Захворювання жовчного міхура та жовчовивідних шляхів Кафедра внутрішньої

Захворювання жовчного міхура та жовчовивідних шляхів Кафедра внутрішньої медицини № 1 К. мед. н. , доцент Вишиванюк Віра Юріївна

Актуальність Серед захворювань органів травлення хвороби жовчного міхура (ЖМ) та жовчовивідних шляхів (ЖВШ) займають перше місце - 1/3 (35, 7%) Щороку 22, 4% з них протягом року багаторазово втрачають працездатність, а серед госпіталізованих хворих з патологією органів травлення їх 25, 4% Жінки страждають на хронічний некалькульозний холецистит (ХНХ) у 2 -3 рази частіше, ніж чоловіки, а серед хворих хронічним калькульозним холециститом (жовчнокам’яною хворобою - ЖКХ) це співвідношення збільшується до 5 -6 разів.

ФІЗИКО-КОЛОЇДНІ ВЛАСТИВОСТІ РІЗНИХ ПОРЦІЙ ЖОВЧІ Порції жовчі Показники базальна міхурова печінкова Колір світло-солом’яний синьо-зелений золотистий Прозорість прозора Щільність 1007 -1015 1016 -1035 1007 -1011 р. Н Слабо-лужна 6, 5 -7, 5 -8, 2 МІКРОСКОПІЧНА КАРТИНА ЖОВЧІ Епітелій циліндричний Дрібний, подовжений, широкий Лейкоцитоїди в полі зору Мало - до 10, Багато – більше 10 Кристали холестерину Мало, поодинокі Багато Білірубінат кальцію Мало, поодинокі Багато Кристали жирних кислот Мало, поодинокі Багато Мікроліти, паразити, слиз Немає

Дискінезія жовчевивідних шляхів ДЖВШ — функцiональнi порушення моторики ЖМ та/або тонусу сфiнктерного апарату внаслiдок неузгодженого, несвоєчасного, недостатнього або надмiрного скорочення жовчного мiхура i (чи) сфiнктерного апарату. Поширенiсть ДЖВШ складає 70 -75 % вiд всiх захворювань гепатобiлiарної системи. В тому числi первинна ДЖВШ - 12 -20 %.

Причини ДЖВШ 1. Вегетоневроз (дискоординація СНС та ПСНС) 2. Порушення продукції інтестинальних гормонів) гастрин, холецистокiнiн секретин, гормони гiпофiзу скорочення ЖМ розслаблення сф. Одді гальмування моторики ЖМ глюкагон, кальцитонiн антихолецистокiнiн

Класифікація ДЖВШ За станом тонусу ЖМ: 1. Гіпотонія ЖМ 2. Гіпертонія ЖМ За станом моторно-евакуаторної функції ЖМ: 1. Гіпокінезія ЖМ 2. Гіпокінезія ЖМ За тонусом сфінктерного апарату: 1. Гіпертонія сф. Одді 2. Гіпотонія сф. Одді Найчастіше зустрічаються гіпертонічно-гіперкінетична та гіпотонічно-гіпокінетична ДЖВШ

Клінічна картина ДЖВШ Гіпертонічно-гіперкінетична ДЖВШ (ваготонія): - гострий, колікоподібний біль в правому підребер’ї - іррадіація в праве плече, лопатку, ділянку серця - виникає раптово, декілька разів на добу - провокується частіше хвилюванням - вазомоторний та нейровегетативний синдром: пітливість, тахікардія, гіпотензія, слабкість, головний біль Не супроводжується підвищенням температури тіла, жовтяницею! Гіпотонічно-гіпокінетична ДЖВШ (симпатикотонія): Гіпотонічно-гіпокінетична ДЖВШ - постійний, тупий, ниючий біль в правому підребер’ї - без іррадіації - зниження апетиту, нудота, гіркота в роті - здуття живота, закреп

Етіологія хронічного холециститу • інфекція (E. coli, ентерококи, рідко - стафілокок, стрептокок, протей, Candida, ймовірно віруси гепатиту В і С) • паразитарна інвазія (лямбліоз, аскаридоз, опісторхоз) • дуоденобіліарний рефлюкс • хронічні запальні захворювання (органів ШКТ, хронічний тонзиліт, пієліт, правобічний аднексит та ін. ) • алергія • гострий холецистит

Мікроби можуть проникати жовчний міхур гематогенним, лімфогенним та висхідним шляхом з ШКТ. Роль інфекції в етіології холециститу дещо перебільшена. Мікробне запалення розвивається тільки тоді, коли інфікування відбувається на фоні застою жовчі, нейрогенної дистрофії слизової ЖМ та депресії імунних механізмів Розвитку немікробного запалення сприяє подразнення ЖМ згущеною жовчю зі зміненими властивостями (зміщення р. Н в кислу сторону, зниження вмісту жовчних кислот, підвищення концентрації холестерину) Холато-холестериновий індекс N 13 -17

Патогенез Застій жовчі, запалення Втягування у патологічний процес інтрамурального нервового апарату ЖМ постійна ірритація периферичних закінчень вегетативної нервової системи у межах сегментарної іннервації біліарного тракту формування локальних рефлекторних больових точок і зон Захар’їна-Геда

Якщо патологічний процес рецидивує, то розвивається правосторонній реактивний вегетативний синдром (у правій половині тіла формуються позасегментарні больові судиннонервові точки, які захоплюють спочатку верхню частину, а потім поширюються по всій правій половині). У частини жінок, особливо молодих, спостерігається посилення надсегментарних вегетативних розладів у другу фазу менструального циклу, що супроводжується появою у них клінічних ознак загострення запального процесу у жовчному міхурі. В основі лежить перезбудження симпатичного відділу вегетативної нервової системи та функціональна неповноцінність гіпоталамуса.

Одним з важливих патогенетичних факторів, що обумовлюють хронізацію процесу, є імунна перебудова організму. Розвивається імунна недостатність – зниження функціональної активності Т-лімфоцитів. Одночасно зменшується концентрація сироваткових імуноглобулінів А і G, особливо при багаторазових рецидивах. Психоемоційні розлади при хронічному холециститі обумовлені особливостями механізмів психічної адаптації та виявляється емоцією тривоги, депресією, іпохондрією, замкнутістю, схильністю до самоаналізу, подразливою слабкістю. В основі цих розладів лежать як соматичні, так і психогенні зовнішні чинники, що дає право віднести їх до проявів невротично-неврозоподібного синдрому.

Класифікація ХХ За етіологією та патогенезом 1. Бактеріальний. 2. Вірусний. 3. Паразитарний (опісторхоз, клонорхоз та ін. ). 4. Немікробний (“асептичний”, імуногенний). 5. Алергічний. 6. Ферментативний. 7. Нез’ясованої етіології. За клінічними формами 1. Хронічний некалькульозний холецистит: а/ з переважанням запального процесу; б/ з переважанням дискінетичних явищ. 2. Хронічний калькульозний холецистит (ЖКХ).

За типом дискінезій: 1. Порушення скоротливої функції ЖМ: а) гіперкінез ЖМ; б) гіпокінез ЖМ – без зміни його тонусу (нормотонія), із зниженням тонусу (гіпотонія). 2. Порушення тонусу сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів: а) гіпертонус сф. Одді; б) гіпертонус сф. Люткенса; в) гіпертонус обох сфінктерів. За характером перебігу: 1. Рідко рецидивуючий (сприятливого перебігу). 2. Часто рецидивуючий (впертого перебігу). 3. Постійного (монотонного ) перебігу. 4. Маскований (атипового перебігу).

За фазами захворювання: 1. Фаза загострення (декомпенсації). 2. Фаза затухаючого загострення ( субкомпенсації). 3. Фаза ремісії (компенсації, - стійкої, нестійкої). За ступенем важкості: 1. Легкий. 2. Середньої важкості. 3. Важкий Основні клінічні синдроми: 1. Больовий. 2. Диспепсичний. 3. Вегетативної дистонії. 4. Правосторонній реактивний (ірритативний). 5. Передменструального напруження. 6. Солярний. 7. Кардіальгічний ( холецисто-кардіальний). 8. Невротично-неврозоподібний. 9. Алергічний.

Клініка Біль: • у правому підребір’ї, інколи – в надчерев’ї • характер тупий, тиснучий, ниючий, рідше – переймоподібний, гострий, свердлячий або колючий • постійний або епізодичний • триває декілька тижнів • Іррадіація: дозаду, вправо і вверх у праву підлопаткову ділянку, праву половину грудної клітки, праве плече і надпліччя. Частина хворих скаржиться на відчуття важкості у правому підребір’ї, чергування тупого болю та гострого. Залежність характеру болю від типу дискінезії: А) з гіпотонією ЖМ біль у правому підребір’ї частіше помірний, постійний, тупий або ниючий. Б) з гіпертонусом ЖМ - інтенсивний, колючий, короткочасний, інколи - приступоподібний.

Провокують появу болю: • надмірна їжа; • вживання жирної, смаженої їжі, яєць; • гострі приправи, а також газовані напої; • алкоголь; • значне фізичне навантаження; • тряска їзда; • психоемоційний стрес. З диспепсичних скарг найчастішими є: нудота, блювання, зниження апетиту, гіркість у роті, повітряна або гірка відрижка, схильність до закрепу, метеоризм, бурчання у животі. Рідко турбує печія та пронос. При огляді: субіктеричність склер і слизової оболонки м’якого піднебіння. При пальпації: локальна болючість у зоні розташування жовчного міхура.

Фізикальні симптоми діляться на 3 групи: І. Симптоми, зв’язані з сегментарними рефлексами біліарної системи: а) больові точки Маккензі, Боаса; зони шкірної гіперальгезії – гіперстезії Захар’їна-Геда (вісцеро- кутанні рефлекси); б) симптоми Алієва, Айзенберга-1 (кутанно-вісцеральні рефлекси). ІІ. Рефлекторні больові точки та зони, розташовані у правій половині тіла поза сегментами іннервації біліарної системи: симптоми Георгієвського-Мюссі (правосторонній френікус-симптом), Бергмана, Іонаша, Харитонова, Лапінського. ІІІ. Симптоми, зв’язані з безпосереднім (Мерфі, Кера, Гаусмана, Лепене-Василенко) або опосередкованим (симптоми Ортнера-Грекова, Айзенберга-ІІ та ін. ) подразненням ЖМ (ірритативні симптоми).

БОЛЬОВІ ТОЧКИ ПРИ ХРОНІЧНОМУ ХОЛЕЦИСТИТІ 1 - точка Бергмана; 2 - точка Мюссі; 3 - точка Маккензі; 4 - точка Лапінського; 5 - плантарна точка; 6 - точка Іонаша; 7 - точка Харитонова; 8 - точка Боаса; 9 - точка підколінної ямки

При загостренні - визначаються сегментарні рефлекторні симптоми І групи. При часторецидивуючому перебігу з’являються рефлекторні симптоми ІІ групи. У фазі ремісії симптоми перших двох груп відсутні, але завжди виявляються ірритативні симптоми ІІІ групи. Вперше звернув увагу на появу рефлекторних змін у шкірі Г. А. Захар’їн (1889). Він писав: “при відносно слабому подразненні зі сторони внутрішніх органів може з’явитись гіперестезія на шкірі не всього поясу, а тільки у “максимальних точках”.

Хронічний калькульозний холецистит Види конкрементів: 1. Холестеринові 2. Пігментні (білірубінові) – коричневі та чорні 3. Звапновані. Патогенез: 1. Перенасичення жовчі холестерином 2. Зниження вмісту в жовчі білка, жовчних кислот (↓ХХІ) 3. Зсув реакції жовчі в кислу сторону 4. Активація перекисного окислення ліпідів, запалення Стадії ЖКХ: 1. Фізико-хімічна (підвищення літогенності жовчі) 2. Латентна (безсимптомна, камененосійство) 3. Клінічна.

Ускладнення ХНХ та ЖКХ - деструктивний холецистит - жовчний перитоніт - емпієма ЖМ - перихолецистит - холангіт - гострий та хронічний панкреатит - жовчні нориці - реактивний гепатит - рубцевий стеноз Фатерового соска - кишкова непрохідність через конкремент

Лабораторна діагностика Багатофракційне дуоденальне зондування дає можливість оцінити: 1. Стан рухової функції (кінетики) ЖМ та тонусу сфінктерного апарату ЖВШ. 2. Концентраційну та резорбційну функцію ЖМ. 3. Біохімічну структуру жовчі, провести її мікроскопічне, бактеріологічне дослідження та діагностувати паразитарні інвазії (опірстохоз, аскаридоз, лямбліоз). Одноканальний дуоденальний зонд вводять зранку натще у 12 -ти палу кишку. Шлунковий сік повинен безперервно забиратись шприцом.

5 фаз: І - холедохус-фаза: виділення невеликої кількості жовчі (N за 10 -15 хв 15 -20 мл) із d. coledochus при розслабленому сф. Одді (базальна секреція жовчі); ІІ - фаза закритого сфінктера Одді: час з моменту введення у 12 -палу кишку (шприцом через дуоденальний зонд) теплого (370 С) розчину Mg. SO 4 (33%-30 мл) до появи перших порцій жовчі (латентний період) (N 3 -6 хв); ІІІ - фаза міхурової протоки: з моменту відкриття сфінктера Одді і появи світлої жовчі А- до початку виділення концентрованої міхурової жовчі (N за 3 -6 хв 3 -5 мл); ІV - фаза міхурової жовчі В: час випорожнення жовчного міхура – з моменту відкриття сф. Люткенса до припинення виділення міхурової жовчі (N за 20 -30 хв 30 -60 мл); V - фаза печінкової жовчі С: виділення світлої жовчі з внутрішньопечінкових жовчних проток після припинення поступлення темної (оливкового кольору) міхурової жовчі (тривало, N протягом перших 15 хв швидкість 1 мл/хв).

Схема проведення дуоденального зондування. Фази дослідження І фаза – час холедоху (загальної жовчної протоки) – порція А ІІ фаза – час закриття сфінктера Одді ІІІ фаза – час виділення жовчі порції А 1 ІV фаза – час виділення міхурової жовчі – порції В V фаза – час виділення печінкової жовчі – порції С

Інструментальні методи: • Пероральна холецистографія • Внутрішньовенна холецистохолангіографія • Томографія жовчного міхура • Інтра- і постопераційна холеграфія; • Черезшкірна транспечінкова антеградна холеграфія з допомогою спеціальної надтонкої голки; • Трансдуоденальна ендоскопічна ретроградна холецистохолангіографія • Ультразвукове дослідження

Холангіографія

Ендоскопічна ретроградна холецистопанкреатографія (ЕРХПГ)

УЗД

Морфологічне дослідження

Лікування 1. Немедикаментозне лікування та дієтотерапія. 2. Зняття больових відчуттів. 3. Антибактеріальна терапія у періоді загострення. 4. Дезінтоксикаційна терапія. 5. Жовчогінні середники. 6. Нормалізація функцій вегетативної нервової системи. 7. Імуномодулююча терапія і підвищення загальної Печінка реактивності організму. 8. Фізіотерапевтичне лікування. 9. Лікування мінеральними водами. 10. Санаторно-курортне лікування. 11. Диспансеризація.

2. Зняття больових відчуттів. а) периферичні М-холінолітики: - атропіну сульфат 0, 1%-1 мл, - платифіліну гідротартрат 1 мл 0, 2% п/ш б) Селективний М-холінолітик - гастроцепін всеред або в/м по 50 мг 2 -3 р/д в) міотропні спазмолітики - папаверину гідрохлорид 2 мл 2%, - но-шпа 2 мл 2% в/м 2 -3 р/д Периферичні М-холінолітики та міотропні спазмолітики ефективні в основному при гіпертонічних типах дискінезії ЖМ. При наявності гіпотонічної реакції ці препарати протипоказані, тому що вони поглиблюють гіпотонію жовчовивідних шляхів, погіршують відтік жовчі, сприяють її застою!!!

Лікування нападу жовчної кольки ü нітрогліцерин 0, 005 г під язик на самому початку приступу ü анальгін 2 мл 50% розчину в/м або в/в у поєднанні з папаверином, но-шпою і димедролом ü атропіну сульфат 0, 1%-1 мл розчину ü баралгін 5 мл в/м üпромедол 2 мл 2% розчину в/м üдроперідол 2 -4 мл 0, 25% розчину у 200 -300 мл 5% глюкози в/в крап. ü паранефральні новокаїнові блокади

У випадках гіпотонічної реакції рекомендують холекінетики (вони підвищують тонус жовчного міхура, сприяють його випорожненню і тим самим зменшують біль): рослинна олія ( соняшникова, оливкова) по 1 -2 столові ложки 3 рази на день перед їдою, ксиліт, сорбіт по 15 -20 г на ½ склянки теплої води 2 -3 р/д, 20 -25% розчин магнію сульфату по 1 столовій ложці 2 -3 р/д перед їдою. При болях у ділянці підребір’я, обумовлених застоєм жовчі у жовчному міхурі при гіпотонічній дискінезії, показані сліпі дуоденальні тюбажі (без зонда). Холекінетики та дуоденальні тюбажі протипоказані при калькульозному холециститі!!!

3. Антибактеріальна терапія у періоді загострення 3. 1. Препарати, які проникають у жовч у дуже високих концентраціях: ампіцилін, оксацилін, ампіокс, рифампіцин, еритроміцин, олеандоміцин і лінкоміцин. 3. 2. Препарати, які проникають у жовч у достатньо високих концентраціях (пеніцилін, феноксиметил-пеніцилін, тетрацикліни, метациклін, доксициклін, олететрин. 3. 2. 1. Цефалоспорини (цепорин, цепорекс, клафоран). 3. 2. 2. Препарати хінолонів ІІ покоління (абактал, офлоксацин, ципрофлоксацин). 3. 2. 3. Похідні нітрофурана (фурадонін і фуразолідон). 3. 2. 4. Похідні оксихіноліна (нітроксолін). 3. 2. 5. Препарати налідиксової кислоти (невіграмон, неграм). 3. 2. 6. Хлорофіліпт

4. Дезінтоксикаційна терапія у періоді вираженого загострення. Проводиться при вираженому загостренні, яке супроводжується симптомами інтоксикації. Рекомендуються: відвари шипшини, лужні мінеральні води (“Боржомі”), в/в крапельне введення гемодезу, полідезу, 5% розчину глюкози, ізотонічного розчину натрію хлориду.

5. Раціональне застосування жовчогінних середників 5. 1. Істинні холеретики 5. 1. 1. Препарати, які містять жовчні кислоти: аллохол, фестал, холензим, дигестал, мексаза, дехолін, ліобіл. 5. 1. 2. Синтетичні: нікодин, циквалон, оксафенамід 5. 1. 3. Препарати рослинного походження: - квітки безсмертника (фламін) - кукурудзяні рильця, м’ята перцева, петрушка - сироп шипшини (холосас) - куркума (холівер) - артишок (хофітол, екстракт артишоку) - розторопша (легалон, гепабене, карсил) - комплекс лікарських рослин (холагол, оліметин).

5. 1. 4. Гідрохолеретики - мінеральні води: “Єсентуки” № 17 і 4, “Джермук”, “Іжевська”, “Нафтуся”, “Арзні”, “Смирновська”, “Слав’янська”. Ефект залежить від вмісту аніонів SO 4, зв’язаних з катіонами натрію і магнію. 5. 2. Препарати, які стимулюють жовчовиділення – холекінетики: ксиліт, сорбіт, магнію сульфат, карловарська сіль, берберин, спиртова настойка листя барбарису, олія соняшникова, оливкова, обліпихова

6. Нормалізація функцій вегетативної нервової системи • “малі” транквілізатори (еленіум, тазепам) у дозі 0, 0050, 01 г 2 -3 р/д. • седативні середники: настойка валеріани, пустирника вживають по 40 крап. 4 р/д. • антидепресанти: меліпрамін по 0, 0125 -0, 025 г 2 р/д; амітриптилін – по 0, 025 г по ½ таблетки 2 -3 р/д; еглоніл - по 0, 05 -0, 1 г 2 р/д. • При солярному синдромі призначають гангліоблокатори, транквілізатори, периферичні Мхолінолітики. • Синдром передменструального напруження у жінок купірується нейролептиками: аміназином 0, 5 -1 мл 2, 5% в/м або мелериланом по 0, 025 г 1 -2 р/д.

7. Імуномодулююча терапія і підвищення загальної реактивності організму. • декаріс по 50 мг 1 р/день перші 3 дні кожного тижня протягом 3 -х тижнів. • Т-активін по 100 мкг п/ш 1 р/д протягом 5 -10 днів, • тималін по 20 мг в/м 1 р/д протягом 5 -10 днів, • мієлопід по 0, 003 -0, 006 г п/ш щоденно протягом 3 -5 днів, • натрію нуклеїнат – по 0, 2 -0, 3 г 3 – 4 р/д від 2 -х тижнів до 3 -х місяців. Застосовують адаптогени: екстракт елеутерокока, настойку женьшеня, китайського лимонника, пантокрину по 30 -40 крапель 3 р/д протягом 1 -2 місяців.

8. Фізіотерапевтичне лікування Фізіотерапія має знеболюючу, спазмолітичну, трофічну дію. Застосовують: індуктотермію, електричне поле УВЧ, мікрохвильову терапію, синусоїдальні модульовані струми, імпульсні струми низької частоти, ультразвукову терапію, електрофорез 5% розчину новокаїну, 10% розчину магнію сульфату, аплікацію парафіну, озокериту, електрогрязьові аплікації, голкорефлексотерапію, бальнеотерапію. 9. Лікування мінеральними водами. Мінеральні води призначаються у міру стихання загострення, а також у фазі ремісії. При зниженій секреції вода вживається за 30 хвилин до їжі, при підвищеній – за 1, 5 години до їжі.

10. Санаторно-курортне лікування проводиться тільки у фазі ремісії. Хворі направляються на бальнеогрязьові курорти: Єсентуки, Желєзноводськ, Боржомі, Джермук, Трускавець, Моршин. Показання - хронічний некалькульозний холецистит (не раніше ніж через 2 -4 місяці після загострення) при відсутності жовтяниці, холангіту.

11. Диспансеризація. Всі хворі на хронічний холецистит повинні бути на диспансерному обліку у дільничного терапевта. 1 -2 р/рік проводиться контрольне обстеження хворих у лікаря. Виконується багатофракційне дуоденальне зондування (1 р/рік), за показаннями УЗД, холецистографія, ФГС, дослідження секреторної функції шлунка, ректороманоскопія. 1 -2 р/рік проводиться загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові. Треба проводити санацію порожнини рота і носоглотки. Проводиться санітарно-освітня робота, боротьба з курінням, вживанням алкоголю, пропаганда раціонального харчування та здорового способу життя.

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ