Заворот тонкой кишки 2013 02 д м н

Заворот тонкой кишки 2013. 02 д. м. н. Шаталов А. В.

ОКН –острая кишечная непроходимость - (лат. ileus) n Она не представляет собой какую-то отдельную нозологическую форму, а является осложнением самых различных заболеваний: наружных брюшных грыж, опухолей кишечника, ЖКБ, врождённой патологии кишечника и т. д. Но, возникнув, это патологическое состояние протекает по единому сценарию, вызывая интоксикацию и водно-электролитные расстройства, сопровождается типичными клиническими симптомами.

Острая кишечная непроходимость Актуальность. n n n - 5% всех неотложных заболеваний органов брюшной полости; по летальным исходам в абсолютных цифрах эта патология делит 1— 2 -е места среди всех острых заболеваний органов брюшной полости; тонкокишечная непроходимость – 60, 6%; толстокишечная непроходимость – 39, 4%; основная причина тонкокишечной непроходимостиспаечная болезнь -78%; - основная причина толстокишечной непроходимости- 96% опухолевый процесс.

Заболевание встречается от 4 до 20 раз на 100 тыс. населения. Частота этой патологии составляет 2, 6 3, 9 %. У мужчин кишечная непроходимость наблюдается в 1, 5 – 2 раза чаще, чем у женщин. Наиболее поражаемыми оказывается зрелый возраст (30 – 60 лет). У детей чаще регистрируются инвагинации и непроходимость на почве пороков развития.

НЕТ острой кишечной непроходимости частичной, НЕТ – хронической.

Классификация острой кишечной непроходимости (Норенберг-Чарквиани А. И. , 1969) Механическая непроходимость I. Обтурационная непроходимость (без участия брыжейки): (лат. obturatio — «закупорка» ) 1) Внутрикишечная обтурация без связи со стенкой кишки: а) желчные камни; б) каловые камни; в) инородные тела, г) глисты. 2) Внутрикишечная обтурация, исходящая из стенки кишки: а) опухоли, б) рубцовые стенозы. 3) Внекишечная обтурация: сдавление кишки опухолями, кистами. 4) Обтурация двенадцатиперстной кишки: а) артериомезентериальная непроходимость; б) обтурация гематомой. 5) Обтурация прямой кишки. Каловый завал.

Классификация острой кишечной непроходимости (Норенберг-Чарквиани А. И. , 1969) (продолжение-1) II. Странгуляционная кишечная непроходимость (с участием брыжейки): (лат. strangulatio — "удушение") 1) завороты: а) желудка, б) тонкого кишечника, в) слепой кишки, г) поперечноободочной, д) сигмовидной кишки. 2) Узлообразование. 3) Заворот жировых подвесков толстой кишки. 4) Заворот большого сальника.

Классификация острой кишечной непроходимости (Норенберг-Чарквиани А. И. , 1969) (продолжение-2) III. Смешанная группа обтурационной и странгуляционной форм кишечной непроходимости : 1) Острая кишечная непроходимость вследствие пороков развития (у взрослых): а) мальротация, б)дубликация, в) меккелев дивертикул. 2) Инвагинация (у взрослых). 3) Спаечная кишечная непроходимость. 4) Внутренние ущемлённые грыжи.

Классификация острой кишечной непроходимости (Норенберг-Чарквиани А. И. , 1969) (продолжение-3) Динамическая непроходимость: I. Паралитическая: 1) Паралитическая непроходимость. 2)Острое расширение желудка. II. Спастическая: 1) Спастическая непроходимость. 2) Свинцовая колика.

Анализ болевого синдрома при острой кишечной непроходимости n Висцеральные боли: 1) Возникают при растяжении полых органов, капсулы печени и селезёнки, резком сокращении сфинктеров, сокращении сосудов. 2) Это схваткообразная. сверлящая или тупая боль. 3) Боль связана с приёмом и видом пищи. 4) Нет чёткой локализации боли. 5) Больные ведут себя беспокойно, мечутся, ищут более удобное положение. 6) При пальпации уменьшаются. n Соматические боли: 1) Боли связаны с перерастяжением нервных проводников в брюшной стенке, сальнике, брюшине. 2) Возникают при резком движении тела. кашле, чихании, физической работе. 3) Не зависят от приёма и вида пищи. 4) Как правило боли локализованы. 5) В покое боли уменьшаются или совсем исчезают. 6) При пальпации увеличиваются. - Илеусные боли относятся к висцеральному типу. - Переход висцеральной боли в соматическую тревожный симптом, говорящий о переходе патологического процесса с органа на брюшину (развитие перитонита).

Этиология ОКН В основе развития механической кишечной непроходимости лежат анатомические предпосылки врождённого или приобретённого характера. Такими предрасполагающими моментами могут быть врождённая долихосигма, подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки брюшины. Чаще эти факторы носят приобретённый характер: спаечный процесс в брюшной полости, удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи. Спаечный процесс в брюшной полости развивается после ранее перенесённых воспалительных заболеваний, травм и операций. Ещё одна группа приобретённых факторов, способствующих развитию кишечной непроходимости, — доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. При наличии указанных предпосылок непроходимость возникает под влиянием провоцирующих факторов. Для грыж таковым может служить повышение внутрибрюшного давления. Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима. Причины динамической кишечной непроходимости весьма разнообразны. Чаще всего возникает паралитическая непроходимость, развивающаяся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита. Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др. ), отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцовая колика), истерия.

Причины динамической острой кишечной непроходимости: 1. Нейрогенные факторы: А. Центральные механизмы: Черепно-мозговая травма. Ишемический инсульт. Уремия. Кетоацидоз. Истерический илеус. Динамическая непроходимость при психической травме. Спинномозговые травмы. Б. Рефлекторные механизмы: Перитонит. Острый панкреатит. Брюшно-полостные травмы и операции. Травмы грудной клетки, крупных костей, сочетанные травмы. Плеврит. Острый инфаркт миокарда. Опухоли, травмы и ранения забрюшинного пространства. Нефролитиаз и почечная колика. Глистная инвазия. Грубая пища (паралитическая пищевая непроходимость), фитобезоары, каловые камни. 2. Гуморальные и метаболические факторы: Эндотоксикоз различного происхождения, в том числе, и при острых хирургических заболеваниях. Гипокалиемия, как следствие неукротимой рвоты разного генеза. Гипопротеинемия вследствие острого хирургического заболевания, раневых потерь, нефротического синдрома и т. д. 3. Экзогенная интоксикация: Отравление солями тяжелых металлов. Пищевые интоксикации. Кишечные инфекции (брюшной тиф). 4. Дисциркуляторные нарушения: А. На уровне магистральных сосудов: Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Васкулиты мезентериальных сосудов. Артериальная гипертензия. Б. На уровне микроциркуляции: Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.

Причины механической кишечной непроходимости Предрасполагающие факторы при механической кишечной непроходимости: врождённая долихосигма подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки брюшины, спаечный процесс в брюшной полости, удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи. Причинами могут стать — доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию. Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима: употребление большого количества овощей и фруктов в летне-осенний период; обильный приём пищи на фоне длительного голодания (возможен заворот тонкой кишки); переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни (частая причина илеоцекальной инвагинации).

Патогенез ОКН (национальное руководство) Для ОКН присущи расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, потеря белка, эндотоксикоз, кишечная недостаточность и болевой синдром. Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Происходит потеря жидкости с рвотными массами (безвозвратные потери), депонирование её в приводящем отделе кишечника, скопление в отёчной кишечной стенке и брыжейке, она содержится в брюшной полости в виде экссудата (блокированный резерв). Потери жидкости в течение суток могут достигать 4, 0 л и более. Это ведёт к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического гормона и альдостерона. Результат этого — снижение количества отделяемой мочи, реабсорбция натрия и значительное выделение калия. Это обусловливает внутриклеточный ацидоз, гипокалиемию и метаболический внеклеточный алкалоз. Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г/сут) за счёт голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Эндотоксикоз — важное звено патофизиологических процессов при кишечной непроходимости. Содержимое приводящего отдела кишечника — пищевой химус, пищеварительные соки и транссудат (он содержит белки плазмы, электролиты и форменные элементы крови), который поступает в просвет кишечника вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки. Кишечное содержимое довольно быстро разлагается и подвергается гниению. Этому способствует размножение микрофлоры в застойном кишечном содержимом.

Патогенез (продолжение) В условиях же циркуляторной гипоксии кишка утрачивает функцию биологического барьера и значительная часть токсических продуктов поступает в общий кровоток, что способствует нарастанию интоксикации. Вместе с тем главным фактором патогенеза эндогенной интоксикации следует признать микробный. При острой кишечной непроходимости нарушается нормальная микробиологическая экосистема (Ерюхин И. А. и др. , 1999) за счёт застоя содержимого, что способствует бурному росту и размножению микроорганизмов, а также в связи с миграцией микрофлоры, характерной для дистальных отделов кишечника, в проксимальные, для которых она чужеродна (колонизация тонкой кишки толстокишечной микрофлорой). Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной непроходимости. Некроз кишки и гнойный перитонит — второй источник эндотоксикоза. Апофеозом данного процесса служит усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, свойственных тяжёлому сепсису. Нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника специфичны для острой кишечной непроходимости. Их вместе с некоторыми другими патологическими проявлениями (нарушение барьерной функции, подавление местного иммунитета и др. ) принято обозначать термином «кишечная недостаточность» . В основе этого лежит нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки, которая приводит к полному параличу кишечника.

Патогенез (продолжение -2) Выраженный болевой синдром чаще возникает при странгуляционной кишечной непроходимости за счёт сдавления нервных стволов брыжейки. Сильные схваткообразные боли сопровождают и обтурационную непроходимость. Это поддерживает расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяжёлое течение данного патологического состояния.

Клиника ОКН (национальное руководство) Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости — боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости и её уровня, а также от длительности заболевания. Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Характерен схваткообразный их характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без чёткой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, которые периодически усиливаются. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2 -3 -и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе. Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счёт бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота — несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода» (Мондор А. ). Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и с большими промежутками.

Клиника ОКН (продолжение - 2) Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию. Важно отметить тот факт, что клиническая картина высокой кишечной непроходимости значительно более яркая, с ранним появлением симптомов обезвоживания, выраженными расстройствами кислотно-основного состояния и водноэлектролитного обмена. Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжёлым, что зависит как от формы и уровня кишечной непроходимости, так и времени, прошедшего от начала заболевания. Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходимость необходимо начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление как причину возникновения этого опасного синдрома. Особое внимание необходимо к бедренным грыжам у пожилых женщин.

Фазы течения острой кишечной непроходимости 1 - начальная или фаза «илеусного крика» 12 -16 часов; 2 - промежуточная или фаза интоксикации – стадия «мнимого благополучия» 12 -36 часов; 3 – поздняя - терминальная фаза – или стадия перитонита и тяжёлого абдоминального сепсиса больше 36 часов.

В клиническом течении ОКН выделяют три фазы (О. С. Кочнев 1984): Фаза «илеусного крика» . Происходит острое нарушение кишечного пассажа, т. е. стадия местных проявлений – имеет продолжительность 2 -12 часов (до 14 часов). В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота. n Фаза интоксикации (промежуточная, стадия кажущегося благополучия), происходит нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции – продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли» . Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма. n Фаза перитонита (поздняя, терминальная стадия) – наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит. n Фазы течения ОКН носят условный характер и при каждой форме ОКН имеют свои отличия (при странгуляционной КН 1 и 2 фазы начинаются практически одновременно.

Клиника ОКН Синдром Валя – ранний симптом механической КН 1) Видимая асимметрия живота 2) Видимая перистальтика кишечника. 3) При пальпации определяется кишечная выпуклость. 4) При перкуссии слышим высокий тимпанит. Симптом Склярова – при сотрясении бр. стенки в растянутой, переполненной жидкостью кишке определяется шум плеска. Симптом «Обуховской больницы» - баллонообразное вздутие прямой кишки при ректальном исследовании. Аускультация живота, по образному выражению наших учителей-хирургов, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тишину конца» (Мондор А. ). В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивают звонкую резонирующую перистальтику, которую сопровождает появление или усиление болей в животе. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого-Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Локальный метеоризм, симптомы Валя, Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы присущи только механической непроходимости.

Симптом Склярова: сукуссия позволяет выслушать характерный симптом ОКН – шум плеска

Рентгенологические признаки тонкокишечной непроходимости Прямые симптомы: - чаши и арки; - поперечная исчерченность кишки (симптом Кейси) – результат отёка керкринговых складок –выявляются на фоне газа в виде поперечно идущих полосок затемнения закругляющихся у края кишки –» селёдочный скелет» ; - отсутствие газа в тонкой кишке. Косвенные признаки: - деформация желудка, мочевого пузыря - затемнение в тазу и боковых отделах живота.

Пероральная бариевая проба Шварца - Проводится при неясном диагнозе, когда возможно динамическое наблюдение. - Полстакана (100 мл) жидкого бария. - Обзорные снимки делают через 2 -4 -6 часов. - Задержка контрастной массы в тонкой кишке более 4 часов говорит о наличии в ней механической непроходимости. - Лучше ввести барий через зонд с оливой, установленный в 12 -перстной кишке (ускоряется пассаж и диагноз может быть поставлен уже через 20 -45 мин; помимо диагностики зонд осуществляет декомпрессию).

Рис. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Симптом перистости (растянутой пружины). Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) возникает при высокой кишечной непроходимости и связан с отёком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.

При применении экстренной ирригоскопии возможно выявить обтурацию толстой кишки опухолью, а также обнаружить симптом трезубца (признак илеоцекальной инвагинации). Рис. Ирригограмма. Опухоль нисходящей ободочной кишки при разрешившейся кишечной непроходимости.

Клиническая картина при различных видах непроходимости кишечника Вид непроходимости Боль. Без нарушения кровообращения Высокая тонкокишечная ++ Схваткообразная, в средней и верхней трети живота Низкая тонкокишечная Вздутие живота + Кишечные шумы Болезненность при пальпации Усилены Слабая, разлитая Усилены, волнообразно нарастают и ослабевают Слабая, разлитая + Появляется очень поздно с запахом кала Обычно усилены Слабая, разлитая Сильная, локализованная Рвота +++ Появляется на ранней стадии, с примесью желчи, упорная +++ Появляется +++ Схваткообразная, +++ Появляется на поздних в средней трети живота на ранней стадии стадиях с запахом кала Толстокишечная +++ Схваткообразная, в средней и нижней трети живота Странгуляционная ++++ Постоянная, сильная, иногда бывает локализованной ++ +++ Упорная Обычно ослаблены но четкой закономерности нет Паралитическая + Легкая, разлитая ++++ Появляется очень рано + Ослаблены Слабая, разлитая +++ Ослаблены или отсутствуют Сильная, разлитая или локализованная Непроходимость, обусловленная острыми нарушениями мезентериального кровообращения +++ Появляется на поздних стадиях ++++ Постоянная, в средней трети живота +++ Появляется или спины, может быть на ранней стадлии очень сильной Число крестиков отражает выраженность симптонов

Дифференциальный диагноз между функциональной и механической непроходимостью (Петров В. И. , 1953)

Объём обследования при острой кишечной непроходимости: В обязательном порядке по cito: Общий анализ мочи, общий анализ крови, глюкоза крови, группа крови и резус принадлежность, per rectum (сниженный тонус сфинктера и пустая ампула; возможны каловые камни (как причина непроходимости) и слизь с кровью при инвагинации, обтурации опухолью, мезентеральной ОКН), ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении. По показаниям: общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, ионы; УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, пассаж бария по кишечнику (выполняется для исключения КН), ректороманоскопия, ирригография, колоноскопия, консультация терапевта.

Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков ОКН является выделение больных со странгуляционными формами механической непроходимости. (принципиальное положение –!!! – от этого зависит тактика лечения и исходы) Поэтому в отделении скорой медицинской помощи (ОСМП) всех больных, поступающих с диагнозом острой кишечной непроходимости, делят на две основные группы: странгуляционная ОКН (завороты, ущемление, узлообразование); - другие виды ОКН (динамическая, смешанная, обтурационная).

Симптомы при заворотах: 1. Желудка: Триада Борхарда – 1) вздутие верхней и западение нижней части живота, 2) –зонд не может проникнуть в желудок, 3) безрезультатные попытки больного к рвоте. 2. Слепой кишки: Симптом Шимана-Данса – западение, «пустая» илеоцекальная область вследствие перемещения слепой кишки вверх или в сторону. 3. Сигмовидной кишки: Симптом Цеге-Мантефеля – при обычной клизме с трудом вливается не более 500 мл жидкости. 4. При завороте тонкой кишки бывает положительным симптом Тевенара — резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень её брыжейки.

Рис. Заворот слепой кишки (схема). а- заворот слепой кишки вместе с подвздошной вокруг их общей брыжейки; б- заворот слепой кишки вокруг её продольной оси; в- заворот слепой кишки вокруг её продольной оси дистальнее места впадения подвздошной кишки; г- заворот слепой кишки вокруг её поперечной

Узлообразование n n n Самая тяжёлая и опасная форма кишечной непроходимости. При нём принимает участие не менее двух отделов кишечника. Наиболее часто встречается узел между сигмовидной и тонкой кишкой. Даёт наиболее тяжёлую клиническую картину (большие отделы кишечника со сдавлением брыжейки). Быстрое развитие тяжёлого шока Обширный некроз кишки. Именно при узлообразовании производят наиболее обширные резекции кишок.

Характерные симптомы узлообразования 1) Внезапное бурное начало с острейшими болями в животе. 2) Быстрое развитие шока. 3) Поведение очень беспокойное, положение вынужденное. 4) Рвота появляется сразу и многократная. 5) Живот не вздут и внешне не изменён. 6) Перистальтика кишечника невидна и не выслушивается. 7) Вначале живот мягкий. 8) Раннее появление выпота в брюшной полости. 9) Характерные рентгенологические данные в виде вздутой толстой кишки, а в центре петли тонкой кишки раздутые и с уровнями жидкости.

Особенности лечения узлообразования 1 - Лечение исключительно хирургическое. 2 - Чем скорее оно начато, тем лучше. 3 - Борьбу с шоком необходимо проводить параллельно с операцией. 4 - При обнаружении узла во время операции приступают к анестезии брыжейки, а затем к развязыванию узла. 5 - метод резекции узла даёт лучшие результаты, чем метод развязывания узла. Метод выведения вообще себя не оправдал.

Рис. Узлообразование между тонкой и сигмовидной кишкой. а- первая разновидность; б- вторая разновидность по Wilms.

Острая спаечная кишечная непроходимость

Рис. Ущемление петли подвздошной кишки под спайкой

Инвагинация Развитие инвагинации обусловлено рядом обстоятельств. • Во-первых, полип или экзоген- но растущая подвижная опухоль живота могут за счёт перистальтики продвигаться вниз (в дистальном направлении), увлекая за собой стенку кишки. • Во-вторых, полагают, что инвагинация возникает в результате дискоордина- ции сокращений циркулярных и продольных мышц кишечника, в связи с этим на участок кишки со спазмом круговой мускулатуры «надвигается» другой отдел с продольно сокращённой мускулатурой. • В-третьих, этот вид непроходимости может быть результатом ограниченного пареза мускулатуры кишечной стенки и внедрения в этот участок нормально перистальтирующей петли кишки.

Классическая триада при инвагинации n Признаки кишечной непроходимости. n Прощупывание опухоли в животе. n Наличие крови в стуле.

Инвагинация у взрослых

Недопустимо вытягивание кишки за её внутренний конец (!).

Формирование дивертикула Меккеля

Рис. Патология дивертикула Меккеля а-кровотечение из язвы; б- воспаление; в- инвагинация; г- заворот.

Острое расширение желудка Триада симптомов: 1 - непрекращающаяся рвота, 2 - характерное вздутие живота-( вздутие верхней части живота и западение нижней), n 3 - ранний коллапс + свободное прохождение зонда в желудок и откачивание огромного количества желудочного содержимого. Боли нехарактерны. Симптом “футбольного мяча” Шварца – пальпация живота при остром расширении желудка даёт ощущение эластической напряжённости. . n n

Алгоритм диагностики и тактики лечения ОКН n Есть ли признаки кишечной непроходимости? (Всех больных с подозрением на непроходимость необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар). n Странгуляционная или обтурационная непроходимость? (Оперировать экстренно или начать с консервативной терапии? При всех видах странгуляционной кишечной непроходимости, как и при любых видах обтурации кишечника, осложнённых перитонитом, необходимо неотложное хирургическое вмешательство). n Высокая или низкая непроходимость? Тонкокишечная или толстокишечная? (важно хотя бы потому, что от него зависит способ рентгеноконтрастного исследования (динамическое наблюдение за пассажем взвеси сульфата бария или ирригоскопия). n Механическая или динамическая непроходимость? (Динамическую кишечную непроходимость лечат консервативно. Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения).

Консервативные методы лечения ОКН Эффективность консервативных мероприятий у 36% Показания: 1 - при всех видах динамической непроходимости, 2 - при рефлекторной КН, вызванной заболеваниями других органов (почечная или печёночная колики); 3 - при завалах и обтурации на почве неудобоваримой пищи; 4 - при обтурации кишечника глистами; 5 - в начальной стадии некоторых видов обтурационной ОКН: -при простой спаечной ОКН без признаков странгуляции, - при ранних формах инвагинации, - при завороте сигмовидной кишки в начале заболевания, - при некоторых видах механической НК при удовлетворительном состоянии больных.

Консервативные мероприятия по устранению ОКН включают: - двухстороннюю сакроспинальную блокаду на уровне Th 5 - Th 7. В зависимости от массы тела с каждой стороны вводится 50 - 100 мл 0, 25 % раствора; -постоянную декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта через назогастральный или интестинальный зонд, заведенный при помощи ФГДС; - интенсивную инфузионную терапию кристаллоидными растворами в объеме 2 ~ 3 л с введением спазмолитических препаратов, а в отдельных случаях, при подозрении на паралитическую непроходимость - стимулирующих кишечную моторику препаратов (по показаниям); - проведение очистительных клизм. Показаниями к проведению исследований с приемом контрастного вещества при непроходимости служат: - подозрение на спаечную и обтурационную тонкокишечную непроходимость; - отсутствие явных признаков странгуляционной непроходимости и подозрении на иные непроходимости, особенно у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам. С целью сокращения времени исследования и наблюдения за больными может применяться метод зондовой энтерографии, суть которого заключается в проведении зонда за пилорический жом желудка, эвакуации содержимого в введении через него контрастного вещества. Основанием для прекращения серии Rg-грамм является фиксация поступления контраста в толстую кишку. Задержка бариевой взвеси свыше 6 часов, как правило, является показанием к лапаротомии или лапароскопии по Хассену.

Протоколы хирургической тактики при острой кишечной непроходимости 1. Операция по поводу ОКН всегда выполняется под общей анестезией. 2. На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно участие в операции опытного хирурга дежурной бригады, как правило ответственного дежурного хирурга. 3. При любой локализации непроходимости доступ - срединная лапаротомия, при необходимости - с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость. 4. Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач: - установление причины и уровня непроходимости; - устранение острой кишечной непроходимости; - определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и показаний к ее резекции; - установление границ и выполнение резекции измененной кишки; - определение показаний и способа дренирования кишки; - санация и дренирование брюшной полости. 5. Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой и толстой кишок на всем их протяжении. Ревизии целесообразно предварить инфильтрацией корня брыжейки тонкой

кишки раствором местного анестетика (100 -150 мл 0, 25% раствора новокаина или лидакаина). В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью интестинального зонда. 6. Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке. 7. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика. Нежизнеспособная кишка подлежит удалению. При сомнениях в жизнеспособности кишки, особенно на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию через 12 — 24 часов. 8. При решении вопроса о границах резекции следует отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 40 - 60 см, и в сторону отводящего отдела ~ 20 - 40 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейтца или илеоцекального утла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно, также, использование трансиллюминации, ЛАКК или других объективных методов оценки кровоснабжения.

9. Показаниями к дренированию тонкой кишки служат: - видимое избыточное заполнение содержимым приводящих кишечных петель; - наличие распространенного перитонита и явлений тяжелого сепсиса -обширный спаечный процесс в брюшной полости. 10. Для диагностики острой спаечной кишечной непроходимости может использоваться диагностическая лапароскопия. Лапароскопический метод лечения нецелесообразен при тяжелой запущенной кишечной непроходимости с выраженными нарушениями гомеостаза, при которой требуется назоинтестинальная интуба ция; признаки портальной гипертензии; некроз кишки; перенесенную лучевую терапию органов живота. 11. При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабельности выполняются одно - или двух- этапные операции в зависимости от локализации, стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости. Выполнение неотложной правосторонней гемиколэктомии в отсутствии перитонита допустимо завершать наложением первичного илеотрансверзоанастомоза. В случае непроходимости с левосторонним расположением очага обструкции выполняется резекция ободочной кишки с удалением опухоли, которая завершается по типу операции Гартмана или проксимальной колостомией. Первичный анастомоз, как правило, не накладывается. В отдельных случаях может выполняться лапароскопическая разгрузочная проксимальная колостомия. 12. Все операции на ободочной кишке завершаются девульсией наружного сфинктера заднего прохода (пособие Рекомье-Суботина).

Особенности этапов операции - - Удалить токсический транссудат из бр. полости. Новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки. Последовательная ревизия всего кишечника. Внимательно осмотреть все места образования ущемлённых внутренних и наружных грыж. Раздутые петли кишечника прикрывают влажным полотенцем. Единого метода устранения непроходимости не существует. Десерозированные места следует ушить. При заворотах и жизнеспособном кишечнике показаны: цекопексия, укорочение и пликация брыжейки сигмовидной кишки (мезосигмопликация по Гаген-Торну). Если кишечник нежизнеспособен развязывать узел нельзя и следует сразу прибегнуть к резекции кишечника.

Особенности этапов операции - если узел состоит из сигмовидной и тонкой кишки, то перед развязыванием узла необходимо опорожнить сигмовидную кишку. - При их нежизнеспособности тонкую кишку восстанавливают сразу, а концы толстой кишки выводят наружу. - Желчный камень передвигают в кишку несколько ниже, чтобы рассечь стенку на нормальном участке. - При ранней инвагинации после анестезии инвагинат берут в левую руку, а правой осторожно надавливают на головку , пытаясь расправить инвагинат. - При острой спаечной КН к операции энтеропликации (операции Нобля) в остром периоде прибегать не следует.

Декомпрессия кишечника – один из важнейших этапов лечения ОКН n Методы: закрытые и открытые. Закрытая декомпрессия: Назогастроеюнальный зонд. - Трансанальная интубация толстой кишки. - Открытая декомпрессия: - Энтеротомия (наименее благоприятна). Энтеростомия по И. Д. Житнюку (1965). Через микрогастростому по Ю. М. Дедереру. Аппендикостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома, анус. Через цекостому дренируют тонкий кишечник. Пособие Рекомье или Суботина – растягивание в конце операции анального сфинктера.

Рис. Виды дренирования желудочнокишечного тракта при острой кишечной непроходимости

Существует 5 основных типов дренирования тонкой кишки. Трансназальное дренирование тонкой кишки на всем протяжении. Этот метод часто называют именем Вангенштина (Wangensteen) или T. Miller и W. Abbot. Данный способ декомпрессии наиболее предпочтителен в силу минимальной инвазивности. Зонд проводится в тонкую кишку в ходе операции и используется одновременно и для интраоперационной и для продленной декомпрессии тонкой кишки. Недостатком метода считается нарушение носового дыхания, которое может привести к ухудшению состояния у больных с хроническими заболеваниями легких или спровоцировать развитие пневмонии. Метод, предложенный J. M. Ferris и G. K. Smith в 1956 г. Интубация тонкой кишки через гастростому, лишен этого недостатка и показан у пациентов, у которых проведение зонда через нос по каким-то причинам невозможно или нарушение носового дыхания из-за зонда повышает риск послеоперационных легочных осложнений. Дренирование тонкой кишки через энтеростому, например, метод И. Д. Житнюка, который широко применялся в неотложной хирургии до появления промышленно выпускаемых зондов для назогастральной интубации. Он предполагает ретроградное дренирование тонкой кишки через подвесную илеостому. Существует метод антеградного дренирования через еюностому по J. W. Baker (1959), раздельное дренирование проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки через подвесную энтеростому по White (1949) и их многочисленные модификации). Данные методы представляются наименее предпочтительным в силу возможных осложнений со стороны энтеростомы, опасности формирования тонкокишечного свища на месте энтеростомы и т. д. Ретроградное дренирование тонкой кишки через микроцекостому (G. Sheide, 1965) может быть использовано при невозможности антеградной интубации. Пожалуй, единственным недостатком метода является сложность проведения зонда через Баугиниеву заслонку и нарушение функции илеоцекального клапана. Цекостома после удаления зонда, как правило, заживает самостоятельно. Вариантом предыдущего способа является предложенный И. С. Мгалоблишвили (1959) метод дренирования тонкой кишки через аппендикостому.

Показания к интубации тонкого кишечника (ИА Ерюхин, ВП Петров): -Паретическое состояние тонкой кишки. -Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в условиях пареза или разлитого перитонита. -Релапаротомия по поводу ранней спаечной или паралитической кишечной непроходимости. -Повторное оперативное вмешательство по поводу спаечной кишечной непроходимости. ( Пахомова ГВ 1987 г) - При наложении первичных толстокишечных анастомозов при ОКН. ( ВС Кочурин 1974 г, ЛА Эндер 1988 г, ВН Никольский 1992 г) -Разлитой перитонит в 2 или 3 ст. - Наличие обширной забрюшинной гематомы или флегмоны забрюшинного пространства в сочетании с перитонитом.

Общие правила дренирования тонкой кишки: Дренирование осуществляется при устойчивых показателях гемодинамики. Перед его проведением необходимо углубление наркоза и введение в корень брыжейки тонкой кишки 100 -150 ml 0, 25% новокаина. Необходимо стремится к интубации всей тонкой кишки; продвижение зонда целесообразно осуществлять за счет давления по его оси, а не путем ручного протягивания по просвету кишки; для уменьшения травматичности манипуляции до окончания интубации не следует опорожнять тонкую кишку от жидкого содержимого и газов. После завершения дренирования тонкая кишка укладывается в брюшной полости в виде 5 -8 горизонтальных петель, а сверху покрывается большим сальником; не следует производить фиксацию петель кишки между собой с помощью швов, так как само укладывание кишки на энтеростомической трубке в указанном порядке предотвращает их порочное расположение. Для предупреждения образования пролежней в стенке кишки брюшная полость дренируется минимальным количеством дренажей, которые по возможности не должны соприкасаться с интубированной кишкой.

Противопоказания к назоэнтеральному дренированию: Органическое заболевание верхнего отдела ЖКТ. Варикозно расширенные вены пищевода. Стриктура пищевода. Дыхательная недостаточность 2 -3 ст. , выраженная сердечная патология. Когда выполнить назоэнтеральное дренирование технически невозможно или чрезвычайно травматично при технических трудностях (спаечный процесс верхнего отдела брюшной полости, нарушение проходимости носовых ходов и верхних отделов ЖКТ и т. д. ). Нахождение зонда в просвете кишки может привести к ряду осложнений. Это в первую очередь пролежни и перфорации стенки кишки, кровотечения. При назоинтестинальном дренировании возможно развитие легочных осложнений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Возможны нагноения ран в области стом. Иногда узловая деформация зонда в просвете кишки делает невозможным его удаление и требует оперативного вмешательства. Со стороны ЛОР-органов (носовые кровотечения, некроз крыльев носа, риниты, гаймориты, синуситы, пролежни, ларингиты, ларингостеноз). Во избежание осложнений, развивающихся при удалении зонда предложен растворимый зонд из синтетического белка, рассасывающийся на 4 сутки после операции (D. Jung с соавт. , 1988).

Назоинтестинальная интубация тонкой кишки

Рис. Схема зондов для кишечной интубации конструкции различных авторов. В правой части каждого рисунка показан вид поперечного разреза зонда. Зонды: 1 - Миллера- Эббота; 2 - Кантора; 3 - Фарриса; 4 - Джонстона; 5 - Уайдла; 6 - Смита; 7 и 8 - конструкция Ю. М. Дедерера.

Зонд Миллера-Эббота

Рис. Кишечная интубация толстой кишки через анальное отверстие. 1 - кишечный зонд; 2 - толстая кишка; 3 - слепая кишка; 4 -червеобразный отросток; 5 - конечный отдел подвздошной кишки.

Операция Гартмана при раке ректосигмоидного отдела толстой кишки Зона резекции Окончательный вид

Безусловные признаки нежизнеспособности кишки n Тёмная окраска. n Тусклость серозного покрова кишки. n Отсутствие перистальтики. n Отсутствие пульсации сосудов брыжейки. n Явления некроза в области странгуляционной борозды. Резекция кишки – проксимальный отдел 30 -50 см, дистальный 10 -20 см.

Спасибо за внимание

Литература: Клиническая хирургия : национальное руководство : в 3 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. П. - 832 с. - (Серия «Национальные руководства» ).

Лечение хронической дуоденальной непроходимости (продолжение)

Лечение хронической дуоденальной непроходимости (продолжение)

Лечение хронической дуоденальной непроходимости (продолжение)

Лечение хронической дуоденальной непроходимости Продолжение.