Здоровье матери Контрацепция в послеродовом периоде новые возможности

Здоровье матери Контрацепция в послеродовом периоде: новые возможности

/ ЧПТ Ш Сегодня оральную контрацепцию используют около 150 миллионов женщин во всем мире Ш прогестагенную – около 20 миллионов Кузнецова И. В. , 2008 Прилепская В. Н. , 2004

Классификация прогестагенных контрацептивов Пероральные Мини-пили Лактинет, Чарозетта Парентеральные Инъекции Импланты Внутриматочные системы Контрацептивы длительного действия

Компоненты комбинированных гормональных контрацептивов Этинилэстрадиол – входит в состав комбинированных оральных и парентеральных контрацептивов Обеспечивает контроль маточных кровотечений Потенциирует контрацептивный эффект прогестинов Прогестины (синтетические прогестагены) – основа гормональной контрацепции Прогестины обеспечивают контрацептивный эффект благодаря подавлению овуляции, влиянию на эндометрий и сгущению цервикальной слизи

Механизм контрацептивного действия чисто прогестагенной контрацепции 1. Увеличение вязкости цервикальной слизи - эффект сохраняется в течение 3 -27 часов после приема таблетки 2. Подавление овуляции - Неполное: приблизительно в 40 -70% циклов Правило забытых таблеток 3 час. 1. Подавление овуляции в 99% циклах Супрессия яичников Влияние на эндометрий: 30% - неактивная фаза или слабая пролиферация, 40 -45% секреция 2. Сгущение цервикальной слизи Правило забытых таблеток 12 час.

Дезогестрел — активный прогестин Минимальная доза, необходимая для подавления овуляции, мг/сут Минимальная доза, необходимая для подавления трансформации эндометрия Высокое сродство к прогестероновым рецепторам

Противопоказания к гестагенной контрацепции: Ø подтвержденная или предполагаемая беременность, Ø кровотечения из половых путей неясной этиологии, Øрак молочной железы (в том числе, в анамнезе), Øмигрень с очаговой симптоматикой, Ø нарушение мозгового кровообращения, Øтяжелые заболевания печени (активная фаза вирусного гепатита, цирроз печени).

Доказательная база Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции ВОЗ Исследования, проведенные на оригинальном препарате (Чарозетта)

Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции, четвертое издание, 2009 Рекомендации по применению медицинских критериев приемлемости, которые разработаны на основании последних клинических и эпидемиологических данных. Инструмент в принятии решений для пациентов и мед. работников, оказывающих услуги по планированию семьи Обеспечивает необходимый резерв безопасности при использовании методов контрацепции

Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции, четвертое издание, 2009 1 – использование метода допускается при любых обстоятельствах 2 - в большинстве случаев нет противопоказаний к использованию метода 3 - использовать метод, как правило не рекомендуется 4 - использование метода абсолютно противопоказано

Когда назначение КОК невозможно или менее предпочтительно по сравнению с гестагенами Венозные тромбозы Мигрень с очаговыми симптомами Ангиопатия ИБС Возраст после 40 лет Артериальная гипертензия Курение

Когда назначение КОК невозможно или менее предпочтительно по сравнению с гестагенами Заболевания желчевыводящих путей Холестаз Ожирение Лактация Послеродовый период

Лактинет Что? Где? Потому, что Лактинет - это современный гестагенсодержащий контрацептив без эстрогенов Контрацепция для женщин, которым противопоказаны или нежелательны эстрогены 1. Отсутствуют эстроген-зависимые побочные эффекты 2. Меньшее системное влияние на организм, лучшая переносимость 3. Возможность применения в период лактации 4. Проверенный временен (многолетний опыт использования дезогестрела)

Лактинет это БЕЗОПАСНАЯ контрацепция для женщин, которым противопоказаны или нежелательны эстрогены Кто эти женщины ?

Лактинет Женщин, которые курят Женщин, которые страдают частыми головными болями или мигренью Женщин, с Артериальной Гипертензией Женщин, с ожирением (ИМТ>30 кг/м 2) Женщин, которые кормят грудью

Женщина, которая курит

Курение увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин Риск увеличивается с возрастом и количеством выкуриваемых сигарет Tanis BC, van den Bosch MAAJ, Kemmeren JM, et al. Oral contraceptives and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med. 2001; 345(25): 1787 -1793. Farley TMM, Meirik O, Chang CL, Poulter NR. Combined oral contraceptives, smoking, and cardiovascular risk. J Epidemiol Community Health. 1998; 52: 775 -785.

Эстрогены и курение Курение уменьшает клиническую эффективность эстрогенов, включая этинилэстрадиол Jensen J, et al (1985) Cigarette smoking, serum estrogens, and bone loss during hormone-replacement therapy early after menopause. N Engl J Med. 313: 973.

Контрацепция для курящих Таблетки, содержащие только прогестаген КГК Инъекции Импланон Cu. ВМС ЛНГ-ВМС Курящие < 35 лет 2 1 1 1 Курящие ≥ 35 лет 3/4 1 1 1 Старше 35 лет, бросившая курить > 1 года назад 2 1 1 1 UK MEC, 2009

Женщина, у которой частые головные боли

Эстрогены и головная боль, мигрень Головные боли – часто называемая причина, по которой прекращался прием КОК Мигрень – повышается риск развития ишемического инсульта Уровень риска повышается с возрастом, при наличии АГ и курении Медицинские критерии приемлемости применения Оральных контрацептивов, содержащих только прогестины (ВОЗ, 2009)

Контрацепция у женщин с головными болями и мигренью Таблетки, содержащие только прогестаген КГК Головные боли 2 а)Немигринозные (средние или сильные) b) Мигрень Без очаговых неврологических симптомов (ауры) С очаговыми симптомами UK MEC, 2009 Инъекции Импланон Cu. ВМС ЛНГ-ВМС 1 2 2 1 2 3/4 1 2 2 1 2 4 2 2 2 1 2

Женщина, у которой повышено давление

Артериальная гипертензия Имеются данные, что в группе женщин страдающих АГ, использование ЧПК способствовало снижению риска развития СС заболеваний Медицинские критерии приемлемости применения Оральных контрацептивов, содержащих только прогестины (ВОЗ, 2009)

Приемлемость методов контрацепции у женщин с артериальной гипертензией Таблетки, содержащие только прогестаген КГК Инъекции Импланон Cu. ВМС ЛНГ-ВМС Контролируемая гипертензия 3 1 2 1 1 1 Систолическое давление > 140 до 159 мм рт ст Диастолическое давление > 90 до 94 мм рт ст 3 1 1 1 Систолическое давление ≥ 160 или Диастолическое давление ≥ 95 4 1 2 1 1 1 UK MEC, 2009

Женщина с избыточным весом

Ожирение ИМТ > 30 кг/m 2 Повышается риск венозных тромбозов Медицинские критерии приемлемости применения Оральных контрацептивов, содержащих только прогестины (ВОЗ, 2009)

Контрацепция у женщин с ожирением Таблетки, содержащие только прогестаген КГК Ожирение Индекс массы тела ИМТ >30 кг/м 2 UK MEC, 2009 2 1 Инъекции 2 Импланон 2 Cu. ВМС 1 ЛНГ-ВМС 1

Женщина после родов (период лактации)

Послеродовой период Благополучное протекание послеродового периода – основа репродуктивного здоровья женщины

Вопросы послеродового периода (для гинеколога) Кормление грудью Профилактика анемии и инфекции Восстановление менструальной функции и репродуктивного здоровья Контрацепция (с учетом задач 1 и 3)

Контрацепция актуальна! Только 35, 9% женщин имеют четкую установку на повторное деторождение, а каждая десятая женщина после рождения ребенка обращается в медицинские учреждения для прерывания беременности (Е. М. Вихляева, Е. И. Николаева, 2001)

Контрацепция в послеродовом периоде «Своевременный и обоснованный подбор методов контрацепции после родов, кроме предотвращения нежелательной беременности, сохраняет репродуктивное здоровье женщины и не оказывает влияния на состав грудного молока и развитие ребенка» В. Н. Прилепская «Руководство по контрацепции» 2010

Возможные методы контрацепции в послеродовом периоде у кормящих мам МЛА (метод лактационной аменореи) Стерилизация ОК (КАКИЕ? ? ) Метод внутриматочной контрацепции Барьерные методы

Гестагенсодержащие препараты для послеродовой контрацепции– выбор есть! В составе препарата дезогестрел 0, 075 мг – один из самых изученных гестагенов в составе гормональных контрацептивов

Контрацепция у женщин после родов КГК Кормление грудью а) от 6 недель до 6 3 месяцев после родов (в основном кормление грудью) b) > 6 месяцев после 2 родов После родов ( у не кормящих грудью женщин) а) <21 дня b) > 21 дня UK MEC, 2009 3 1 Таблетки, содержащие только прогестаген Инъекции Импланон Cu. ВМС ЛНГ-ВМС 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1

На сегодняшний день гормональные контрацептивы можно разделить на две большие группы Комбинированные (эстроген-гестагенные) контрацептивы Чистогестагенные контрацептивы

Классификация ЧПК Пероральные препараты Чисто прогестиновые таблетки (ЧПТ) Лактинет Подкожные импланты Инъекционные препараты Внутриматочные системы

Прогестины-основа гормональной контрацепции Именно прогестины оказывают основное антигонадотропное действие, обеспечивая тем самым контрацептивный эффект Доза этинилэстрадиола в составе КОК недостаточна для подавления овуляции Этинилэстрадиол вводится в состав КОК с целью «контроля цикла»

Эстрогены и кормление грудью Эстрогены уменьшают продукцию грудного молока и сокращают продолжительность лактации Медицинские критерии приемлемости применения Оральных контрацептивов, содержащих только прогестины (ВОЗ, 2009)

ЛАКТИНЕТ Приём препарата после родов или после прерывания беременности во втором триместре можно начинать до возобновления менструации. Если прошло более 21 суток после родов, следует исключить возможность беременности и на протяжении первых 7 суток необходимо употреблять т. н. барьерный способ контрацепции (из инструкции к препарату)

Почему данным группам женщин не рекомендовано использовать препараты с эстрогенами Головные боли, ассоциированные с приемом эстрогенов ↑ риск сердечнососудистых заболеваний, таких как инфаркт миокарда 2, 3 ↑ риск Венозного тромбоза 4, 5 ↑ риск развития ишемического инсульта 6 Головные боли – часто называемая причина, по которой прекращался прием КОК 7, 8 Эстрогены уменьшают продукцию грудного молока и сокращают продолжитель ность лактации 1 1. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 4 th ed. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2010. 2. Tanis BC, van den Bosch MAAJ, Kemmeren JM, et al. Oral contraceptives and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med. 2001; 345(25): 1787 -1793. 3. Farley TMM, Meirik O, Chang CL, Poulter NR. Combined oral contraceptives, smoking, and cardiovascular risk. J Epidemiol Community Health. 1998; 52: 775 -785. 4. Nightingale AL, Lawrenson RA, Simpson EL, Williams TJ, Mac. Rae KD, Farmer RDT. The effects of age, body mass index, smoking and general health on the risk of venous thromboembolism in users of combined oral contraceptives. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2000; 5: 265 -274. 5. Pomp ER, le Cessie S, Rosendaal FR, Doggen CJM. Risk of venous thrombosis: obesity and its joint effect with oral contraceptive use and prothrombotic mutations. Br J Haematol. 2007; 139: 289 - 96. 6. Chang CL, Donaghy M, Poulter N; and World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Migraine and stroke in young women: caseсontrol study. BMJ. 1999; 318: 13 -18. 7. Hernadi L, Marr J, Trummer D, De Leo V, Petraglia F. Efficacy and safety of a low-dose combined oral contraceptive containing drospirenone 3 mg and ethinylestradiol 20 mcg in a 24/4 -day regimen. Сontraception. 2009; 80: 18 -24. 8. Bachmann G, Sulak PJ, Sampson-Landers C, Benda N, Marr J. Efficacy and safety of a low-dose 24 -day combined oral contraceptive containing 20 μg ethinylestradiol and 3 mg drospirenone. Сontraception. 2004; 70: 191 -198.

Рекомендации ВОЗ для применения гестагенсодержащих таблеток у фертильных женщин 1. Курение 1 2. Головные боли, Мигрень (без ауры) 1 3. Артериальная гипертензия 1 4. Ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м 2) 1 5. Через 21 день после родов ( при отсутствии грудного 1 6. Ребенок на грудном вскармливании ( от 6 недель до 6 мес послеродового периода) 1 вскармливания)

Доказательная база Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции ВОЗ Исследования, проведенные на оригинальном препарате (Чарозетта)

1. Сравнение эффективности, переносимости и безопасности 2 -х оральных контрацептивов, содержащих только прогестаген. 1 группа - 979 женщин в течение года принимали Дезогестрел 75 мкг/сут 2 группа- 327 женщин в течение года принимали Левоноргестрел 30 мкг/сут Обе группы включали сопоставимое количество ( примерно по 30% выборки) женщин, кормящих грудью. Возраст женщин-18 -45 лет. Эффективность – индекс Перля для Дезогестрела составил 0, 14 (0, 17) индекс Перля для Левоноргестрела составил 1, 17 (1, 41) Характер кровянистых выделений – в начале периода наблюдения в группе дезогестрела , чаще наблюдались аменорея, и различные по частоте и длительности кровянистые выделения, но со временем наблюдалась тенденция к их уменьшению. Побочные эффекты - на фоне приема дезогестрела и левоноргестрела отмечались примерно с одинаковой частотой без статистически значимых различий Выводы: Дезогестрел в дозе 0, 075 мг/сут является надежным и безопасным средством контрацепции у практически здоровых женщин репродуктивного возраста, в том числе кормящих грудью Collaborative study group on the Desogestrel-Containing Progestagen-only Pill. Eur J Contracept reproduct health care 1998; 3: 169 -78

2. Сравнение орального контрацептива на основе дезогестрела и внутриматочной спирали: влияние на лактацию и безопасность для матери и ребенка Участвовали 83 женщины , кормящие грудью. Участницы сами выбирали метод контрацепции из двух предложенных. 1 группа-42 женщины , принимали Дезогестрел 75 мкг/сут 2 группа-41 женщина , выбрала внутриматочную спираль Контрацепцию начинали не раньше чем через 28, но не позже чем через 56 дней после родов. Общий период наблюдения: 28 х7 Визиты к врачам: в конце 1, 4 и 7 периодов. За ростом и развитием детей наблюдали до достижения ими возраста 2, 5 года. Количество молока определяли методом взвешивания младенцев до и после кормления. Забор молока для анализов производили в одно и то же время суток. Выводы: 1. Грудное молоко у женщин в двух группах не отличалось по содержанию триглицеридов, белка и лактозы. 2. Прием дезогестрела в дозе 0, 075 мг/сут не влияет на количество и качество грудного молока, а также на рост и развитие младенца, поэтому его следует считать безопасным методом контрацепции для женщин, кормящих грудью. Bjarnadottir R. I. , Gottfredsdottir H. , Sigurdardottir K. , Geirsson R. T. , Dieben T. O. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001 Nov; 108(11): 1174 -80

3. Влияние дезогестрела на физиологические системы Дезогестрел не оказывает клинически значимых эффектов на АД, толерантность к глюкозе, липидный профиль Korver et al. , 1998 Kivela et al. , 2010 Barkfeldt et al. , 2011 Дезогестрел незначительно влияет на систему гемостаза (в сторону уменьшения активности свертывающей системы крови) Winkler at al. , 1998

Cycle control I(начинающие и переключившиеся) Women (%) Desogestrel n-484 Levonorgestrel n-167 Amennorhea 1 -2 B/S 3 -5 B/S episodes >= 6 B/S episodes Prolonged bleeding Period (29 -118 day) Korver, Dieben, Vree, Edwards van Muijen, Vromans, Sanden A van der, Osta van , A double-blind study comparing the contraceptive efficacy, acceptability and safety of two progestogen-only pills containing desogestrel 75 mcg/day or levonorgestrel 30 mcg/day , Eur J Contracept Reprod Health Care , 1998 , 3 , 169 - 178

Cycle control II(начинающие и переключившиеся) Women (%) Desogestrel n-325 Levonorgestrel n-111 Amennorhea 1 -2 B/S episodes 3 -5 B/S episodes >= 6 B/S episodes Prolonged bleeding Period (271 -360 day) Korver, Dieben, Vree, Edwards van Muijen, Vromans, Sanden A van der, Osta van , A double-blind study comparing the contraceptive efficacy, acceptability and safety of two progestogen-only pills containing desogestrel 75 mcg/day or levonorgestrel 30 mcg/day , Eur J Contracept Reprod Health Care , 1998 , 3 , 169 - 178

Cycle control III( кормящие грудью) Women (%) Desogestrel n-239 Levonorgestrel n-76 Amennorhea 1 -2 B/S episodes 3 -5 B/S episodes >= 6 B/S episodes Prolonged bleeding Period (29 -118 day) Korver, Dieben, Vree, Edwards van Muijen, Vromans, Sanden A van der, Osta van , A double-blind study comparing the contraceptive efficacy, acceptability and safety of two progestogen-only pills containing desogestrel 75 mcg/day or levonorgestrel 30 mcg/day , Eur J Contracept Reprod Health Care , 1998 , 3 , 169 - 178

Особенность чистопрогестиновых контрацептивов Контроль цикла

Контроль цикла приеме гормональных контрацептивов Комбинированные Контрацептивы (циклический режим 21+7) Прогестагенные Контрацептивы (непрерывный режим 28) Перерывы Нет перерывов Циклические кровотечения отмены Нет циклических кровотечений

Контроль цикла импланты - Аменорея ЛНГ-ВМС дезогестрел 0, 075 мг/сутки импланты - Частые кровянистые выделения ЛНГ-ВМС дезогестрел 0, 075 мг/сутки - 24% женщин, 16 -20% женщин, 20% женщин 2, 5% 11 -25% 20% Кузнецова 2008

Аргумент 1 Не чаще, чем на других контрацептивах без эстрогенов

Аргумент 2 ациклические кровяные выделения – свойство всех гормональных контрацептивов, назначаемых в непрерывном режиме Кровяные выделения преобладают в течение первых 3 месяцев использования и уменьшаются со временем Кузнецова 2008

Аргумент 3 Кровотечения прорыва – это 1. не патология эндометрия 2. не патология репродуктивной системы 3. не осложнение прогестагенной контрацепции

Контроль цикла Для сравнения характера кровянистых выделений, возникающих при использовании различных контрацептивов Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) рекомендует использовать «период сравнения» - 90 -дневный период сравнения, так как этот период является достаточно долгим для точной характеристики типов кровотечений

Контроль цикла За 90 -дневный период сравнения может быть до 4 -х менструально-подобных кровянистых выделений (21 день)

Контроль цикла По количеству кровопотери Мажущие кровянистые выделения : любое влагалищное кровотечение, требующее не более 1 прокладки или тампона в сутки Кровотечение: любое влагалищное кровотечение, требующее использование 2 или более прокладок или тампонов в сутки аменорея отсутствие кровотечения в течение 90 -а дней

Общие принципы консультирования Первый визит Второй визит -Предоставление аргументов в пользу выбора данного метода контрацепции (через 3 мес. приема ПК) -Информирование о режиме приема выбранного средства контрацепции -Оценка общего самочувствия -Предупреждение об особенностях «прогестагенного» контроля цикла Ведение менструального календаря: Кровомазание –зачеркните черточкой, Кровотечение – зачеркните крестиком -Оценка кровяных выделений за три месяца приема препарата (менструальный календарь)

Врачебная тактика при аменорее Аменорея (отсутствие любых кровяных выделений в течение 90 дней) Лечения не требуется (уточнить, были ли нарушения правил приема , например , пропуск таблеток) Нарушений не было Продолжить прием контрацептива Нарушения были Рекомендуется сделать тест на беременность

Редкие эпизоды кровяных выделений (врачебная тактика) Количество дней кровотечения или кровомазанья не превысило 21 день Нормальная адаптация эндометрия. Продолжать прием

Частые эпизоды кровяных выделений (врачебная тактика) Количество дней кровотечения или кровомазанья превысило 21 день Провести обследование на инфекционновоспалительный процесс -Гинекологический осмотр -УЗИ (вне зависимости от наличия или отсутствия кровянистых выделений на момент осмотра) -Стандартный забор анализов на инфекции Уточнить характер кровяных выделений Преобладает кровомазанье Период адаптации Лечение не требуется Продолжить прием прогестагена Преобладает кровотечение Возможен прием препаратав, уменьшающих кровотечение. Продолжить прием прогестагена

Длительные кровотечения (врачебная тактика) Продолжительность кровотечения/ кровомазанья 14 дней и более Конкретизировать характер выделений Кровяные выделения Прекратить прием препарата (гемостаз не требуется) Подбор другого метода контрацепции Мажущие выделения Продолжить прием препарата (возможно назначение средств, уменьшающих выделения)

Лечебные возможности гормональной контрацепции Регуляция менструального цикла Гиперпластические процессы эндометрия Функциональные кисты яичников Предменструальный синдром Дисменорея Эндометриоз мастопатия

Дезогестрел – минимальная доза овуляции и трансформации эндометрия Дезогестрел – сильный гестаген с выраженным антигонадотропным действием!

Активность дезогестрела на эндометрий (Лечебные и профилактические эффекты) Центральное действие Периферическое действие Доза, необходимая для подавления овуляции, мг/сут. 0, 06 мг/сут. Доза, необходимая для подавления трансформации эндометрия 2 мг/цикл Степень сродства к рецепторам прогестерона 130%

Противопоказания к гестагенной контрацепции: • подтвержденная или предполагаемая беременность, • кровотечения из половых путей неясной этиологии, • рак молочной железы (в том числе, в анамнезе), • мигрень с очаговой симптоматикой, • нарушение мозгового кровообращения, • тяжелые заболевания печени (активная фаза вирусного гепатита, цирроз печени). 68

Восстановление фертильности наблюдается уже в первом цикле после отмены препарата, при этом среднее время восстановления овуляции составляет 17, 2 дня после прекращения приема ЛАКТИНЕТА 69

Спасибо за внимание!