Заведующий кафедрой Детских болезней № 2, профессор Н. В. Соботюк
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением опорнодвигательного аппарата по типу эрозивного артрита и возможным вовлечением внутренних органов по типу системного васкулита.
ЮРА § артрит неустановленной причины, § продолжительностью более 6 нед, § развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет, § при исключении другой патологии суставов.
МКБ 10 XIII класс (М 05 -14) - воспалительные артропатии М 08. 0 ювенильный ревматоидный артрит; М 08. ювенильный анкилозирующий артрит; М 08. 2 ювенильный артрит с сист. проявлениями; М 08. 3 ювенильный полиартрит (серонегативный); М 08. 4 ювенильный пауциартикулярный артрит; М 08. 8 другие ювенильные артриты; М 08. 9 юношеский артрит неустановленный.
Патогенез ЮРА Гипотетический аутоантиген суставных тканей Обработка ААГ макрофагами Презентация макрофагом обработанного ААГ лимфоцитам В-лимфоциты, специфически сенсибилизированные к ААГ Т-лимфоциты CD 4+(хелперы), специфически сенсибилизированные к ААГ Плазматические клетки ААТ к активным центрам ААГ Образование комплексов ААГ-ААТ Фагоцитирование комплексов ААГ-ААТ нейтрофилами Активирование комплемента комплексами ААГ-ААТ Медиаторы воспаления Иммунное повреждение суставной ткани Т-лимфоцитами, продукция цитокинов: Т-лимф. – ИЛ 2, 3, 4, ИФ ; макрофаги – ИЛ 1, 6, ФНОα Синовииты Паннус (Автономные неиммунные механизмы опухолеподобного роста – ФРФ, КСФ) Деструкция хряща
Презентация аутоантигена
Дифференцировка Т-лимфоцитов-хелперов
Микроскопическая картина при ЮРА: • синовиит, • мононуклеарная воспалительная реакция, • пролиферация синовиоцитов.
Синовиальная жидкость Свойства Вид Норма Прозрачная, соломенножелтая ЮРА Желтая до зеленой Вязкость Муциновый сгусток Кол-во лейкоцитов в 1 мм 3 Высокая Хорошо образуется Низкая Плохо образуется 200 – 600 15000 Нейтрофилы Бактерии Рагоциты 25% 0 – 65% 0 +
Классификация РА I. Клиникоанатомическая: 1. Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз): § § § полиартрит олигоартрит моноартрит 2. Ревматоиднаый артрит суставно-висцеральная форма (с поражением ретикулоэндотелиальной системы, сердца, серозных оболочек, сосудов, кожи, глаз, легких, почек, нервной системы): § § § с ограниченными висцеритами синдром Стилла аллергосептический синдром 3. Ревматоидный артрит в сочетании: § § § с ревматизмом с диффузными заболеваниями соединительной ткани с остеоартрозом 4. Ювенильный артрит (включая болезнь Стилла).
II. Иммунологическая характеристика ЮРА § Проба на РФ положительная § Проба на РФ отрицательная III. Течение болезни § Быстро прогрессирующее § Медленно прогрессирующее § Без заметного прогрессирования IV. Степень активности § Высокая (III степень) § Средняя (II степень) § Низкая(I степень) § Ремиссия
V. Рентгенологическая стадия I. Околосуставной остеопороз, признаки выпота в полость сустава, уплотнение периартикулярных тканей, ускорение роста эпифизов пораженных суставов. II. Те же изменения и сужение суставной щели, единичные костные узуры. III. Распространенный остеопороз, выраженная костнохрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей. IV. Изменения, присущие I– III стадии и анкилозы (анкилоз в шейном отделе позвоночника не определяет стадии процесса).
IV. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ (по Штейн-Брокеру). • I класс: функциональная способность суставов сохранена. • II класс: ограничение функциональной способности суставов без ограничения способности к самообслуживанию. • III класс: ограничение функциональной способности суставов, сопровождающееся ограничением способности к самообслуживанию. • IV класс: ребёнок себя не обслуживает, нуждается в посторонней помощи, костылях и других приспособлениях
Классификация ЮРА 1. Системный вариант. 2. Полиартикулярный вариант а) субтип с наличием РФ б) субтип с отсутствием РФ. 3. Олигоартикулярный вариант а) субтип, встречающийся преимущественно у девочек с началом болезни в раннем возрасте с наличием АНФ, с отсутствием РФ, с отсутствием HLA 13 -27 и высоким риском развития в катамнезе поражения глаз. б) субтип, наблюдающийся чаще у мальчиков, с началом болезни в среднем и старшем возрасте, с преимущественным поражением нижних конечностей с наличием HLA 13 -27 и отсутствием АНФ и РФ. в) субтип, встречающийся среди всех возрастных групп, с отсутствием РФ, АНФ и HLA 13 -27.
Клинико-лабораторная активность ЮPA Показатель 0 I II III Утренняя скованность - До 30 мин. До 12 ч. Более 12 ч. Гиперемия суставов - Незначительная Умеренная Выраженная Экссудативные изменения - Незначительная Умеренная Выраженная Повышение -2 глобулинов До 10% До 12% До 15% СОЭ От нормы до 15 -20 До 40 Более 40 С-РБ - + ++ +++
Диагностические критерии ЮРА Клинические признаки: 1. Артрит продолжительностью 3 месяца и более. 2. Артрит второго сустава, возникающий через 3 месяца и позже. 3. Симметричное поражение мелких суставов. 4. Контрактуры. 5. Теносиновит или бурсит. 6. Мышечная атрофия. 7. Утренняя скованность. 8. Ревматоидное поражение глаз. 9. Ревматоидные узелки. Рентгенологические признаки: 10. Остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза. 11. Сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов. 12. Нарушение роста костей. 13. Поражение шейного отдела позвоночника. Лабораторные признаки: 14. Положительный ревматоидный фактор. 15. Положительные данные биопсии синовиальной оболочки.
• Общее количество положительных признаков: ЮРА вероятный (3 признака), ЮРА определенный (4 признака), ЮРА классический (8 признаков).
Диагностические критерии ЮРА 1. Начало до 16 -летнего возраста. 2. Поражение 1 или более суставов, характеризующееся припухлостью/выпотом либо имеющее как минимум 2 из следующих признаков: ограничение функции, болезненность при пальпации, повышение местной температуры. 3. Длительность суставных изменений не менее 6 нед. 4. Исключение всех других ревматологических заболеваний.
Признаки ЮРА 1. 2. 3. 4. 5. лихорадка, сыпь, лимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, артралгии/артрит.
Классификационные критерии ЮРА Критерии Дефиниция Утренняя скованность (суставов и околосуставных тканей), сохраняющаяся не менее 1 часа. Артрит 3 -х или большего числа суставов Припухание периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости устава, определяемые врачом по крайней мере в 3 -х суставах (но не остеофиты). В процесс может быть вовлечено слева и справа по 14 суставов. Артрит суставов кисти Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных, межфаланговых, пястнофаланговых или лучезапястных. Симметричный артрит Сходное поражение в суставах справа и слева (билатеральное поражение проксимальных, межфаланговых, пястно- или плюснефаланговых). Ревматоидные узелки Подкожные узлы, пальпируемые врачом на разгибательной поверхности предплечья, вблизи локтевого сустава или в области других суставов. РФ в сыворотке крови Наличие в сыворотки крови РФ, определяемого любым методом, позволяющим его выявить менее, чем у 5% здоровых лиц в популяции. Рентген. изменения Изменения, типичные для ЮРА, в лучезапястныхсуставах, включающие эрозии или декальцификацию кости,
СИСТЕМНЫЙ ВАРИАНТ ТЕЧЕНИЯ ЮРА • Составляет 10 -20% случаев ЮРА. • Развивается в любом возрасте. • Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. • Диагноз устанавливают при наличии артрита, сопровождающегося или предшествующей документированной лихорадкой в течение минимум 2 нед в сочетании с не менее чем двумя из следующих признаков: сыпь, серозит, генерализованная лимфаденопатия, гепато-
Признак Синдром Стилла Суставной синдром Артрит Локализация Крупные и мелкие суставы височнонижнечелюстной, тазобедренный, шейный отдел позвоночника Клиника Полиартрит Утренняя скованность Характерна Лихорадка Фебрильная, утром Сыпь Возможна Лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия Характерна Висцеральные проявления Миокардит, пневмонит, ГН, полисерозиты. OAK Гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз Поражение глаз Характерно
Признак Синдром Вислера. Фанкони Суставной синдром Артралгии Локализация Крупные суставы Клиника Артралгия без артрита Утренняя скованность Не характерна Лихорадка гектическая, утром с ознобом и проливным потом Сыпь Характерна Лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия Характерна Висцеральные проявления Миокардит, миоперикардит OAK Гиперлейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг влево. Поражение глаз Возможно HLA Al, A 10, А 28 В 8, В 27
Осложнения 1. Сердечно-лёгочная недостаточность. 2. Синдром активации макрофагов (или ДВС-синдром): резкое ухудшение состояния, гектическая лихорадка, полиорганная недостаточность, геморрагическая сыпь, кровотечение из слизистых оболочек, нарушение сознания вплоть до комы, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, лейкопения, снижение СОЭ, повышение концентрации триглицеридов, трансаминаз, фибриногена, продуктов деградации фибрина(ранний доклинический признак), снижение концентрации факторов свёртывания крови II, VII, X, в пунктате красного костного мозга — большое количество макрофагов, фагоцитирующих гемопоэтические клетки. Возможен летальный исход. 3. Амилоидоз. 4. Задержка роста особенно выражена при начале заболевания в раннем детском возрасте и полиартикулярном суставном синдроме. 5. Инфекционные осложнения (бактериальный сепсис, генерализованная вирусная инфекция).
Полиартикулярный вариант Составляет 30 -40% случаев ЮРА. Делится на два варианта в зависимости от наличия или отсутствия РФ. а) Серопозитивный по РФ (РФ+) субтип (около 10% случаев). -Развивается в возрасте от 8 до 15 лет. - Чаще болеют девочки (80%). - Начало подострое. - Суставной синдром: симметричный полиартрит с поражением коленных, лучезапястных, голеностопных, а также мелких суставов кистей и стоп. Структурные изменения в суставах развиваются в течение первых 6 мес болезни с формированием анкилозов в мелких костях запястья уже к концу первого года болезни. У 50% пациентов развивается деструктивный артрит.
Полиартикулярный вариант б) Серонегативный по РФ (РФ-) субтип (90% случаев). - Развивается в возрасте от 1 года до 15 лет. - Чаще болеют девочки (90%). - Начало подострое или хроническое. - Суставной синдром: симметричное поражение крупных и мелких суставов, включая височно-нижнечелюстные и шейного отдела позвоночника. Течение артрита в большинстве случаев относительно доброкачественное, но у 10% пациентов развиваются тяжёлые деструктивные изменения в основном в тазобедренных и височно-нижнечелюстных суставах. - Существует риск развития увеита.
Олигоартикулярный вариант Составляет около 50% случаев. 1. При персистирующем олигоартрите в течение всего периода болезни поражается не более 4 суставов. 2. При прогрессирующем олигоартрите количество поражённых суставов увеличивается после 6 мес болезни.
Субтип с ранним началом (50%) § Развивается в возрасте от 1 года до 5 лет. § Болеют преимущественно девочки (85%). § Суставной синдром: поражаются коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные суставы, часто асимметрично. В 25% случаев течение суставного синдрома агрессивное с развитием деструкции суставов § Иридоциклит у 30 -50% больных. Лабораторные исследования: воспалительных изменений в крови может не быть; у 80% обнаруживают АНФ, РФ отрицательный, высока частота обнаружения HLA A 2.
Субтип с поздним началом (10%) § • Развивается в возрасте 8 -15 лет. § Встречается преимущественно у мальчиков (90%). § Суставной синдром: асимметричное поражение суставов преимущественно нижних конечностей — пяточные области, суставы стоп, тазобедренные суставы, а также крестцово-подвздошные сочленения, поясничный отдел позвоночника. Развиваются энтезопатии. Течение суставного синдрома очень агрессивное, у больных быстро развиваются деструктивные изменения, особенно в тазобедренных суставах, что приводит к ранней инвалидизации. § У 5 -10% развивается острый иридоциклит.
Субтип, наблюдаемый среди всех возрастных групп § Средний возраст начала — 6 лет. § Чаще болеют девочки. § Суставной синдром протекает, как правило, доброкачественно, с нетяжёлыми энтезопатиями, без деструктивных изменений в суставах. § Лабораторные исследования: воспалительных изменений в крови может не быть. Тесты на РФ, АНФ и HLA B 27 отрицательные.
Увеит
ДИАГНОСТИКА Сбор анамнеза жизни, семейного анамнеза. Сбор анамнеза заболевания. Физикальное обследование. Лабораторные исследования: - клинический анализ крови (содержание эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ); - биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, калий); - иммунологический анализ крови (концентрация СРВ, Ig. A, Ig. M, Ig. G, комплемента, РФ, АНФ, AT к ДНК); - исследование синовиальной жидкости; - микробиологические исследования (Аг и AT к стрептококку, хламидиям, бактериям кишечной группы, токсоплазмам, токсокарам, бруцеллам, трихинеллам); - серологические исследования (AT к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, вирусам гепатитов А, В, С); - иммуногенетическое исследование (типирование HLA — локусы DR, А, В). Инструментальные исследования: (ЭКГ, Эхо. КГ, УЗИ суставов, органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки и поражённых суставов, МРТ суставов).
Воспалительные Невоспалительные 1 Связанные с инфекцией 1 Остеоартроз (носоглоточной, кишечной, урогенитальной) 2 Обменные а) Инфекционные (в т. ч. б-нь Лайма, - эндокринопатии туберкулез, бруцеллез, б-нь. Уиппла) - подагра б) Реактивные (в т. ч. ревматический, - амилоидоз поствакцинальные) - гиперлипидемия 2 Палиндромный ревматизм 3 Симптоматические 3 Аутоиммунные - б-ни крови а) Эрозивный (ЮРА) - хр. очаг. инф. б) Неэрозивные - паранеопл. см - огранич. (ЮХА) - остеохондропатии - системные: - диспл. соед. тк. • ДБСТ - аллергозы • СВ 4 Интермитирующий
ЮРА ЮХА ЮИА
ЮИА 1. Системный вариант 2. Полиартритический (РФ+, РФ-) 3. Олигоартритический (персистирующий, распространенный) 4. Артрит связан с энтезитом 5. Псориатический артрит 6. Др. артриты, не соответствующие перечисленным выше
Лечение • Базисная терапия – воздействие на основное звено патогенеза (болезнь – модифицирующий эффект). • Симптоматическая терапия (болезнь – контролирующий эффект).
1. Стабилизация патологического процесса. 2. Профилактика обострений. 3. Реабилитация функциональных нарушений суставов.
Первые 2 задачи решают: • Нестероидные противовоспалительные препараты, • глюкокортикостероиды, • цитостатики.
НПВП • Нимесулид по 5 мг/кг-сут. , в 2 -3 приёма. • Мелоксикам (старше 15 лет) по 0, 15 -0, 2 мг/кг*сут. , в 1 -2 приёма. • Индометацин по 2, 5 -3 мг/кг-сут. , в 3 -4 приёма. • Диклофенак натрия по 2, 5 -3 мг/кг*сут. , в 3 -4 приёма. • Ибупрофен по 30 -40 мг/кг*сут. , в 3 -4 приёма. • Напроксен по 10 -15 мг/кг*сут. , в 2 -3 приёма. • Пироксикам (старше 12 лет) по 0, 3 -0, 6 мг/кг*сут. , в 1 -2 приёма.
Метипред • • Синтетический 6 -methylprednisolone Обладает выраженным противовоспалительным, иммуносупрессивным и противоаллергическим действием • Минимальный минералкортикоидный эффект • Оптимальный препарат для проведения ПУЛЬС-ТЕРАПИИ
Метотрексат • Цитостатик-антиметаболит, • В низких дозах ингибирует фолатзависимые ферменты, • В сверхвысоких дозах (100 -1000 мг) блокирует синтез ДНК и оказывает антипролиферативное действие, • Интенсивно накапливается в синовиоцитах, • Индуцирует высвобождение аденозина, ингибирует хемотаксис (противовоспалительный эффект). Доза 10 мг на 1 м 2 поверхности тела в/м или внутрь 1 раз в неделю длительно.
Другие базисные средства при ЮРА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Циклоспорин А 2, 5 - 3 мг/кг/сут. Азатиоприн 2 – 3 мг/кг (также при СКВ). Аминохинолиновые препараты (плаквенил 8 – 10 мг/кг/сут). ВВИГ (при системных васкулитах) 0, 2 – 0, 4 г/кг 3 -х кратно. Циклофосфамид (пульстерапия при СКВ, СВ). Д-пеницилламин (при ССД 10 мг/кг/сут). Инфликсимаб (ремикейд) – антитела к ФНОα Плазмаферез синхронно с пульстерапией.
Ремикейд (3 -5 мг/кг, инфузии со скоростью 2 мл/мин, флакон стоит 700 $ режим – 0 -2 -6 -14 -22 и далее каждые 8 нед. Контроль ОАК, тромбоциты, Ал. АТ, Ас. АТ, креатинин, мочевина, СРБ, АНФ).
Другие виды лечения 1. Внутрисуставное введение ГКС (дипроспан, целестон, гидрокортизон). 2. Фонофорез с эмульсией гидрокортизона на суставы. 3. Физиолечение (лазеромагнитотерапия, электрофорез с НПВС, парафин, озокерит, УВЧ). 4. Местно: мази НПВС, компрессы с димексидом. 5. ЛФК, массаж, механотерапия, протезирование.
Критерии эффективности лечения ЮРА 1. Объем движения суставов. 2. Активность воспалительного процесса: 0 ст. – периодические артралгии, - ограничение подвижности за счет старых изменений, - отсутствие параклиники. 1 ст. – незначительное ограничение подвижности, - сомнительные экссудативные изменения, - СОЭ – до 20 мм/ч. 2 ст. – четкие экссудативные изменения, - выраженная боль, - ограничение движений, - СОЭ более 30 -40 мм/ч. 3 ст. – боли в покое, - выпот с гиперемией кожи, высокая параклиническая активность.
Критерии ремиссии 1. Утренняя скованность менее 15 мин. 2. Нет слабости. 3. Нет болей в покое. 4. Нет припухлости суставов. 5. Нет болей при движении. 6. СОЭ – менее 20 мм/ч.
Скачать презентацию Заведующий кафедрой Детских болезней 2 профессор Н
ЮРА.ppt