Жалобы больных при заболеваниях системы пищеварения Физическое исследование

Жалобы больных при заболеваниях системы пищеварения. Физическое исследование. Томск, 2014 -2015 уч. год

ГОУ ВПО Сиб. ГМУ Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней зав. кафедрой - профессор Ф. Ф. Тетенев Жалобы больных при заболеваниях системы пищеварения. Физическое исследование. Лектор заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Тетенев Федорович Томск, 2012 - 2013 уч. год

Система пищеварения • • • полость рта; пищевод; желудок; кишечник; поджелудочная железа.

Болезни пищевода • • эзофагиты; опухоли; дивертикулы; грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; • гастро-эзофагеальный рефлюкс.

Болезни желудка • гастриты острые, хронические; • язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки; • рак желудка.

Болезни кишечника • энтериты; • колиты: язвенный, неязвенный, дискинезия, • рак.

Цель расспроса больного • выявление признаков болезни (субъективные симптомы); • лечебное действие беседы.

Систематизация жалоб в субъективные синдромы: • • болевой; диспепсический; кровотечения; синдромы общих проявлений болезни;

Болевой синдром 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Локализация; Иррадиация; Характер; Течение (периодичность); Интенсивность; Связь с приемом пищи; Что снимает, уменьшает боль.

Локализация боли Подложечная область – «место встречи» различных болей: - ИБС - язвенная болезнь желудка - гастрит - опухоль (пищевод, кардиальный отдел желудка) - диафрагмальная грыжа - солярит - расслаивающаяся аневризма аорты - angina abdominalis

Эпигастральная область - желудок - 12 -перстная кишка - поджелудочная железа - печень - желчный пузырь - селезенка

Мезогастральная область Пупочная область - тонкий кишечник - отчасти желудок, особенно при его опущении - поперечно-ободочная кишка Правый фланк - восходщий отдел толстой кишки Левый фланк - нисходящий отдел толстой кишки

Гипогастральная область Надлобковая область - заполненный мочевой пузырь Подвздошная область справа - Слепая кишка - илеоцекальный отдел тонкой кишки - аппендикс Подвздошная область слева - Сигмовидная кишка

Иррадиация боли - опоясывающая боль в эпигастральной области характерна для панкреатита - иррадиация в спину, межлопаточное пространство характерно для пенетрации язвы в соседние органы - появление боли, или её усиление при изменении положения тела характерно для перигастрита, перидуоденита

Характер боли 1) Острые боли связаны со спинномозговой афферентацией: язва желудка в кардиальном отделе, в пилорическом отделе и в луковице 12 перстной кишки 2) Тупые боли связаны с симпатической афферентацией: язва в теле желудка, паренхиматозные боли

Течение боли 1) постоянные, длительные боли: - опухоль желудка, поджелудочной железы - пенетрация язвы - перипроцесс (воспалительный, периульцерозный процесс) 2) периодичность: - несколько раз в сутки ( язвенная болезнь, панкреатит) - в определенное время суток (ночные боли при язве 12 -перстной кишки) - сезонная ритмичность (обострения весной и осенью)

Интенсивность боли - Кинжальная боль при перфорации язвы и попадания содержимого полостного органа в брюшную полость - Интенсивные боли (невозможно терпеть) - перфорация язвы - непроходимость кишечника - тромбоз мезентериальных сосудов - панкреатит - острый аппендицит - ожог кислотой - пенетрация язвы

Связь боли с приемом пищи - при прохождении пищи (пищевод и кардиальный отдел желудка) - возникает через 20 – 30 мин и проходят через 1, 5 – 2 часа после приема пищи ( язва тела желудка) - возникает через 2 – 4 часа после еды и проходит после еды, ночные боли (язва привратника и 12 -перстной кишки) - грубая, обильная пища усиливает боли

Снимает и облегчает боль - нейтрализация соляной кислоты (щелочи) - блокаторы протонной помпы (омез) - спазмолитики (атропин) - тепло Хирургические вмешательства при неотложных состояниях (перфорация язвы, непроходимость кишечника, острый аппендицит, панкреатит)

Диспепсический синдром 1. Нарушения аппетита 2. Пищеводная диспепсия 3. Желудочная диспепсия 4. Кишечная диспепсия

Диспепсический синдром 1. Нарушение аппетита: • • ослабление, полная утрата; отвращение к мясной, жирной пище; быстрое насыщение; сухость во рту; слюнотечение; горечь во рту (желчь); оскомина (кислота).

Диспепсический синдром 2. Пищеводная диспепсия: • • • дисфагия; рвота; отрыжка, срыгивание; слюнотечение; неприятный запах

Диспепсический синдром 3. Желудочная диспепсия: • • • изжога; горечь; отрыжка; тошнота; рвота. 4. Кишечная диспепсия: • • • запоры; поносы; метеоризм.

Тошнота (nausea) Ощущение надвигающейся рвоты. Выраженная вегетативная реакция(пот, слюноотделение, гипотония, побледнение, брадикардия) - гастриты - рак - отравления - расстройство нервной деятельности

Рвота (Vomitus) Механизм: раздражение рецепторов глотки, брюшины, желчных протоков, брыжейки, коронарных сосудов, головного мозга - Рвота висцеральная - Центральная - Токсическая

Понос (diarrhoea) Частый жидкий стул жидкой консистенции, более 3 раз в сутки, более 200 мл. Боли в дистальных отделах кишечника, прямой кишке, тенезмы. Воспаление, усиление моторики, нарушение всасывания, обезвоживание, потеря натрия, калия и хлора. Семиология: 1. Инфекционные заболевания (дизентерия, сальмонеллёз, энтеровирусные заболевания …) 2. Ахилия, энтериты, колиты 3. Пищевые отравления 4. Панкреатит 5. Уремия 6. Тиреотоксикоз 7. Кишечные энзимопатии 8. Антибиотики, цитостатики 9. Дисбактериоз.

Понос (продолжение) Энтеральные поносы: Обильные испражнения 4 – 6 раз в сутки, содержат остатки пищи, стеаторея, боли в области пупка. Колитические поносы: Скудные выделения 10 – 15 раз в сутки, содержат слизь, может быть кровь, боли в гипогастрии, прямой кишке. Характерны тенезмы. Слизистая колика (синдром раздраженной кишки): Много слизи, газов, кал в виде небольших плотных фрагментов. В основе патологии – стресс. Лекарства не нужны, требуется внимательный врач, психотерапевт, подбор диеты.

Запор (Constipatio, obstipatio) Нет стула более 48 часов Семиология: 1. Кишечная непроходимость, нет газов, стула, усилена перистальтика выше илеуса (симптом Валя) 2. Перитонит – парез кишечника, нет кишечных шумов 3. Органические заболевания ЦНС (травмы, опухоли, менингит, сосудистые заболевания) 4. Медикаменты ( холинолитики, ганглиоблокаторы, седативные, препараты железа, кальция, мочегонные…) 5. Геморрой (проктит, трещины прямой кишки, 6. Рубцовые сужения 7. Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки

Запоры (продолжение) 8. Сахарный диабет 9. Микседема 10. Отравление ядами (свинец, морфий, кокаин …) 11. Поражение интрамуральных ганглиев и нервного аппарата кишки (рак) 12. Функциональные (алиментарные, неврогенные, рефлекторные при аднексите, холецистите, гиподинамия, слабость брюшного пресса. В норме у 65% людей стул 1 раз в сутки, у 23% - 2 раза в сутки, у 12% - 3 раза в сутки Пища космонавтов – стул 1 раз в сутки. Запоры у пожилых людей более 30% Студенты 30 -31%. Имеет значение гигиена питания, различные жизненные ситуации. Осложнения запоров – каловые камни, стул 1 раз в месяц и даже много реже, до 2 раз в год!

Метеоризм (meteorismus) Вздутие, распирание живота при энтеритах, колитах в результате: - усиления газообразования - нарушения всасывания газов Семиология: 1. Аэрофагия 2. Дисбактериоз (чрезмерно быстрый рост бактерий, вздутие живота, боль, понос) 3. Ферментативная недостаточность (дефицит лактазы) 4. Истерический метеоризм (тревога, депрессия) 5. Целиакия (поражение ворсинок кишечника глютеном, содержащимся в пшенице, ржи, ячмени. Развивается иммунное воспаление на белки зерна). Метеоризм, запоры, диарея, тошнота, рвота, изжога, исхудание, дефицит железа, анемия, раздражительность, отеки, остеопороз. 6. Синдром раздраженной кишки.

Кровотечения Желудочное - гематемезис (рвота с кровью) цвет кофейной гущи (солянокислый гематин) Кишечное - мелена (дёгтеобразный стул) черный цвет (соединение гемоглобина с серой - алая кровь в стуле – геморрой, трещины прямой кишки.

Семиология кровотечения • Желудочное: - язвенная болезнь - болезнь Малори-Вейса - рак пищевода, желудка - варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени Кишечное: - язвенный колит - брюшной тиф -тромбоз сосудов брыжейки - инвазии - варикозное расширение геморроидальных вен при циррозе печени - трещины прямой кишки

Синдром общих проявлений болезни • Астеновегетативный; • Непсихотические расстройства психики ( раздражительность, депрессия) • Истощение (синдром мальабсорбции); • Лихорадка (общая воспалительная реакция).

Синдром общих проявлений болезни Астеновегетативный синдром • • слабость потливость; бессонница; снижение работоспособности; неприятные ощущения в области сердца; головная боль; головокружение; нарушения равновесия.

История развития заболевания Для каждой выявленной жалобы указать: • время появления; • с чем связана; • как изменялась во времени до настоящего момента; • как, чем лечился, как лечение помогало.

Образцов Василий Парменович (1849 – 1920)

• Из семьи священника; • 1875 г. окончил Медико-хирургическую академию (Санкт-Петербург); • 1875 -1877 гг. земский врач в Вологодской губернии; • 1877 -1878 гг. военный врач во время русскотурецкой войны; • 1880 г. защитил докторскую диссертацию «К морфологии образования крови в костном мозге у млекопитающих» .

• В 1886 г. изобрел методическую, топографическую глубокую, скользящую пальпацию органов живота; • Изобрел вид непосредственной перкуссии; • Изучал варианты ритма галопа; • Описал нормальный III тон сердца; • Прижизненная диагностика и описание клиники тромбоза коронарных артерий (1909 г. ); • Создал Киевскую школу терапевтов.

Объективное исследование живота Осмотр: а) увеличение - ожирение; - асцит; - метеоризм; - беременность; - опухоли в брюшной полости; - увеличение печени; - увеличение селезенки; - увеличение почек, желчного пузыря (редко); б) западение - истощение; в) отвислый живот - спланхноптоз.

Обязательно нужно проводить осмотр живота пациента в клиностатическом и ортостатическом положениях Опущение органов живота: 1. гастроптоз; 2. вентроптоз; 3. спланхноптоз. Симптом Гленара.

Пальпация органов живота Поверхностная: • • • кожа; подкожная клетчатка; лимфатические узлы; напряжение мышц живота; локализация болевых ощущений.

Принципы пальпации органов живота по В. П. Образцову Пальпация: • • глубокая; скользящая; методическая; топографическая.

Перкуссия органов живота Определение : • • • границ и размеров печени; границ и размеров селезенки ; нижней границы желудка ; верхней границы мочевого пузыря асцита ; тимпанит при метеоризме.

Аускультация органов живота • перистальтика кишечника; • аускульто-аффрикция – метод определения нижней границы желудка; • аускультация сосудов (брюшная аорта, мезентериальные, почечные артерии).