Жүктілік кезіндегі Артериалды гипертония Мырзабекова А. Ж. акушерия және гинекология кафедрасының доценті.
Тақырып: Жүктілік кезіндегі артериалды гипертония. Мақсаты: Жүктілікпен байланысты гипертензиялар, этиологиясы, жіктелуі, клиникасы, диагностикасы және хаттама мәліметтері бойынша емдеу қағидалары. Қауіпсіз ана болу қағидаларын қолдану. Дәріс құрылымы : Этиологиясы, қауіп топтары. Жіктелуі. Клиникасы. Диагностикасы. Нақтыланған диагностикасы. Емдеу қағидалары Дәріс жоспары: 1. Тақырыптың өзектілігі. 2. Этиологиясы, қауіп топтары. 3. МКБ-10 бойынша гипертензиялардың жіктелуі. Преэклампсияның клиникалық жіктелуі. 4. Диагностикалық бағалары. 5. Госпитализацияға қажетті көрсетімдер. Гипертензиясы бар жүкті әйелдерді бақылау және емдеу амалдары 6. Этиологиясы, қауіп топтары
Зерттеулер қорытындысы бойынша, қазіргі таңда бала туатын жастағы әрбір оныншы әйелде қан қысымының жоғары көрсеткіштері анықталады. Гипертензиясы бар әйелдерде жиі кездесетін жүктілік асқынуы - преэклампсия. Гипертониялық аурумен ауыратын жүкті әйелдерде преэклампсияның ауыр түрі ми қан айналымының жедел бұзылыстарымен, ретинопатияның ауыр түрімен, бүйрек функциясының жедел және созылмалы жеткіліксіздігі және т. б. асқынулармен асқыну қаупі жоғары. Преэклампсияның даму себептері толық анықталмаған. Дамуының 30 -дан астам теориясы белгілі. Анамнезіндегі преэклампсияның ауыр түрі, Көпұрықты жүктілік, Созылмалы аурулар, Антифосфолипидті синдром, Тұңғыш жүктілік, семіздік, Жасы 40 -тан асқан әйелдердің жүктілері.
Преэклампсияның себебі – спиралды артерияларда «трофобластикалық инвазия» процесінің бұзылысы.
Преэклампсия - жайылмалы эндотелиалды ауру. v Тамыр қабырғасының спазмы гипертония v Өткізгіштіктің жоғарылауы, «ағушы эндотелий» ісіну ГИПОВОЛЕМИЯ v Гиперкоагуляция тромбоз
Преэклампсия дағы микроциркуляция • Қалыпты жүктілік Преэклампсия Ісіну Гиповолемия Эритроцит Тромбоз
МКБ-10 бойынша коды: v О 10. (0 -9) Жүктілікті , босануды және босанудан кейінгі кезеңді қиындататын бұрын болған гипертензия, (жүктіліктің 20 аптасына дейін анықталған немесе басанудан кейін 6 апта бойында сақталған). v О 13 Жүктіліктен пайда болған гипертензия, (гестационды гипертензия). v О 14 Преэклампсия (гестационды гипертензия протеинуриямен). v О 14. 0 Жеңіл дәрежелі преэклампсия (ауыр емес) v О 14. 1 Ауыр преэклампсия v О 15 Эклампсия.
• Гипертензия – қан қысымын бір реттік өлшегенде, диастолалық қысым 110 мм сб. тең не одан жоғары немесе арасы 4 сағаттық интервалмен екі реттік өлшегенде 90 мм сб. тең не одан жоғары жағдайды айтады.
Мақсаты: Уақытылы анықтау, бақылау, қолайлы босану уақыты мен босануды жүргізу әдісін таңдау.
• Созылмалы артериалды гипертензия – жүктілікке дейін болған немесе жүктіліктің 20 аптасына дейін анықталған гипертензия. Гипертензия босанғаннан кейін 6 апта бойы сақталады. • Гестационды гипертензия – жүктіліктің 20 аптасынан кейін пайда болады. АҚ босанудан кейінгі 6 апта бойында қалпына келеді. Гестационды гипертензия преэклампсияға өтуі мүмкін, сондықтан тиісті бақылауды қажет етеді. • Преэклампсия – бұл әдетте АҚ жоғарылауымен және протеинуриямен көрінетін синдром. • Эклампсия - эпилепсиямен немесе басқа да белгілі патологиямен байланысы жоқ жайылмалы тырысулар.
Жіктелісі Созылмалы артериалды гипертензия Ауыр емес Преэклапсия ауыр Гестационды гипертензия эклампсия
Жеңіл преэклампсия–протеинурия қосылған гипертензияның жеңіл түрі. Ауыр преэклампсия: • гипертензияның протеинурия қосылған ауыр түрі • Нашарлау белгілерінің : церебральдық симптомдар (бас ауыруы немесе көру қаблетінің бұзылыстары), олигоурия (30 мл/сағ кем), асқазан тұсындағы ауру белгісі, құсу, кең таралған ісіктер (әсіресе тез пайда болған), тромбоцитттер санының азаюы 100 мыңнан кем, бауыр функциясының бұзылысы, өкпе ісінуі, ұрықтың жатырішілік дамуының тежелуі - біреуі қосылған гипертензияның барлық түрі
Диагностиканың критериилері • Артериалды гипертензия (жеңіл) • Ауыр артериалды гипертензия • Протеинурия • Ісінулер • Преэклампсия • Жеңіл преэклампсия • Ауыр формалы преэклампсия
Шағымдары және анамнез Шағымдары спецификалық емес және преэклампсияның ауырлау дәрежесіне байланысты. Бас ауру, эпигастрийдегі ауру, тез дамыған ісіну, зәрдің азаюы, ұрық қозғалысының өзгеруіне, мұрыннан жиі қан кету немесе терідегі себепсіз қанталау белгілеріне көп көңіл бөлу керек. Физикалық зерттеу -Гипертензия диагнозы систолалық қысым бір рет өлшегенде 110 мм. с. б-ге тең немесе жоғары, немесе арасына 4 сағ салып екі рет өлшегенде 90 мм. с. б-ге тең немесе жоғары болған жағдайда қойылады. -Ауыр гипертензия Диастолалық қысым бір рет өлшегенде 120 мм. с. б-ге тең немесе жоғары, немесе арасына 4 сағ салып екі рет өлшегенде 110 мм. с. бге тең немесе жоғары. Систолкалық қан қысымы алғашқы деңгейінен 30 мм. с. б. көтерілген және 160 мм, с. б-дан жоғары. Диастоллық қысым 90 мм. с. б. және систолакалық қысымның 140 мм. с. б. көрсеткіші шекаралы болып саналады, ауру болып есептелмейді, тек ана мен ұрықтың жағдайларын мұқият бағалауды қажет етеді.
-Ісінулер Жүктіліктің қалыпты ағымында жүкті әйелдердің 60 -80%-да жеңіл ісінулер болады. Ісінусіз жүретін преэклампсия ана мен ұрық үшін өте қауіпті деп саналады. Тез өршіген жалпы ісіну, әсіресе бел аймағындағы, нашар болжам көрсеткіші болып табылады. -Протеинурия Егер протеинурия 24 сағатта немесе 4 сағаттық интервалмен алынған екі сынамада 300 мг-ға тең немесе жоғары болса патология болып есептеледі. Преэклампсияның жеңіл түріне тән протеинурия 300 мг мен 3 г аралығында болса, преэклампсияның ауыр түріне – 3 г-нан жоғары.
Гипертензияның ауыр түрі + протеинурия немесе Гипертензияның кез-келген түрі + нашарлау белгілерінің бірі: - церебральдық симптомдар (бас ауруы, көру қабілетінің бұзылыстары); - олигурия (30 мл/сағ); - эпигастрий аймағындағы ауру белгісі; - құсу; - жайылған ісіктер (әсіресе тез дамыған) - тромбоциттер саны 100 мыңнан кем; - бауыр функциясының бұзылысы; - өкпе ісінуі; - ұрық гипотрофиясы.
Зертханалық тексерулер: Қабылдау бөлімінде(CITO): зәрдің жалпы талдауы (нәруыз); қанның клиникалық талдауы (гемоглобин, тромбоциттер, ұю уақыты Стационар бөлімшесінде: жалпы зәр талдауы(нәруыз), қанның биохимиялық талдауы (жалпы билирубин, азот қалдығы, креатинин, АЛТ, АСТ, жалпы нәруыз); коагулограмма; қан тобы мен резус факторға талдау жүргізу. Аспаптық тексеру әдістері: АҚҚ өлшеу, ОКТҚ(ЦВД) (преэклампсияның ауыр түріне күмәнданғанда), КТГ (жүктіліктің 32 апталығынан бастап), УЗИ+доплерометрия. Мамандар консультациясы қажет болатын жағдайлар: Преэклампсияның орташа және ауыр түрінде – окулист пен терапевт; милық симптоматика, әсіресе тырыспа мен кома болғанда- невропатолог, ЖБЖ (ОПН) белгілерінде - нефролог.
Жоспарлы – гестоздың жеңіл түрінің белгілері, егер науқас өзінің жағдайын толық бағаламайтыны, өздігінен бақылау жүргізе алмауы (гемодинамикалық көрсеткіштерді, диурезді, ісінулерді) және дер кезінде медициналық көмек сұрауға мүмкіншілігі жоқ болса. Басқа жағдайларда жартылай стационар жағдайында тексеруге және бақылауға болады. Гестоздың жеңіл түрінде және босану мерзімі жетіп тұрған жағдайларда босандыруға дайындау үшін. Гестоздың жеңіл түрінде және оның өршуіне күмән болғанда (ұзақтығы 2 аптадан көп, зертханалық талдаулардағы теріс ағым, ұрықтың жағдайының нашарлауына күмән келтіру және т. б. ) Шұғыл – Гестоздың орташа және ауыр түрінің белгілері пайда болғанда. Жүкті немесе босанушы әйел ҚЕП (ПИТ) немесе босану бөлімшесіне жатқызылуы тиіс.
Емдеу әдістері ПСМП Жеңіл дәрежелі преэклампсия диагнозы анықталғаннан кейін диагнозды нақтылау мақсатында жоғары дәрежелі мекемеге жолдамамен жеткізу керек. Жеңіл преэклампсия – емдеуді қажет етпейді , тек бақылау қажет. Келесі шарттарды сақтағанда, амбулаторлық бақылануы мүмкін: науқас дәрігер нұсқауларын орындап, өз жағдайын бақылап отыру керек.
• Ауыр дәрежелі преэклампсияның нақты емі - тез арада босандыру. • Мына жағдайларда тез арада босандыру қажет көрсеткіштері (жүктілік мерзіміне қарамай) • 1)ауыр преэклампсия; • 2) ұрық жағдайының нашарлауы; • 3) преэклампсия симптомдарының өршуі • Өздігінен босану жолы арқылы босану, операция жолымен босандырудан қарағанда тиімді көрсеткіш.
• • Жетілмеген жатыр мойнын индукциялау үшін ПГ Е 2 немесе Е 1 қолданады(интравагинальды енгізу). Жетілген босану жолына – амниотомия немесе окситоцин қолданады. Жансыздандыру әдісі – перидуралық анестезия. Ауыр дәрежелі преэклампсия кезінде операция (кесар тілігін) жасау5 а болатын көрсеткіш: Босану5 а дайын болма 5 анда жасалатын кейін, босануды қоздыру әдісінің әсері етпеуі ҚОПМБА. Науқастың және ұрықтың жағдайын нақты бақылау үшін ұзақ немесе үнемі КТГ қою керек. Жүкті әйелді жалғыз қалдырмай нақты күтім жасау керек. Операциямен босандыру кезінде жансыздандыру әдәсінің ең тиімдісі: аралық немесе перидуралық анестезия.
• Преэклампсия – протеинуриямен бірікккен артериалды гипертензия. Жеңіл преэклампсия – протеинуриямен ± ісінулермен біріккен гипертензия Преэклампсияның ауыр формасы – §Ауыр гипертензия + протеинурия §Кез келген ауырлықтағы гипертензия+ протеинурия + келесі белгілердің біреуі: ØҚатты бас ауруы ØКөрудің нашарлауы Øэпигастрий аймағындағы ауырсыну сезімі және / немесе жүрегі айну, құсу ØТырысуға дайын болу ØЖайылмалы ісінулер Øолигоурия (30 мл/сағ кем немесе 500 мл зәр 24 сағат ішінде) ØБауырдың пальпациясы кезіндегі ауырсынуы ØТромбоциттер саны 100 x 106 г/л төмен ØБауыр ферменттері деңгейінің жоғарылауы (Ал. АТ немесе Ас. АТ 70 МЕ/л ден көп) ØHELLP-синдром
Алдын алу • -қауіп тобындағыларға аспириннің аз дозасын қабылдау (75 -120 мг тәулігіне) • - кальцийді қосымша қабылдау (1 г/тәулігіне) Нәтижелілігі дәлелденбеген: • - жүктілердің тұз бен сүйықтықты шектеуі; • -жүктілер тағамында ақуыздар мен көмірсулардың қосылуы немесе шектелуі; • -темір препараттарын, фолий қышқылын, магнезияны, мырышты, балық майын, Е және С витаминдерін қосымша қабылдау.
Ауыр преэклампсия кезінде кесар тілігіне көрсеткіш болып табылады: Босануды шақырудың әсері болмағанда, босану жолдары дайын болмаған жағдайда; -қалыпты орналасқан плацентаның мезгілінен бұрын ажырауы
• Ұрық жағдайын мұқият мониторлы бақылау– ұзақ уақытты не тұрақты КТГ. • Күтім қауіпсіз жағдайда жүргізілуі керек, яғни әйел жалғыз қалмауы тиіс. • Оперативті босануды жүргізу кезінде қолдануға ыңғайлы жансыздандыру түрі болып перидуральды анестезия саналады.
Жалпы жансыздандырудың қаупі болып табылады: • -көмей ісінуі кезінде интубацияның қиындығы; • -интубация және экстубация кезінде САҚ кенеттен жоғарылауынан ми ішілік қан құйылу қаупі жоғарылайды; • -өкпе тамырларында қысымның жоғарылауынан өкпе ісіну қаупі күшейеді.
Ауыр преэклампсия кезінде диагноз қойылғаннан кейін 24 -48 сағат ішінде босану жүргізілуі тиіс. Сирек жағдайларда, егер жүкті әйелдің жағдайы тұрақтанғанда, ұрықтың жағдайы қанағаттанарлық болғанда, гестацияның 32 аптасына дейін болса ВСМП мекемелерінде босану уақытын ұзартуға болады.
Симптоматикалық ем Тырысуға қарсы терапия Гипотензивті терапия
Тырысуға қарсы терапия Магнезиялық терапия преэклампсия/эклампсия емдеуде қолданылатын көп зерттелген , тиімді және қауіпсіз таңдау болып табылады. Жүктемелік доза – бастаушы доза 5 г магний сульфатының құрғақ заты (20 мл 25% ерітіндісі ) к/т баяу 10 -15 минут ішінде. Қолдаушы доза 1 -2 г магний сульфаты - инфузомат көмегімен , к/т 12 -24 сағат бойында үздіксіз енгізу. инфузомат болмаған жағдайда: 320 мл физиологиялық ерітіндіге – 25% 80 мл магний сульфаты ерітіндісі, уақытына байланысты енгізу 11 тамшы/мин – 1 г құрғақ зат/сағ 22 тамшы/мин – 2 г құрғақ зат/сағ Магний сульфаты ерітіндісін көктамырға үздіксіз енгізу уақыты -12 - 24 сағат (1 -2 г /сағ) Немесе (көктамырға енгізу мүмкіншілігі болмаған жағдайда , сирек кезде) Бір шприцке 10 г құрғақ затты әр жамбасына 5 г бұлшық етке 1 мл 2% новокаин немесе 1 мл 1% лидокаинмен қосып енгізу.
Магний сульфатын артық дозалаудың белгілері: • ТАЖ минутына 16 реттен аз. • Сіңір рефлекстері реакциясының жоқ болуы немесе төмендеуі. • Олигоурия (30 мл/сағ кем) магний сульфатын артық дозалаудың қаупін туғызады. Олигоурия болған кезде мұқият бақылау қажет. Магний сульфатын артық дозалау кезінде – препартатты енгізуді тоқтату және к/т 10 мл 10% Са глюконат ерітіндісін енгізу керек.
• • • Гипотензивті терапия Артериялық қысымды қалпына келтіруді ҚҚ 160/100 мм. сын. бағ. болған кезде бастау керек, бұл кезде систолалық қысымды 130 -140 мм. сын. бағ. , диастолалық қысымды 90 -95 мм. сын. бағ. ұстау керек Тез әсер ететін гипотензивті препарат Нифедипин (Са каналы блокаторы )- бастапқы мөлшері 10 мг, 30 мин кейін қайта беру ( мах-ді тәуліктік мөлшері 120 мг). Жәй әсер ететін гипотензивті препарат Допегит – (орталықты әсер ететін антигипертензивті препарат, метилдопа) бастапқы мөлшері 250 мг/ тәулігіне, әр 2 күн сайын мөлшерін 250 мг көбейтіп отырады.
Тез әсер ететін гипотензивті препарат: Нифедипин (Са каналының тежегіштер тобынан) –бастапқы дозасы 10 мг (тіл астына болады), 30 мин кейін қайталау (максималды тәуліктік дозасы 120 мг). • Натрий нитропруссиді (миотропты әсерлі вазодилататор) –бастапқы дозасы 0, 25 мкг/кг/мин к/т тамшылатып , керек болған жағдайда , дозаны 0, 5 мкг/кг әр 5 мин сайын 5 мкг/кг –ға жететіндей көбейтуге болады. ( ұрыққа токсикалық әсер етуші болғандықтан 4 сағаттан артық қолдану қауіпті). Murray W. Enkin et al, 2000 Villar J et al, 2003
Баяу әсер ететін гипотензивті препарат: Допегит (орталық әсері бар антигипертензивті препарат, метилдопа) – бастапқы дозасы 250 мг/тәул, әр 2 күн сайын дозаны 250 мг/тәул көбейтеді.
Талма кезіндегі көмек • Құралдарды дайындау (ауа бергіш, сорғыш, мешок немесе маска, оттегі) және оттегіні 4 -6 мин жылдамдықпен беру керек. • Асқазаннан бөлінетін сөл, құсық және қанмен аспирациялану қаупін азайту үшін әйелді сол жақ қырына жатқызу. • Талмадан кейін тез арада магнезиялық терапияны бастау: • Бастапқы мөлшері • Магний сулфатын 5 г құрғақ зат (20 мл 25%ерітінді) көк тамырға баяулатып 10 -15 мин бойы енгізу.
Седативті дәрілерді (диазепам) енгізу жағымсыз әсеріне орай (неонатальды тынысты тежейді) – қолданбаған жөн. Егер тырысулар 15 минуттан кейін қайталанса, 2 г магний сульфатын 10 мл - 20% к/т 20 минут ішінде енгізу. Егер тырысулар қайталанса, диазепам енгізіңіз. Жүктемелік доза - 10 мг диазепам 2 минут ішінде к/т енгізу, тырысу қалпына келсе 10 мг диазепам енгізіңіз.
20 мг (4 мл) шприцсіз -ректальды енгізуге болады (немесе қуық катетрімен). Босанудан немесе соңғы тырысудан кейін 24 сағат бойы магнезиялық терапияны жалғастырыңыз. Эклампсия шұғыл босану жүргізудің абсолютті көрсеткішіне жатпайды. Ең алдымен науқастың жағдайын тұрақтандыру керек.
Диазепамның қолдаушы дозасы 40 мг диазепамды 500 мл физиологиялық ерітіндіге қосып 6 -8 сағат ішінде әйел седацияда болу үшін енгізу, бірақ ол ояу болуы мүмкін. Диазепамның қолдаушы дозасын енгізуді ТАЖ минутына 16 реттен аз болса тоқтату.
Жалпы алгоритм Жағдай Іс шара Тактика Госпитализация Арнайы терапия Босандыру Созылмалыартериалды гипертензия, гестационды гипертензия Амбулаторлы тексеру, бақылау Жеңіл преэклампсия Бақылау, тексеру, мұқият бақылау(амбулаторлы болуы мүмкін) Ауыр преэклампсия Эклампсия белсенді - III-II деңгейлі мекемеге міндетті госпитализация тексеріске Көрсеткіш бойынша гипотензивті терапия магнезиялық, гипотензивті — — Ауыр преэклампсияда – 24 -48 сағ ішінде Эклампсиияда – 12 сағ ішінде
Босанғаннан кейінгі кезеңде бақылау • Босанғаннан кейін реанимация бөлімінде бақылау мен емдеуді акушер-гинекологтар анестезиолог – реаниматологтармен бірге жалғастыруы тиіс. Магнезиялық терапияны босанғаннан кейін немесе соңғы эклампсиялық талмадан кейін жағдайы жақсарғанда бір тәулік қана жалғастыру керек. Эклампсиялық талмадан кейін 12 сағат тан кешіктірмей босандыру қажет.
Қазіргі таңда гипертензия жағдайында жүктілікті және ана болуды қауіпсіздігін көп сақтауға жағдайда мүмкіндік бар. Ана мен бала үшін гипертензияға себеп болатын факторларды дер кезінде жойып, жүктілік асқынулары мен гипертензияның алдын алуға арналған емдік-профилактикалық шараларды жүргіздің маңызы зор. Сондай-ақ, жүкті әйелге ауқатты әлеуметтік жағдай жасалуының маңызы да бар, сондықтан әйелдің отбасы мүшелері оның жағдайын, мүмкін болатын асқынуларды білуі және соның алдын алып, жүктіліктің асқынусыз өтуіне ат салысуы тиіс. Зиянды әдеттер, психоэмоциялық стресс, ең алдымен мамандығындағы зиянды әсерлерді жою керек
Репродуктивті жастағы әйелдерді тексеру жүктілікке қауіп туғызуы мүмкін факторларды ескере отырып (анамнезіндегі гипертензия, артық салмақ, алдыңғы жүктіліктердегі преэклампсия және т. б. ) мұқият және толық жүргізілуі қажет. Осы топтағы әйелдерге санитариялық ағартушылық жұмыстарын жүргізудің бұл аурудың алдын алуда, дер кезінде анықтауда және толық емдеуде маңызы зор.
Скачать презентацию Жүктілік кезіндегі Артериалды гипертония Мырзабекова А Ж акушерия
АГ каз дополнен..pptx