ЖЕДЕЛ және СОЗЫЛМАЛЫ ЖУРЕКТІҢ ЖЕТІСПЕУШІЛІГІ

ЖЕДЕЛ және СОЗЫЛМАЛЫ ЖУРЕКТІҢ ЖЕТІСПЕУШІЛІГІ № 1 Ішкі аурулар кафедрасы М. ғ. д. , профессор Тукешева Б. Ш.

n Қан айналымның жетісреушілігі (КЖ) - қан айналым аппаратының негізгі қызметін, яғни мүшелер мен тіндердің қажет заттармен қамтамасыз ету және метаболизм өнімдерін шығару қызметін атқара алмау. n Қан айналым жетіспеушілігінің негізінде қарыншалардың насостық функцияның бұзылуымен сипатталатын жүректің жетіспеушілігі жатыр Журектің жетіспеушілігі жедел созылмалы

Жедел журектің жетіспеушілігі Жедел сол қарыншаның Кардиогендық жетіспеушігі (ЖСҚЖ) шок -Интерстициальдық және альвеолярлық өкпе Миокард ісіну миокардтағы сол қарыншаның насостық инфарктінде функцияның бұзылуымен байланысты. Оның бұзылу себептері әртүрлі: сол Кардиогендік: қарыншаның - миокард инфаркты; лақтырыс - АГ функциясын -журек ақаулар; ың -миокардиттер және кардиомиопатиялар; -Журекшелік миксомалар немесе тромбтар төмендеумен Журектен тіс: байланысты -уремиялар; -радиациялық, аспирациялық, инфекциялық-токсикалық өкпе ісіну; - Өкпе артерияның тромбэмболиясы; - ДВС синдромдағы шоктық өкпе ; -кейбір токсикалық заттармен демалу (фосген,

Өкпе ісінуін клиникасы n Кенеттен ұстама тәрізді басталуы n Кеуде қуысында қысып ауратын сезімнің пайда болуы n Инспираторлық ентігу (дем алу жиілігі 36 -40 мин) n Құрғақ, кейіннен ылғалды жөтел қан аралас көпіршікті к қақырықтың бөлінуі n Қозу, «ортопноэ» жағдайға ұмтылуы n Дистанциялық өкпелік сырылдардың болуы n Аускультацияда өкпеде әртүрлі ылғалды сырылдардың болуы, кейіннен - «үнемсіз өкпеге» айналу

Өкпе ісінүінің емдік принциптері n Кейде жағын жоғары көтеру n Көбіктерді басу үшін - өттегімен ингаляциясы 10 % антифомсилан немесе 30 -4˚ спирт арқылы n Гипервентиляцияны басу үшін – т/а 1 %-1 мл морфин , немесе кт 0, 25 % - 2 мл дроперидол немесе 0, 5 %-2 мл седуксен n Өкпелік гипертензияны басу ушін кт тез әсерлі диуретик фуросемид 40 -80 мг немесе 50 мг урегит n АҚҚ жоғары болса – кт тамшылап 5 мл 1 % нитроглицерин немесе 30 мг нитропруссид натрия 400 мл физиол. ертісінде n АҚҚ төмен болса (кардиогендік шок) - допмин 250 мг - 500 мл 5 % глюкозаның ертісінде кт тамшылап немесе добутамин n Анық әсер болмаса – өкпелік жасанды вентиялцияға көшіру (ИВЛ).

Кардиогендік шоктың патогенезі n Лақтырыс фракцияның төмендеуі (ЛФ) n Шетки жалпы қан тамырлықтық қарсыла- суының көтерлуі (ЖҚТҚ) n Қан айналым көлемінің төмендеуі (КАК) n Артерио-веноздық шунттардың ашылуы n Тамырішілік коагуляция мен микроцир- куляцияның бұзылуы

Кардиогендік шоктың клиникасы n СҚҚ 90 мм сб. б. төмен болуы n Пульс айырмашылығының 20 мм сб. б. төмен болуы n Диурездің 20 мл/сағ. төмен болуы n Микроциркуляция бұзылыстарының айқын белгілері : - «мрамортәрізді» - тері ылғалдылығы, - көк тамырлық суреттің жоғалуы, - қол-аяқтардың мұздауы

Кардиогендік шоктың емдік принциптері n Төсектегі горизонтальдық жатыс, ауру сезім жою, оттегімен демалу, АҚҚ мониторинг арқылы бақылау n Миокардтың инотроптық функциясын көтеру (мезатон 1%-0, 5 мл кт ағыс түрінде еңгізу, дофамин 250 мг 500 мл 5% глюкоза ертісінде кт тамшылап және т. б. ) n Азайған қан айналымның көлемін толтыру төменмолекулярлы декстрандар еңгізу арқылы (полиглюкин, реополиглюкин 400 мл кт тамшылп және т. б. ) n Аталған шаралардың әсері болмаса: - қолқа-ішілік баллондық контрпульсация - баллондық коронарлық ангиопластика

Созылмалы журек жетіспеушіліктің этиологиясы (Мухарлямов Н. М. , 1978): Журектің зақымдалуы біріншілік (миокардиалдық -миокардиттер жетіспеушілігі) -дилатациялық кардиомиопатиялар екіншілік - Атеросклероздық немесе инфрктан кейінгі кардиосклероз - гипо –немесе гипертиреоз -дәнекер тіннің ауруларындағы журектің зақымдалуы - токсико-аллергиялық миокардтың зақымдалуы Журектің гемодинамикалық қысымымен (митралдық, ұшжармалы қақпашалардың , қолқа, өкпелік артерияның зорығуы стеноздары, кіші және улкен айналым шеңберінің гипертониясы); колемдік (журек қақпашалардың жетіспеушілігі, журек ішілік шунттардың болуы); комбинирленген (журек акаулар). Қарыншалардың диастолалық жабысқақ, констриктивтік перикардит; толуының бұзылуы рестриктивтік кардиомиопатия

СЖЖ кардиоциркулярлық моделі ЛФ төмендеуі САЖ белсенділіктің жоғарылауы созылмалы артерия мен венаның констрикциясы Бүйректік перфузияның Бұлшық ет перфузиясы төмендегені Жүктеме алды- және төмендейді (РАЖ белсенділігі) жүктемеден кейінгі қарсыласудын Жүктемеге төзімділік жоғарылауы төмендейді Қанда тұздің көбеюі Ісінулер Сол қарыншаның Метаболикалық Гипертрофия/дилятация синдром «артық Өкпеде іркіліс жұмсау» синдромы

СЖЖ диагностикасы n Физикалық зерттеу: n Цианоз – акроцианоз сәл ғана сарғаюымен n ІСІНУЛЕР – бастапқы кезеңдерде адамның салмағы улкееді олигуриямен қоса, кейіннен аяқтарда айқын ісінулер пайда болады, өкпеде қатаң везикулярды демалыс, ұсақ көпіршікті сырылдар пайда болады. Ісінулер қуыстарға жайылады – асцит, гидроторакс, гидроперикард дамуына алып келеді. n Кардиомегалия – миогенндік дилятация « cor bovinum » , журек ұшында 1 тонның бәсендеу, систоликалық шуылдың болуы, СҚҚ төмендеуі, кейбір кездерде «іркіліс артериалдық гипертензия» дамиді n Ортопноэ және мойын көк тамырларының білеуленуі – горизонтальдық жағдайды көтере алмау журектің оң бөліктеріне қан оралуының жоғарылайтын мен байланысты n «Журектік кахексия» - трофикалық өзгерістер бұлшық еттердің атрофиямен білінетін, тердің қурғақтануы және пигментациялардың

СЖЖ клиникалық симптомдары n Ентігу мен жөтел- ең ерте пайда болатын симптом, өкпелік гипертензияның белгісі n Олигурия – улкен шеңберіндегі ҚАЖ қосылғанда пайда болатын, аз мөлшерді никтуриямен білінетін симптом. n Гепатомегалия – бауырдың тез ұлғаюдың себебімен байланысты оң жақ қабырға астылық аурсыну сезімнің болуы n Орталық нерв жүйесі- тез шаршағыштық, қозу, уйқының бұзылуы, депрессия n Ас қорыту жүйесі – тәбетінің жоғалуы, іштің кебуы, лоқсу, іш қату

Инструменталдық зерттеу әдістер n ЭХОКАРДИОГРАФИЯ – миокарлтық дисфункциясын анықтақтауға көмектеседі (лақтырыс фракияны өлшеу), журек камераларының көлемін және қабырға қалындығын өлшеуге болады ЛФ – 36 -45 % - шамалы түсіу ЛВ – 25 -35 % - айқын түсіу ЛВ - <25 % - өте айқын тусіу n РЕНТГЕНОГРАФИЯ – ӨКПЕЛІК ГИПЕРТЕНЗИЯ, журек шекараларын улғаюы n ЖҮКТЕМЕ СЫНАМАЛАР – ВЭМ, ТРЕДМИЛ, 6 минуттық журу n СЦИНТИГРАФИЯ және СТРЕСС- ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ДОБУТАМИНМЕН

СЖЖ кардиомиоциттердің ремодельденуі Миоциттердің некрозы «уйқылы» - әлсіз жиірлуы «тірі» кардиомиоциттер Гиперконтрактильді О 2 көп қабылдайды Миоциттердің гипертрофиясы Диастола кезінде босансу қаблеті төмендейді Электрлік тұрақсыздықтың басымдылығы

Классификация ХСН (Российское ОССН, 2002) ФК ФК ХСН (могут изменяться на НК Стадии ХСН (не меняются на фоне лечения) 1 ФК Ограничения физической 1 ст Скрытая сердечная активности отсутствуют. недостаточность Повышенная нагрузка сопровождается одышкой и/или медленным восстановлением 11 Незначительное ограничение 11 а Умеренно выраженные ФК физической активности: ст нарушения гемодинамики в утомляемость, одышка, одном из кругов кровообращения сердцебиение 111 Заметное ограничение 11 б Выраженные изменения ФК физической активности: по ст гемодинамики в обеих кругах сравнению с привычными кровообращения нагрузками сопровождается симптомами 1 У Симптомы СН присутствуют в 111 Выраженные изменения ФК покое и усиливаются при ст гемодинамики и необратимые минимальной физической структурные изменения органов- активности мишеней. Финальная стадия поражения сердца и других органов

СЖЖ емі Медикаментозсыз: n Физикалық жүктемелерді шектеу n Na. CL (ас тұзы) тәулік дозасы 2 -3 г тежеу n Сұйықтықты қабыдлдау мөлшерін тежеу

Медикаментоздық: Миокард жүктемесін Инотроптық стимуляция тежеу (журек гликозидтер) Көлемдік (диуретиктер) Гемодинамикалық (перифериялық Вазодилятаторлар) Нейрогуморалдық (ААФИ, β-блокаторлар)

Инотроптық стимуляция n Жылдамдатқан дигитализация – к/т 0, 25 - 0, 5 мг дигоксин 3 -5 тәулік бойы еңгізу, кейінен дигоксин 0, 25 - 0, 125 мг в таблетка түрінде n Баяу дигитализация – диглксинды 0, 25 – 0, 125 мг табл. дозадан бастайды n Гликозидтік интоксикация – журек айну, лоқсу, қарыншалық экстрасистолия, ЭКГ Т серменің амплитуданың төмен түсүі, ST сегменттің төмен астау тәріздес тусуі, U серменің пайда болуы, QT интервалдың қысқаруы. «Көлемдік» жеңілдету n Зәр айдайтын препараттарды қабылдау n Тузсыз диета Препарат Бастапқы доза Максималдық доза мг/сут Фуросемид 20 - 40 240 – 400 Урегит 50 200 Индапамид 2, 5 Верошпирон 50 200 (2 ретке бөлу)

Гемодинамиканы жеңілдетү Артерия және веналық дилятаторлардың оң әсері: n систола кезінде сол қарыншадан лақтырысқа тамыр қарсыласуды тежеу (жүктеме алды) n Оң қарыншаға веноздық қанның қайтарылатын қан көлемін тежеу (жүктемеден кейін). Жедел жүрек жетіспеушілігінде инфузионндық препараттар: n Веноздық түрде - Изокет 10% 10 мг к/т тамшылап физ. ертісінде n Артериалдық түрде - Нитропруссид натрия 30 мг кт тамшылап Созылмалы жүрек жетіспеушілігінде таблетка түрде: n Аралас түрде – ААФ ингибиторы

Нейрогуморалды жеңілдік ААФИ (РАЖ белсенділігін төмендетеді) мен β -блокаторларды (САЖ белсенділігін төмендетеді) қабылдау арқылы орындалады. АҚҚ төмендететін әсеріне қарай қабылдайтын дозаны титрлеп тағайындайды: ААФИ тағайындайтын дозалары: Препарат Бастапқы доза Мақсаттық доза Капотен 2, 5 мг 5 -10 мг х 2 рет Энам 2, 5 мг 10 мг х 2 рет Фозиноприл 5 мг 20 мг (моноприл)

Кәзіргі стандарт бойынша келесі β-блокаторлар ұсынылады: Терапевттік дозаның Препарат Бастапқы доза тағайындайтын Терапевттік мг/тәулігіне уақыт ұзақтығы доза мг/сут (апта) Карведилол 3, 125 7 50 Метапролол 5 6 100 Бисопролол 1, 25 12 -15 10