Завозные арбовирусные инфекции в Приморском крае Попов А

Завозные арбовирусные инфекции в Приморском крае Попов А. Ф. , Дадалова О. Б. , Киряков В. Ю. , Нестерова Ю. В. ГБОУ ВПО ТГМУ, ГБУЗ ККБ № 2, ТУ Роспотребнадзора, ФГУЗ «Центр эпидемиологии и гигиены»

АКТУАЛЬНОСТЬ В настоящее время более 2, 5 млрд человек (40% населения планеты) подвергается риску заражения лихорадкой денге. Ежегодно заболевает от 50 до 100 млн человек (ВОЗ, 2010) Около 500000 требуют госпитализации умирает 2, 5%. Ежегодно на территорию Европы, России завозится лихорадка денге. Описаны случаи завоза в Москву, С- Петербург, Омск, Новосибирск, Хабаровск и др.

Распространенность денге В 2008 г. в Америке, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана было зарегистрировано более 1, 2 миллиона случаев заболевания, а в 2010 году более 2, 3 миллиона (по официальным данным, представленным ВОЗ государствами-членами). В 2010 году местная передача денге была впервые зарегистрирована во Франции и Хорватии. . В 2012 году вспышка денге на островах Мадейра, Португалия, привела более чем к 2 000 случаев заболевания, а завезенные заболевания были выявлены в 10 других странах Европы. В 2013 году случаи заболевания были зарегистрированы во Флориде (Соединенные Штаты Америки) и в провинции Юньнань, Китай. Денге зарегистрирована в 125 странах планеты, а заболеваемость лихорадкой денге за последние 50 лет возросла в 30 раз.

Заболевания диагностируемые у путешественников (N=58. 908) сеть Geo. Sentinel (44 сайта). Диарея – 54, 6% Острая вирусная 23, 1% Острая бактериальная 11, 8% Лихорадки, трансмиссивные инфекции – 20% 14, 3% Малярия Острая паразитарная Системное лихорадочное заболевание 2, 5% Денге 2, 4% Риккетсиозы Лейшманиозы 0, 8% 5, 4% Неспецифическая 6, 4% Хроническая 5, 9% Синдром разраженной 2, 0% кишки Заболевания респираторной системы – 16, 9% Беспокойство/усталость 2, 7% Инфекции мочевыделит. системы 1, 6% ОРВИ ЗППП (ВИЧ, сифилис, гонорея и др. ) 1, 1% Инфекции верхних 4, 6% дых. путей Пневмония 11, 3% 1, 0%

ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ – ОСТРАЯ ВИРУСНАЯ ПРИРОДНООЧАГОВАЯ БОЛЕЗНЬ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ. РАСПРОСТРАНЕНА В СТРАНАХ ТРОПИЧЕСКОГО И СУБТРОПИЧЕСКОГО ПОЯСА. РАЗЛИЧАЮТ ДВЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ: КЛАССИЧЕСКУЮ И ГЕМОРРАГИЧЕСКУЮ. Классическая лихорадка денге характеризуется двухволновой лихорадкой, артралгией, миалгией, экзантемой, полиаденитом, лейкопенией и доброкачественным течением болезни. Код по МКБ-10 А 90 Геморрагическая лихорадка денге (шоковый синдром денге) характеризуется развитием тромбогеморрагического синдрома, шока и высокой летальностью. Код по МКБ-10 А 91

Переносчики заболевания Ae. aegypti Ae. albopictus Ae. polynesiensis Ae. scutellaris 6

Цикл Вирус Переносчики Жертвы Комары и москиты основные переносчики и промежуточные хозяева вируса Флавивирус возбудитель болезни Из организма комара вирус попадает к людям Возбудитель болезни, вирус ЛД, попадает в организм человека в тот момент, когда комар сосет кровь Распространение инфекции непосредственно связано с количеством комаров, зараженных этим вирусом.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ДЕНГЕ В ВОСТОЧНОМ ПОЛУШАРИИ (WHO, 2010)

Лихорадка денге в регионах РФ Год Регион Количество 2014 Свердловская область 1 2010 Воронежская область 1 2011 Ярославская область 2 2013 Томская область 4 2013 Челябинская область 4 2010 -13 Санкт-Петербург 25 2012 -13 2009 -13 2011 -14 2012 -13 Приморский край Москва Новосибирск Омск Хабаровск 18 130 34 1 15

Количество приморцев, выехавших за рубеж в 2012 г. (846103 ), 2013 г. (854329) Китай – 641255 Ю. Корея – 93746 Таиланд - 34032 Япония – 26483 Гонконг – 20758 Вьетнам - 7067 США – 410 Канада – 22 Европа - 4 Деловая – 32220 Туризм – 591512 Частная – 89828 Обслуживающи й персонал – 131953 Другие - 590

Завозные случаи инфекционных болезней у жителей Приморского края 2012 год Лихорадка денге - 8 Чикунгунья - 1 Малярия (vivax) - 1 2013 год Лих-ка денге - 10 Малярия (троп) - 1 Корь – 1 Краснуха - 1 Марсельская лихка – 1 ПТИ - 4

Следы от укусов комаров 72, 2% отмечали УКУСЫ КОМАРОВ и при поступлении у некоторых пациентов выявляли следы в местах укусов даже на 5 -9 -й дни болезни.

Распределение по полу, возрасту (средний возраст – 37 лет)

Сезон завоза

Страны - экспортеры

Распределение по степени тяжести 94, 4%

Характеристика лихорадки (7, 09± 0, 2 дн. )

Лихорадка денге

Температурная кривая 45 40 38. 9 39. 2 38. 2 37. 8 38 37 36. 6 35 30 25 20 15 10 5 0 у в у в 19. 01. 2012 20. 01. 2012 21. 01. 2012 22. 01. 2012 23. 01. 2012 24. 01. 2012 25. 01. 2012 26. 01. 2012

Характеристика сыпи (n=18), 3 -6 д. б-ни

Пятнисто-папулезная сыпь

Геморрагическая сыпь (петехии)

ДЕНГЕ ГЛ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ положительная «проба жгута» «Проба жгута» считается положительной в случае появления после наложения жгута 20 и более петехий на 1 кв. дюйм

Геморрагическая форма лихорадки денге • Повышение температуры до 39 -40ºС, сохраняющуюся в течение 7 дней • Появление признаков тромбогеморрагического синдрома: петехии, кровоизлияния в местах инъекций, носовые кровотечения • Увеличение печени • Тромбоцитопения (менее 100· 109/л), повышение гематокрита на 20% • Развитие шока (А/Д 90/50 мм рт ст) Диагностика §ПЦР положительная, ИФА – 1: 1600

ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ Клинические проявления Кровавая рвота ("vomito negro") у больных в период разгара лихорадки денге (Фото prof Eyckmans)

НАПРАВИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОЗЫ (ККБ№ 2, ВЛАДИВОСТОК) Диагноз Абсолютное к- Относительное к во -во ОРВИ, грипп 8 44, 5% Лихорадка Денге 8 44, 5% Острый гастроэнтерит 1 5% Острый сепсис 1 5% 18 100% Всего

ДЕНГЕ ГЛ ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА Изоляция Dengue virus: культура клеток комаров и др. + МФА (метод флюоресцирующих антител) PCR ИФА / ELISA (anti-Dengue-Ig. M, затем anti-Dengue-Ig. G Позитивные эндотелий-тесты и критерии ИТШ

ИЗОЛЯЦИЯ DENGUE VIRUS (1 случай), НИИЭМ ПЦР – 9 случаев Культура клеток мышей сосунков Позитивные результаты заражения культуры клеток кровью больного: флюоресценция клеток, инфицированных Dengue virus

СЕРОДИАГНОСТИКА ДЕНГЕ Метод ИФА/ELISA Более интенсивная окраска лунки свидетельствует о более высоком уровне аnti-Dengue-Ig. M в исследуемом образце сыворотки крови. ELISA plate Положительная в 18 случаях, титр Ig. M 1: 800 -1600

v. Иммунохроматография обнаружение Ig. G и Ig. M к вирусу денге, NS 1 антигена вируса денге (до 10 дня клинических проявлений) в сыворотке крови пациента • Методом иммунохроматографии выявлен антиген NS 1 вируса Денге у 5 больных 36

Лечение Антивирусной терапии нет Глюкокортикостероиды не показаны Назначение ацетаминофена (но не салицилатов или ибупрофена, т. к. это ухудшает функцию тромбоцитов Регидратация (пероральная и|или внутривенная) в зависимости от степени выраженности обезвоживания Профилактическое назначение тромбомассы стабильным пациентам с тромбоцитопенией не является необходимым При развитии кровотечения- переливание крови Свежезамороженная плазма при нарушении гемостаза

Выводы Лихорадка денге характеризовалась острым началом, лихорадкой постоянного типа в течение 7 дней, редко температура была двухволновой. Лихорадке сопутствовали симптомы общей интоксикации (артралгии, миалгии, ретроорбитальные боли) С большой частотой регистрировались экзантема, гиперемия зева Из лабораторных показателей отмечались лейкопения. относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения, цитолитический синдром.

Завозной случай лихорадки Чикунгунья во Владивостоке «

Эндемичные регионы мира. Лихорадка Чикунгунья Восточная Африка Танзания, Бенин, Бурунди, Кения, Уганда Западная Африка Северная и Южная Африка Нигерия, Сенегал Центральная Африка Юго-Восточная Азия ЦАР, Конго, Габон, Камерун Китай Ближний Восток Регион Индийского океана Гуангдонг Европа Италия, Франция ? ? Египет ? ЮАР, Зимбабве ? Камбоджа, Восточный Тимор, Индия, Лаос, Малазия, Мьянма, Пакистан, Филиппины, Шри-Ланка, Тайвань, Таиланд, Вьетнам, Сингапур, Индонезия Йемен Коморы, Мадагаскар, Мальдивы, Маврикий, Реюньон, Майотта, Сейшеллы.

Больные лихорадкой Чикунгунья возвратились после посещения Мальдивских островов (2), острова Реюньон (1), Индии (1), Индонезии (2) и Сингапура (1). «ЗАВОЗНЫЕ СЛУЧАИ АРБОВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» Ларичев В. Ф. и др. , 2012 ЗАВОЗНЫЕ СЛУЧАИ АРБОВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ «Эпидемиология и инфекционные болезни» «Появление после 50 -летнего отсутствия эффективного переносчика (Aedes aegypti) на юге России является серьезной биологической угрозой эпидемическому благополучию страны в случае завоза возбудителей арбовирусных инфекций» В. П. Сергиев, 2011, «Журнал Инфектологии»

Больная Б. , 42 лет, 7. 11. 12 – 15. 11. 2012 - инфекционное отделение ККБ № 2 г. Владивосток с 22. 10. по 31. 10. 2012 г. отдыхала в Индонезии (о. Бали) Лихорадка Экзантема Артралгии: лучезапястные, коленные суставы, голеностопные Отеки вокруг суставов, передвигается с трудом Сыпь озноб 3. 11 31. 10 t=38, 7 -38, 1 С° 5. 11 t=37, 5 -37, 1 С° госпитализация 7. 11. 12 15. 11 t=нормальная Ig. M к вирусу Чикунгунья в ИФА (MAC ELISA) – титр 1: 1600 - 84 -й день болезни На коже туловища, конечностях геморрагическая сыпь (07. 11. 12) Л. - 5, 0 х10/6; СОЭ-40 мм/ч; АЛТ 135 ед. и АСТ -85 ед. от 7. 11.

Экзантема при лихорадке Чикунгунья Dr. Ph. Parola Lecture at ASTMH meeting 2009 Dr. Ph. Parola Lecture at ASTMH meeting 2

Поражения суставов при лихорадке Чикунгунья

Больная Б. , 42 лет, 15. 11. 12 – 28. 11. 2012 ревматологическое отделение ВКБ № 2 г. Владивосток Первичный антифосфолипидный синдром, серопозитивный, антитела В 2 к гликопротеиду, лихорадка, артралгии. Гиперлипидемия. Артралгии: лучезапястные, коленные суставы, голеностопные Отеки вокруг суставов, передвигается с трудом 15. 11 28. 11 t=нормальная Ig. M к вирусу Чикунгунья в ИФА (MAC ELISA) – титр 1: 1600 - 84 -й день болезни Гормоны, НПВС Л. - 5, 0 х10/6; АЛТ- 135 ед. и АСТ -85 ед. от 09. 10.

Диагноз: Болезнь, вызванная вирусом Чикунгунья тяжелого течения (МКБ-10, A 92. 0) Ø Острое начало болезни, выраженный интоксикационный синдром (температуры до 38, 7ºС); Ø Появление на 4 день болезни обильной пятнисто-папулезной сыпи, затем геморрагической, Ø Болей в области суставов рук, ног, невозможностью самостоятельно передвигаться; Ø Гиперферментемия Ø Данных эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном регионе мира); Ø Данных серологического исследования (высокий титр антител класса М к вирусу Чикунгунья в сыворотке крови на 84 день болезни); В периоде реконвалесценции в течение 9 месяцев – артралгии, прием гормонов 7 месяцев. В настоящее время самочувствие хорошее.

Дифференциальная диагностика лихорадок Чикунгунья и денге (Fabrice Simon et al. , 2011) Чикунгунья симптомы Денге Лихорадка выражен интоксикационный синдром Сыпь (появление) Часто с 1 по 4 день болезни Обычно с 5 по 7 день болезни Ретроорбитальн ые боли Редко Характерно Артралгии Резко выражены Менее характерны Артриты Характерны с отеком окружающей ткани Не характерны Миалгии Характерны Теносиновиты Характерны Не характерны Гипотония Возможна Характерна, обычно на 5 -7 дни болезни

Благодарю за внимание!