ЖАРОВ Николай Николаевич КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРЕННОЙ СТАРТОВОЙ

ЖАРОВ Николай Николаевич КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРЕННОЙ СТАРТОВОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ 14. 01. 25 – пульмонология

Актуальность n n Общее число больных внебольничной пневмонией (ВП) в России ежегодно - 1 500 000 человек (Дворецкий Л. И. , 2008) Смертность от ВП - 15, 5 - 52, 2 на 100 000 населения (Чучалин А. Г. , 2004) Медико-социальная и экономическая значимость ВП связана с временной утратой трудоспособности и смертностью от пневмонии До 90% прямых затрат при оказании медицинской помощи больным ВП приходится на стационарный этап лечения (Niderman M. S. , et al. , 2001)

Цель исследования n Определение клинической и экономической эффективности экстренной стартовой антибактериальной терапии на амбулаторном этапе у больных внебольничной пневмонией в закрытом административно-территориальном образовании - г. Новоуральске Свердловской области

Материал и методы исследования дизайн, время и место проведения n n Открытое сравнительное исследование Проводилось с 2007 по 2010 гг. в г. Новоуральске Свердловской области

Задачи исследования n n Исследовать заболеваемость и смертность от ВП среди взрослого населения г. Новоуральска Определить стоимость внебольничной пневмонии

Задачи исследования n n У больных с нетяжелой ВП на амбулаторном этапе провести сравнительный анализ клинической и экономической эффективности экстренной стартовой антибактериальной терапии азитромицином, кларитромицином медленного высвобождения, амоксициллином, амоксициллином/клавуланатом в форме солютаб и амоксициллином в капсулах, при начале терапии в течение первого часа при первичном обращении к врачу и в более поздние сроки Исследовать частоту побочных эффектов у больных ВП на фоне антибактериальной терапии

Материал и методы исследования Группы больных ВП 2007 г. Распределение пациентов Возраст Пол Время от начала заболевания до обращения к врачу (дни) Амоксициллин капс. 0, 5 г 3 раза в сутки (группа сравнения) 1 полугодие Кларитромицин ретард 1 г 1 раз в сутки (основная группа) 2 полугодие Азитромицин ретард 2 г однократно (основная группа) 2 полугодие 73 44 35 46, 5± 0, 56 41, 82± 0, 54 41, 60± 0, 68 М- 29(40%) Ж- 44(60%) М- 20(45%) Ж- 24(55%) М- 19(54%) Ж- 16(46%) 3, 08± 0, 15 3, 30± 0, 16 3, 40± 0, 26 Сравниваемые группы были однородны по полу, возрасту и срокам обращаемости к врачу от начала заболевания (p>0, 05)

Группы больных ВП 2009 г. Амоксициллин н 0, 5 г 3 р. в 0, 5 г 3 р. в солютаб 1 г 2 сутки, капс. р. в сутки (группа (основная сравнения) группа ) 1 полугодие 2 полугодие Распределение 53 пациентов Возраст Пол Время от начала заболевания до обращения к врачу (дни) 52, 68± 0, 5 58 64 71 51, 14± 0, 6 49, 22± 0, 68 54, 65± 0, 79 М- 29(45%) Ж – 35(55%) М- 33(46%) Ж – 38(54%) 3, 11± 0, 11 2, 90± 0, 88 М- 20(38%) М- 21(36%) Ж- 33(62%) Ж – 37(64%) 3, 15± 0, 14 Амокс. /клав. солютаб 0, 625 г 3 р. сутки (основная группа) 2 полугодие 3, 09± 0, 15 Сравниваемые группы были однородны по полу, возрасту и срокам обращаемости к врачу от начала заболевания (p>0, 05)

Антибактериальная терапия ВП у пациентов в амбулаторных условиях Группа больных Наиболее частые возбудители Препараты выбора Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Амоксициллин или макролид внутрь Нетяжелая ВП у пациентов 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам внутрь Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. А. Г. Чучалин и соавт. , 2006

Материал и методы исследования Оценка переносимости антибактериальной терапии: «отличная» - отсутствие нежелательных явлений «хорошая» - легкие нежелательные явления, не требующие медицинского вмешательства «удовлетворительная» – умеренные нежелательные явления с необходимостью назначения препарата для их устранения «плохая» – выраженные нежелательные явления, требующие отмены препарата n Визиты к врачу повторялись через 2, 5, 10 и 14 суток n

Материал и методы исследования критерии оценки эффективности n n n «амбулаторно вылеченные пациенты» = число пациентов в группе - число пациентов, направленных на госпитализацию вследствие неэффективности стартовой антибактериальной терапии соотношение затраты (прямые + непрямые) / эффективность единицы эффективности - «амбулаторно вылеченные пациенты»

Материал и методы исследования Стоимость пневмонии = прямые + непрямые затраты n n Прямые затраты амбулаторная лекарственная терапия (антибиотики) визиты к врачу госпитализации Непрямые затраты оплата листов нетрудоспособности потери производства в связи с отсутствием работника неуплаченные налоги

Положения, выносимые на защиту n n n Поздняя обращаемость и позднее начало антибактериальной терапии у больных ВП являются обоснованием для внедрения экстренной стартовой терапии внебольничной пневмонии на амбулаторном этапе Экстренное (в течение первого часа при первичном обращении к врачу) начало антибактериальной терапии у больных ВП на амбулаторном этапе приводит к более выраженному клиническому эффекту по сравнению с антибактериальной терапией в более поздние сроки Экстренная антибактериальная терапия у больных ВП на амбулаторном этапе экономически более эффективна, чем антибактериальная терапия, назначенная в более поздние сроки.

Обращаемость за медицинской помощью от начала заболевания умерших больных ВП в г. Новоуральске в 2007 г. в стационаре (n=14) на дому (n=6)

Обращаемость за медицинской помощью от начала заболевания умерших больных ВП в 2009 г. в стационаре (n=27) на дому (n=14)

Результаты экстренной стартовой терапии внебольничной пневмонии в 2007 г. Из 112 пациентов, получивших антибактериальную терапию экстренно во втором полугодии, у 70% (79 пац. ) больных пневмония подтверждена рентгенологически. У 23% пациентов с окончательным диагнозом: острый бактериальный синусит, обострение хронической обструктивной болезни легких, продолжена антибактериальная терапия. У 7% пациентов с острой респираторной вирусной инфекцией антибактериальная терапия была завершена через 1 сутки с заменой на противовирусное лечение.

Результаты - 2007 г. Число госпитализированных больных ВП вследствие неэффективности стартовой антибактериальной терапии на амбулаторном этапе 23 p<0. 05 в 23 р. 3 1 в 7, 7 р.

Результаты – 2007 г. Эффективность: амбулаторно вылеченные пациенты а 97% 68% 93% p<0. 05

Результаты – 2007 г. Стоимость ВП (руб. ): прямые + непрямые затраты 27207 24664 27323

Результаты – 2007 г. Соотношение затраты - эффективность 24664 : 68% = 363 в 1, 3 р. 27207: 97%= 280 27323 : 93%= 294

Результаты - 2007 г. Переносимость антибактериальной терапии, как «отличная» 66% 91% 89% p<0, 05

Смертность от ВП на 100000 населения в 2007 г. в г. Новоуральске p<0. 05 15, 4 на дому в 3 р. 5, 1 4, 1 в 4 р. 1, 0 1 полугодие 2

Результаты экстренной стартовой терапии внебольничной пневмонии в 2009 г. Из 147 пациентов, получивших антибактериальную терапию экстренно во втором полугодии у 92% (135 пац. ) больных пневмония подтверждена рентгенологически. У 6% пациентов с окончательным диагнозом: острый бактериальный синусит, обострение хронической обструктивной болезни легких, продолжена антибактериальная терапия. У 2% пациентов с острой респираторной вирусной инфекцией антибактериальная терапия была завершена на вторые сутки заменой на противовирусное лечение.

Результаты - 2009 г. n Число госпитализированных больных с внебольничной пневмонией вследствие неэффективности стартовой терапии на амбулаторном этапе 18 p<0, 05 ¯в 1, 5 р. 12 в 4, 5 р. 4

Результаты – 2009 г. Эффективность: амбулаторно вылеченные пациенты 94% 81% 66% p<0. 05

Результаты – 2009 г. Стоимость ВП (руб. ): прямые + непрямые затраты 26913 24090 24041

Результаты – 2009 г. Соотношение затраты - эффективность 26913: 66%= 408 в 1, 5 р. 24090: 81%= 297 24041: 94%= 256

Результаты - 2009 г. 64% 83% 81% р<0, 05 Переносимость антибактериальной терапии, как «отличная»

Результаты экстренной стартовой терапии внебольничной пневмонии в 2009 г. Из 73 пациентов, получивших антибактериальную терапию экстренно в первом полугодии, у 79% (58 пац. ) больных пневмония подтверждена рентгенологически. У 12% пациентов с окончательным диагнозом: острый бактериальный синусит, обострение хронической обструктивной болезни легких, продолжена антибактериальная терапия. У 9% пациентов с острой респираторной вирусной инфекцией антибактериальная терапия была завершена на вторые сутки с заменой на противовирусное лечение.

Результаты - 2009 г. n Число госпитализированных больных с внебольничной пневмонией вследствие неэффективности стартовой терапии на амбулаторном этапе 18 p<0. 05 5

Результаты – 2009 г. Эффективность: амбулаторно вылеченные пациенты а 91% 66%

Результаты – 2009 г. (первое полугодие) Стоимость ВП (руб. ): прямые + непрямые затраты 26913 19421

Результаты – 2009 г. (первое полугодие) Соотношение затраты - эффективность 26913 : 66% = 408 в 1, 9 р. 19421 : 91% = 213

Результаты – 2009 г. (первое полугодие) Переносимость антибактериальной терапии как «отличная» 74% 64% р > 0, 05

Смертность от ВП на 100000 населения в 2009 г. в г. Новоуральске 32, 3 p<0. 05 в 1, 6 р. 19, 8 на дому 10, 4 в 2, 5 р. 4, 2 1 2 полугодие

ВЫВОДЫ n n n Заболеваемость ВП у взрослых в Новоуральске за последние десять лет (2000 – 2009 гг. ) составила в среднем 4, 75± 1, 21 на 1000 населения и не имеет значимого роста. Смертность от ВП составляет в среднем 31, 3± 2, 37 на 100000 населения и не имеет значимого роста. Экстренное применение (в течение первого часа на первичном приеме врача) азитромицина ретард, кларитромицина ретард, амоксициллина (капсулы, солютаб) и амоксициллина/клавуланата солютаб при наличии у пациента клинических признаков нетяжелой пневмонии значимо снижает смертность (в 3 - 1, 6 р. ), в том числе на дому (в 4 – 2, 5 р. ). Стоимость нетяжелой ВП составляет от 19421 руб. до 26913 руб. и зависит от времени начала антибактериальной терапии. Позднее начало антибактериальной терапии ассоциировано с увеличением стоимости пневмонии за счет роста числа госпитализаций вследствие снижения эффективности стартовой антибактериальной терапии. Экстренная терапия азитромицином ретард, кларитромицином ретард, амоксициллином (капс. , солютаб) и амоксициллином/клавуланатом солютаб у больных нетяжелой ВП клинически более эффективна, чем лечение амоксициллином (капс. ), применявшимся в более поздние сроки.

ВЫВОДЫ n n Экстренное применение кларитромицина ретард, азитромицина ретард, амоксициллина солютаб, амоксициллина/клавуланата солютаб и амоксициллина (капс. ) у больных нетяжелой ВП является экономически более выгодным соответственно в 1, 2 – 1, 3 – 1, 4 – 1, 6 и 1, 9 раза, по сравнению с амоксициллином (капс. ), применявшимся в поздние сроки. Экономия финансовых средств достигается за счет меньшего количества госпитализаций и сроков нетрудоспособности вследствие экстренного применения антибиотиков. Нежелательные явления встречаются у больных нетяжелой ВП с меньшей частотой при использовании кларитромицина ретард, азитромицина ретард и амоксициллина солютаб, амоксициллина/клавуланата солютаб, чем применении амоксициллина (капс. ), соответственно на 70% и 58%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ n n n В лечебных учреждениях при планировании финансирования медицинской помощи больным ВП, закупа лекарственных препаратов должны учитываться данные эпидемиологических и фармакоэкономических исследований. Для уменьшения стоимости нетяжелой внебольничной пневмонии является целесообразным бюджетное финансирование экстренной антибактериальной терапии на амбулаторном этапе. При наличии у пациента клинических признаков внебольничной пневмонии антибактериальная терапия должна начинаться немедленно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ n n Результаты исследования могут быть включены в учебно-методические пособия по ведению больных пневмонией, предназначенные для студентов старших курсов медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов, врачейкурсантов факультетов повышения квалификации и профессиональной переподготовки, пульмонологов, терапевтов и врачей общей практики. Для уменьшения нежелательных явлений и улучшения комплайнса целесообразно использовать современные лекарственные формы антибактериальных препаратов.

Спасибо за внимание