Здравоохранение Охрана здоровья это наука и

Здравоохранение

Охрана здоровья — это наука и искусство предотвращения болезней, продолжения жизни и обеспечения умственного и физического здоровья и эффективной деятельности людей с помощью предпринимаемых обществом организованных усилий по оздоровлению окружающей среды, борьбы с инфекциями, обучения людей личной гигиене, организации врачебной и медицинской помощи для ранней диагностики и профилактики заболеваний, а также развития социальных механизмов с целью обеспечения каждому человеку уровня жизни, необходимого для поддержания здоровья, при такой организации обеспечения этими благами, когда каждый гражданин получает возможность реализовать свое неотъемлемое право на здоровую и продолжительную жизнь.

Охрана здоровья (син. защита здоровья, в англоязычных странах близко к термину "общественное здравоохранение" — health protection) — совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарноэпидемиологического характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья каждого человека, семьи и общества в целом, поддержание активной долголетней жизни, предоставление медицинской лечебно-профилактической помощи.

Система здравоохранения — это совокупность взаимосвязанных мероприятий, которые содействуют укреплению здоровья и проводятся на дому, в учебных заведениях, на рабочих местах, в общинах, в физическом и психосоциальном окружении, а также в секторе здравоохранения и связанных с ним секторах.

Общественное здравоохранение (public health as a system) — это система научных и практических мер, а также обеспечивающих их структур медицинского и не медицинского характера, деятельность которой направлена на реализацию концепции охраны и укрепления здоровья населения, профилактику заболеваний и травм, увеличение продолжительности активной жизни и трудоспособности посредством объединения усилий общества.

ПРИНЦИПЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий Приоритете профилактических мер в области охраны здоровья граждан Доступность медико-социальной помощи Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья Ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение граждан в области охраны здоровья

Формирование единой государственной политики сохранения здоровья населения и повышение ответственности всех органов власти, каждого гражданина за ее реализацию Сохранение основ государственной (бесплатной) системы здравоохранения, соблюдение конституционных прав граждан на охрану здоровья Обеспечение сбалансированности в развитии всех секторов здравоохранения: государственного, муниципального, частного Внедрение механизмов программно-целевого управления и финансирования здравоохранения планирования, Приоритет профилактической направленности в деятельности системы здравоохранения

Закон РБ о здравоохранении Статья 3. Основные принципы государственной политики Республики Беларусь в области здравоохранения • создание условий для сохранения, укрепления и восстановления здоровья населения; • обеспечение доступности медицинского обслуживания, в том числе лекарственного обеспечения; • приоритет несть мер профилактической направленности; • приоритетность развития первичной медицинской помощи; • приоритетность медицинского обслуживания, в том числе лекарственного обеспечения, несовершеннолетних, женщин во время беременности, родов и в восстановительный период после родов, инвалидов и ветеранов в соответствии с законодательством Республики Беларусь;

• обеспечение санитарно эпидемического благополучия населения и его будущих поколений; • формирование ответственного отношения населения к сохранению, укреплению и восстановлению собственного здоровья и здоровья окружающих: • ответственность республиканских органов государственного управления, иных государственных организаций, подчиненных Правительству Республики Беларусь, местных исполнительных и распорядительных органов и других организаций за состояние здоровья населения; • ответственность нанимателей за состояние здоровья работников.

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАНАХ Национальные системы охраны здоровья населения по организационно экономическим принципам делятся: • государственная (бюджетная) система здравоохранения; • частное здравоохранение (система, основанная на добровольном (частном) медицинском страховании или непосредственной оплате медицинской помощи); • система здравоохранения, основанная на социальном (обязательном) медицинском страховании.

Государственная система здравоохранения Она строится на следующих организационно экономических принципах: • государственные налоги как основной источник финансирования здравоохранения; • бюджеты различного уровня как структуры, аккумулирующие финансовые ресурсы здравоохранения; • преимущественно компенсационный принцип финансирования медицинской помощи (возмещение расходов учреждения в целом, а не оплата конкретных медицинских услуг); • государственный (некоммерческий) статус большинства медицинских учреждений, которые являются исполнителями социального заказа и подчиняются государственным финансовым правилам;

• экономное использование ресурсов, в т. ч. финансовых; • централизованное (унитарное) планирование и управление системой; • тарифный (негонорарный) способ оплаты труда врачей, правила найма и оплаты труда диктуются государством; • преимущественно административный (через государственные органы) контроль качества оказания медицинской помощи при фрагментарном участии профессиональных организаций.

Существенные системные дефекты: • дефицит финансовых и иных ресурсов здравоохранения, обусловленный нестабильным состоянием бюджетов в периоды экономического спада и неэффективным распределением материальных и специальных ресурсов; • ограниченность материальных стимулов в деятельности медицинских работников и учреждений, недостаточные условия для творческого созидания; • слабая зависимость оплаты труда медицинских работников и финансирования медицинских учреждений от объемов и качества выполняемой работы, общий низкий уровень оплаты труда медиков; • невозможность для пациентов выбора врача и медицинского учреждения;

• неравенство для отдельных социальных, географических и профессиональных групп в уровне и качестве оказания медицинской мощи (наличие спецучреждений, ведомственных учреждений и т. п. ), • отвлечение значительных финансовых ресурсов на содержание учреждений, слабо оснащенных, не имеющих высоко квалифицированных кадров и не оказывающих надлежащих объемов медицинской помощи, • низкий уровень развития первичной медицинской помощи и национальных систем профилактики заболеваний, • приоритет дорогостоящих стационарных видов оказания медицинских услуг,

• существование списков больных (очереди) для оказания отдельных дефицитных видов медицинской помощи; • существенное различие в уровне развития сельского и городского здравоохранения, • монополизм, незащищенность потребителя от некачественных медицинских услуг, • нехватка финансовых ресурсов для капитальных вложений, • деградация условий оказания медицинской помощи в периоды экономических кризисов и дефицита финансирования. Государственная система здравоохранения существует в Великобритании, Италии, Швеции, Канаде, на Кубе.

Частная система здравоохранения Для нее характерны следующие признаки: • основным источником финансирования медицинской помощи являются личные средства граждан и прибыль (доход) юридических лиц; • преимущественно негосударственный (коммерческий) статус страховых, медицинских и других организаций, аккумулирующих финансовые средства здравоохранения и обеспечивающих оказание медицинской помощи; • большой выбор медицинских учреждений, врачей, работающих на многоукладной хозяйственной основе; • свободное (нерегулируемое) ценообразование на медицинские услуги; • высокая доля национального дохода, выделяемого на здравоохранение.

Положительные стороны функционирования частного здравоохранения : • наличие широкого диапазона медицинских учреждений с точки зрения уровня качества и стоимости медицинских услуг, обеспечивающих удовлетворение разнообразных индивидуальных потребностей, • отсутствие очереди на медицинское обслуживание; • особое внимание, уделяемое качеству медицинской помощи, • защита прав потребителей, • высокие доходы врачей, других медицинских работников.

Наиболее важные организационные дефекты : • высокая стоимость медицинских услуг, недоступность медицинской помощи для широких слоев населения, • недостаточное внимание к помощи на дому и профилактике приоритет в лечении «легких» заболеваний, • неэффективное использование ресурсов, преобладание затратных хозяйственных механизмов, • гипердиагностика, выполнение значительной доли дорогостоящих процедур и вмешательств без достаточных медицинских показаний, • отсутствие государственного регулирования и контроля за качеством медицинских процедур, применение медицинских технологий, небезопасных для здоровья пациентов. Наиболее полно частная медицина оформилась в США.

Страховая система здравоохранения Характерны следующие особенности: • наличие нескольких основных источников финансирования: средства бюджетов, обязательные платежи по страхованию, осуществляемые как работодателями, так и самими работниками; • наличие централизованной системы финансирования, основанной на независимых специализированных организациях (фондах, страховых компаниях); • большое внимание со стороны финансирующих организаций к контролю качества медицинской помощи и объемам расходов при оказании медицинских услуг; • многообразие форм собственности и хозяйствования у медицинских учреждений и частных лиц, оказывающих услуги застрахованным; • регулируемое ценообразование на медицинские услуги, многообразие форм и способов оплаты медицинской помощи.

Положительные черты системы: • высокая степень гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, • свободный выбор фондов медицинского страхования (страховых организаций) населением, работодателем, • разделение функций финансирования и оказания медицинских услуг, • обеспечение высокого, гарантированного государством уровня качества оказания медицинской помощи.

Существенные проблемы системы: • недостаточно полный охват населения программами обязательного медицинского страхования; • недостаточное применение долгосрочного стратегического планирования в национальном масштабе; • высокие административные расходы, обусловленные, прежде всего, ведением информационно емких учетных операций. Система регулируемого страхования здоровья работает в Германии Франции, Японии.

СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ üЗастрахованные лица — граждане РФ, постоянно или врем проживающие на ее территории, иностранные граждане, лица гражданства. üСтрахователи организации: • индивидуальные предприниматели; • физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; • для неработающих граждан — органы исполнительной в субъектов РФ; • занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты • лица, производившие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам.

ü Федеральный фонд (ФФ) ОМС — страховщик — некоммерческая организация, созданная РФ для реализации государственной политики в сфере ОМСна территориях субъектов РФ, реализации территориальных программ ОМС (дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям). üТерриториальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ, реализации территориальных программ ОМС (дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям).

üСтраховые медицинские организации (СМО) страховые учреждения, имеющие соответствующую лицензию на деятельность по ОМС и ДМС. СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. В состав учредителей СМО не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения. üМедицинские организации (МО) учреждения любой организационно правовой формы, имеющие право на осуществление медицинской деятельности.

Система обязательного медицинского страхования Система ОМС Застрахованные лица Субъекты ОМС Страхователи организации Федеральный фонд Территориальные фонды Участники ОМС Страховые медицинские организации Медицинские организации Программы ОМС Базовая Территориальная

Взаимодействие участников и субъектов ОМС

Важнейшие задачи Федерального фонда: Участие в разработке программы государственных гарантий. Аккумулирование и управление финансовыми средствами ОМС. Формирование и использование резервов для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС. ФФ ОМС имеет право получать финансовые средства в виде: страховых взносов на ОМС; недоимок по взносам, налоговым платежам; начисленных пени и штрафов; средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет ФФ в случаях, установленных федеральными законами; доходов от размещения временно свободных средств; иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

Обязанности ФФ ОМС: • предоставлять субвенции бюджетам ТФ для финансирования страхового обеспечения; • исполнять расходные обязательства РФ в сфере охраны здоровья граждан; • выполнять функции органа управления Федерального фонда. В составе бюджета Федерального фонда формируется нормированный страховой запас.

Застрахованное лицо имеет право: • на бесплатное оказание ему медицинской помощи МО при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС, а на территории субъекта РФ — в объеме, установленном территориальной про граммой ОМС; • выбор СМО или замену ее 1 раз в течение календарного года; • выбор МО из всех участвующих в реализации территориальной программы ОМС; • выбор врача; • получение от ТФ ОМС, СМО и МО достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;

• защиту персональных данных; • возмещение СМО ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по организации предоставления медицинской помощи; • возмещение МО ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи; • защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Обязанности застрахованного лица: • предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской мощью; • подавать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе СМО; • уведомлять СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; • осуществлять выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца.

Территориальные фонды ОМС — некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации территориальных программ ОМС (дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям) и государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ. Для выполнения этих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Полномочия страховщика ТФ: • участие в разработке территориальных программ государственных гарантий и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ; • аккумулирование и управление средствами ОМС, осуществление финансирования территориальных программ ОМС; • формирование и использование резервов для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС; • утверждение для СМО дифференцированных подушевых нормативов.

Территориальный фонд имеет право на формирование доходов: • из субвенций из бюджета ФФ ОМС; • межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета ФФ ОМС; • платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой его программы, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС; • доходов от размещения временно свободных средств; • межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ; • начисленных пени и штрафов, подлежащих зачислению в бюджеты ТФ ОМС; • иных источников.

ТФ обязан расходовать финансовые средства: • для выполнения территориальных программ ОМС; • исполнения расходных обязательств субъектов РФ в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента и (или) Правительства РФ в сфере охраны здоровья граждан, а также принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов РФ; • ведения дела по ОМС МО; • предоставления СМО средств целевых и из нормированного страхового запаса ТФ ОМС; • предоставления СМО средств на расходы по ведению дела по ОМС.

Субвенции из бюджета ФФ ОМС предоставляют бюджетам ТФ ОМС и определяют исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС. ТФ ОМС должен выполнять функции органа управления и контролировать деятельность СМО. Права страховой МО определяют договорами: с застрахованным лицом; МО; ТФ ОМС.

Страховая МО обязана: • оформлять, переоформлять и выдавать полис ОМС; • вести учет застрахованных лиц, их полисов ОМС, а также обеспечивать учет и сохранность сведений, поступающих от МО; • информировать застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи МО, об обнаруженных нарушениях, о праве на выбор застрахованными лицами МО, необходимости их обращения за получением полиса ОМС, а также об их обязанностях;

• представлять в ТФ ОМС ежедневно (при наличии) новые либо измененные данные о ранее застрахованных лицах; • осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в МО путем проведения медико экономических экспертизы и контроля ЭКМП; • рассматривать обращения и жалобы граждан, осуществлять защиту прав и законных интересов застрахованных лиц; • нести ответственность за ненадлежащее исполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуют на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении на оказание и оплату медицинской помощи. По договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

В договоре СМО обязуется осуществлять: • представление в ТФ заявки на получение целевых средств на авансирование и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь; • отчет об использовании полученных по договору о финансовом обеспечении ОМС средств по целевому назначению; • возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь в ТФ в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи; • возвращение ТФ при прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС неиспользованных целевых средств в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора; • получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС.

Территориальная программа ОМС включает виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленных базовой программой ОМС. С учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ она определяет нормативы: • объемов предоставления медицинской помощи; • финансовых затрат на единицу объема помощи; • финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

В случаях, когда органы исполнительной власти субъекта устанавливают дополнительные объемы страхового обеспечения (с учетом региональных особенностей заболеваемости населения и системы здравоохранения), нормативы финансового обеспечения территориальной программы могут превышать нормативы финансирования базовой программы ОМС.

Медицинские организации СМО формирует заказ на общий объем медицинской помощи и заключает договор с МО об оплате выполненных медицинских услуг по полным тарифам, текущим и основной части капитальных расходов. Медицинские организации имеют право: • получать средства ОМС за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров в соответствии с установленными тарифами; • обжаловать заключения СМО и ТФ ОМС по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Медицинские организации обязаны: • бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС; • вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; • предоставлять СМО и ТФ ОМС сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; • предоставлять застрахованным лицам, СМО и ТФ ОМС сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.

Медико экономический контроль (МЭК) — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате МО реестров счетов условиям договоров (оказание, соответствие оплаты территориальной программе, способам оплаты и тарифам, действующей лицензии МО). Обнаруженные нарушения оформляют актом. Они служат основанием для применения мер (уменьшения оплаты медицинской помощи, проведения МЭК и ЭКМП). Наиболее частые нарушения при МЭК — нарушения порядка и правил оформления счетов пациентов.

Медико экономическая экспертиза (МЭЭ) — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно отчетной документации МО. МЭЭ бывает целевой и плановой. Установлен объем плановых проверок: по 8% — медицинской помощи стационарной и в дневном стационаре, 0, 8% случаев — амбулаторно поликлинической помощи, Если в 30% и более проверенных случаях обнаружены дефекты, то объем проверок может быть увеличен более чем в 2 раза. По выявленным нарушениям возможны снижение оплаты медицинской помощи и (или) проведение ЭКМП.

Основные нарушения, выявленные по результатам МЭЭ: • дублирование записей в медицинских документах; • оформление услуг, не свойственных исполнителю, необоснованное включение услуги в счет; • запись в первичной медицинской документации неподтвержденной услуги; • несоответствие диагноза оказанной услуге и др.

Экспертиза качества медицинской помощи — обнаружение нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно следственных связей обнаруженных дефектов в оказании медицинской помощи. ЭКМП проводит эксперт, включенный в территориальный реестр экспертов КМП. Эксперт — врач специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

При ЭКМП, оказанной пациенту с заболеванием, наиболее часто находят дефекты и ошибки при обследовании, диагностике (неправильный, несвоевременно поставленный диагноз, сочетание диагнозов) и лекарственном обеспечении. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяют меры. ТФ ОМС и (или) СМО информируют застрахованных лиц об обнаруженных нарушениях.

В сфере ОМС ведут персонифицированный учет сведений: о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи: • фамилию, имя, отчество; • пол; • дату и место рождения; • гражданство; • данные документа, удостоверяющего личность; • место жительства и дату регистрации; • страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) принятый в системе обязательного пенсионного страхования; • номер полиса ОМС; • данные о СМО, выбранной застрахованным лицом; • дату регистрации в качестве застрахованного лица.

ПРОБЛЕМЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ ü Отсутствие внутренних стимулов (заинтересованности субъектов и участников ОМС) для поддержания эффективности системы. ü Застрахованные не могут полностью реализовать свое право на выбор СМО из за отсутствия достоверной и доступной информации о врачах и организациях; большая часть населения воспринимает полис ОМС как пропуск для оказания медицинской помощи. ü У СМО нет заинтересованности в эффективном управлении средствами Фонда. Фокус интересов СМО сместился от защиты прав застрахованных к победам в тендерах.

ü У МО нет заинтересованности бороться за пациентов, оказывать более качественные медицинские услуги. ü Территориальная раздробленность системы ОМС. Нарушается принцип равноправия и доступности медицинской помощи в субъектах РФ из за снижения финансовой устойчивости системы ОМС, снижения уровня конкуренции СМО (в 24 субъектах работают только 1— 2 СМО, а в 21 субъекте рыночная доля одной СМО превышала 80%). ü Многоканальное финансирование и обратное ценообразование.

ü Одновременное существование систем платного и бесплатного здравоохранения не обеспечивает обязательной конкуренции между частными и государственными МО. ü Услуги частных МО (даже входящие в территориальную программу ОМС) оплачиваются пациентом полностью, и стоимость услуг частных МО завышается. ü Программы обязательного и ДМС частично дублируются, но оплачивают их по отдельности.

ü Не полное обеспечение граждан качественными медицинскими услугами во всех субъектах страны. ü Не полная поддержка социально незащищенных слоев населения. ü Не полное стимулирование повышения уровня здоровья. ü Не полное обеспечение эффективного функционирования и развития системы здравоохранения.

Принципы эффективной системы финансирования здравоохранения следующие: • Унификация (единый набор услуг, покрываемых программой ОМС; единая сетка тарифов оплаты медицинских услуг; общефедеральная лицензия СМО и единые требования к ним; четкие и прозрачные условия аккредитации МО). • Заинтересованность застрахованного (создание механизмов, сдерживающих необоснованное повышение спроса на медицинские услуги). • Профессиональное представительство (расширение функций и возможностей СМО как независимого представителя застрахованного).

• Ориентация на высокое качество услуг и повышение уровня здоровья населения (ориентация тарифов не на лечение, а на выздоровление; экономическое стимулирование профилактики; переориентирование системы оплаты труда медицинских работников на оказание качественных и обоснованных услуг пациенту). • Деньги следуют за пациентом (право застрахованного на выбор СМО, МО и врача из списка, предложенного СМО; определений правил оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным на территориях вне зоны действия их СМО). • Доступность медицинской помощи на всей территории РФ (право застрахованного на получение всех видов медицинской помощи на всей территории страны).

• Полнота тарифов (тарифы следует определять с учетом стандартов медицинской помощи и показателей здоровья; необходимо разработать и законодательно определить минимальные стандарты; тарифы должны обеспечивать экономическую независимость МО, наделять МО хозяйственной самостоятельностью). • Одноканальность системы финансирования (финансирование МО только через систему ОМС; в страховой тариф должны быть включены эксплуатационные и капитальные расходы МО). • Сочетание ОМС и платного медицинского обслуживания (определение правового поля для ДМС и платного здравоохранения, услуг сверх программы ОМС; полис ОМС должны засчитывать в негосударственных МО в качестве соплатежа, стимулировать спрос на ДМС через расширение налоговых льгот).

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ДМС — часть личного страхования и вид финансово коммерческой деятельности. ДМС — форма социальной защиты интересов застрахованного в охране здоровья, которая гарантирует при возникновении страхового случая получение медицинской помощи в медицинских учреждениях в соответствии с программой медицинского страхования, опреденной договором ДМС. Этот вид страхования осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования, обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Характеристики: • вид страхования осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования, обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС, • реализация за счет средств собственных, полученных непосредственно от граждан, или работодателя, дополнительно страхующего своих работников, • размеры страховых взносов по ДМС устанавливают СМО самостоятельно и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, количества застрахованных и т. п. , • ДМС осуществляют на основе договора между страхователем (работодателем, гражданином), СМО и страховой компанией.

Развитие медицинского страхования предполагает сотрудничество государственной системы здравоохранения и системы ДМС. Условия : • расширение рынка платных медицинских услуг; • активизацию деятельности компаний, работающих по программам ДМС; • желание страховых компаний участвовать в финансировании региональных целевых медико социальных программ.

Реализация интересов участников медицинского страхования: Для организаций здравоохранения — это получение дополнительного финансирования по целевым медико социальным программам, возможность повышения качества медицинской помощи и развития сервисных услуг. Для ТФ ОМС — возможность совместной реализации программ ОМС и ДМС и устранение тем самым практики двойной оплаты одной и той же медицинской услуги в учреждениях здравоохранения. Для страховых компаний – возможность увеличения количества застрахованных. Для предприятий – получение дополнительных медицинских услуг высокого качества.

Основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование Некоммерческое Один из видов страхования Добровольное медицинское страхование Коммерческое социального Один из видов страхования Всеобщее массовое Осуществляют государственные или контролируемые государством организации личного Индивидуальное или групповое Осуществляют страховые организации различных форм собственности I Правила страхования определяет Правила страхования определяют государство страховые организации

Страхователи — работодатели, Страхователи — юридические и органы исполнительной физические лица государственной власти и местного самоуправления Осуществляют за счет взносов Осуществляют за счет работодателей, государственного индивидуаль ных доходов бюджета застрахованных граждан, прибыли работодателей Программу государственных гарантий (гарантированный минимум услуг) утверждают органы государственной власти Программу (гарантированный минимум услуг) определяют договором страховщика (СМО или СК) и страхователя

Тарифы устанавливают по Тарифы устанавливают единой утвержденной договором между методике страховщиком и страхователем Доходы могут быть использованы только для развития основной деятельности – обязательного медицинского страхования Доходы могут быть использованы в любой коммерческой или некоммерческой деятельности При наступлении страхового случая – субсидиарная случая – возмещение суммы ответственность страхового взноса

При большом разнообразии национальных и исторических особенностей, существует пять устойчиво функционирующих моделей здравоохранения. Модели отличаются друг от друга: üстепенью участия государства; üформами собственности производителей медицинских услуг; üстепенью охвата населения программами государственной поддержки; üисточниками финансирования здравоохранения.

Модели : • частная модель здравоохранения без государственного регулирования; • частная модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан; • частная модель здравоохранения с государственным регулированием программ всеобщего обязательного медицинского страхования; • монопольная государственная модель здравоохранения; государственная модель здравоохранения на основе всеобщего государственного медицинского страхования (МС).

Частная модель здравоохранения без государственного регулирования Характерно: • модель основана на простых законах потребительского рынка, • объем медицинской деятельности формируется путем саморегулирования платежеспособного спроса и предложения, • неимущее население не имеет доступа к квалифицированной медицинской помощи, • отсутствие существенной государственной поддержки малоимущих категорий граждан, • производители медицинских услуг представлены независимыми врачами частной практики, • участие государства сводится к обеспечению необходимых противоэпидемических мероприятий и минимальных санитарных условий в местах общественного пользования,

§государство берет на себя обязанности по изоляции и лечению больных, представляющих опасность для общества (инфекционных, психических и т. п. ). §непосредственная оплата медицинской помощи потребителями медицинских услуг; §основной источник финансирования медицинской помощи — личные средства граждан; §свободное (нерегулируемое) ценообразование на медицинские услуги; §свободный выбор врача; §высокие доходы врачей. В развитых странах мира такие системы существовали до конца XIX в. В настоящее время в "чистом" виде частное здравоохранение не присутствует ни в одной из высокоразвитых стран, однако еще существует в ряде наименее развитых стран Азии, Африки и Латинской Америки.

Частная модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан История: • создание касс взаимопомощи, больничных касс, • развитие частного медицинского страхования, • страховые компании используют принцип общественной солидарности, при котором богатый платит за бедного, молодой — за старого, здоровый — за больного, • постепенно усиливается роль государства в формировании законодательной правовой базы,

• вводятся отдельные элементы обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан (программы для неимущих и инвалидов в США), • получает развитие лицензирование производителей медицинских услуг, возникает государственная система лицензирования частных врачей, • появляется государственная поддержка отдельных категорий граждан по получению медицинской помощи, но она не носит всеобщего характера.

Характерно: § взаимоотношения между производящими, финансирующими, контролирующими и потребляющими субъектами основываются на конкуренции и рыночном саморегулировании спроса и предложения, § подавляющая часть населения не имеет гарантированной медицинской помощи, § высокий объем затрат (13— 18 % от ВВП), тенденция к излишнему употреблению медицинской помощи имущими слоями населения, отсутствие эффективных регуляторов цен и объемов медицинской деятельности, § основу составляет добровольное (частное) медицинское страхование при непосредственной оплате медицинской помощи потребителями (платная медицина).

• основным источником финансирования медицинской помощи являются личные средства граждан и прибыль (доход) юридических лиц; • преимущественно негосударственный (коммерческий) статус страховых, медицинских и других организаций, аккумулирующих финансовые средства здравоохранения и обеспечивающих оказание медицинской помощи; • свободное (нерегулируемое) ценообразование на медицинские услуги

• большой выбор медицинских учреждений, врачей, работающих на многоукладной хозяйственной основе; • широкий диапазон медицинских учреждений по уровню качества и стоимости медицинских услуг, обеспечивающих удовлетворение разнообразных индивидуальных потребностей; • отсутствие очереди на медицинское обслуживание; • защита прав потребителей; • высокие доходы врачей и других медицинских работников.

Проблемы: • высокая стоимость медицинских услуг, недоступность медицинской помощи для широких слоев населения; • недостаточное внимание к помощи на дому и профилактике, приоритет в лечении "легких" заболеваний; • неэффективное использование ресурсов, преобладание затратных хозяйственных механизмов; • гипердиагностика, выполнение значительной доли дорогостоящих процедур и вмешательств без достаточных медицинских показаний; • отсутствие государственного регулирования и контроля за качеством медицинских процедур, применение медицинских технологий, небезопасных для здоровья пациентов. Модель присутствует только в США, большинстве арабских, некоторых африканских и ряде латиноамериканских стран.

Частная модель здравоохранения с государственным регулированием программ всеобщего ОМС (В связи с тем что эта система в той или иной степени управляется государством, она именуется «регулируемой системой страхования здоровья» ) История: • модель обязательного всеобщего медицинского страхования зародилась в конце XIX в. в Германии и получила развитие в период после Первой мировой войны, • государство с целью обеспечения гарантированной медицинской помощью большинства населения (за исключением самых богатых) обязывает всех работодателей и самих граждан отчислять часть дохода на медицинскую страховку, • государство обязывает производителей медицинских услуг обеспечивать помощью всех застрахованных в рамках государственных нормативов по программе ОМС при посредничестве страховых организаций.

Характерно: • наличие нескольких основных источников финансирования: обязательные платежи по медицинскому страхованию, осуществляемые как работодателями, так и самими работниками, добровольные отчисления на программы ДМС, личные взносы граждан на платные услуги; • наличие централизованной системы финансирования, основанной на независимых специализированных организациях (фондах, страховых компаниях); • большое внимание со стороны финансирующих организаций к контролю качества медицинской помощи и объемам расходов при оказании медицинских услуг; • многообразие форм собственности и хозяйствования медицинских учреждений и частных лиц, оказывающих услуги застрахованным;

• регулируемое ценообразование на медицинские услуги, • многообразие форм и способов оплаты медицинской помощи, • работодатели перечисляют деньги в страховые компании, те в свою очередь — в лечебные учреждения, которые оказывают медицинскую помощь населению, • высокая степень гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи; • свободный выбор фондов медицинского страхования (страховых организаций) населением, работодателями; • разделение функций финансирования и оказания медицинских услуг; • обеспечение высокого, гарантированного государством уровня качества оказания медицинской помощи,

• государство в производстве медицинских услуг непосредственно не принимает участия, а лишь обеспечивает потребности населения в медицинской помощи посредством законодательного регулирования, • органы управления здравоохранением непосредственно не участвуют в процессе медицинского обслуживания населения, • государственные органы управления здравоохранением выполняют функции экспертно аналитических и арбитражных служб при муниципалитетах, • государственные органы управления здравоохранением реализуют государственные и территориальные медико социальные программы, занимаются вопросами санитарно эпидемиологического благополучия в стране.

Косвенные регуляторы колебаний объема произведенных услуг, их себестоимости и финансовых затрат: üосуществляется ограничение количества обращений пациентов за помощью путем обязательного покрытия части (30— 50 %) страховых взносов за счет личных средств граждан, а также оплаты ими части расходов (10— 15 %) в момент потребления медицинской помощи, ü не покрываются затраты на непрофильных этапах лечения, без явных показаний и т. п. üсоздаются резервные фонды для сохранения финансовой устойчивости страховых компаний, которые получают право корректировать процент страхового платежа в пределах установленного «коридора» ,

ü для предотвращения селективного отбора страхуемых контингентов (когда компания стремится страховать только предприятия, коллективы которых имеют положительное сальдо между размером платежей и объемом потребления) вводится принцип территориального покрытия страхового поля или обязательность страхования членов семей работающих, ü для ограничения объема услуг осуществляется контроль счетов ЛПУ страховыми фондами, ограничивается ассортимент и предельная цена услуг и медикаментов, выводятся из системы ОМС "дорогие" ЛПУ и т. п.

Проблемы: недостаточно полный охват населения программами обязательного медицинского страхования; недостаточное применение долгосрочного стратегического планирования в национальном масштабе; высокие административные расходы, обусловленные прежде всего ведением информационноемких учетных операций. Модель наиболее развита в Германии и Франции.

Монопольная государственная модель здравоохранения Характерно: • модель ориентирована на централизованный механизм формирования бюджета отрасли; • организация материально технического и лекарственного обеспечения производится на основе государственного заказа и фондового снабжения по фиксированным ценам; • формирование и развитие лечебных учреждений производятся в соответствии с государственными нормативами по штатам, ресурсам, заработной плате; • монопольное построение структуры лечебной сети; • бюрократическая система управления; • жесткая связь между центром и периферией;

• непредставление дополнительных платных и сервисных услуг; • отсутствие конкурентной среды; • тарифный способ оплаты труда врачей, правила найма и оплаты труда диктуются государством; • низкая заработная плата медицинских работников; • отсутствие экономических стимулов в работе медицинского персонала; • большая текучесть медицинских кадров; • низкий приоритет в развитии первичной медико санитарной помощи; • тенденция преимущественно к стационарному лечению, что приводило к очередям на плановую госпитализацию;

• высокая степень социальной защищенности граждан путем установления гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи; • государственный контроль за условиями оказания медицинской помощи; • эффективное воздействие административными методами на заболеваемость особо опасными инфекциями; • высокая степень мобилизационной готовности при чрезвычайных ситуациях; • преимущественно административный (через государственные органы) контроль качества оказания медицинской помощи при фрагментарном участии профессиональных организаций.

Проблемы: финансирование медицинской деятельности осуществлялось исключительно из госбюджета по остаточному принципу, • бюджет не зависел от реальных налоговых поступлений и взносов от каждой конкретной территории ибо существовала система единого заказчика медицинской помощи в лице государства, • система управления здравоохранением не требовала отдельной независимой структуры заказчика. •

Государственная модель здравоохранения на основе всеобщего государственного медицинского страхования Характерно: • государство непосредственно координирует работу всех медицинских учреждений и само обеспечивает производство медицинских услуг всему населению страны, • система государственного страхования является наиболее экономичной и рациональной моделью в организации медицинского обслуживания населения (6— 9% от ВВП), • не допускается отделение государства от управления, управления от финансирования, финансирования — от ответственности за производство медицинских услуг,

• распределение функции структур системы здравоохранения не предполагает их независимости от единого органа государственного управления и саморегулирования отношений на индивидуальной договорной основе. • государственное регулирование, детальное планирование расходов и медицинских услуг, прямое управление структурами заказчика исключают возможность использования ряда рыночных принципов, характерных для негосударственных моделей, • все структуры объединены в две независимые вертикали — "Заказчика" и "Исполнителя", каждая из которых, самостоятельно осуществляя свои функции, участвует в выполнении общей задачи, государственные органы управления координируют их работу на основе контролирующих и арбитражных функций,

• в функции государственных органов управления входит ответственность за сбор средств (как правило, целевой налог, который, в отличие от обязательного социального платежа, не дает права на выбор страховой компании, что в свою очередь подразумевает наличие отраслевой налоговой инспекции по сбору средств, полное управление финансами, четкую систему госзаказа, наличие госсектора и муниципального производителя медицинских услуг или, как практикуется в Японии, с некоммерческим принципом оплаты деятельности ЛПУ по фиксированным ценам, при которых они практически работают как государственные), • конкретные программы по объемам и затратам, жесткие регуляторы этих объемов и, соответственно, совершенно конкретные обязательства для всех граждан.

Сравнительная характеристика социально экономических моделей здравоохранения Квалифи кационн ый признак Частная модель здраво охран ения без государствен ного регулирован ия 1. Объем Отсутствует государст венных гарантий Частная модель здравоохранения с государст венным регулированием программ ОМС для от дельных граждан Частная модель здравоохранения с государственным регулированием программ всеобщего ОМС Монопольная Государственная модель государственная модель здравоохранения на ос нове здравоохранения всеобщего государственного МС Ограниченный объем бесплатной помощи для отдельных малоимущих категорий населения Базовый объем бес платной 100% охват населения по медицинской помощи (после бесплатной медицинской всем основным видам оплаты части страховки помощью медицинской помощи ОМС из личных средств) для основной части населения 2. Не Лицензир проводится ование произво д ителей 3. Личные Источни средства к граждан финанси рования услуг Проводится МЛАК Не проводится. Объем, Проводится МЛАК ассортимент услуг и их технологический уровень определяются государством Бюджетные фонды по Отчисления предприятий по Государственный Отчисления предпри ятий по программам ОМС, личные бюджет программам гос. МС, средства граждан по оплате личные средства граждан по предприятий, личные ОМС, личные средства программам гос. МС, средства граждан по оплате ДМС, личные средства граждан по оплате платных услуг

4. Заказчик, Частное лицо его статус при получении платных услуг Частное лицо при получении платных услуг, частные страховые компании по программам ДМС 5. Частнопрактикующий Исполнитель, икующий врач, частные ЛПУ его статус врач, народный целитель 6. Харак тер Предоставлен Долговременный взаимодействи ие услуг по контракт, оплата по счету я заказчика и обращениюбез за платные услуги, исполнителя юридического рыночная саморегуляция оформления, спроса и по отдельным рыночная программам саморегуляция спроса и предложения Частное лицо при Государство получении платных услуг, частные страховые компании по программам ДМС, частные страх, компании по программам ОМС Частное лицо при получении платных услуг, частные страховые компании по программам ДМС, гос. страховая компания по программе гос. МС Частнопрактикующий Государственные ЛПУ врач, частные ЛПУ, отдельные гос. ЛПУ Гос. ЛПУ, врачи общих и специализированных практик Гос. и муниципальный заказ на обслуживание по ГМС, долговременный контракт на обслуживание по ДМС, оплата по счету за платные услуги, полное (в отдельных случаях преимущественное) государственное саморегулирование спроса и предложения Квалифика ци Частная модель Монопольная государственная Государственная модель онный модель здравоохранения с модель здравоохранения на основе признак здравоохранен государственным всеобщего государственного ия без регулированием программ регулированием МС государственн ОМС для отдельных программ всеобщего ого граждан ОМС регулирования 7. Схема управления Отсутствует 8. Роль гос. Отсутствут органов Долговременный Приказ контракт, оплата по счету за платные услуги, ограниченная саморегуляция спроса и предложения в пределах ОМС, контроль государства Законодательное регулирование отношений, регулирование контроль государства по отношений отдельным программам Прямое управление структурами "Заказчика" ГМС, регулирование деятельности структур "Исполнителя" Прямое управление всеми структурами здравоохранения, полное гос. обеспечение Контроль за исполнением Организация работы всех закона структур, полная ответственность за производство услуг и обслуживание населения Организация работы всех структур, обеспечивающих обслуживание населения в пределах ГМС

9. Схема Прямо оп финансирова латная ния Для программ ОМС: Госбюджет > орган управления Для программы ГМС: бюджет (фонд) > работодатель + граж данин » » ЛПУ (по смете расходов) работодатель (иногда + уполномоченная страховая компания > гражданин) > больничная страховая компания ЛПУ; для программ ДМС: касса (страховая > ЛПУ; для гражданин (иногда + + неприбыльная, программ ДМС: работодатель) > страховая некоммерческая работодатель + компания —> ЛПУ; для организация) —> гос. ЛПУ; гражданин дополни тельных платных для программ ДМС: страховая компания ус луг: гражданин > ЛПУ гражданин (иногда + > ЛПУ; для платных работодатель) > услуг: гражданин » коммерческая страховая ЛПУ компания > частное ЛПУ; для дополнительных платных услуг: гражданин > ЛПУ 10. Отсутствуют Страховые компании, Струк туры, компании, адвокатские фирмы обеспечиваю адвокатские фирмы щие права пациентов Органы гос. управления системы "Заказчика", больничные кассы (страховые общества) 11. Отсутствуют Медицинские Структуры, ассоциации обеспечиваю щие права производител ей Органы госуправления Органы гос. управления системы "Исполнителя", медицинские ассоциации Медицинские ассоциации

Спасибо за внимание!