Жүктілікті көтере алмаушылық мәселері. Жүктілікті көтере алмаушылықтың замануи кмдеу ұстанымдары. ҚазҰМУ-нің № 1 акушерия және гинекология кафедрасының доценті, м. ғ. к. Жатканбаева Гульмира Жумакановна
Барлық бақытты жанұя бір-біріне ұқсайды, әрбір бақытсыз жанұя өзінше бақытсыз. Л. Толстой (роман «Анна Каренина» , 1875 ж)
ҚР ПРЕЗИДЕНТІ Н. Ә. НАЗАРБАЕВТЫҢ ЖОЛДАУЫ (28 қаңтар 2011 жыл) ХАЛЫҚҚА • ҚР-да туушылдықтың 25%-ға өскені, өлімшілдіктің 11%-ға төмендегені, халық санының 1, 7 есеге өскені байқалады. • Денсаулық сақтау объектілерінің құрылыс және жабдықтар, кадрлар дайындау, салауатты өмір салты жөніндегі мемлекеттік шараларының комплексі 2020 жылға дейін ана және нәресте өлімін екі есе төмендетуі керек.
ӨЗЕКТІЛІГІ • Соңғы жылдары әлемнің көптеген елдерінде перинаталды және нәресте өлімі бірталай төмендеді. В. Е. Радзинского, А. А. Оразмурадова / Ранние сроки беременности. – М. , 2005. – С. 3 -5
ЖҮКТІЛІКТІ КӨТЕРЕ АЛМАУШЫЛЫҚ • Эмбрионның имплантациялану кезеңінен бастап босанғанға дейінгі әрекеттесулердіңбұзылуы жүктіліктің мынандай асқынуларына әкеледі: 1. Өзіндік түсік 2. Жүктілікті үйреншікті көтере алмаушылық 3. Мерзімінен бұрын босану
Жүктілікті көтере алмаушылықтың жиілігі • Өзіндік түсіктің жиілігі барлық анықталған жүктіліктің шамамен 15 -20 % құрайды. • Жүктіліктің ерте кезеңінде (6 -8 аптасында) 40 - 80 % өзіндік түсік болады. • Мерзімінен бұрын босанудың жиілігі 4 -16%. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. -М. ; Триада-Х, 2002. - 304 с.
ЖҮКТІЛІКТІ ҮЙРЕНШІКТІ АЛМАУШЫЛЫҚ КӨТЕРЕ Мультифакторлы, генетикалық детерминирленген ауру. Жүктілікті үйреншікті көтере алмаушылықтың жиілігі барлық жүктіліктің шамамен 1 % құрайды. ДДСҰ анықтамасына сәйкес үйреншікті түсік деп әйелдің анамнезінде жүктіліктің 22 аптасына дейін қатарынан 3 және одан да көп өзіндік түсіктер болатын болса атаймыз. Қазақстан Республикасында үйреншікті көтере алмаушылық деп жүктіліктің 22 аптасына дейін қатарынан 2 және одан да көп өзіндік түсіктер болатын болса атайды. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. -М. ; Триада-Х, 2002. - 304 с. Н. М. Мамедалиева, Г. Б. Бапаева. Взаимосвязь между прогестероном и цитокинами привычном невынашивании беременности// Журнал Проблемы репродукции.
Жүктілікті көтере алмаушылықтың себептері Генетикалық 2. Эндокринді 3. Иммунологиялық: - аутоиммунды - аллоиммунды. 4. Жұқпалы 1. 5. Тромбофилиялық 6. Жатырдың ақаулары: - Даму ақаулары, - гениталды инфантилизм, - Жатырдың гипоплазиясы, - ИЦЖ, - Жатырішілік жабыспалар. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. -М. ; Триада-Х, 2002. - 304 с.
Серов В. Н. , Сидельникова В. М. , Жаров Е. В. Привычное невынашивание беременности: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении. Москва, 2007. - 48 с.
Серов В. Н. , Сидельникова В. М. , Жаров Е. В. Привычное невынашивание беременности: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении. Москва, 2007. - 48 с.
Жүктілікті үйреншікті көтере алмаушылықтың себептері Иммунологиялық (аутоиммунды) себептері – антифосфолипидті синдром (АФС). Жиілігі 80% дейін генетикалық, анатомиялық және гормоналды сбептерді ескергеннен кейін Инфекционды себептері Серов В. Н. , Сидельникова В. М. , Жаров Е. В. Привычное невынашивание беременности: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении. Москва, 2007. - 48 с.
Жүктілікті үйреншікті көтере алмаушылықтың эндокринді себептері (жиілігі 8 -20%) 1. Лютеинді фазаның жетіспеушілігі (ЛФЖ) 2. Лютеиндеуші гормонның гиперсекрециясы (ЛГ) 3. Қалқанша безінің дисфункциясы 4. Қант диабеті Серов В. Н. , Сидельникова В. М. , Жаров Е. В. Привычное невынашивание беременности: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении. Москва, 2007. - 48 с.
Сұрақ-жауап
№ 1 сұрақ Жүктілікті көтере алмаушылық дегеніміз не?
Жауабы Ұрықтанған кезден бастап жүктіліктің толық 37 -ші аптасына дейінгі мерзімде, яғни соңғы етеккірден 259 күн.
№ 2 сұрақ ДДСҰ жіктемесі бойынша өзіндік түсіктер дегеніміз …
Жауабы Бұл жүктіліктің 22 аптасына дейінгі түсік
№ 3 сұрақ ДДСҰ анықтамасы бойынша жүктілікті үйреншікті көтере алмаушылық деп есептеледі …
Жауабы Науқастың анамнезінде жүктіліктің 22 аптасына дейінгі мерзімде 3 және одан да көп өзіндік түсіктердің болуы
№ 4 сұрақ Мерзімінен бұрын босану – бұл…. .
Жауабы Бұл жүктіліктің 22 аптасынан 37 аптасына дейін босану
№ 5 сұрақ Жүктілікті үзуге себепкер факторлар?
Жауабы Генетикалық, анатомиялық, эндокринді, иммунологиялық, инфекциялық
№ 6 сұрақ АФС синдром….
Жауабы Қан плазмасындағы фосфолипидтерге (антифосфолипидті антиденелер), сонымен қатар осы фосфолипидтермен байланысы бар гликопротеиндерге (бета 2 -гликопротеин-I, аннексин V немесе протромбинге) антиденелердің болуымен сипатталатын аутоиммунды бұзылыстар тобы.
Жүктіліктің дамымай қалуы (замершая беременность) • Өзіндік түсіктің ерекше бір түрі дамымай қалған жүктілік болып табылады. • Қазіргі кезде оныі жиілігі шамамен 10 -20% құрайды және төмендеуге беталысы жоқ. Кулаков В. И, Савельева Г. М 2000 г.
Мерзімінен бұрын босану Соңғы жылдары әлемде мерзімінен бұрын босану жиілігі 5 -10% құрайды, жаңа технологиялардың пайда болғанына қарамастан төмндемейді. Жаңа репродуктивті технологияларды қолдану нәтижесінде дамыған елдерде ол жоғарылайды. Сухих Г. Т и соавторы. Клинический протокол «Преждевременные роды» /Научно-практический журнал акушерство и гинекология. –М. , 2011. - № 4. - С. 17 -26
Жүктіліктің бірінші жартысындағы пренаталды мониторинг алгоритмі • Жалпыклиникалық тексеру • Жүктіліктің 11 аптасына дейін базалды температураны өлшеу • УДЗ • ХГ, эстриол (жүктіліктің 13 -14 аптасында, 23 -24 аптасында, 25 -26 аптасында), 17 -КС деңгейін анықтау • Қандағы 17 -ОН (оксипрогестерон) анықтау • Құрсақ ішілік инфекцияны анықтауға тестілер: ПЦР, ИФА (12 аптаға дейін) • Гемостазиограмма • ИЦЖ-ті жоққа шығару • Медико-генетикалық кеңес Раисова А. Т. Эндокринная патология и беременность. Алматы, 2008. – 140 с.
Жүктіліктің бірінші жартысындағы плацентарлы жетіспеушілік маркерлары • Тромбоциттер гиперфункциясы мен гиперкоагуляция • төмен плацентация, эмбрионның анық көрінбеуі, кішкентай сарыуыз қапшығы, УДЗ-де гематома мен ажырау. • Жүктіліктің 10 -14 аптасында жатыр артериясындағы қан ағысының төмендеуі • жүктіліктің 16 -19 аптасында нәресте-плацентарлы қан ағысының төмендеуі • Жүктіліктің 5 -6 аптасында тромбофилиялық β-глобулин деңгейінің 3 -4 есе төмендеуі • Жүктіліктің 20 -24 аптасында кортикотропин-рилизинг гормон деңгейінің 3 -4 есе жоғарылауы • қан сарысуында плацентарлы лактоген, эстриол деңгейінің төмендеуі мен α-фетопротеин деңгейінің жоғарылауы Раисова А. Т. Эндокринная патология и беременность. Алматы, 2008. – 140 с.
Жүктіліктің үзілу қаупінің клиникалық белгілері • Жыныс жолдарынан қанды бөлінділер, іштің төменгі жағындағы ауру сезімі, жатырдың жоғары қозғыштығы • Базалды температураның 37°С-тан төмендеуі • КПИ≥ 20% • Жатыр мойны шырышы аборизация симптомының + болуы • ХГ екі есе төмендеуі жүктіліктің 11 аптасынан кейін патологиялық көтерілуі болады • Прогестеронның 3 -4 есе, эстрогендердің 1, 5 есе төмендеуі • 17 -КС мөлшерінің 2 есеге жоғарылауы Раисова А. Т. Эндокринная патология и беременность. Алматы, 2008. – 140 с.
АФС • Аурушылдық болмайды • Аутоиммунды аурулар (СКВ, түйінді периартериит), онкологиялық инфекциялық аурулар, сонымен қатар дәрілік препараттар мен улы заттардың әсері БІРІНШІЛІК АФС ЕКІНШІЛІК АФС • жедел респираторлы дистресс-синдром, ми және коронарлы қан айналысының бұзылысы, ступор, дезориентация, ЖБЖ, ірі тамырлардың тромбозы. АПАТТЫҚ АФС
АФС жіктелуінің критериі • Клиникалық критерилер: 1. Жүктілікке дейін – кез келген тіндегі немесе ағзадағы тамырлық тромбоздардың бір немесе бірнеше эпизодтары
АФС жіктелуінің критериі • Клиникалық критерилер: 2. Жүктілік кезінде a) Жүктіліктің 10 аптасынан жоғары морфологиялық қалыпты бір немесе бірнеше нәрестенің белгісіз өлімі b) 1 немесе бірнеше мерзімінен бұрын морфологиялық қалыпты нәрестенің немесе 34 аптаға дейін преэклампсиямен, эклампсиямен немесе ауыр плацентарлы жетіспеушілікпен туылу c) Гестацияның 10 аптасына дейін 3 және одан да көп өзіндік түсіктің болуы
Антифосфолипидті синдромның лабораторлы критерилері • 6 аптлық интервалмен Ig. G немесе Ig. M класының антикардиолипинді антиденелердің орташа немесе жоғары титрде болуы. • 6 -8 апталық интервалмен қан сарысуындағы қызыл жегілік антикоагулянтты екі рет анықтау.
АФС кезінде жүктілікке дайындау • Жұбайлардың репродуктивті жағдайын бағалау. • Эндокринді бұзылыстарды ретту (гормоналды терапия) • ПЦР қолдану арқылы инфекционды агентті анықтау үшін жұбайларды тексеру • Иммунитет жүйесі жағдайын тексеру, реттеу; микроциркуляторлы гемостаз жүйесін бақылау мен реттеу • Аутоиммунды процесстерді анықтау мен оларға әсер ету • метаболикалық терапия • Психокоррекция • Экстрагениталды патологияны анықтау
АФС бар жүкті әйелдердерде жүктілікті жүргізу • 2 апта сайын жүктіліктің бірінші триместрінде гемостазды бақылау • АФС стандартты емі - НМГ+100 мг аспирин • Овуляцияның 2 күнінен бастап 5 мг преднизолон күніне 1 рет+ метаболикалық комплекстер+ антиагреганттар/антикоагулянттар тағайындайды, етеккір циклының 26 -27 күнінде оң тест болғанда глюкокортикоидтармен терапия жалғасады.
Дәлелді медицина позициясымен жүктілікті көтере алмаушылықты емдеу
Дәлелді медицина Мерзімінен бұрын босану бойынша жоғары қауіп тобындағы жүкті әйелдерде алдын алу: 1. Антибактериалды профилактика 2. Прогестерон 3. Жатыр мойнына тігіс салу Goldenberg R. L. , Culhane. J. F. , Iams J. D. et al. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 2008; 371: P. 75 -84.
Дәлелді медицина позициясынан жүктілікті көтере алмаушылықта антибактериалды профилактика • Эффективті: - 105 КОЕ/мл жоғары мөлшердегі бактерия анықталатын симптомсыз бактериурияны анықтау мен емдеу. - Препаратты таңдау егудың нәтижесіне байланысты болады (антибиотикке сезімталдылық). Goldenberg R. L. , Culhane. J. F. , Iams J. D. et al. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 2008; 371: P. 75 -84.
Дәлелді медицина негізінде Қауіпті өзіндік түсікті емдеу үшін прогестагендерді қолдану Прогестерон жатырға ұрықтың имплантациялануына дайындайды және жүктіліктің сақталуына әрекет етеді. Жүктіліктің ерте мерзімінде түсік прогестерон секрециясының жетіспеушілігінде дамуы мүмкін, сондықтан қауіпті түсік кезінде көбінсе прогстерон прпаратын тағайындайды. Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M // A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. 2001. – P 44 -47
Мерзімінен бұрын босану қаупі жоғары топтағы жүкті әйелдерде алдын алу әдістері Жатыр мойнына тігіс салу нәтижесіз: - Мерзімінен бұрын босану қаупі бар әйелдер тобындағылардан басқа жатыр мойны қысқа барлық әйелдерге тігіс салу - Бірақ жатыр мойны ұзындығы 15 мм және одан төмен болғанда прогестерон енгізсе мерзімінен бұрын босану жиілігі төмендейді - Егіз нәрестелі жүктілікте қысқарған жатыр мойнына тігіс салу мерзімінен бұрын босану қаупін керісінше жоғарылатады Goldenberg R. L. , Culhane. J. F. , Iams J. D. et al. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 2008; 371: P. 75 -84.
Мерзімінен бұрын босануды жүргізу кезінде дәрігерлік тактика анықталады: гестациялық мерзіммен және босану жолдарының жағдайымен Жатырлық өзектің ашылуы (см) Жүктілік мерзімі (апта) 34 аптаға дейін 34 -37 апта 3 см төмен - РДС алдын алу - токолиз - ампициллин 2 г тамыр ішіне 6 сағат сайын нәресте туылғанға дейін - 32 аптаға дейін 3 деңгейге ауыстыру - 32 аптадан кейін 2 деңгейге аустыру -тасымалдау кезінде токолиз - ампициллин 2 г тамыр ішіне 6 сағат сайын нәресте туылғанға дейін - 2 деңгейге ауыстыру 3 см жоғары - ампициллин 2 г тамыр ішіне 6 сағат сайын нәресте туылғанға дейін - неонатологты шақыру - босану
РДС алдын алу жүктіліктің 24 аптасынан 34 аптасына дейін жүргізіледі: - дексаметазонның 4 дозасын 6 мг-нан 12 сағат сайын бұлшықетке енгізу ( 24 мг 48 сағаттың ішінде). - немесе бетаметазон 12 мг бұлшықетке 24 сағаттан кейін (24 мг 48 сағаттың ішінде). 22 -23 аптада глюкокортикоидтарды қолдану тиімсіз. ТОКОЛИЗ Токолитикалық терапияның мақсаты: - РДС алдын алу курсын жүргізу үшін; - Неонатальды көмек көрсетудің қажетті деңгейіне көшу үшін (2 немесе 3).
Нифедипинмен емдеу схемасы Токолитикалық терапия жүргізу үшін кальций каналының блокаторы нифедипин препараты қолданылады, басқа препараттармен салыстырғанда оның әсері бар екені дәлелденген. Нифедипинді қолдану схемасы: 10 мг пероралды, егер жатырдың жиырылуы сақталатын болса 15 минуттан кейін 10 мг қайтадан (4 таб 1 сағаттың ішінде). Сосын 10 мг-нан 3 -8 сағат сайын 48 сағаттың ішінде толғақ басылғанға дейін. Максималды мөлшері – 160 мг/күніне. Хорионамнионит кезінде токолитикалық терапия жүргізуге болмайды!!!
АФС кезінде емдеу • Кортикостероидтармен терапия аз мөлшерде (5 -10 мг преднизолонға есептеп), • Көрсеткіш бойынша гемостазиологиялық бұзылыстарды антиагреганттармен және антикоагулянттармен емдеу (төмен молекулалы гепариндерге көңіл аударылады). • Плацентарлы жетіспеушіліктің алдын алу - метаболикалық терапия, • ЖГВ ІІ типі мен ЦМВ тасымалдаушысы кезінде вирустың реактивациясын алдын алу. Агаджанова А. А. , Сидельникова В. М. Материалы VII Российского Форума «Мать и Дитя» . Москва, 11 -14 октября 2005 г.
АФС кезінде емдеу • Дюфастонды қолдану иммунокорригирлеуші әсері болғандықтан қолдануға болады. Дюфастон жүкті әйел организмінің нәрестенің бөлінуіне пргестеронды рецепторлардың белсенденуі арқылы иммунды жауап беруі. Агаджанова А. А. , Сидельникова В. М. Материалы VII Российского Форума «Мать и Дитя» . Москва, 11 -14 октября 2005 г.
Дидрогестеронның жатырға әсер ету нүктелері • Жатыр тамырларының өсуіне себепкер болады • Эндометридің секреторлы трансформациясын іске асырады • Жатыр бұлшықетінің жиырылуын төмендетеді, окситоциннің және простогландиндердің әсерін жояды. Раисова А. Т. Эндокринная патология и беременность. Алматы, 2008. – 140 с.
Дидрогестеронның артықшылығы • Эндогенді прогестеронға ұқсайды • Тромбоцитарлы агрегацияға, коагуляция факторларының белсенділігіне және фибринолиз жүйесіне әсер етпейді • Мутагенді әсері жоқ • Жүкті әйел бауырына уландырғаш әсер көрсетпейді • Әйел жынысты нәрестенің маскулинизациясын шақырмайды • Ер жынысты нәрестенің феминизациясын шақырмайды Раисова А. Т. Эндокринная патология и беременность. Алматы, 2008. – 140 с.
ДИДРОГЕСТЕРОНды қолдану схемасы Жүктілікке дайындық кезеңіндегі жүкті әйел қанындағы прогестерон деңгейін толтырады (2 -3 циклдың ішінде), Жүктілікті сақтап қалу жолы арқылы ананың иммундық жауабын моделдейді ДИДРОГЕСТЕРОН Басталған түсікте: 40 мг бірден, сосын 10 мг 8 сағат сайын симптом жойылғанға дейін. Үйреншікті көтере алмаушылықта: 10 мг күніне екі рет жүктіліктің 20 -шы аптасына дейін Түсік тастау қаупінде: 10 мг симптом жойылғанға дейін күніне екі рет.
Жанұяны жоспарлау кезеңінде дюфастонмен емделу • 10 мг күніне 2 реттен етеккір циклының 11 күнінен 25 күніне дейін 6 ай бойы. Жүктілік болған жағдайда препаратты қабылдау базалды температураны бақылай отырып жалғастырылады. Жүктілік кезінде препараттың мөлшері жоғарылатылуы мүмкін. Илизарова Н. А. Привычное невынашивание беременности: патоморфологический анализ эндометрия, клинические особенности и обоснование стратегии терапии // автореф…дисс. д. м. н. Новосибирск – 2009.
Қорытынды Жүктіліктің І триместрінде гормонотерапия әкеледі: • фето-плацентарлы жүйенің құрылуына • Плацентарлы жетіспеушілік, нәресте өсуінің кідіруі, құрсақ ішілік инфекция сияқты асқынулардың алдын алуға жәрдемдеседі.
Қорытынды • Жүктіліктің І триместрінен бастап гестагендерді қолдану оның кеш үзілуінің жиілігін төмендетеді • Гестагендерді қолдану жүктілікті жалғастыру мен перинаталды жоғалтусыз босанумен теңеледі.
Қорытынды • верифицирлнген аутоиммунды патология (АФС) кезінде дидрогестеронмен емдеуден басқа антитромбинді терапияны үздіксіз 16 аптаға дейін жалғастыру плацентация процесін қалыптастыру мақсатында эффективті болып табылады.
“Көріп білу үшін білу керек; қимылдау үшін көріп білу керек; алдын алу үшін қимылдау керек. ” Огюст Конт.
Скачать презентацию Жүктілікті көтере алмаушылық мәселері. Жүктілікті көтере алмаушылықтың замануи
Жатканбаева_Г.Ж._Невынашивание_каз.ppt