Здоровье ребенка: дефиниции, критерии, методология изучения Профессор Суботялов Михаил Альбертович
Актуальность За последние два десятилетия в Российской Федерации одним из последствий неблагоприятных изменений в различных сферах жизнедеятельности общества стало ухудшение здоровья детей, в том числе n рост хронических форм соматической патологии и психических расстройств; n повышение частоты врождённых пороков развития; n «возрождение» старых инфекций (туберкулёз, болезни, передаваемые половым путём) и актуализация новых (ВИЧ, гепатит С); n распространение алкоголизма, наркомании; n снижение показателей физического развития и т. д.
Актуальность n n В России наблюдается высокая распространенность регулярного курения, которая среди мальчиков 13 -15 лет в среднем по регионам России составляет 25, 4%, среди девочек – 20, 9%. В Российской Федерации еженедельно употребляют алкоголь до 17, 7 % юношей и 4, 2 % девушек, что может свидетельствовать о формировании в дальнейшем физиологической зависимости у значительного числа подростков Стратегия «Здоровье и развитие подростков России»
Понятие здоровья n n В Современной литературе существует более ста определений и подходов к понятию «здоровье» Здоровье-это отсутствие болезней Здоровье и норма – понятия тождественны Здоровье как единство морфологических, психоэмоциональных и социальноэкономических констант В. К. Юрьев, Г. И. Куценко. 2000 Общественное здоровье и здравоохранение
Дефиниции здоровья n Здоровье – полное физическое, психическое и социальное благополучие, а не только отсутствие болезней или физических дефектов (ВОЗ (1948 г. ) n n Здоровье — понятие специальное для живых организмов, оно выражает качественно особое состояние живого организма как целого в каждый отдельный момент его существования Здоровье человека может быть определено как онтогенетически связанную способность взаимодействующих систем организма обеспечивать развертывание и реализацию генетических программ безусловно-рефлекторных, инстинктивных процессов, генеративных функций, умственной деятельности и фенотипического поведения направленных на социальную и культурную сферы жизни
Дефиниции здоровья n n n Под нормой или здоровьем понимают такую форму жизнедеятельности организма, которая обеспечивает ему наиболее совершенную деятельность и адекватные условия существования (В. П. Петленко, 1977 ) Здоровье на протяжении жизни человека формируется в зависимости от возрастных особенностей развития органов и систем, от характера взаимодействия организма со средой, от специфики социально обусловленной деятельности. Здоровье — это вершина, на которую человек должен подняться сам» . И. Брехман(основатель валеологии)
Составляющие здоровья n Каждая составляющая играет свою определенную роль в формировании здоровья каждого человека.
Здоровье ребенка-это n отсутствие причин и факторов риска, препятствующих оптимальному развитию и достижению к взрослому периоду жизни максимальных биологических детерминированных уровней как физического, так и интеллектуального и нравственного совершенства, максимальной по длительности, безболезненной и социально плодотворной жизни В. П. Воронцов
Здоровье ребенка n Понятие здоровья ребёнка, несмотря на широкое использование в повседневном педиатрическом обиходе, а также в официальных документах и нормативных правовых актах, до настоящего времени не имеет общепринятого научно обоснованного определения ЛАПИН Ю. Е. 2009
Дефиниции Здоровья ребенка n Здоровье ребёнка есть его индивидуальное физическое, психическое, умственное, культурное, духовное, нравственное и социальное развитие, не ограниченное экзогенными или/и эндогенными (генетическими) условиями и факторами. ЛАПИН Ю. Е. НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКИ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ Москва, 2009 год
Дефиниции здоровья ребёнка n n определяемое здоровье ребёнка раскрывается через его комплекс форм развития приведенные в дефиниции здоровья ребёнка понятия физического, психического, умственного, культурного, духовного, нравственного, социального развития обозначены в статьях 17, 23, 27, 32 Конвенции о правах ребёнка ЛАПИН Ю. Е. 2009
Продолжение n В приведённом определении отличительные особенности сущности детского здоровья рассматриваются в его взаимодействии с понятием «развитие» , фиксирующим единство изменчивости и устойчивости. При этом речь идет не об изменчивости вообще, присущей всякому движению, а об изменении, связанном с возникновением новых структур, их усложнением (онтогенез). ЛАПИН Ю. Е. 2009
Отправным пунктом для медико-социальной интерпретации здоровья является определение ВОЗ n Здоровье – полное физическое, n психическое и социальное благополучие, а не только отсутствие болезней или физических дефектов (ВОЗ (1948 г. ) Здоровье людей –качество социальное
Оценка здоровья n n Здоровье отдельного человека Групповое здоровье -здоровье малых социальных или этнических групп Здоровье населения – административнотерриториальная единица Общественное здоровье- здоровье общества, популяции в целом
Оценка общественного здоровья Для оценки рекомендуются следующие показатели: 1. Отчисление валового национального продукта на здравоохранение 2. Доступность медико-социальной помощи 3. Охват медицинской помощью 4. Уровень иммунизации населения 5. Степень обследования беременных квалифицированным персоналом 6. Состояние питания детей 7. Уровень детской смертности 8. Средняя продолжительность предстоящей жизни 9. Гигиеническая грамотность населения В медико-социальных исследованиях используют также: 1. Демографические показатели 2. Заболеваемость и инвалидность 3. Физическое развитие
Факторы определяющие общественное здоровье n Социально-экономические ( условия труда, жилищные условия, материальное благосостояние и т. д. ) n Социально-биологические ( возраст родителей, пол, течение антенатального периода и тд. ) n Экологические и природно-климатические (загрязнение среды обитания, среднегодовая температура, уровень солнечной радиации и тд. ) n Организационные и медицинские ( уровень и организация медицинской помощи)
Здоровье обусловлено n n В 50% и более- условиями и образом жизни В 20 -25%- состоянием (загрязнением) внешней среды
Факторы, влияющие на состояние здоровья детей n n n Климато-географические Экологические (20 -25%) Социально-экономические условия проживания населения России Степени его миграции Этнические особенности Культурные особенности
Факторы, определяющие состояние здоровья детей n n n Наследственность (20%) Токсические (курение, алкоголь, наркотики) Образование (гиподинамия, статические позы, напряжение зрения) Экологические (20 -25%) Здравоохранение (10%)
n Дети – это наши инвестиции в общество будущего. От их здоровья и того, каким образом мы обеспечиваем их рост и развитие, включая период отрочества, до достижения ими зрелого возраста, будет зависеть уровень благосостояния и стабильности в странах Европейского региона в последующие десятилетия. ЕВРОПЕЙСКАЯ СТРАТЕГИЯ «ЗДОРОВЬЕ И РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ»
Охрана здоровья детей n n Рассматривается как функция государства, реализуемая методами государственной политики и представляющая собой научно обоснованную систему мер, направленных на социально-правовую (первичную) и медицинскую (вторичную и третичную) профилактику болезней, обеспечение беспрепятственного доступа каждого ребёнка к пользованию наиболее совершенными услугами системы здравоохранения, включая современные эффективные, высокотехнологичные средства и виды лечения болезней и восстановления здоровья в условиях, способствующих достижению максимально результата. Данное определение соответствует положениям Конвенции о правах ребёнка (статьи 2, 3, 6, 24).
n Хорошее состояние здоровья детей и подростков является одним из источников социального и экономического развития.
С. М. Тромбах называет следующие признаки, определяющие здоровье: n 1) наличие или отсутствие в момент обследования хронических заболеваний; n 2) уровень достигнутого физического и нервнопсихического развития и степени его гармоничности; n 3) уровень функционирования основных систем организма; n 4) степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям. n Эти критерии здоровья учитываются врачами при обследовании детей и подростков и при оценке состояния их здоровья.
n n КРИТЕРИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА I группы здоровья II физическое развитие (здесь и далее — ФР) и степень его гармоничности. Отклонения в ФР могут быть вызваны рядом причин: неправильным питанием, наличием каких-либо заболеваний, плохой регуляцией роста со стороны нервной и эндокринной систем, а также отсутствием условий, способствующих росту костей и мышц (мало движений, отсутствие достаточного количества сна). Иногда бывает «конституционально низкий рост» . n n III критерий здоровья — нервно-психическое развитие ребенка. IV критерий здоровья — это степень резистентности (инфекционной устойчивости) организма по кратности острой заболеваемости V критерий здоровья — уровень основных функций, характеризующих постоянство внутренней среды организма. показателей функционального состояния организма: уровень гемоглобина, показатели анализов мочи, функциональные пробы, пробы на выносливость и др. VI критерий — наличие или отсутствие хронических заболеваний
МОНИТОРИНГ n Мониторинг здоровья детского населения – это констатация данных, имеющихся в настоящее время, возможность формирования методов управления здоровьем на основе прогнозирования неблагоприятных и благоприятных факторов, влияющих на состояние здоровья в определенных возрастных группах.
МОНИТОРИНГ n Констатация состояния здоровья данной возрастной группы без дальнейших выводов; n Лонгитудинальный мониторинг, который предполагает определение состояния здоровья возрастных групп в динамике, начиная с периода новорожденности с прогнозом состояния здоровья от предыдущей возрастной группы к последующей.
Приказы Министерства здравоохранения n Приказ МЗ СССР от 30. 05. 86 № 770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации» (с изменениями от 12 сентября 1997 г. ) n Приказ МЗ СССР от 4. 10. 80 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений» (с изменениями от 5 ноября, 8 декабря 1980 г. , 20 января, 16 мая 1983 г. , 2 февраля, 19 ноября, 14 декабря 1984 г. , 15 марта, 15 апреля, 22, 24 июля, 7 августа, 5 сентября 1985 г. , 30 мая, 9 июня, 30 сентября 1986 г. , 8 января, 20 июня, 26 июля, 5, 8 сентября 1988 г. , 14 декабря 1990 г. , 11 февраля 1994 г. , 3 февраля, 3 июля 1995 г. , 25 февраля, 5, 7 октября 1998 г. ) n Приказ Минздравсоцразвития России № 307 от 28 апреля 2007 г. «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни»
Плановая диспансеризация Возрастные периоды Новорожденн ый 1 месяц Врачиспециалисты Врач-педиатр Сразу же после выписки ребенка из роддома участковый педиатр приходит на дом. Частота визитов участкового педиатра не менее 4 раз (в 1 -й, во 2 -й день после выписки из роддома, 10 -й и 20 й дни). Цель - диагностика и оценка состояния новорожденного; - рекомендации по уходу за новорожденным: гигиенический уход, режим дня, закаливание; - беседа с мамой малыша о преимуществах грудного вскармливания. - опрос родителей ребенка; - взвешивание ребенка, измерение роста, объема головы, груди, родничков, термометрия; невролог - функционального состояния организма, нервнопсихического развития (НПР), - сбор сведений и оценка поведения ребенка, - выделение групп риска по отклонениям в поведении. - общий осмотр кожных покровов и видимых слизистых, пупка; - оценка физического и психического развития ребенка; - рекомендации родителям по вопросам ухода, вскармливания, закаливания, назначение профилактических прививок, лечебно-оздоровительных мероприятий и др. ; - в случае заболевания - постановка диагноза, направление на дополнительные обследования, направление на обследование к другим врачам-специалистам, выбор наиболее детский хирург, детский ортопед - диагностика общего физического развития ребенка, особенности строения его скелета и опорнодвигательного аппарата, - выявление хирургических патологий: дисплазии, грыж, кривошеи, врожденных вывихов. - осмотр половых органов. Основными причинами для обращения являются: различные расстройства мочеиспускания, изменения в анализах мочи, выявление отклонений при ультразвуковом исследовании органов мочевого тракта, покраснение и отек полового члена, увеличение, покраснение, болезненность или отек яичек. - на основании рекомендаций хирурга (и еще невропатолога) ребенок направляется на лечебный массаж, гимнастику или лечебное плавание. офтальмолог (оптимально в 2 мес) - определение остроты по реакции фиксации на предмете; - осмотр мышц (движения глаз в разные стороны), слезных путей (проходимость слезных каналов), век (полноценность открывания-закрывания век), а также глазного дна . эффективного метода лечения Со второго месяца до полугода консультации врача-педиатра будут ежемесячными
Плановая диспансеризация Возрастные периоды 3 месяца Врач-педиатр - опрос родителей ребенка; - взвешивание ребенка, измерение роста, объема головы, груди, родничков, термометрия; Врачиспециалисты невролог Цель - диагностика и оценка функционального состояния организма; - немедикаментозные (массаж, гимнастика, бассейн) и медикаментозные методы коррекции отклонений в здоровье и развитии (при их наличии невролог - определение уровня психомоторного развития ребенка, который соответствует той или иной зоне развития. офтальмолог - контроль динамики рефракции глаза (сравнивают вновь полученные и первичные данные этого исследования). Если наблюдается сдвиг в сторону минусовой рефракции, то возможно есть предрасположенность к развитию близорукости. - выявление косоглазия - рекомендации родителям по вопросам ухода, вскармливания, закаливания, назначение профилактических прививок, лечебнооздоровительных мероприятий и др. ; ЛОР - после осмотра и обследования рекомендации по уходу за слизистыми полости носа и рта с целью профилактики простудных и воспалительных заболеваний; - проверка органа слуха – при подозрении на снижение слуха направление к сурдологу; - для профилактики развития хронической ЛОР-патологии - отитов. У грудничков причиной отита может стать попадание смеси или грудного молока из носоглотки в среднее ухо; - при необходимости назначение медикаментозной терапии. - в случае заболевания - постановка диагноза, направление на дополнительные обследования, 9 месяцев - общий осмотр кожных покровов и видимых слизистых, пупка; - оценка физического и психического развития ребенка; 6 месяцев кардиолог - для своевременного выявления у ребенка пороков сердца, ревматизма, диффузных заболеваний соединительной ткани, артритов и другой патологии сердечно-сосудистой системы. направление на обследование к другим врачам-специалистам, выбор наиболее эффективного метода лечения. детский стоматолог - обнаружение заболеваний слизистой: кандидоз, стоматит. - контроль прорезывания и роста зубов; - рекомендации по уходу за полостью рта. Со второго месяца до полугода консультации врача-педиатра будут ежемесячными. детский хирург при необходимости
Плановая диспансеризация Возрастные периоды 12 месяцев Врач-педиатр Врачи-специалисты Цель - опрос родителей ребенка; - взвешивание ребенка, измерение роста, объема головы, груди, родничков, термометрия; невролог оценка психического, речевого развития ребенка, неврологического статуса - общий осмотр кожных покровов и видимых слизистых, пупка; - оценка физического и психического развития ребенка; детский хирург-ортопед - контроль физического развития малыша; - проверка правильности формирования стопы. - рекомендации родителям по вопросам ухода, вскармливания, закаливания, назначение профилактических прививок, лечебно-оздоровительных мероприятий и др. ; детский стоматолог - выявление возможных стоматологических заболеваний, в том числе - детского кариеса, который возникает из-за неправильного питания или некоторых детских привычек. - в случае заболевания - постановка диагноза, направление на дополнительные обследования, направление на обследование к другим врачам-специалистам, выбор наиболее эффективного метода лечения. ЛОР - проверка уха, горла, носа. - при необходимости промывание и обработка миндалин, носоглотки, отсос слизи из носа, промывание ушных проходов Со второго месяца до полугода консультации врача-педиатра будут ежемесячными. офтальмолог - выявление отклонений в остроте зрения от возрастной нормы. - выявление не замеченных ранее врожденных заболеваний, таких, как катаракта и глаукома, скрыто протекающих воспалительных процессов.
Комплексная оценка состояния Критерии: 1. А - анамнез 2. Фр – оценка физического развития 3. НПР – оценка нервно-психического развития 4. ФСС – функциональное состояние органов и систем 5. Р – резистентность 6. Хз – наличие или отсутствие хронических заболеваний, врожденных пороков развития
Комплексная оценка состояния здоровья проводится согласно приказу МЗ РФ № 621 от 30. 12. 2003 г в эпикризные сроки: - 1 год - на первом патронаже новорожденного, 1, 3, 6, 9, 12 мес; - 2 год - 1 г 3 мес, 1 г 6 мес, 1 г. 9 мес, 2 г - 3 год - 2 г 6 мес. , 3 года, - далее 1 раз в год и отражается в истории развития ребенка (Ф 112 У), карте ребенка в ДДУ и школе (Ф 26 -У).
АНАМНЕЗ I. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ Родословная должна содержать информацию о родственных отношениях в семье, числе кровных родственников в каждом поколении, их возрасте, состоянии здоровья и причинах смерти. И. О. – индекс отягощенности генеалогического анамнеза И. О. = Суммарное количество заболеваний у кровных родственников пробанда Общее число кровных родственников пробанда, исключая пробанда ___________________________
АНАМНЕЗ НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ Оценка индекса отягощенности: от 0 до 0, 2 - низкая отягощенность от 0, 3 до 0, 5 – умеренная отягощенность от 0, 6 до 0, 8 – выраженная отягощенность от 0, 9 и выше – высокая отягощенность Пример заключения: И. О. =9/13=0, 7 Выраженная отягощенность, направленность риска ___________________________ обусловлена предрасположенностью к аллергическим и гастроэнтерологическим заболеваниям.
АНАМНЕЗ II. СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ II 1. Полнота семьи 2. Возраст родителей 3. Образование и профессия родителей 4. Психологический микроклимат в семье 5. Вредные привычки 6. Жилищно-бытовые условия 7. Материальная обеспеченность семьи 8. Санитарно-гигиенические условия 9. Религиозная принадлежность
АНАМНЕЗ III. БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ 1. Антенатальный период - возраст родителей - профессиональные вредности - вредные привычки матери - семейное положение - образование - наличие хронических заболеваний (инфекции в анамнезе, пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания почек, диабет и др. эндокринопатии, анемия, коагулопатии, заболевания глаз, психические заболевания и др. ) - отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза (аборты, преждевременные роды, мертворождения, аномалии развития и генетические заболевания у предшествующих детей, бесплодие, заболевания ЖПО, патология настоящей беременности и др. )
АНАМНЕЗ III. БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ 2. Интранатальный период - патология беременной (нефропатия, преэклампсия, раннее излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, быстрые роды, родостимуляция, узкий таз и др. ) - патология плаценты и пуповины (предлежание, преждевременная отслойка плаценты, обвитие пуповины) - патология плода - оперативные вмешательства (кесарево сечение, акушерские щипцы, общая анестезия в родах, домашние роды) -характер околоплодных вод - состояние плода в родах
АНАМНЕЗ III. БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ 3. Неонатальный период (до 28 дней) - состояние ребенка при рождении (доношенность, зрелость, оценка по шкале Апгар) - родовая травма - время первого прикладывания к груди, сосательная активность, характер вскармливания в роддоме - время отделения пуповинного остатка и характер заживления пупочной ранки - потеря веса - вакцинации БЦЖ и гепатита В - взятие крови на ФКУ и гипотиреоз - сроки выписки из родильного дома и диагноз при выписке - заболевание ребенка до 28 дней жизни
АНАМНЕЗ III. БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ 4. Периоды грудного и раннего возраста 4. - помесячные прибавки - характер вскармливания - сроки введения прикормов - перенесенные заболевания - профилактика рахита - сроки прорезывания зубов - состоит ли ребенок на «Д» -учете и диагноз - имелось ли отставание в психо-моторном развитии - профилактические прививки - аллергологический анамнез
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Центильный метод Коридор № 1 (до 3 центиля). Область «очень низких величин» , встречающихся у здоровых детей редко (не чаще 3%). Коридор № 2 ( от 3 до 10 центиля) Область «низких величин» , встречающихся у 7% здоровых детей. Коридор № 3 ( от 10 до 25 центиля) Область величин « ниже среднего» , свойственных 15% здоровых детей данного пола и возраста. Коридор № 4 (от 25 до 75 центиля) Область «средних величин» , свойственнных 50 % здоровых детей и поэтому наиболее характерных для данной возрастно-половой группы. Коридор № 5 (от 75 до 90 центиля). Область величин «выше среднего» , свойственная 15% здоровых детей. Коридор № 6 (от 90 до 97 центиля) Область «высоких величин» , свойственная 7% здоровых детей. Коридор № 7 (от 97 центиля) Область «очень высоких величин» , свойственных не более чем 3% здоровых детей.
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Соматотип определяется по сумме трех коридоров. Сумма до 10 – микросомия 11 – 15 –мезосомия 16 – 21 –макросомия Гармоничность развития определяется на основании разности между максимальным и минимальным показателями коридоров. Разность 0 -1 – развитие гармоничное 2 – дисгармоничное 3 – резко дисгармоничное
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Метод ориентировочных формул ОКРУЖНОСТЬ ГОЛОВЫ 1. Дети первого года жизни: окружность головы 6 -месячного ребенка равна 43 см, на каждый недостающий месяц из 43 следует вычесть 1, 5 см, на каждый последующий - прибавить 0, 5 см. 2. Дети от 2 до 15 лет: окружность головы в 5 лет равна 50 см; на каждый недостающий год вычесть 1 см, на каждый превышающий год прибавить 0, 6 см.
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Метод ориентировочных формул ОКРУЖНОСТЬ ГРУДИ 1. Дети 1 -го года жизни: окружность грудной клетки 6 -месячного ребенка равна 45 см, на каждый недостающий месяц из 45 следует вычесть 2 см, на каждый последующий — прибавить 0, 5 см. 2. Дети от 2 до 15 лет: окружность груди в 10 лет равна 63 см, для детей до 10 лет используется формула 63— 1, 5 (10—n), для детей старше 10 лет— 63 + 3 см (n— 10), где n — число лет ребенку.
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Прибавка длины и массы тела у детей первого года жизни
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ Основные линии нервно-психического развития детей Новорож денный 1 – 3 мес 4 – 6 мес 7 – 9 мес 10 – 12 мес 1 – 2 г 2 – 3 г Аз Аз Аз Дв. о. Ра Ра Ас Ас Ас Ра Ра Рп С. р. Э Э Рп Рп С. р. Игра Ра Ра Дв. с пр. Игра Дв. о. Н Н Дв. Н С. р. Н Дв. р. Н в ДДУ: - констр. деят. , - ИЗО
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ Группы НПР I группа III группа IV группа Дети с опережением в развитии на 2 эпикризных срока – высокое развитие; на 1 эпикризный срок – ускоренное развитие. Дети с нетипичным развитием, верхнегармоничное развитие (часть линий развития выше на 1 эпикризный срок, часть – на 2. Дети с задержкой в развитии на 1 эпикризный срок: I ст – задержка 1 -2 линий развития; II ст- задержка 3 -4 линий развития; III ст – задержка 5 -7 линий развития. Дети с задержкой в развитии на 2 эпикризных развитии на 3 эпикризных срока: срока I ст – задержка 1 -2 линий развития; II ст- задержка 3 -4 линий развития; III ст – задержка 5 -7 линий развития. Дети с нормальным развитием. Дети с нетипичным развитием: негармоничное развитие (часть показателей выше, часть - ниже на 1 эпикризный срок Дети с нетипичным развитием: нижнегармоничное развитие (часть показателей ниже на 1 эпикризный срок, часть - на 2
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ Нервно-психическое развитие детей 1 -го года жизни 10 дней Нервно-психическое развитие Ребенок должен уметь Зрительная реакция Ступенчатое слежение за движущимся (Аз) предметом. Кратковременная фиксация взора на лице матери, ярком блестящем предмете Слуховая реакция (Ас) Вздрагивает , моргает при резком звуке. "Замирает" и прислушивается к голосу Движения общие (До) Спонтанные движения, связанные с внешними звуками, жаждой, насыщением. Потягивается, зевает. Обхватывающие движения
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ Нервно-психическое развитие детей 1 -го года жизни 1 месяц Нервнопсихическое развитие Зрительная реакция (Аз) Ребенок должен уметь Появляется непродолжительное плавное слежение за движущимся предметом Слуховая реакция Прислушивается к звуку, голосу (Ас) Эмоциональная реакция (Э) Первая улыбка в ответ на разговор взрослого, гримасы при боли, ветре, на яркий свет, резкий запах, вкус Движения общие Лежа на животе пытается поднимать и (До) удерживать голову; симметричные движения; выражен хватательный рефлекс, кисти рук сжаты
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ Нервно-психическое развитие детей 1 -го года жизни 3 месяца Нервно-психическое развитие Ребенок должен уметь Зрительная реакция (Аз) В вертикальном положении (на руках у взрослого) смотрит на лицо говорящего с ним взрослого, на игрушку. "Ищет" говорящее лицо Слуховая реакция (Ас) Способен воспринимать тихие звуки. Успокаивается на мелодичное, ритмичное пение мамы. Эмоциональноположительная реакция (Э) Комплекс оживления в ответ на разговор с ним (проявляет радость улыбкой, оживленными движениями рук, ног, звуками) Движения рук (Д р) Случайно наталкивается руками на игрушки, низко висящие над грудью (на высоте до 10 -15 см). Кисти рук открыты. Ощупывает собственные ладошки или предметы. Иногда захватывает и удерживает игрушку Движения общие (До) Лежит на животе 2 -3 минуты, опираясь на предплечья и высоко подняв голову При поддержке за подмышки упирается ногами, выпрямленными в коленном суставе. Удерживает голову в вертикальном положении (на руках у взрослого) - 2 минуты
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ Нервно-психическое развитие детей 1 -го года жизни 6 месяцев Нервнопсихическое развитие Ребенок должен уметь Слуховая реакция (Ас) По-разному реагирует на чужое и свое имя Движения рук (действия с предметами) Др Уверенно берет игрушку из разных положений и подолгу ею занимается, перекладывает из одной руки в другую Движения общие (До) Переворачивается с живота на спину. Передвигается, немного подползая (вперед, вбок, назад) Активная речь (лепет) Ра Произносит отдельные слоги (начало лепета). "Копирует" звуки Навыки (в кормлении) Н Хорошо ест с ложки, снимает пищу губами
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ Нервно-психическое развитие детей 1 -го года жизни 9 месяцев Нервнопсихическое развитие Ребенок должен уметь Слуховая реакция (Ас) Плясовые движения под плясовую мелодию (если дома поют ребенку и пляшут с ним) Движения общие (До) Переходит от предмета к предмету, слегка придерживаясь за них Понимание речи (Рп) На вопрос «Где? » находит несколько предметов в разных местах. Хорошо ориентируется в комнате. Знает свое имя Активная речь (Ра) Повторяет за взрослым слоги, имеющиеся в его лепете Действия с предметами (Дп) Действует с предметами в зависимости от свойств (катает, открывает, гремит и прочее) Навыки (в кормлении) Н Пьет из чашки
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ Нервно-психическое развитие детей 1 -го года жизни 12 месяцев Нервнопсихическое развитие Ребенок должен уметь Движения общие (До) Ходит самостоятельно (без опоры) Понимание речи (Рп) Понимает название предметов, действий, имена взрослых, выполняет поручения ("принеси", "найди", "от дай тете", "положи наместо" и прочее) Понимает слово "нельзя". Активная речь Произносит 5 -10 облегченных слов (Ра) Действия с предметами (Дп) Сам играет: катает, кормит, водит и пр. Переносит действия, разученные с одним предметом на другой (всех водит, кормит, баюкает и пр. ) Навыки в Сам берет чашку, держит и пьет. При своевременном обучении кормлении (Н) различает "холодно", "горячо", "больно" и т. д.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ Нервно-психическое развитие детей 2 -3 -го года жизни Возраст Нервно-психическое развитие 1 год 3 мес Запас слов 10— 30. Начинает обобщать предметы по существенным признакам. Пользуется облегченными словами в момент сильной заинтересованности. Ходит, не присаживаясь, длительно, меняет положение (приседает, наклоняется, поворачивается и т. д. ). Самостоятельно ест густую пищу. 1 год 6 мес Запас слов 30— 40. Появляются двухсловные предложения. Облегченные слова начинает заменять правильными. Понимает смысл целых предложений о событиях и явлениях, часто повторяющихся. Перешагивает через препятствия. Самостоятельно ест любую пищу. 1 год 9 мес Запас активных слов начинает быстро расти. Легко повторяет слова и фразы. Понимает несложный рассказ взрослого по сюжетной картинке. Подбирает по образцу и словам взрослого два контрастных цвета (красный, синий). Часто раздевается и помогает взрослому одевать его.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ Нервно-психическое развитие детей 2 -3 -го года жизни Возраст Нервно-психическое развитие 2 года Запас слов 200— 300. Появляются трехсловные предложения. Начинает употреблять прилагательные и местоимения. Понимает рассказ без показа. Появляются вопросы типа: «Что это? » , «Куда? » . Подбирает по образцу и просьбе взрослого четыре контрастных цвета (красный, синий, зеленый, желтый). Поднимается и спускается самостоятельно по лестнице, пытается стоять на одной ноге. Контролирует свои физиологические отправления. 2 года 6 мес Свободно пользуется речью во всех случаях жизни. Повторяет и заучивает короткие стихи. Знает свои имя и фамилию. С помощью карандаша, кисти, пластилина, глины изображает простые предметы и называет их. Выполняет сюжетные постройки. Появляются элементы ролевой игры. Одевается самостоятельно. Ходит по лестнице переменным шагом. 3 года Легко запоминает стихи, песни, повторяет маленькие рассказы. Задает вопрос «Почему? » , пользуется формами приветствия. Раскрашивает ограниченные поверхности. Начало конструктивной деятельности. Завязывает шнурки на ботинках. Ходит самостоятельно.
Диагностика и оценка нервно-психического развития детей 4 лет 3 Показатели развития Психические функции и социальное соответствуют норме с отклонениями поведение 4 года 1. Мышле ние и речь Умеет группировать предметы по классам: мебель, посуда, одежда, животные, птицы и т. п. Группирует предметы по несущественному признаку, например по цвету 2. Мотори ка Общая: умеет подпрыгивать одновременно на двух ногах (на месте и продвигаясь вперед). Ручная: всегда или иногда застегивает пуговицы самостоятельно. Всегда или иногда самостоятельно завязывает шнурки Не умеет подпрыгивать на месте и продвигаясь вперед: отталкивается одной ногой или не отрывается от пола. Никогда не застегивает пуговицы и не завязывает шнурки самостоятельно 3. Вниман ие и память Внимателен, собран. Стихи, соответствующие возрасту, запоминает быстро, прочно или медленно, после многих повторений, но в целом успешно Рассеян, невнимателен, часто «отключается» . С трудом и непрочно запоминает стихи 4. Социал ьные контакты Умеет играть с другими детьми, не ссорясь и соблюдая правила игры Часто ссорится с детьми, обижается, дерется. Избегает других детей, любит играть в одиночестве. Не имеет друзей в детском саду, во дворе 5. Психич еское здоровье Без отклонений Наличие отклонений соматовегетативного, психомоторного характера
Диагностика и оценка нервно-психического развития детей 5 лет 1. Мышл Умеет составить по картинке рассказ в ение и несколько предложений. Правильно речь отвечает на вопрос, как герой попал в данную ситуацию Составляя рассказ, не может ответить на вопрос, как герой попал в данную ситуацию. Не понимает смысла картинки, перечисляя действия героя вместо пересказа сюжета 2. Мотор ика Умеет прыгать на месте на одной ноге и продвигаясь вперед. Одевается и раздевается полностью самостоятельно всегда или почти всегда Не умеет прыгать на одной ноге. Никогда полностью не одевается и не раздевается самостоятельно или делает это очень редко 3. Внима ние и память Внимателен, собран. Стихи, соответствующие возрасту, запоминает быстро, прочно или медленно, после многих повторений, но в целом успешно Рассеян, невнимателен, часто «отключается» . С трудом и непрочно запоминает стихи 4. Социа льные контакт ы Умеет играть с другими детьми, не ссорясь, Часто ссорится с детьми, обижается, соблюдая правила игры дерется. Избегает других детей, любит играть в одиночестве. Не имеет друзей в детском саду, во дворе 5. Психи ческое здоровье Без отклонений Наличие отклонений соматовегетативного, психомоторного характера
Диагностика и оценка нервно-психического развития детей 6 лет 1. Мышл ение и речь Умеет составить по картинке рассказ с При рассказе сюжета не может ответить на развитием сюжета, отразив в нем события вопрос, как герой попал в данную прошлого, настоящего и будущего. Допустимы ситуацию, чем все завершится наводящие вопросы 2. Мотор ика Общая: умеет прыгать в длину с места с результатом не менее 70 см. Ручная: умеет аккуратно закрасить круг диаметром 2 см не более чем за 70 с Не умеет прыгать в длину с места или показывает результат менее 70 см. Неаккуратно закрашивает круг (часто и грубо пересекает линию, много больших пробелов) или тратит на это более 70 с 3. Внима ние и память Внимателен, собран. Стихи, соответствующие возрасту, запоминает быстро, прочно или медленно, после многих повторений, но в целом успешно Рассеян, невнимателен, часто «отключается» . С трудом и непрочно запоминает стихи 4. Социал Умеет играть с другими детьми, не ссорясь и ьные соблюдая правила игры контакты Часто ссорится с детьми, обижается, дерется. Избегает других детей, любит играть в одиночестве. Не имеет друзей в детском саду, во дворе 5. Психич еское здоровье Наличие отклонений соматовегетативного, психомоторного характера Без отклонений
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ Этапы формирования психики ребенка: I. Моторный (1 -й год жизни) II. Сенсорный (1 -3 года) III. Аффективный (3 -12 лет) IV. Идеаторный (12 -18 лет)
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ Кризисные периоды формирования психики ребенка: I. 6 -7 месяцев жизни II. 3 года III. 10 -12 лет IV. 15 -18 лет
Резистентность – сопротивляемость организма ребенка инфекционным заболеваниям. • • Высокая – ни разу не болел Средняя – 1 -3 заболевания Низкая - 4 -7 заболеваний Очень низкая - более 7 заболеваний за год
Резистентность Критерии включения детей в группу часто болеющих (В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов) Возраст ребенка Частота эпизодов ОРЗ в год До года 4 и более 1 -3 года 6 и более 4 -5 лет 5 и более Старше 5 лет 4 и более
Резистентность Для детей до 5 -летнего возраста характерен Тхелпер-2 -тип иммунного ответа • Снижение синтеза Ig G (достигает уровня взрослого к 2 годам) • Снижение синтеза Ig А (достигает уровня взрослого к 5 годам) • Снижение цитотоксической активности макрофагов • Снижение продукции γ-интерферона • Гиперпродукция иммуноглобулина Е
Уровень функционирования основных систем организма n n n — Критерий, характеризующий здоровье детей и подростков с позиций морфологической и функциональной зрелости организма с учетом возрастных особенностей. У ряда детей и подростков при отсутствии какого-либо заболевания могут выявляться функциональные отклонения. Причины формирования данных отклонений различные: быстрый темп роста и развития в определенные возрастные периоды (у детей в 6— 7 лет, в 11 — 13 лет у девочек и в 13— 15 лет у мальчиков), что приводит к несоответствию структуры и функции органов и систем; воздействие несоответствующих возможностям детей и подростков больших учебных, спортивных нагрузок; неблагоприятные семейно-бытовые условия и др.
Уровень функционирования основных систем организма n n n При оценке функционального состояния организма детей и подростков большое значение придается определению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, крови, нервной системы (частота пульса, дыхания, уровень артериального давления, содержание гемоглобина в крови и др. ). Непосредственным отражением функционального состояния ЦНС является поведение ребенка. Оценивается, как ребенок (особенно раннего возраста) спит, бодрствует, какие у него аппетит, настроение, эмоциональное состояние, как он общается с детьми; для детей более старшего возраста важно знать, как они усваивают учебную программу, утомляются ли в процессе занятий. Характеризуя функциональное состояние организма дошкольников, подростков, надо помнить о половых, возрастных, сезонных колебаниях большинства функциональных показателей, а также о влиянии на их уровень факторов среды. Обычно весной увеличивается число детей со сниженным содержанием гемоглобина в крови, с низким уровнем артериального давления. Специальными исследованиями установлено, что у детей, проживающих в районах с высокой загрязненностью атмосферного воздуха, отмечается учащение пульса, увеличение частоты дыханий, умеренный эритроцитоз, тенденция к повышению содержания гемоглобина в крови.
Оценка состояния здоровья детей и подростков проводится n n на основе результатов массовых профилактических осмотров организованных детских коллективов в дошкольных и общеобразовательных учреждениях общего и коррекционного типа, интернатных учреждениях, в учебных заведениях профессионального образования. Массовыми профилактическими осмотрами в декретированные сроки должны быть охвачены дети в возрасте от 3 -х до 18 лет.
Периодичность профилактических осмотров детей и подростков ( декретированные сроки): n n n перед поступлением в дошкольное учреждение, за год до поступления в школу, перед поступлением в школу, конец первого года обучения в школе В 10 лет, 12 лет, 14 -15 лет, 16 лет и 17 лет. К профилактическим осмотрам привлекаются педагог и психолог
Этапы профилактического медицинского осмотра детей и подростков: – Доврачебный. Проводится ежегодно в образовательном учреждении на основе базовой программы скрининг-тестов. – Врачебный. 1. осмотр педиатром (ежегодно) n Осмотр врачами - специалистами (с вышеуказанной периодичностью): хирург, ортопед, детский невролог, офтальмолог, отоларинголог, стоматолог, n логопед (детей дошкольного возраста), n эндокринолог (с 10 лет), n детский гинеколог или уролог/андролог (подростков с 12 лет). На врачебном этапе обследования в обязательном порядке проводятся анализы крови, мочи, кала, электрокардиографическое исследование и флюорография подростков в возрасте 15 и 17 лет. – Специализированный. По показаниям проводится углубленное обследование врачами-специалистами, в т. ч. кардиологом (ревматологом), гастроэнтерологом, нефрологом, аллергологом, пульмонологом, психиатром. Осмотры проводятся в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства детей (подростков), в консультативно-диагностических центрах, в специализированных лечебно-профилактических учреждениях (диспансерах).
Группы здоровья n n n I группа. Здоровые дети – дети, не имеющие отклонений в состоянии здоровья, с нормальными показателями физического и нервно-психического развития, не болевшие за период наблюдения. II группа. Дети, с отягощенным анамнезом, наличием функциональных отклонений, часто болеющие или перенесшие одно тяжелое заболевание с неблагополучным течением реабилитационного периода. III, IV, V группы - дети, имеющие хронические заболевания или врожденные пороки развития в состоянии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.
Группу здоровья определяет педиатр, учитывая осмотры специалистов При исследовании состояния здоровья ребенка учитываются в качестве основополагающих следующие критерии: n I критерий – наличие или отсутствие отклонений в раннем онтогенезе, n II критерий – уровень физического развития и степень его гармоничности, n III критерий – уровень нервно–психического развития, n IV критерий – резистентность организма, n V критерий – функциональное состояние органов и систем, n VI критерий – наличие или отсутствие хронических болезней или врожденных пороков развития. I критерий обуславливает здоровье, II–VI критерии характеризуют здоровье.
n Комплексная оценка с определением группы здоровья проводится по совокупности перечисленных критериев. Группа здоровья дает более широкое представление о состоянии здоровья ребенка, чем диагноз.
Первая (I) группа здоровья объединяет детей n n не имеющих отклонений по всем избранным для оценки критериям здоровья, не болевших или редко болевших за период наблюдения, имеющих отставание в нервно–психическом развитии не более чем на 1 эпикризный срок, а также детей, имеющих единичные морфологические отклонения (аномалии ногтей, деформация ушной раковины и др. ), не влияющие на состояние здоровья ребенка и не требующие коррекции.
Вторую (II) группу здоровья составляют также здоровые дети, n n n но имеющие "риск" формирования хронических заболеваний. В раннем возрасте принято выделять 2 подгруппы среди детей со II группой здоровья. II–A “угрожаемые дети”, имеющие отягощенный биологический, генеалогический или социальный анамнез, но не имеющие отклонений по всем остальным критериям здоровья. II–Б группа “риска” – дети, имеющие некоторые функциональные и морфологические изменения, часто болеющие дети (4 и более раз в год), дети с аномалиями конституции и другими отклонениями в состоянии здоровья.
Для отнесения детей раннего и дошкольного возраста ко II группе здоровья можно использовать перечень следующих основных отклонении в развитии и состоянии здоровья n n n n n ребенок от многоплодной беременности, недоношенность, переношенность, незрелость, перинатальное поражение ЦНС, внутриутробное инфицирование, низкая масса тела при рождении, избыточная масса тела при рождении (более 4 кг), рахит (начальный период, 1 -я степень, остаточные явления), гипотрофия 1 -й ст. , дефицит или избыток массы тела 1 -й и II-й степени, аномалии конституции (экссудативно–катаральный, лимфатико-гипопластический, нервно– артритический диатезы), функциональные изменения сердечно–сосудистой системы, шумы функциональ-ного характера, тенденция к понижению или повышению АД, изменение ритма и частоты пульса, неблагоприятная реакция на функциональную пробу с мышечной нагрузкой, частые острые заболевания, в т. ч. респираторные, понижение содержания гемоглобина в крови до нижней границы нормы, угроза анемии, тимомегалия, дисфункция ЖКТ – периодические боли в животе, нарушение аппетита и др. , вираж туберкулиновых проб, состояние реконвалесценции «после перенесенных острых инфекционных и неинфекционных заболеваний с длительным нарушением общего самочувствия и состояния (в т. ч. острой пневмонии, болезни Боткина, острых нейроинфекций и др. ), состояние после неотложных хирургических вмешательств.
Третья (III) группа здоровья n n объединяет больных детей с наличием хронических болезней или врожденной патологии в состоянии компенсации, т. е. с редкими, нетяжелыми по характеру течения обострениями хронического заболевания без выраженного нарушения общего самочувствия и поведения, редкими интеркуррентными заболеваниями, наличием функциональных отклонений только одной, патологически измененной системы или органа (без клинических проявлений функциональных отклонений других органов и систем).
Четвертая (IV) группа включает в себя детей n n с хроническими болезнями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, которое определяется наличием функциональных отклонений не только патологически измененного органа, системы, но и других органов и систем, с частыми обострениями основного заболевания с нарушением общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжными реконвалесцентными периодами после интеркуррентного заболевания.
Пятая (V) группа – n дети с тяжелыми хроническими заболеваниями, тяжелыми врожденными пороками развития в состоянии декомпенсации, т. е. угрожаемые по инвалидности или инвалиды.
n n n При отнесении детей ко 2 – 5 группам здоровья не обязательно наличие отклонений по всем критериям здоровья, достаточно по одному из них, но может быть и по нескольким. Группа здоровья определяется по самому тяжелому отклонению или диагнозу. 1. Приказ Минздрава России от 30 декабря 2003 г. N 621 2. Приказ Минздравмедпрома РФ от 14 марта 1995 г. № 60
n n n n n Группы риска детей: (Методические рекомендации МЗ РСФСР 1988 г, Иваново) 1. Нарушение адаптации риск повышенной заболеваемости ОРВИ и нарушений в состоянии здоровья и период социальной адаптации) 2. Патология ЦНС 3. Рахит, анемия и дистрофия 4. Гнойно-септические заболевания в период новорожденности 5. Врожденные пороки развития органов и систем 6. Аллергические заболевания 7. Социальная группа (дети из неблагоприятных микросоциальных условий)
Форма заключения о состоянии здоровья ребенка включает: n n n n заключительный диагноз (основной и сопутствующие заболевания); оценку физического, психического и полового развития; группу здоровья; медицинскую группу для занятий физкультурой; допуск к трудовому обучению; ограничения по состоянию здоровья в дальнейшей профессиональной деятельности (для подростков); ограничения по состоянию здоровья годности к военной службе (для подростков); рекомендации по режиму дня, питанию, физическому воспитанию, психолого-педагогическим мероприятиям, иммунопрофилактике, направлению на диспансерное наблюдение к врачам специалистам, дополнительному обследованию и восстановительному лечению.
Регистрация результатов профилактических осмотров n n Индивидуальные данные о результатах профилактического осмотра ребенка заносятся в поликлиническую историю развития ребенка (форма 112/у), медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений (форма 26/у-2000), медицинскую карту ребенка, воспитывающегося в доме ребенка (форма 112 -1/у2000) Общие сведения о результатах профилактических осмотров детей соответствующего возраста, которые ежегодно вносятся в отчетную форму Федерального Государственного статистического наблюдения (форма № 31) В отчетной форме № 31 указывается абсолютное количество детей, у которых при профилактических осмотрах выявлены понижение остроты слуха, понижение остроты зрения, дефект речи, сколиоз и нарушение осанки. Сравнительный анализ ежегодных результатов осмотров позволяет определить (при пересчете в относительные показатели) динамику распространенности указанных заболеваний среди детей и подростков.
Регистрация результатов профилактических осмотров (продолжение) n n На основании результатов профилактического осмотра каждому ребенку и подростку дается комплексная оценка состояния его здоровья, позволяющая отнести к соответствующей группе здоровья. Отнесение ребенка (подростка) к той или иной группе здоровья осуществляется в соответствии со специальной схемой, утвержденной Приказом Министра здравоохранения Российской Федерации № 621 от 30. 12. 2003. Увеличение наполняемости первой группы здоровья, куда входят абсолютно здоровые дети и подростки, свидетельствует о благоприятных тенденциях в состоянии здоровья детей (подростков) данного коллектива, уменьшение наполняемости – о неблагоприятных тенденциях
Медицинские и социальные последствия ухудшения состояния здоровья детей • ограничение в будущем возможности реализации репродуктивной функции (значительная частота патологии органов репродуктивной сферы среди юношей и девушек); • ограничение возможности получения профессионального образования и свободного трудоустройства (по законодательству –с 14 лет); • высокая частота социальной и психологической дезадаптации(расстройства поведения. конфликтность и др. ); • низкая годность юношей к военной службе (по состоянию здоровья); • крайне высокий уровень младенческой и детской смертности (в 2 -2, 5 раза выше, чем в развитых странах Баранов А. А
n n n Основное внимание уделяется оптимальному физическому и психологическому развитию с момента зачатия до достижения зрелости. Помощь, предоставляемая детям в ранние годы жизни, оказывает положительное влияние на состояние здоровья на протяжении всей жизни, а также обеспечивает получение непосредственных и очевидных результатов. Ребенок должен иметь возможность расти и развиваться в течение первых двух десятилетий своей жизни с тем, чтобы он мог стать здоровым, социально ответственным и продуктивным молодым членом общества. Данные научных исследований указывают на сильную корреляцию между качеством жизни на ранних этапах развития, включая перинатальный период, и состоянием здоровья на более поздних этапах зрелой жизни.
Законодательные документы Российской Федерации: n n 1. Федеральный закон № 3185 -1 от 02. 07. 1992 «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказание» , 2. Федеральный закон № 5487 -1 от 22. 07. 1993 г. «Основы законодательства по охране здоровья граждан Российской Федерации» , 3. Федеральный закон № 98 от 18. 06. 1995 г. «О государственной поддержке молодежных и детских общественных объединений» , 4. Федеральный закон № 124 от 24. 07. 1998 г. «Об основных гарантиях прав ребёнка в Российской Федерации» , Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года.
n n n 5. Приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства образования РФ № 186/272 от 30. 06. 1992 года «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях» . 6. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 60 от 14. 03. 1995 года «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов» . 7. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 151 от 07. 05. 1998 года «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» . 8. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 154 от 05. 1999 года «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста» . 9. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 241 от 03. 07. 2000 года «Об утверждении Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений» . 10. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 371 от 16. 10. 2001 года «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник (поликлинических отделений) в городах с населением свыше 25 тысяч человек.
n n n n 11. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 621 от 30. 12. 2003 года «О комплексной оценке состояния здоровья детей» . 12. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 623 от 30. 12. 2003 года «Об утверждении «Положения об организации деятельности наркологического кабинета по обслуживанию детского населения» . 13. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 310 от 09. 12. 2004 года «Об утверждении карты диспансеризации ребенка» . 14. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 487 от 29. 07. 2005 года «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи» . 15. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 28 от 18. 01. 2006 года «Об организации деятельности врачапедиатра участкового» . 16. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 319 от 28. 04. 2006 года «Об утверждении примерного порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники» . 17. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 320 от 28. 04. 2006 года «О внесении изменения в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 октября 2001 г. № 371» . 18. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 56 от 23. 01. 2007 года «Об утверждении примерного порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники» .
Скачать презентацию Здоровье ребенка дефиниции критерии методология изучения Профессор Суботялов
1115.ppt