Жүре пайда болған жүрек ақаулары Жоғарғы қуысты вена Өкпе артериясы Өкпе веналары Оң жақ жүрекше Сол жақ жүрекше Митралды қақпақша Үш жармалы қақпақша Сол жақ қарынша Төменгі қуысты вена Оң жақ қарынша
Жүрек қақпақшалары Аорта қақпақшасы Митралды қақпақша Үш жармалы қақпақша Өкпе артериясының қақпақшасы
Қан айналым схемасы
Жүре пайда болған жүрек ақаулары – бұл аурудың негізінде жедел және созылмалы аурулардың және жарақаттардың әсерінен қақпақтық аппараттың (қақпақ жармалары, фиброздық сақинаның, хорданың, папилярлық бұқлшық еттердің) морфологиялық және /немесе қызметтік бұзылысы жатыр, нәтижесінде жүрек ішілік гемодинамика бұзылады.
Жүре пайда болған жүрек ақаулары жіктелуі l l l І. Митралды қақпақтың ақауы Митралды қақпақтың шамасыздығы Митралды қақпақтың стенозы Митралды қақпақтың шамасыздығының басым болуы Митралды қақпақтың стенозының және шамасыздығының айқын басым болмауы
Жүре пайда болған жүрек ақаулары жіктелуі l l l ІІ. Аорталық қақпақтың ақауы Аорталық қақпақтың шамасыздығы Аорталық қақпақ өзегінің стенозы Аорталық қақпақтың шамасыздығының басым болуы Аорталық қақпақтың стенозының және шамасыздығының айқын басым болмауы
Жүре пайда болған жүрек ақаулары жіктелуі l l l l ІІІ. Үш жармалы қақпақтың ақауы Үш жармалы қақпақтың шамасыздығы Үш жармалы қақпақтың стенозы Үш жармалы қақпақтың шамасыздығының басым болуы Үш жармалы қақпақтың стенозының және шамасыздығының айқын басым болмауы ІҮ. Өкпе артериясы қақпағының ақауы Өкпе артериясы қақпағының шамасыздығы
Митралды қақпақтың шамасыздығы- жүре пайда болған жүрек ақауы, митралды қақпақтың зақымдануы нәтижесінде систола кезінде жармалар толық жабылмайды, осының салдарынан сол қарыншадан сол жүрекшеге қанның белгілі көлемі кері оралады.
Этиологиясы. l l l Митралды қақпақ шамасыздығының себептері: ревматизм 75%, атеросклероз, инфекциялық эндокардит, жүйелік аурулар, жарақат.
Патогенезі Сол жақ қарыншаның систоласы кезінде атриовентрикулярлық саңлаудың толық жабылмауынан регургитация (қанның кері оралуы) механизмі іске қосылады. Сондықтан систола кезінде үлкен қан айналым шеңберіне қажеттегіден аз мөлшерде қан түседі. Систола кезінде сол жүрекшеге, диастола кезінде сол қарыншаға көп қан түседі. Осы бөлімдердің гипертрофиясы салдарынан сол жақ қарыншаның жеткіліксіздігі дамиды.
Патогенезі Систола кезінде сол жүрекшеге, диастола кезінде сол қарыншаға көп қан түседі. Осы бөлімдердің гипертрофиясы салдарынан сол жақ қарыншаның жеткіліксіздігі дамиды. Жүректің сол жақ бөлімдерінің гипертрофиясы қақпақтық сақинаның керілуіне әкеледі, оның салдарынан митралды шамасыздық үдей түседі. Өкпе веналары қанға толады және қысымы жоғарылайды. Кіші қан айналым шеңберінде гипертензия дамиды. Нәтижесінде оң қарыншаға күш түседі.
Митралды қақпақтың шамасыздығы кезіндегі қан айналым; • дилатация және гипертрофия (қоңыр түспен берілген), • қан қысымының жоғарылауы (көк түспен берілген); • стрелкамен регургитация бағыты көрсетілген.
а — минимальді дәрежеде Көк түс регургитация б — орташа дәрежеде Көк түс регургитация в — максималды дәрежеде Көк түс регургитация
Митралды қақпақтың шамасыздығы кезіндегі патологиялық өзгерістер. Қақпақтар жармаларының бүрісуі және деформациясы нәтижесінде қақпақтардың шеттері толық жабылмайды. Жармаларды бекітіп тұратын сіңірлік жіпшелердің қалыңдауы және қысқаруы нәтижесінде қақпақтар жабылмайды. Митралды сақинаның қабынулық және тыртықтық өзгерістері бұлшық еттің жиырылуы кедергі жасайды.
Митралды қақпақша жеткіліксіздігінің маңызы. l l l І. Шынайы компенсация- тоногенді дилятация және сол қарынша гипертрофиясы. ІІ. Сол қарыншаның мигенді дилятациясы сол жүрекшенің тоногенді дилятациясы мен гипертрофиясы. ІІІ. Сол жүрекшенің мигенді дилятациясы, оң қарыншаның тоногенді дилятациясы мен гипертрофиясы. Декомпенсация.
Осы ақаулар кезіндегі гемодинамикалық өзгерістер. Митралды қақпақтың шамасыздығының нәтижесінде сол қарыншаның систолиясы кезінде қанның бір көлемі сол жүрекшеге оралады, сол жүрекшеде қан көлемі көбейеді, диастолада кезінде көп мөлшерде қан сол қарыншаға түседі.
Осы ақаулар кезіндегі гемодинамикалық өзгерістер. Бұл екі бөлімнің гипертрофиясына әкеледі, сол жүрекшеде гидростатикалық қысымның жоғарылауынан, Китаев рефлексі іске қосылып, кіші қан айналым шеңбері артерияларының тарылуынан кіші қан айналым шеңберінің гипертензия дамиды. Оң қарыншаға күш түседі, кейін гипертрофиясы дамиды. Осы ақаулардың салдарынан алдымен сол қарынша кейін оң қарыншаның шамасыздығы дамиды.
Орын толтырылған және толтырылмаған ақаулардың симптомдары l l l Тікелей симптомдары: Жүрек ұшында және Боткин нүктесінде бірінші тон әлісейді немесе болмайды Өкпе артериясында екінші тон күшейеді Сол қарыншаның гипертрофиясы нәтижесінде үшінші тон болуы мүмкін. Жүрек ұшында систолиялық шу естіледі
Орын толтырылған және толтырылмаған ақаулардың симптомдары l l l Қосымша симптомдары Жүрек бүкірі болуы мүмкін Жүрек ұшы соққысы күшті және жайылмалы Эпигастралды пульсация болуы мүмкін Жүректің салыстырмалы өлшемдері солға және жоғары жылжиды Акроцианоз
Диагностикасы: l l Рентгенография – сол жақ қарыншаның және сол жүрекшенің гипертрофиясы анықталады, мықыны тегістеледі. Декомпенсация кезеңінде оң қарыншаның гипертрофиясы анықталады. Өкпе гипертензиясының белгілері анықталады (өкпе түбірінің кеңеюі, контурларының айқын болмауы). Электрокардиограммада – сол жақ жүрекшенің сол жақ қарыншаның гипертрофия белгілері анықталады.
Диагностикасы: l l Фонокардиограмма – бірінші тон амплетудасы төмендейді, оның систолиялық шумен бірігуі байқалады. Екінші және үшінші тон арасындағы интервал 0, 12 с. Эхокардиограмма – митральды қақпақтар жармаларының систолиялық сепарациясы және сол жақ қарыншаның және сол жүрекшенің гипертрофиясы көрінеді.
ФКГ (жүрек ұшында), митралды қақпақтың шамасыздығы: І итралды қақпақтың шамасыздығы тонның амплитудасы төмендеген, бәсеңдейтін систолиялық шу байқалады, III тон айқын (стрелкамен көрсетілген).
Эхо КГ Митралды қақпақтың орташа шамасыздығы кезіндег Эхо. КГ (регургитация 30% және сол жақ қарынша мен жүрекшенің дилятациясы
Митралды қақпақтың шамасыздығы Жүрек көлеңкесі екі жаққа қарай үлкейген
Митралды қақпақтың шамасыздығы Рентгенограмма грудной клетки больной с хронической митральной недостаточностью (правое косое положение): тень сердца значительно увеличена, контрастированный пищевод отклонен кзади по дуге большого радиуса, легочный конус правого желудочка выбухает умеренно.
Митралды қақпақ жеткіліксіздігінің ағымы: l l l 1 -кезең. Қақпақ ақауының орын толтырылуы сол жақ қарыншаның және сол жақ жүрекшенің жұмысының артуымен теңгеріледі. 2 -кезең. Жүректің сол жақ бөлімдерінің жиырылу қызметінің төмендеуіне байланысты пассивті өкпе гипертензиясы дамиды. Кіші қан айналым шеңберінде қан айналым бұзылыстарының симптомдары анықталады. 3 -кезең. Оң жақ қарыншаның теңгерілу кезеңі.
Митральды шамасыздықтың асқынуы: l l қан қақыру және жүрек астмасы жыбыр аритмиясы тромбоэмболиялық асқынулар жоғары өкпелік гипертензия
Митральды шамасыздықтың емі: l l l Үлкен физикалық күштемелерді шектеу Асқынулар дамыған кезде медикоментозды ем қабылданады. Ревматизмнің және инфекциялық эндокардиттің өршулерінің алдын-алу. Жүрек жеткіліксіздігі дамыған кезде жүрек гликозиттері, диуретиктер, артериялық вазодилататорлар тағайындалады. Жыбыр аритмиясы кезінде – дигоксин, антикоагулянттар, антиагреганттар тағайындалады. Хирургиялық емдеу.
Қақпақтардың түрлері Механикалық шариктік қақпақ Екі жармалы механикалық қақпақ
l l l Митральды қақпақ шамасыздығының болжамы: Ол қақпақ шамасыздығының дәрежесіне және миокард жағдайына байланысты. Оратша митральды шамасыздық. Ұзақ уақыт бойы декомпенсацияға әкелмейді. Аурудың дамуын жиі өршулер асқынулардың қосылуы жылдамдатады. Алдын-алу: Ревматизмнің алдын-алу, ревматология кабинеттерінде жүйелі диспансеризация.
Митралды қақпақтың стенозы-жүре пайда болған жүрек ақауы, митралды қақпақтың зақымдануы нәтижесінде сал жақ атриовентрикулярлық саңлау толық ашылмайды, осының салдарынан сол жүрекшеден сол қарыншаға қан толық түспейді.
Этиологиясы. l l Митралды қақпақ стенозының себептері: ревматизм, атеросклероз, инфекциялық эндокардит, сол жақ жүрекшенің миксомасы.
Митралды қақпақтың стенозы кезіндегі патологиялық өзгерістер. Қақпақтар жармаларының бір-бірімен жабысуы нәтижесінде және хорда аппаратындағы өзгерістер (қысқаруынан), қақпақ саңлауы тарылады.
Осы ақаулар кезіндегі гемодинамикалық өзгерістер. Митралды қақпақтың стенозы нәтижесінде сол қарыншаның диастолиясы кезінде сол жүрекшеден сол қарыншаға қан толық түспейді, сол жүрекшеде қан көлемі көбейеді. Бұл сол жүрекшенің гипертрофиясына (кейін дилятациясына) әкеледі, сол жүрекшеде, өкпе веналарында, капиллярларында гидростатикалық қысымның жоғарылауынан, Китаев рефлексі іске қосылып, кіші қан айналым шеңбері артерияларының тарылуынан кіші қан айналым шеңберінің гипертензия дамиды. Оң қарыншаға күш түседі, кейін оң қарыншаның гипертрофиясы дамиды.
Митралды қақпақтың стенозы кезіндегі қан айналым; • дилатация және гипертрофия (қоңыр түспен берілген), • қан қысымының жоғарылауы (көк түспен берілген); • стрелкамен диастола кезіндегі қан бағыты көрсетілген.
Орын толтырылған және толтырылмаған ақаулардың симптомдары l l l Тікелей симптомдары: Жүрек ұшында бірінші тон күшейеді және шапалақтағандай сипатқа ие болады. Митралды қақпақ ашылуының қосымша тоны естіледі. Өкпе артериясында екінші тонның акценті естіледі. Жүрек ұшында диастолиялық шу естіледі Өкпе артериясы тұсынан протодиастолалық шу естіледі.
Орын толтырылған және толтырылмаған ақаулардың симптомдары l l l Қосымша симптомдары Ұрттарының митралды қызаруы Жүрек бүкірі болуы мүмкін Пальпация кезінде диастолиялық діріл сезіледі. Төстің сол жағынан 2 -3 қабырға аралығынан пульсация сезіледі. Эпигастралды пульсация болуы мүмкін Қолдарында пульстің әртүрлі болуы Пульстің ырғақтылығының бұзылысы Пульстік толқын толымдылығының төмендеуі. Жүректің салыстырмалы өлшемдері жоғары және оңға жылжиды Даусының қырылдауы
Митралды стеноздың клиникасы. l l l 1. Кіші қан айналым шеңберінде бұзылысқа байланысты асқынулар: жүрек астмасы, өкпенің ісінуі қан қақыру және өкпеден қан кету, өкпе артериясының аневризмасы инфекциялық асқынулар
Митралды стеноздың клиникасы. l l l l l 2. Жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылыстары жыбыр аритмиясы өзге де жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылыстары 3. Үлкен қан айналым шеңберіндегі өзгерістер жүрек жеткіліксіздігіне байланысты 4. тромбоэмболиялық асқынулар 5. Өзге де асқынулар көмей парезі сол жақ негізгі бронхтың қысылуы
Митралды стеноздың клиникасы. l l l l 1. Кіші қан айналым шеңберінде бұзылысқа байланысты асқынулар: жүрек астмасы, өкпенің ісінуі қан қақыру және өкпеден қан кету, өкпе артериясының аневризмасы инфекциялық асқынулар 2. Жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылыстары жыбыр аритмиясы өзге де жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылыстары
Диагностикасы: l l Рентгенография – Жүректің митралды конфигурациясы анықталады. Оң жақ қарыншаның және сол жүрекшенің гипертрофиясы анықталады, өкпе түбірі кеңейеді. Өкпе гипертензиясының белгілері анықталады (өкпе түбірінің кеңеюі, контурларының айқын болмауы). Электрокардиограммада – сол жақ жүрекшенің және оң жақ қарыншаның гипертрофия белгілері анықталады. Фонокардиограмма – бірінші тон амплетудасы күшейеді, митралды қақпақтың қосымша ашылу тоны, одан кейін диастолиялық шу естіледі. Эхокардиограмма – митральды қақпақтар жармаларының қалыңдауы, сол жақ жүрекшенің және сол жақ қарыншаның қуыстарының кеңеюі көрінеді.
Митралды стеноз (жүрек мықынының тегістелуі байқалады)
Эхо. КГ Митралды стеноз а — допплерлік зерттеу б — түсті допплерлік зерттеу
Митралды шамасыздық кезіндегі ФКГ (жүрек ұшында): І тон әлсіреген, лента тәрізді систолиялық шу көрінеді
Электрокардиограмма в I стандартном отведении (вверху) и фонокардиограмма (внизу) с верхушки сердца больного с митральным стенозом: широкий с двумя вершинами зубец Р на ЭКГ (P-mitrale), на ФКГ — высокоамплитудный I тон, тон открытия митрального клапана (указан стрелкой), диастолический шум с пресистолическим усилением.
Рентгенограмма декомпенсациядағы митралды стеноз. Операцияға (комиссуротомияға) дейін (өкпедегі іркілістік құбылыстар айқын).
Рентгенограмма, декомпенсациядағы митралды стеноз. Операциядан (комиссуротомиядан) кейін (өкпедегі іркілістік құбылыстар басылған).
Митральды қақпақ cтенозының болжамы: Ол қақпақ стенозының дәрежесіне және миокард жағдайына байланысты. Оратша митральды стеноз кезінде науқастарды ұзақ уақыт бойы декомпенсацияға әкелмейді және еңбекке қабілеттілігін сақтайды. Үдемелі митралды стеноз кезінде болжамы нашарлайды. Аурудың дамуын жиі өршулер асқынулардың қосылуы жылдамдатады. Декомпенсация кезеңінде науқастардың орташа өмір сүру уақыты 3 -5 жыл
l l l Митральды стеноздың емі: Үлкен физикалық күштемелерді шектеу Асқынулар дамыған кезде медикоментозды ем қабылданады. Ревматизмнің және инфекциялық эндокардиттің өршулерінің алдын-алу. Жүрек жеткіліксіздігі дамыған кезде жүрек гликозиттері, диуретиктер, артериялық вазодилататорлар тағайындалады. Жыбыр аритмиясы кезінде – дигоксин, антикоагулянттар, антиагреганттар тағайындалады. Хирургиялық емдеу. Алдын-алу: Ревматизмнің алдын-алу, ревматология кабинеттерінде жүйелі диспансеризация.
Қақпақтардың түлері Бір жармалы қақпақ Торонто қақпағы
Аорта қақпағының шамасыздығы- жүре пайда болған жүрек ақауы, аорта қақпағының зақымдануы нәтижесінде диастола кезінде жармалар толық жабылмайды, осының салдарынан аортадан сол қарыншаға қанның белгілі көлемі кері оралады.
Этиологиясы. l l l l l Митралды қақпақ шамасыздығының себептері: ревматизм инфекциялық эндокардит, Мерез Ревматоидтық артрит Анкилздаушы спондилоартрит АГ аорта атеросклерозы, Аортаның өрлеуші бөлігінің аневризмасы Марфан синдромы
Патогенезі Аорта қақпағының диастола кезінде толық жабылмауынан регургитация (қанның кері оралуы) механизмі іске қосылады. Сол қарыншаның диастолалық күштүсуіне және шеткі қан айналым аздығына алып келеді. Сондықтан систола кезінде аортаға көп мөлшерде қан түседі. Систолиялық артериялық қысым жоғарылайды. Диастола кезінде сол қарыншаға қанның бір бөлігі қайта оралады, нәтижесінде диастолалық артериялық қысым төмендейді. Жүректің сол жақ бөлімдерінің гипертрофиясы дамып, митралды қақпақ сақинасының керілуіне әкеледі, оның салдарынан салыстырмалы митралды шамасыздық дамиды. Ақау үдеген сайын алдымен сол қарыншаның кейін оң қарыншаның шамасыздығы дамиды.
Аорта қақпағының шамасыздығы кезіндегі қан айналым; • дилатация және гипертрофия (қоңыр түспен берілген), • қан қысымының жоғарылауы (көк түспен берілген); • стрелкамен қан бағыты көрсетілген.
Аорта шамасыздығының клиникасы l l l Тікелей симптомдары: Бірінші тон әлсірейді Аортада екінші тон бәсең Диастолиялық шу естіледі, әсіресе аорта және бесінші тыңдау нүктесінде Шулар төстің сол жақ бойынмен беріледі
Аорта шамасыздығының клиникасы l l l l Қосымша симптомдары Систолиялық артериялық қысымның жоғары болуы және диастолиялық артериялық қысымның төмен болуы Пульсі биік және жылдам Екеулік Дюрозье шуы және екеулік Траубе тоны ірі тамырлар бойында Ұйқы артерияларының пульсациясы Мюссе симптомы Аорта доғасының пульсациясы Көз қарашығының пульсациясы
Аорта шамасыздығының клиникасы l l l Қосымша симптомдары Флинт шуы болуы мүмкін- пресистолиялық шу жүрек ұшында Тері қабаттарының бозаруы Жүрек ұшы түрткісі күшті және жайылмалы Жүрек ұшы түрткісінің және шекарасының солға және төмен жылжуы Жүрек ұшында қабырға аралықтарының керілуі және томпаюы
Диагностикасы: l l Рентгенография – сол жақ қарыншаның гипертрофиясы анықталады, мықыны айқын – аорталық конфигурация. Аорта пульсациясы амплитудасының артуы. Электрокардиограммада – жүректің электрлік өсінің солға жалжуы, сол жақ қарынша гипертрофиясының белгілері анықталады.
Диагностикасы: l l Фонокардиограмма – Бәсеңдейтін протодиастолалық шу естіледі, екінші тоннан кейін. Аортаның бастапқы бөлігі үлкейгенле клапан тұсында систолиялық шу естіледі. Пресистолалық қысқа Флинт шуы естілуі мүмкін. Эхокардиограмма – диастола кезінде митралды қақпақтың алдыңғы жармасының дірілі. Аорта қақпағының деформациясының анықталуы. Сол жақ қарыншаның дилатациясы. Сол жақ қарынша қабырғасының гиперкинезі.
Фонокардиограмма (Боткин — Эрба нүктесі), аорта шамасыздығы: ІІ тонның амплитудасы төмендеген, протодиастолалық шу.
Аорта шамасыздығы кезіндегі рентгенограмма
Аорта шамасыздығы кезіндегі ФКГ (жүрек ұшында): 1 және 2 тонның әлсіреуі, ІІ тоннан кейін бірден басталатын диастолиялық шу, диастоланың барлық кезеңін алатын бәсеңдейтін шу (голодиастолиялық).
Аорта шамасыздығының Эхокардиографиялық белгілері а — сол қарыншаға қанның диастолиялық екі ағысының схемасы (қалыпты сол жүрекшеден және регургитация аортадан) б — түсті допплерлік сканирлеу (аортадан регургитациялық ағыс анықталады) б — түсті допплерлік сканирлеу (аортадан регургитациялық ағыс қысымын анықтау 259 мс)
Аорта шамасыздығының емі: l l l Үлкен физикалық күштемелерді шектеу Асқынулар дамыған кезде медикоментозды ем қабылданады. Ревматизмнің және инфекциялық эндокардиттің өршулерінің алдын-алу. Жүрек жеткіліксіздігі дамыған кезде жүрек гликозиттері, диуретиктер, артериялық вазодилататорлар тағайындалады. Жыбыр аритмиясы кезінде – дигоксин, антикоагулянттар, антиагреганттар тағайындалады. Хирургиялық емдеу-аорта қақпағын протездеу.
Қақпақтардың түлері Карпентье-Эдвардстың биологиялық қақпағы Мед-Инж қақпағы
Аорта қақпағының стенозы-жүре пайда болған жүрек ақауы, Аорта қақпағының зақымдануы нәтижесінде аорта саңлауы тарылады, осының салдарынан сол қарыншадан аортаға қан толық түсуі қиындайды.
Этиологиясы. l l l Митралды қақпақ стенозының себептері: ревматизм, атеросклероз, инфекциялық эндокардит,
Патогенезі. Аорта саңлауы тарылғанда сол қарыншадан систола кезінде аортаға қан толық түсі қиындайды, қанды айдау уақыты ұзарады. СҚ күш түседі, бұл сол қарыншаның гипертрофиясына (кейін дилятациясына) әкеледі. Алдымен сол қарыншаның кейін оң қарыншаның шамасыздығы дамиды
Аорта қақпағы стенозы кезіндегі қан айналым; • дилатация және гипертрофия (қоңыр түспен берілген), • қан қысымының жоғарылауы (көк түспен берілген); • стрелкамен қан бағыты көрсетілген.
Аорта стенозының клиникасы l l l Тікелей симптомдары Бірінші тон әлсірейді. Екінші тонның әлсіреуі мүмкін Бірінші тонның еселенуі Боткин нүктесінде дөрекі систолиялық шу естіледі Шу ірі тамырлардың бойымен таралады
Аорта стенозының клиникасы l l l l Қосымша симптомдары Тері қабаттарының бозаруы Цианоз Жүрек ұшы түрткісі күшейген Екінші қабырға аралығында оң жақтан, ұйқы артериялары бойымен систолиялық діріл сезіледі Систолиялық қысым төмен Пульсі әлсіз және баяу Тамыр будасының үлкеюі
Диагностикасы: l l Рентгенография – Аорта клапандарының тұздануы, сол жақ қарыншаның үлкеюі, жүрек мықыны айқын- аорталық конфигурация. Электрокардиограммада – ЖЭО горизанталды жағдайда, сол жақ қарыншаның гипертрофия белгілері анықталады. Фонокардиограмма – бірінші тон және екінші тон әлсіреу мүмкін, 1 тонның еселенуі мүмкін. Ромб тәріз систолиялыұ шу. Эхокардиограмма – аорта қақпақтары жармаларының қалыңдауы, аорта қақпағы ашылуы дәрежесінің төмендеуі, сол жақ қарынша қабырғасының қалыңдауы, сол жақ қарынша қуысының кеңеюі.
Аорта сағасының стенозы кезіндегі ФКГ (екінші қабырға аралықта оң жақта): I және II тондардың әлсіреуі, ромб тәрізді жоғары амплитудалық систолиялық шу
Бақылау сұрақтары l l 1. Митралды стеноз дегеніміз не? 2. Аорта шамасыздығы дегеніміз не?
Назар салып тыңдағандарыңызға размет!
Скачать презентацию Жүре пайда болған жүрек ақаулары Жоғарғы қуысты вена
Zh_1199_rek__1179_a_1179_pa_1179_taryny_1187_za_1179_ymdanu_sindromy.ppt