложил три характерных признака для стадающих ЖКБ: блондинка, жирная, 40 лет ØЖКБ все чаще встречается у девочек 12, 14, 16 лет Торек дополнил эти характеристики: женщина, многорожавшая, с отвислым животом, страдающая от газов. 5

Дополнительные риски • Сахарный диабет. • Болезнь Крона (нарушается абсорбция желчных кислот в кишке). • Прием гормональных контрацептивов (угнетается синтез желчных кислот, гиперэстогенемия, нарушение функции печени). 6

Классификация ЖКБ 1. Стадия нарушений коллоидной стабильности желчи (замазка). 2. Стадия латентного течения (камненосительство). 3. Стадия поражения желчного пузыря: 1) Острый калькулезный холецистит: Формы: Исходы: - катаральный; - хр. калькулезный холецитит; - флегмонозный (эмпиема); - водянка желчного пузыря; - гангренозный; - рубцовое сморщивание пузыря; - прободной. - перитонит. 2) Хронический калькулезный холецистит: Исходы: - острый калькулезный холецистит; - рубцовое сморщивание желчного пузыря; - рак желчного пузыря. 7

Классификация ЖКБ (продолжение) 4. Стадия поражения протоковой системы: 1) холангиолитиаз (холедохолитиаз, холангиолитиаз – болезнь Кароли, ампулярный холедохолитиаз и т. д. ). 2) воспалительные и рубцовые стриктуры протоков (гнойный холангит, ятрогенные рубцовые стриктуры гепатикохоледоха, первичный склерозирующий холангит – болезнь Дельбета и т. д. ). 3) папиллит (рубцовый стеноз или недостаточность БДС). 4) синдром Мирицци. 5) перихоледохеальный лимфаденит. Осложнения: - механическая желтуха; - холангит. 5. Стадия поражения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. 1) острый и хронический панкреатит; 2) дистрофические изменения печени; 3) гепатит; 4) цирроз печени; 5) дуоденит; 6) язвенная болезнь желудка и ДПК; 7) спонтанные наружные и внутренние свищи. Осложнения: - печеночная недостаточность; - сепсис; - желтуха смешанного генеза. 8

В структуре неотложной абдоминальной хирургической патологии острый холецистит уверенно занимает второе место, а в ряде регионов вышел на первое. 9

Классификация острого холецистита Существуют 2 основные классификации острого холецистита. Первая отражает морфологические изменения в стенке желчного пузыря в процессе воспаления. Различают : Ø катаральный Ø флегмонозный (эмпиема) Ø гангренозный Ø гангренозно-перфоративный холецистит. 10

Патогенетическая классификация ОХ (Б. А. Королев, Д. Л. Пиковский) Ø Простой острый холецистит Ø Острый обтурационный холецистит Ø Острый холецистопанкреатит Ø Отрый холецистит с механической желтухой 11

Патогенез острого обтурационного холецистита В основе патогенеза острого обтурационного холецистита лежит желчная внутрипузырная гипертензия (400 -700 мм. вод. ст. ), нарушение кровообращения в стенке желчного пузыря. нарушение целостности слизистой оболочки внедрение микрофлоры в места ее дефектов в подслизистый слой переход местного микробизма в инфильтрат с тенденцией распространения его вглубь и поражением глубоких слоев стенки пузыря. 12

Другие формы острого холецистита • Ферментативный – возникает в результате заброса панкреатического секрета в желчный пузырь • Первичный гангренозный – возникает в результате тромбоза пузырной артерии у лиц пожилого и старческого возраста 13

Современные подходы к хирургической тактике Все больные с подозрением на острый холецистит подлежат госпитализации в хирургический стационар с последующим проведением интенсивной консервативной терапии, направленной на купирование приступа ОХ. Основные консервативные состоят в: мероприятия Ø назначении постельного режима, голода, холода на правое подреберье, Ø в/венном, введения спазмолитиков, антибиотиков, Ø инузионной дезинтоксикационнной терапии, Ø проведении новокаиновых блокад (паранефральной, субксифондной, круглой связки печени). 14

Клиника острого холецистита БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Ø начало острое (может быть подострым), связано с погрешностями в диете (употребление жареной, жирной пищи, алкоголя) Ø локализация - область правого подреберья Ø характер: постоянные, средней интенсивности или интенсивные Ø иррадиация: правое плечо, правая лопатка, правая половина шеи Ø купируется (уменьшается) введением (приемом) спазмолитиков 15

Клиника острого холецистита ИНТОКСИКАЦИОННО – ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ • повышение температуры • тахикардия • сухость во рту • воспалительные изменения в лабораторных тестах (лейкоцитоз, изменения в лейкоцитарной формуле, повышение СОЭ) 16

Клиника острого холецистита ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ • тошнота • рвота • анорексия • горечь во рту • метеоризм 17

Клиника острого холецистита «Справа болит, шершавый язык, звон в ушах постоянный, Сон пропадает, а часто и рвота - от желчи избытка, Сильная жажда и боль в животе, выделения со слизью, В сердце уколы, тошнит и желание есть пропадает, Пульс же и твердый, и слабый, частит, лихорадочен также. Горько и сухо во рту, в сновидениях пылают пожары» . Салернский кодекс здоровья, XIV век 18

Виды оперативных вмешательств по степени экстренности и показания к ним Ø Экстренные операции выполняются сразу (в течение 2 -4 часов) после поступления в стационар. Основное показание к ней - клиника перитонита. Ø Срочные операции - выполняются через 24 -48 часов при неуспехе консервативного лечения. Ø Отсроченные операции - выполняются на 5 -7 сутки после тщательного дообследования больного. Ø Плановые операции - проводятся в «холодном» периоде после купирования всех клинических симптомов ОХ через 3 -6 месяцев. Ø Вид оперативного вмешательства определяется наличием либо отсутствием осложнений ОХ, к рассмотрению которых мы и переходим. 19

Осложнения острого холецистита • • • водянка желчного пузыря эмпиема желчного пузыря околопузырный инфильтрат околопузырный абсцесс перфорация пузыря с развитием отграниченного или разлитого перитонита механическая желтуха холангит наружный или внутренний желчный свищ острый панкреатит 20

Водянка желчного пузыря • развивается при завершении приступа острого холецистита ( катарального) • условия развития: Ø невысокая вирулентность флоры Ø антибактериальная терапия Ø сохраненная окклюзия пузырного протока 21

Клиника, диагностика, лечебная тактика • клиническая симптоматика скудна и неспецифична, заключается в тяжести и дискомфорте в правом подреберье. Физикально - пальпируется увеличенный слабоболезненный желчный пузырь (не путать с с-мом Курвуазье!!!) • оптимальный метод диагностики – ультразвуковое исследование – картина «отключенного желчного пузыря» • хирургическая тактика – холецистэктомия миниинвазивным способом в отсроченном или плановом порядке 22

Эмпиема желчного пузыря • клинически соответствует флегмонозной форме острого холецистита и возникает при проникновении в просвет желчного пузыря гноеродной флоры • Клиника яркая, для нее характерны все проявления острого холецистита, о которых речь уже шла выше • Положительные симптомы Образцова, Мерфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского 23

Синдромы эмпиемы желчного пузыря • Болевой • Интоксикационновоспалительный • Диспептический 24

• Возможно атипичное малосимптомное течение эмпиемы желчного пузыря, когда диагноз устанавливается лишь во время операции 25

Диагностика • Комплексное лабораторное обследование ОАК, ОАМ, биохимия (билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, глюкоза), группа крови и Rh. • Комплексное инструментальное обследование: УЗИ (скрининг), лапароскопия (уточнение степени морфологических изменений ж/пузыря), ЭКГ. 26

Лечебная тактика • Срочное оперативное вмешательство – открытая из подреберного доступа либо лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из мини-доступа. • У пожилых и стариков при наличии тяжелой сопутствующей патологии с целью снижения операционного риска возможно выполнение декомпрессионно-санационной пункции желчного пузыря под контролем УЗИ а затем (через 7 -10 дней) - холецистэктомия. • Операцию следует завершать наружным дренированием желчных путей любым из имеющихся способов. • В п/операционном периоде обязательно назначение 27 а/биотиков широкого спектра, инфузионной терапии.

Перфорация желчного пузыря • Наиболее часто возникает при первично- гангренозной форме ОХ у больных пожилого и старческого возраста • В основе патогенеза лежит внезапное прекращение кровоснабжения желчного пузыря вследствие тромбоза пузырной артерии. • У больных с перфорацией желчного пузыря возникает клиника сначала отграниченного, а затем разлитого желчного перитонита. 28

Особенности клинического течения • сопровождается выраженной интоксикацией • отмечаются резкие боли в животе • положительны перитонеальные симптомы • имеет место стойкий парез кишечника • быстро нарастают водно-электролитные нарушения Без экстренного хирургического вмешательства данное осложнение приводит к смерти больного. 29

Желчный перитонит Ø В ряде случаев, особенно у стариков, желчный перитонит течет нетипично со стертой клинической симптоматикой, отсутствием выраженного болевого синдрома и резко положительных перитонеальных симптомов. ØПри этом нарастание метаболических изменений протекает с той же скоростью, что и при перфорации другого полого органа. Ø Главная опасность – несвоевременная диагностика и, как следствие, запоздалая операция. 30

Диагностика • Комплексное лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, биохимия (билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, глюкоза, электролиты), группа крови и Rh. • Комплексное инструментальное обследование: УЗИ (скрининг), лапароскопия (лапароцетез)- уточнение степени морфологических изменений ж/пузыря, подтверждение перитонита), ЭКГ. 31

Хирургическая тактика • кратковременная интенсивная предоперационная подготовка (до 2 часов) • экстренная операция: Ø лапаротомия Ø холецистэктомия, интраоперационная ревизия желчных путей Ø санация брюшной полости Ø новокаин в корень брыжейки Ø назогастральный либо назогастроинтестинальный зонд Ø дренирование брюшной полости из 4 -5 точек Ø по показаниям внутреннее и обязательное наружное декомпрессионное дренирование желчных путей 32

Механическая желтуха В 8 -12% случаев сопровождает острый холецистит Причины желтухи: • Холангиолитиаз • Ущемленный камень Фатерова соска • Воспалительный отек БДС • Интерстициальный (отечный) панкреатит с преимущественным поражением головки 33 pancreas

Особенности клиники Ø желтуха «болевая» Ø Приступ острого холецистита, как правило, предшествует появлению желтухи Ø Иктеричность склер и кожи появляется через 1 -2 суток после начала приступа. Ø Возникновение желтухи возможно и после купирования болевого синдрома 34

Особенности диагностики • Комплексное лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, биохимия (билирубин – прямая и непрямая фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза мочевина, креатинин, глюкоза), группа крови и Rh, антитела гепатитов В и С, иммунноглобулины. • Комплексное инструментальное обследование: УЗИ (скрининг), лапароскопия, КТ, МРТ в режиме бесконтрастной холангиографии, ЭРХПГ, ЭКГ. 35

Алгоритм обследования больного с мех. желтухой 36

Хирургическая тактика ØКонсервативное лечение, направленное на купирование приступа холецистита и снижение уровня билирубина ØДлительность предоперационной подготовки – 3 - 5 дней, при длительной тяжелой ненарастающей желтухе - до 7 дней Методы предоперационной разгрузки желчевыводящих путей ØЛапароскопическая либо чрескожная холецистостомия под контролем УЗИ ØЧрескожная гепатикостомия ØНазобилиарное дренирование 37

Холангит Воспаление (как правило гнойное) внутри- и внепеченочных желчных протоков. Основная причина – холангиолитиаз, нарушение оттока желчи в ДПК, присоединение гноеродной флоры. Клиника – триада Шарко (нарастающая желтуха, боль в правом подреберьи, гектическая лихорадка с потрясающим ознобам и проливным потом) Осложнения - сепсис, формирование холангиогенных абсцессов печени, билиарный фиброз печени, портальная гипертензия, асцит 38

Объем хирургического вмешательства Ø лапаротомия Ø холецистэктомия Ø интраоперационная ревизия желчных путей Ø внутреннее дренирование желчных путей Ø дополненное наружной декомпрессией 39

Методы наружного дренирования желчных путей • по Холстеду. Пиковскому • по Керу • по Кёрте • по Вишневскому 40

Методы интраоперационного исследования желчных путей • • Осмотр Измерение диаметра Пальпация ПДС Интнраоперационная холангиография • Билиарная манометрия • Холагиоскопия 41

Желчные свищи Паравезикальный инфильтрат Паравезикальный абсцесс 42