ЗГМУ Кафедра внутренних болезней-2 Ишемическая болезнь сердца проф

ЗГМУ Кафедра внутренних болезней-2 Ишемическая болезнь сердца проф. Визир В. А. , 2009

Ишемическая болезнь сердца состояние при котором имеет место выраженное несоответствие между притоком кислорода и субстратов метаболизма (питательных веществ) по коронарным артериям к миокарду и потребностью в них

Факторы риска ИБС Ø Гиперлипидемия (холестерин>6, 2 ммоль/л, Ø Ø Ø Ø триглицериды>2, 9 ммоль/л) Артериальная гипертензия (АД 140/90 мм. рт. ст) Курение Ожирение Гиподинамия Гипергликемия ( 6, 66 ммоль/л натощак) Гиперурикемия (мочевая кислота 0, 44 мкмоль/л) Нарушение системы свертывания крови Стресс Наследственная предрасположенность Возраст Пол Профессия Злоупотребление алкоголем

Градация тяжести гиперхолестеринемии (NCEP, 1993) § Желательный уровень 5. 2 ммоль/л § Пограничный уровень 5. 2 -6. 2 ммоль/л § Умеренно повышенный 6. 2 -7. 2 ммоль/л § Высокий уровень § Чрезмерно высокий 7. 2 -8. 8 ммоль/л

Факторы риска ИБС ! Наиболее опасные сочетания: Гиперлипидемия + Артериальная гипертензия + Ожирение Ø Гиподинамия + Ожирение + Гиперлипидемия Ø 3 ФР 2 ФР Смертность от ИМ 800% 400% 200% К гр. 1 ФР

Патогенетические факторы ИБС КОРОНАРОГЕННЫЕ НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ • Атеросклероз • Преходящие тромбоцитарные агрегаты • Спазм • потребления О 2 миокардом • Активация тканевой САС

Классификация ИБС 1. Внезапная коронарная смерть 1. 1. Внезапная клиническая коронарная смерть с успешной реанимацией. 1. 2. Внезапная коронарная смерть (летальный случай). 2. Стенокардия. 2. 1. Стенокардия напряжения. 2. 1. 1. Стабильная стенокардия напряжения I, III, IV ФК. 2. 1. 2. Стабильная стенокардия напряжения при ангиографически интактных сосудах (коронарный синдром Х) 2. 2. Вазоспастическая (спонтанная) стенокардия. 2. 3. Нестабильная стеноардия. 2. 3. 1. Впервые возникшая стенокардия, до 28 суток. 2. 3. 2. Прогрессирующая стенокардия. 2. 3. 3. Ранняя постинфарктная стенокардия (с 3 до 28 суток)

Классификация ИБС 3. Острый инфаркт миокарда. 4. Кардиосклероз 4. 1. Очаговый кардиосклероз. 4. 1. 1. Постинфарктный кардиосклероз (с указанием формы и стадии СН, нарушений ритма и проводимости, перенесенных инфарктов). 4. 1. 2. Аневризма сердца хроническая. 4. 1. 3. Очаговый кардиосклероз, не обусловленый ИМ (с указанием формы и стадии СН, нарушений ритма и проводимости). 4. 2. Диффузный кардиосклероз. 5. Безболевая форма ИБС. 6. Ишемическая кардиомиопатия.

Стенокардия клинический синдром, наиболее характерным проявлением которого является приступ боли за грудиной, вызванный преходящей ишемией миокарда

Типичный ангинозный приступ Характер боли Локализация боли Иррадиация боли Особенности начала Интенсивность боли Длительность приступа Обстоятельства, вызывающие боль Обстоятельства, облегчающие боль

Атипичное течение стенокардии Боль атипичной локализации Эквиваленты стенокардитической боли Только иррадиирующая боль Только резкая слабость Онемение IV-V пальцев левой руки Рецидивирующие приступы левожелудочковой недостаточности

Стабильная стенокардия напряжения характеризуется относительным постоянством клинической картины и течения заболевания без заметного изменения числа и выраженности ангинозных приступов в течение трех месяцев с момента возникновения первого приступа

Стабильная стенокардия напряжения I. Функциональный класс (латентная стенокардия) (Рmax=750 кг м/мин, ДП>278). II. Функциональный класс (ходьба>100200 м. , подъем > 1 этаж, Рmax > 500 кг м/мин, ДП = 218 -277). III. Функциональный класс (ходьба=100 - 200 м. , подъем 1 этаж, Рmax 350 кг м/мин, ДП = 151 -217). IV. Функциональный класс (любая физическая нагрузка сопровождается приступом стенокардии).

Коронарный синдром Х форма стенокардии, клинически протекающая как стабильная стенокардия напряжения, однако, при коронарографии атеросклероза венечных артерий выявить не удается, а болевой приступ не сопровождается коронароспазмом

Коронарный синдром Х (диагностические критерии) Преходящая ишемическая депрессия сегмента ST ( >0, 15 мм, >1 минуты), при проведении нагрузочных проб) Типичная боль в груди и значительная депрессия сегмента ST при физической нагрузке Отсутствие спазма эпикардиальных коронарных артерий Отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронарографии

Вазоспастическая (спонтанная) стенокардия Спонтанная изменчивость порога переносимости физических нагрузок Возникновение боли в покое или при обычных физических нагрузках, но не при значительных Феномен «прохождения через приступ стенокардии» Цикличность возникновения приступов Характерные изменения на ЭКГ отсутствие антиангинального эффекта от -блокаторов и хороший эффект от антагонистов кальция Положительная проба с эргометрином

Впервые возникшая стенокардия диагноз устанавливается после первого типичного приступа ангинозной боли и не может существовать более четырех недель

Впервые возникшая стенокардия (варианты течения) это может быть единственный приступ может трансформироваться в один из функциональных классов стабильной стенокардии напряжения возможен исход в острый инфаркт миокарда

Прогрессирующая стенокардия характеризуется нарастающими по частоте, продолжительности и интенсивности ангинозными приступами с резким уменьшением переносимости больными физических нагрузок

Признаки дестабили-зации стенокардии ü Увеличение частоты, продолжительности и интенсивности приступов стенокардии напряжения и покоя без видимых причин ü Присоединение стенокардии покоя к приступам стенокардии напряжения ü Возникновение ночных приступов ü Изменение локализации и иррадиации боли ü Снижение эффективности нитратов ü Появление новых изменений на ЭКГ во время или после приступов

Ранняя постинфарктная стенокардия форма нестабильной стенокардии, которая развивается после перенесенного инфаркта миокарда в сроки от 3 до 28 суток

Дополнительные инструментальные исследования 1. ЭКГ в покое 2. ЭКГ с физической нагрузкой

Дополнительные инструментальные исследования 3. Суточное мониторирование ЭКГ

Дополнительные инструментальные исследования 4. Эхокардиография в покое 5. Стрессэхокардиография

Дополнительные инструментальные исследования 6. Перфузионная сцинтиграфия миокарда 7. Нагрузочная радионуклидная ангиография 8. Коронарная ангиография

Диагностические стратегии при ИБС (рекомендации ESC) 1 - у больных с умеренно выраженными симптомами при отсутствии показаний для хирургического лечения (квалифицированный анамнез+ЭКГ в покое) 2 - для определения толерантности к проводимым нагрузкам (нагрузочная ЭКГ, сцинтиграфия, стресс-Эхо. КГ, нагрузочная ангиография) 3 - у больных с тяжелой стенокардией, прогрессирующей стенокардией, при возникновении приступов после АКШ (немедленное проведение ангиографии)

Лечение стенокардии (основные цели) Ø Уменьшение частоты и интенсивности приступов, а следовательно улучшение качества жизни пациентов. Ø Улучшение прогноза и предупреждение осложнений, таких как ИМ и внезапная кардиальная смерть.

Принципы лечения стенокардии Ø Элиминация факторов риска. Ø Улучшение коронарного кровотока и изменение метаболизма миокарда. Ø Коррекция нарушений липидного обмена, микроциркуляции и реологических свойств крови.

Лечение стенокардии Элиминация факторов риска Шнормализация образа жизни Шупорядочение режима труда и отдыха Шустранение физических и психоэмоциональных нагрузок Шпрекращение курения Шнормализация массы тела Шконтроль за артериальным давлением

Лечение стенокардии Группы препаратов 1. Бета – адреноблокаторы 2. Статины 3. Ингибиторы АПФ 4. Аспирин

Лечение стенокардии β– адреноблокаторы являются препаратами первого ряда для лечения симптоматической стенокардии напряжения Уменьшают работу сердца и понижают потребность миокарда в кислороде

Лечение стенокардии β– адреноблокаторы Риск развития сердечнососудистой смерти или ИМ у пациентов уменьшается почти на 30% Наиболее доказанный эффект продемонстрировали метопролол (200 мг в сут. ), карведилол (50 мг 2 р в сут) и бисопролол (10 мг в сут. )

Лечение стенокардии β– адреноблокаторы 1. КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ - препараты, действующие преимущественно на 1 -рецепторы (МЕТОПРОЛОЛ, АТЕНОЛОЛ, ТАЛИНОЛОЛ (корданум)). 2. НЕКАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ - препараты, действующие на 1 - и 2 - рецепторы. В каждой из групп выделяют препараты с внутренней симпатомиметической активностью и без нее. (АНАПРИЛИН, ТИМОЛОЛ, СОТАЛОЛ - без внутренней симпатомиметической активности. ТРАЗИКОР, ВИСКЕН - с внутренней симпатомиметической активностью).

Противопоказания к назначению -адреноблокаторов Абсолютные 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Тяжелая застойная сердечная недостаточность, некомпенсированная гликозидами. Бронхиальная астма и наличие обструктивного синдрома (не для кардиоселективных). Брадикардия, меньше 50 в минуту. Артериальная гипотония: САД 90 мм. рт. ст. Синдром слабости синусового узла. Атриовентрикулярная блокада 2 -3 степени. Тяжелая депрессия. Гангрена нижних конечностей. Относительные: 1. 2. 3. Сидром Рейно. Инсулинзависимый сахарный диабет. Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки в стадии обострения.

Лечение стенокардии Гиполипидемические пр-ты Статины снижают риск развития ИМ и инсульта на 30%. Обладают антивоспалительным и антитромботическим эффектами В настоящее время на Украине зарегистрированы : ловастатин, симвастатин, аторвостатин, розувостатин, флувастатин. Терапия статинами приводит к снижению ХС ЛПНП – на 25 -40% и повышению ХС ЛПВП – на 5 -15%.

Лечение стенокардии Гиполипидемические пр-ты целевой уровень холестерина у больных с ИБС составляет менее 4, 5 ммоль/л, ХС ЛПНП менее 2, 5 ммоль/л. Целевые дозы СТАТИНОВ: симвастатин - 40 мг/ сут. , правастатин - 40 мг/ сут. , аторвостатин - 10 мг/сут.

Лечение стенокардии Терапия статинами может сопровождаться Шдиспептическими явлениями Шповреждением скелетной мускулатуры Шмышечной слабостью Шредко рабдомиолизом Шповыжением активности трансаминаз При плохой переносимости снижение дозы может быть компенсировано дополнительным назначением ингибитора всасывания холестерина ЭЗЕТИМИДА

Лечение стенокардии Ингибиторы АПФ Уменьшают риск развития фатальных и нефатальных сердечнососудистых событий и обладают кардиопротективными свойствами РАМИПРИЛ - (10 мг) (НОРЕ) ПЕРИНДОПРИЛ - (8 мг) (EUROPA) Ингибиторы показаны при сочетании ИБС с СН, АГ, СД и пациентам с перенесенным инфарктом миокарда.

Лечение стенокардии Улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови 1. Оральная антитромбоцитарная терапия: АСПИРИН - 0, 3 (начальная доза) и 75 -150 мг (поддерживающая) пожизненно. ТИКЛИД - 1 капсула 2 раза в день. ПЛАВЕКС (клопидогрель) 75 мг в сутки ТИКЛОПИДИН КУРАНТИЛ ВАРФАРИН 2. Антикоагулянты: ГЕПАРИН по 10 000 ЕД через 3 -6 часов ФРАКСИПАРИН внутрикожно в дозе 0, 3 мг, 1 раз/ сут. КЛЕКСАН, ДАЛТЕПАРИН 3. Внутривенные антитромбоцитарные препараты (фибаны) АКСИКСИМАБ, ТИРОФИБАН

Лечение стенокардии Нитраты вызывают дилятацию коронарных артерий и системных вен, в связи с чем уменьшают диастолическое наполнение сердца, что повышает субэндокардиальную перфузию. КУПИРОВАНИЕ болевого приступа: таблетированный нитроглицерин по 0, 5 мг с/лингв. аэрозольная форма нитратов (Нитроминт» - 0, 4 мг нитроглицерина в 1 дозе) ПРОФИЛАКТИКА приступов стенокардии: нитраты умеренно пролонгированного действия (сустак, нитронг, нитромак, кардикет, нитрогранулонг) нитраты большой продолжительности действия (нитродерма, тринитролонг, нитродиск)

Причины формирования толерантности к нитратам Компенсаторная активация катехоламинов и ангиотензина в ответ на вазодилятацию. Снижение интенсивности почечного кровотока. Увеличение объема внутрисосудистой жидкости вследствие преимущественно венозной дилятации. Нарушение чувствительности к нитратам развивается, в среднем спустя 6 -12 недель после регулярного применения препаратов.

Предупреждение формирования толерантности к нитратам через 4 -5 недель назначения нитратов необходим перерыв на 3 -4 дня для восстановления их антиангинального эффекта необходимо назначать повышенные дозы блокаторов и антагонистов кальция применение ацетилцестеина с целью быстрого восстановления утраченной чувствительности назначение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина 2 первого типа, а также сочетанное назначение диуретиков

Противопоказания к назначению нитратов Повышение внутричерепного давления Глаукома Инсульт Перикардиты Прием виагры Гипотония

Лечение стенокардии Блокаторы медленных кальциевых каналов умеренно снижают сократительную способность миокарда и потребность его в кислороде, расширяют коронарные и периферические артерии ВЕРАПАМИЛ - рассмотрен как альтернатива бетаадреноблокаторов у больных с перенесенным ИМ, благодаря возможности уменьшать ЧСС. АМЛОДИПИН - рассмотрен в качестве препарата выбора при сочетании ИБС с компенсированной СН. КОРИНФАР (НИФЕДИПИН) - имеются убедительные данные о неблагоприятном влиянии на прогноз при острой коронарной недостаточности, сердечной недостаточности, артериальной гипертонии и ИБС, при длительном применении более 40 мг в сутки.

Лечение стенокардии Коррекция нарушений липидного обмена обеспечение эффективного использование миокардом кислорода в условиях ишемии ПРЕДУКТАЛ МР РАНОЛАЗИН МИЛДРОНАТ, РИБОКСИН, ОРАТАТ КАЛИЯ, РЕТАБОЛИЛ, Vit группы В, АТФ, КОКАРБОКСИЛАЗА.

Хирургические методы лечения ИБС Хирургическое лечение показано Ш больным ИБС высокого риска с множест- венным поражением коронарных артерий Ш больным ИБС с поражением ствола левой коронарной артерии Ш больным ИБС с низкой фракцией выброса Ш при наличии аневризмы левого желудочка Ш наличии угрожающих аритмий Ш при сопутствующем сахарном диабете.

Хирургические методы лечения ИБС АКШ Балонная вазодилятация Стентирование коронарных артерий

Основныые принципы медикаментозного лечения стабильной стенокардии (рекомендации Европейского кардиологического общества, 2000) 1. АНТИИШЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ - ß-адреноблокаторы - блокаторы медленных кальциевых каналов - нитраты (нитроглицерин, ИДН, И-5 -МН) - производные сиднонимина (молсидомин) 2. АНТИКОАГУЛЯНТЫ (при тяжелых нарушениях ритма сердца и (или) высоком риске тромбоэмболических осложнений ) - варфарин - кумариновые производные - нефракционированные и низкомолекулярные гепарины 3. АНТИАГРЕГАНТЫ - ацетилсалициловая кислота - миклонидин - клопидогрель - фибаны (после ангиопластики) 4. МЕТАБОЛИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ СРЕДСТВА И АНТИОКСИДАНТЫ - триметазидин - L-карнитин - коэнзим Q 10

Основныые принципы медикаментозного лечения нестабильной стенокардии (рекомендации 1. Европейского кардиологического общества, 2000) АНТИИШЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ - Внутривенная длительная инфузия нитроглицерина или изосорбида динитрата - Экстренное внутривенное или пероральное введение бета-адреноблокатора* 2. АНТИАГРЕГАНТНАЯ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ - Назначение аспирина (325 мг внутрь), а лицам не переносящим такового клопидогрель. - Немедленное введение нефракционированного гепарина в виде болюса (10 000 ед) с последующей непрерывной инфузией до общей дозы 32 000 ед (под контролем времени свертывания крови и ачтв) или внутривенное введение низкомолекулярного гепарина с последующим 5 -7 дневным введением препарата подкожно или другого антитромботического агента (гирудин, гилуронг, сулодексид) - При планировании реконструктивных вмешательств на коронарных артериях применение антагони-стов GP IIb/IIIa рецепторов (ламифибан, тирофибан) или моноклональных антител к ним (абциксимаб) 2. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ - Применение средств метаболической направленности с целью осущетвления кардиопротекции при феноменах ишемия-реперфузия (триметазидин, L-карнитин)** * Показано, что -адреноблокаторы улучшают прогноз у больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда только при длительном (более 6 месяцев) назначении. В этой связи рекомендации к их немедленному внутривенному введению при острых коронарных синдромах возможно будут пересмотрены ** Влияние средств метаболической направленности на отдаленный прогноз больных с острыми коронарными синдромами не установлена