Зав кафедрой семейной медицины ФПО доктор медицинских наук

Зав. кафедрой семейной медицины ФПО, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Украины Чухриенко Неонилла Дмитриевна

I. Проблема боли в общеврачебной практике II. Дифференциальная диагностика болевого синдрома различного происхождения III. Ишемическая болезнь сердца: - атеросклероз - стенокардия - безболевая форма ишемии миокарда

§ БОЛЬ – наиболее частая причина обращения пациентов к врачу. § Распространенность хронической боли, не связанной с онкозаболеваниями, составляет 15% среди взрослого населения, и из них до 10% готовы решиться на самоубийство для того, чтобы избавиться от нее.

§ Цель лекции связана с нарастающей актуальностью проблемы диагностики и лечения боли в общеврачебной практике и необходимостью помочь врачу общей практики: - разобраться в патофизиологических механизмах боли, - напомнить о заболеваниях, о которых следует подумать в первую очередь при определенной локализации боли у пациента, правильно установить причину боли с выходом на предположительный нозологический диагноз.

§ Боль - важная адаптационная реакция организма, имеющая значение сигнала тревоги. § Когда боль становится хронической, она теряет свое физиологическое значение и может считаться патологией. § Боль является интегративной функцией организма, мобилизирующей различные функциональные системы для защиты от воздействия повреждающего фактора. § Проявляется вегето-соматическими реакциями и характеризуется определенными психоэмоциональными изменениями.

§ Термин «боль» имеет несколько определений: это своеобразное психофизиологическое состояние, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме; § Международная Ассоциация по изучению боли дает следующее определение боли (Merskey, Bogduk, 1994): боль – неприятное ощущение и эмоциональное переживание, ассоциированное с действительным и потенциальным повреждением тканей или состояние, описываемое словами такого поражения.

§ Феномен боли не ограничивается исключительно органическими или функциональными нарушениями в месте ее локализации, боль также влияет на деятельность организма как индивидуума. § На протяжении многих лет исследователи описывали неисчисляемое количество неблагоприятных физиологических и психологических последствий необлегченной боли.

Физиологические последствия не излеченной боли любой локализации могу включать: § ухудшения функции желудочно-кишечного тракта § ухудшения функции дыхательной системы § усиление метаболических процессов § увеличение роста опухолей и метастазов § снижение иммунитета § удлинение сроков заживления § бессонницу § увеличение свертываемости крови § потерю аппетита § снижение трудоспособности

Психологические последствия боли могут проявляться в виде: § § § гнева, раздражительности, чувства страха и тревоги, негодования, упадка духа, уныния, депрессии, уединения, потери интереса к жизни, снижения способности к выполнению семейных обязанностей снижения сексуальной активности, что приводит к семейным конфликтам и даже к просьбе об эвтаназии.

Психологические и эмоциональные эффекты часто оказывают влияние на субъективную реакцию пациента, преувеличение или преуменьшение значимости боли. Определенную роль на выраженность психологических последствий боли может играть: § степень самоконтроля боли и заболевания пациентом, § степень психосоциальной изоляции, § качество социальной поддержки, § знание пациентом причин возникновения боли и ее последствий. Врачу практически всегда приходиться иметь дело с развившимися проявлениями боли – эмоциями и болевым поведением

Боль в груди является распространенным явлением в первичной медицинской практике. § Каждый год приблизительно 20% всех амбулаторных посещений врача связаны с жалобами на боль в груди. § Такая статистика ставит боль в груди в ряд десяти наиболее (!) распространенных проблем, рассматриваемых в первичной медицинской практике. § В Европе боль в груди является первоначальной причиной посещения врача 56 из 1000 взрослых пациентов. § Важность боли в груди состоит в том, что это ключевой симптом нескольких, угрожающих жизни заболеваний, которые можно распознать и соответствующим образом лечить.

§ Сложность интерпретации болевых ощущений в грудной клетке обусловлена еще и тем, что обнаруживаемая патология того или иного органа грудной клетки или костно -мышечного образования еще не означает, что именно она является источником боли; § иначе говоря, выявление болезни не означает, что причина болевых ощущений точно определена.

Причины болей в груди I. Сердечно-сосудистые заболевания. II. Заболевания опорно-двигательного аппарата. III. Боль в груди невротического происхождения. IV. Боль обусловленная патологией бронхо-легочного аппарата. V. Боль связанная с заболеванием органов средостения. VI. Патология желудочно-кишечного тракта.

I. Сердечно-сосудистые заболевания Следует выделить боль представляющую опасность для жизни: 1. Острый коронарный синдром: § инфаркт миокарда, § нестабильная (прогрессирующая) стенокардия. 2. Расслаивающаяся аневризма аорты.

Кардиалгии можно разделить на: 1. Истинно ангинозную (коронарогенную) боль, в основе которой лежит гипоксия миокарда вследствие несоответствие между метаболическими потребностями миокарда и возможностями коронарного кровообращения. 2. Неангинозные боли (некоронарогенные). Причины разнообразны. Неангинозные боли относительно доброкачественные , так как не приводят к ишемии и некрозу миокарда.

I. Патология сердечно-сосудистой системы Истинная ангинозная боль. Ангинозная боль может возникать при: § ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия, прогрессирующая стенокардия, стенокардия Принцметала, инфаркт миокарда); § системных васкулитах (узелковый периартериит, облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит); § вторичных васкулитах (коронарииты при ревматизме, дифтерии, скарлатине, инфекционном эндокардите, сифилисе); § стенозе устья аорты; § аортальной недостаточности; § гипертрофической кардиомиопатии.

Ангинозная боль чаще: § сжимающего или жгучего характера, § приступопообразная, § разной длительности, § иррадиирующая в левое плечо, левую руку, локоть, локтевую поверхность предплечья, мизинец или безымянный палец, шею, межлопаточное пространство, § сопровождается ощущением недостатка воздуха, § снимается или уменьшается после приема нитроглицерина, § сопровождается признаками ишемии на ЭКГ.

Патология аорты Характеристика болевого синдрома § Длительная боль умеренной интенсивности, которая локализуется в верхней части грудины, характерна для заболеваний аорты (аневризма, атеросклероз аорты, аортит, в том числе сифилитический*). § Боль не снимается приемом нитроглицерина. § Часто при патологии аорты, особенно при атеросклеротическом поражении и сифилитическом мезааортите, в патологический процесс вовлекаются коронарные артерии. § Тогда боль приобретает характер ангинозной. * При сифилитическом аортите приступы стенокардии отмечаются в 50% случаев, а инфаркт миокарда - 7, 5% случаев.

Боль при расслаивающейся аневризме аорты (РА) § возникает внезапно, без предвестников; § наибольшая интенсивность боли наблюдается в начальной стадии (в момент надрыва аорты); § боль, как правило, интенсивная, нестерпимая (для ее снятия необходимо повторное введение наркотических анальгетиков); § сопровождается признаками сердечной и дыхательной недостаточности; § иррадиирует чаще в спину, шею, голову; § по мере распространения расслоения локализация боли изменяется и приобретает мигрирующий характер.

§ Уровень АД может оставаться нормальным или повышенным, гипотония чаще наблюдается при расслаивающейся аневризме аорты проксимального типа. § Характерной является асимметрия пульса и АД на руках или ногах. § Уровень ферментов (КФК, Ас. Т, Ал. Т, ЛДГ) при расслаивающейся аневризме аорты не повышается или умеренно повышается. § Отсутствуют характерные изменения количества лейкоцитов и уровня СОЭ, может наблюдаться анемия. § Отсутствуют изменения на ЭКГ, за исключением распространения расслоения на коронарные артерии с развитием истинного инфаркта миокарда.

Отличить аорталгии от боли, связанной из поражением коронарных сосудов, можно по следующим признакам: § боль длительная, § равномерной интенсивности, § не вызывает ощущения страха, § ощущения недостатка воздуха. § У больных с сифилитическим поражением аорты иногда наблюдается парадоксальне усиление болевого синдрома на фоне адекватной этиотропной терапии, что обусловлено рубцовым сужением устья коронарных артерий при стихании патологического процесса. § Рентгенологическое исследование и эхокардиография позволяют подтвердить поражение аорты.

§ При преимущественном поражении восходящего отдела аорты в первые часы возможное появление признаков субэндокардиальной ишемии на ЭКГ. § Важным диагностическим признаком расслоения аорты (РА) является нарастание аортальной недостаточности (по данным аускультации, Эхокг). § О распространении расслоения на ветки аорты свидетельствует: появление дисфагии, расстройств зрения, нарушения мозгового кровообращения, острой боли в животе, гематурии, нарастающей почечной недостаточности, парезов и параличей нижних конечностей. § Диагноз РА подтверждается при выявлении на рентгенограмме расширения аорты и визуализации расслоения на Эхо. КГ или магнитнорезонансной томографии.

Стеноз устья аорты и гипертрофическая кардиомиопатия сопровождаются относительным снижением коронарного кровотока, что часто сопровождается стенокардитической болью, которая сочетает с одышкой и головокружениями. § Выявление характерного систолического шума подтверждает диагноз стеноза устья аорты, а выраженная гипертрофия миокарда при отсутствии АГ может свидетельствовать о гипертрофической кардиомиопатии.

Коронарииты § Коронарииты могут развиваться при ревматизме, дифтерии, скарлатине, туберкулезе, инфекционном эндокардите. § Боль при коронаритах напоминает стенокардитическую, реже протекает по типу инфаркта миокарда. § Наличие клинических и лабораторных признаков основного заболевания свидетельствует о вторичном поражении коронарных сосудов и требует соответствующей лечебной тактики основного заболевания.

Перикардит Характеристика болевого синдрома § Острая внезапная боль, которая усиливается при дыхании, возникает при остром перикардите с вовлечением в патологический процесс диафрагмальной или реберной плевры. § Она часто возникает на фоне повышения температуры тела и выраженных симптомов интоксикации. § Боль отдает в эпигастральный участок и левое плечо. § Интенсивность болевого синдрома не требует применения наркотических анальгетиков.

§ Диагноз подтверждается выявлением при аускультации шума трения перикарда. § При накоплении в полости перикарда экссудата шум исчезает, боль становится менее интенсивной, появляется ощущение тяжести. § Характерным является уменьшение болевого синдрома в сидячем положении, особенно при наклоне туловища вперед. § В анамнезе заболевания, при котором перикардит является вторичным признаком: ревматизм, туберкулез, системные заболевания соединительной ткани, уремия, гипотиреоз.

§ На ЭКГ наблюдается инфарктоподобное повышение сегмента SТ, однако нет патологического зубца Q, повышение регистрируется во всех стандартных отведениях одновременно, отсутствуетхарактерная для ИМ дискордантность в I, III отведениях. § Подтвердить диагноз экссудативного перикардита позволяют данные Эхо. КГ и рентгенографии. § Следует помнить, что асептический перикардит может быть осложнением ИМ (синдром Дреслера: ранний и поздний). .

Системные заболевания соединительной ткани § Чаще всего кардиалгии встречаются при узелковом периартериите и облитерирующем тромбангиите. § В пользу системного васкулита свидетельствует сочетание ангинной боли с признаками поражения разных сосудистых бассейнов, специфическими иммунологическими изменениями.

Боль в области сердца может возникнуть при поражении костно-суставной системы и мышц грудной клетки. Она связана: § с движением плечевого пояса § изменением положения тела.

II. Патология костно-мышечной системы 1. Патология позвоночника: § остеохондроз; § спондилеоз, § спондилоартроз. 2. Шейно-плечевой синдром: § реберно-ключичный синдром (Фальконера-Веделя); § синдром передней лестничной мышцы; § плечо-лопаточный периартрит. 3. Синдром передней грудной стенки (в т. ч. послеинфарктный синдром). 4. Миозиты. 5. Миеломная болезнь. 6. Поражение ребер. 7. Поражение реберно-грудинных соединений : § синдром Титце; § синдром Цириакса. 8. Ушиб грудной клетки. 9. Болезнь Мондора.

1. Боли в груди при заболеваниях позвоночника: § Болевые ощущения связаны с дегенеративными изменениями позвоночника. § Наиболее распространенными заболеваниями позвоночника является остеохондроз (спондилез) шейного и грудного отдела, при котором наблюдается боль, сходная со стенокардией. § Патология наиболее широко распространена, после 40 лет. § При поражении шейного и(или) верхне - грудного отдела позвоночника нередко наблюдается развитие вторичного корешкового синдрома с распространением болей в области грудной клетки.

Характеристика болевого синдрома В результате сдавления нервных корешков при остеохондрозе и спондилоартрозе нижне-шейного и верхнегрудного отделов позвоночника часто наблюдается боль в области сердца тупого ноющего характера с периодическим усилением при движениях головой и отведении рук. Боль вертеброгенного происхождения отличается от ангинозной тем, что возникает при локальных движениях. Она часто возникает: § в покое, при длительном пребывании больного в одном положении - сидении за столом, в автомобиле, § стоянии в фиксированном положении.

§ Наблюдаются расстройства чувствительности в зонах иннервации пораженных корешков. § При пальпации оказываются болезненные точки в паравертебральных участках. § Диагноз подтверждается выявлением при рентгенографии изменений костных структур позвоночника. § При неврогенной боли эффективными являются нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, а нитраты облегчения не приносят.

2. Шейно-плечевой синдром - это группа заболеваний, которые характеризуеся периодическим сдавлением подключичной артерии и плечового сплетения: § врожденная аномалия ребер (наличие шейного ребра, ) § синдром Фальконера - Веделя и передней лестничной мышцы, обусловленной ее гипертрофией, могут вызывать боль, которая напоминает ангинозную периодичностью и иррадиацией. § Боль возникает и усиливается при резких движениях конечности, особенно при повороте головы в сторону поражения с поднятым подбородком и резком опускании плеча. § Болевой синдром сопровождается сосудистыми расстройствами, которые возникают в результате сужения подключичной артерии и проявляются отеком, цианозом одного или нескольких пальцев. Может возникать синдром Рейно, для которого не характерно восстановление цвета кожи при опускании руки. § Наблюдается изменение пульсации на лучевой артерии и АД в зависимости от поворота головы.

Плече-лопаточный периартрит часто сопровождается иррадиирующей болью в области сердца. § Боль связана с движениями руки, сопровождается ограничением активных движений в плечевом суставе. § Характерной является пальпаторная болезненность грудных мышц, плечевого сустава, точки прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости. § На рентгенограмме сустава выявляют характерные изменения: очаговый остеопороз, кальцинаты в мягких тканях. § Следует учесть частое сочетание плече-лопаточного периартрита с ИБС, особенно у лиц, которые перенесли ИМ.

3. Синдром передней грудной стенки Синдром передней стенки грудной клетки характеризуется болезненостью мягких тканей, особенно при нажатии. § Не является самостоятельным заболеванием. § Чаще встречается после перенесенного ИМ. § Боль постоянная, распространяется на всю грудную клетку, более интенсивная около грудины и в области сердца. § Не сопровождается изменениями АД, ЧСС и негативной динамикой на ЭКГ. § Нитраты не эффективны. Улучшение чаще наступает после применения глюкокортикоидов. § Синдром передней грудной стенки может наблюдаться при функциональных нарушениях позвоночника, а также, при заболеваниях, которые сопровождаются повреждением задних корешков спинного мозга.

Поражение реберно-грудинных соединений наблюдается при: § ревматизме, § травматическом повреждении ребер, периостите, § остеомиелите, § метастазах злокачественных новообразований, миеломной болезни, § туберкулезе. Внезапные приступы боли возникают при поражении хрящевых концов 8, 9, 10 ребер (синдром Цириакса). Болевой синдром связан из поворотами туловища, поднятием какого-то предмета.

Синдром Титце - патологический процесс, который характеризуется боезненностью и припухлостью хрящевой части верхних (II, IV) ребер и склонностью к спонтанному регрессу. § Чаще встречается в возрасте 20 -35 лет у лиц, которые занимаются тяжелым физическим трудом. § Чаще всего поражается хрящ одного ребра, реже - нескольких ребер. § Процесс преимущественно односторонний. В клинической картине преобладает: § боль с иррадиацией под лопатку, в левую руку, которая ограничивает объем активных движений. § При пальпации определяется болезненное утолщение в участке пораженного ребра. § На рентгенограмме патологические изменения не оказываются. § Через несколько дней наступает спонтанная ремиссия. § Иногда бывают рецидивы.

4. Мышечная боль (миозиты) § Наблюдается при трихинеллезе, дерматомиозите, болезни Бронхольда. § При трихинеллезе боль сопровождается высокой температурой тела, эозинофилией, кишечными расстройствами, отеком век. § Инфекционный миозит (болезнь Бронхольда) характеризуется специфическим колебанием температуры тела, повторным сочетанием болевого синдрома и лихорадки. § Диагноз подтверждается выявлением в кале возбудителя (вируса Коксаки).

Поражение мышц в результате растяжения может симулировать ангинную боль. § Растяжение связано с определенным физическим нагрузками, особенно при неудобном положении тела. Боль возникает внезапно и может удерживаться в течение нескольких дней. § При объективном обследовании оказывается локальная болезненность пораженной мышцы. § Боль может иррадиировать в плечо, левую руку, но не распространяется в шею и нижнюю челюсть.

Синдром Фальконера-Веделля § Синдром обусловлен уменьшением подключичного пространства и сдавлением подключичиой артерии и плечевого сплетения. § Боль и венозный стаз в руке, исчезновение пульса на лучевой артерии, возможны трофические изменения кожи. Симптомы усиливаются при опускании плеч книзу и отведении рук назад – стойка «смирно» .

Синдром Цириакса § Болевой синдром вследствие смещения переднего конца реберного хряща у межхрящевых сочленений (чаще в области VIII – IX ребер). § Боль острая, локальная, с иррадиацией в спину и руку, Возможен стенокардический компонент. § Заболевание может возникнуть в результате непрямой травмы (резкое движение при кашле, чихании, резкий поворот туловища) или вследствие прямой травмы; § Отмечается хроническое, рецидивирующее течение.

Болезнь Мондора § Мигрирующий флебит передне-бoковой поверхности грудной клетки. § Характеризуется появление плотного, болезненного шнуроподобного утолщения (тяжа), идущего вертикально от соска к реберной дуге. § Может быть боль и чувство жжения, реже гиперемия и повышение кожной температуры на больной сторону грудной клетки. § В крови - лейкоцитоз, часто моноцитоз, иногда эозинофилия. § Заболевание может возникнуть после гриппа, травмы, операции, при злокачественных новообразованиях. § Болеют чаще женщины. Уплотнение исчезает через 2 -4 недели; иногда оставляя следы в виде пигментации кожи. § В основе заболевания - эндофлебит торакоэпигастральных вен. § Возможна аллергическая природа заболевания.

III. Боли в груди невротического происхождения (Характеристика болевого синдрома) Болевые ощущения в области сердца, как одно из проявлений невроза. § Боли ноющего или колющего характера, разной интенсивности, иногда длительные (часы, сутки) или, наоборот, очень кратковременные, мгновенные, пронизывающие. § Локализация боли различная, не всегда постоянная, практически никогда не бывает загрудинной. § Возникают преимущественно в покое после предыдущей физической или психоэмоциональной нагрузки, на фоне общей усталости. § Физическое напряжение не только не усиливает болевой синдром, но и может способствовать его ликвидации. § Облегчение приносит прием седативных препаратов. § Изменения на ЭКГ нехарактерные.

В диагностике принимается во внимание: § наличие признаков невротического состояния (тревожно-депрессивных расстройств) § вегетативной дисфункции (потливость, дермографизм, субфебрилитет, колебания пульса и АД), § молодой или средний возраст пациентов, преимущественно женского пола.

Для нейроциркуляторной дистонии § Характерна частая боль в области сердца разной длительности и интенсивности. § Это преимущественно разлитая боль в левой половине грудной клетки с максимально болезненной точкой в участке верхушечного толчка, тупая, ноющая или колючая боль. § Кардиалгии при нейроциркуляторной дистонии чаще встречаются у молодых женщин.

Среди симптомов невротического происхождения выделяют гипервентиляционный синдром § Проявляется произвольным или непроизвольным учащением и углублением дыхательных движений, тахикардией, возникающими в связи с неблагоприятными психо-эмоциональными воздействиями. § При этом могут возникать боли в груди, а также парастезии и мышечные подергивания. § Гипервентиляция может сопровождаться аэрофагией с появлением болевых ощущений или чувства тяжести в верхней части эпигастральной области вследствие растяжения желудка. § Эти боли могут распространяться вверх, за грудину, в шею и область левой лопатки, симулируя стенокардию. § Такие боли усиливаются при надавливании на эпигастральную область , в положении лежа на животе, при глубоком дыхании, уменьшаются при отрыжке воздухом.

Опоясывающий лишай Если он локализуется в области сердца, сопровождается болью, которую пациент может ассоциировать с заболеванием сердца. § Боль умеренной интенсивности, может иррадиировать в левую руку, шею, реже - в нижнюю челюсть. § Иногда возникает ощущение невозможности глубокого вдоха. § Боль усиливается при поворотах туловища, глубоком дыхании, кашле. § Может сопровождаться нарушением общего состояния больного, повышением температуры тела, увеличением регионарных лимфатических узлов. § Появление высыпаний или их наличие в анамнезе позволяет подтвердить диагноз.

Межреберная невралгия § Характеризуется наличием болевых точек при пальпации межреберных промежутков, зонами гиперестезии. § Температура при этом не повышается, в крови отсутствующие признаки воспалительного процесса. § Боль усиливается при наклоне в больную сторону.

IV. Боли, обусловленные патологией бронхо-легочного аппарата Боль часто сопутствует разнообразной легочной патологии, встречаясь как при острых, так и при хронических заболеваниях. Она обычно не является ведущим клиническим синдромом и достаточно легко дифференцируется. Это: 1. Плевриты. 2. Эндотелиома плевры. 3. Опухоли плевры и легких. 4. Напряженный пневмоторакс (спонтанный). 5. Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей.

1. Плевриты Источником боли служит плевра и характер болевых ощущений в зависит от их происхождения: § при поражении париетальной плевры боль колющая, четко связана с кашлем и глубоким дыханием; § тупая боль связана с растяжением медиастинальной плевры; § сильная постоянная боль, усиливающаяся при дыхании, движении рук и плечевого пояса, может указывать на раздражение нервных окончаний плевры прорастающей опухольюи грудной клетки.

§ При пневмонии и плевритах боль связана с дыханием, кашлем, сопровождается одышкой, повышением температуры тела, нарушением общего положения больного, признаками интоксикации. § При объективном исследовании выявляют характерную аускультативную картину: хрипы, крепитация, шум трения плевры.

3. Боль в левой половине грудной клетки имеет место при поражении плевры опухолевым процессом. § эндотелиома плевры, § метастазы злокачественных новообразований, § опухоли легких.

4. Напряженный спонтанный пневмоторакс § особенно левосторонний, сопровождается болью в области сердца и за грудиной. Внезапно возникает интенсивная боль в левой половине грудной клетки, одышка, снижение АО. § Боль не имеет типичной иррадиации, разлитая, характерна связь с дыханием и кашлем. § При смещении органов средостение может возникать постоянная тупая боль в участке грудины. § Объективно - отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, перкуторный - тимпанит над пораженным легким, дыхание не выслушивается. § На ЭКГ - характерные для острого легочного сердца изменения. § Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.

V. Боли, связанные с патологией органов средостения: 1. Опухоли средостения (пищевода). 2. Медиастинит. 3. Заболевания пищевода: § спазм, § рефлюкс – эзофагит, § грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, § Дивертикулы пищевода.

Характеристика болевого синдрома при патологии средостения Боли при заболеваниях пищевода обычно имеют жгучий характер, локализуются за грудиной, возникают после еды, усиливаются в горизонтальном положении. § кашель, § затруднение дыхания, хрипы, § признаки венозного застоя в верхней полой вене, § триада Горнера, § нарушение глотания.

1. Опухоль средостения § При вовлечении в патологический процесс грудины может возникать интенсивная боль, которая сочетается с припухлостью мягких тканей, болезненностью при нажатии, иногда – покраснением кожи, изменением конфигурации. § В зависимости от распространения процесса боль имеет разную иррадиацию (в шею, голову, плечо, руку, эпигастральную область).

2. Длительную загрудинную боль вызывает медиастинит § Начинается остро, сопровождается повышением температуры тела, нарушением общего состояния больного, характерно расширение тени средостения на рентгенограмме. § Чаще развивается как вторичный процесс при перикардите, плеврите, пневмонии, абсцессах гортани и глотки, опухоли или травме пищевода (медиастинальная эмфизема). § Хроническая форма медиастинита встречается при туберкулезе.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут вызывать ощущение тяжести или тупую ноющую боль за грудиной, которая нередко сочетает с нарушениями ритма. § Особенностью является усиление его после приема пищи, в горизонтальном положении. § Уменьшение после рвоты, отрыжки. § Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с определенными условиями

3. Заболевание пищевода Пептический эзофагит, острый травматический эзофагит, спазм пищевода – процессы, связанные с раздражением слизистой оболочки воспалительным процессом или кислым содержимым желудка, химическим веществом или посторонним телом возникает жгучая боль за грудиной.

§ Боль может быть иррадиирующей в левое плечо, под лопатку, не сопровождается проявлениями дисфагии, не снимается нитроглицерином. § Отличается от ангиннозной связь с приемом пищи, уменьшения наступает после приема антацида. § Появление загрудинной боли на фоне многократной рвоты возможно при синдроме Мелори- Вейса. При этом обнаруживается кровь в рвотных массах. § При язвенной болезни желудка боль возникает через час после приема еды, снимается приемом антацида. § Диагноз подтверждается при фиброгастроскопии.

Синдром Хилайдити § Боль в верхней части живота, нарастающая днем и прекращающаяся ночью, анорексией § Связан с топографическими аномалиями толстого (иногда тонкого кишечника) – правый изгиб ободочной кишки расположен между диафрагмой и печенью. § Реже – анорексия, запоры, скопление газов.

VI. Патология желудочно-кишечного тракта 1. Язвенная болезнь желудка – иррадиация в спину. 2. Панкреатит - реактивный плеврит – имитация кардиальной боли. 3. Калькулезный холецистит, холангит (бль в области правой лопатки). 4. Аппендицит – при ретроцекальном расположении аппендикулярного отростка).

Анамнез и данные физикального осмотра для определения причин болей в груди Данные анамнеза Диагностическая категория Сердечная Желудочнокишечная Опорно-двигательная Предрасполагающие факторы Мужской пол. Курение. Повышенное АД. Гиперлипидемия. Инфаркт миокарда в семейном анамнезе Курение. Употребление алкоголя Физическая активность. Новый вид деятельности. Злоупотребления. Повторяющиеся действия Характеристика приступа боли При высоком уровне напряжения или при эмоциональном стрессе После принятия пищи и/или на голодный желудок При активности или после Продолжительность боли Минуты От минут до часов От часов до дней Характеристика боли Давление или жжение Давление или сверлящая боль Острая, локальная, вызванная движением Факторы, снимающие боль Отдых, нитропрепараты под язык Принятие пищи. Антациды. Антигистаминные препараты Отдых. Анальгетики. Нестероидные противовоспалительные препараты. Подтверждающие данные При приступах стенокардии возможны нарушения ритма или шумы Болезненность в эпигастральной области Боль при пальпации в паравертебральных точках, в местах выхода Межреберных нервов, болезненность периоста.

Тактика врача при обращении пациента: Ø Основной анамнез Ø Физикальный осмотр Ø Дополнительные исследования Ø Электрокардиограмма Ø Нагрузочные пробы (велоэргометрия, степ-тест) Ø Нитроглицериновый тест Ø Проба с анаприлином Ø Анализы крови (ферменты, КФК, АЛТ, АСТ, холестерин, протромбиновый индекс). • Другие исследования: - эхокардиография, - чреспищеводная электрокардиография (ЧПЭК) - исследования желудочно-кишечного тракта, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), - психологические тесты.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ БОЛИ В ГРУДИ Является ли боль в груди основной жалобой? Нет Оценка основных жалоб Да Есть ли боль в груди у пациента в настоящий момент? Да - Провести оценку тяжести состояния и остроты боли. - Пациент жалуется на острую боль, обильное потоотделение, одышку, давление за грудиной или боль в левой руке? Нет - Провести начальную оценку вероятности диагнозов. - Возраст и пол пациента. - Предыдущая история болезни. - Основной анамнез: факторы риска, приступ, его длительность, что помогает снять боли. Нет Да Расценивать как неотложное состояние Определить наиболее вероятную причину Сердечная? Желудочно-кишечная? Опорно-двигательная? Легочная? Неопределенная? Провести подтверждающее диагноз изучение истории болезни и скрининг психического здоровья Да Да Провести подтверждающее диагноз изучение истории болезни и целенаправленные исследования Диагноз подтвердился? Нет Психосоциальная? Нет Диагноз подтвердился? Да ЛЕЧИТЬ Да Нет Наблюдение (при последующих визитах ) или направление к специалисту Нет Диагноз вероятен? Да Нет Полная история болезни и физикальный осмотр Попробовать нетрадиционную терапию

Болевой синдром является типичным проявлением ИБС

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА • Ишемическую болезнь сердца (ИБС) не случайно величают «смертью № 1» , болезнью урбанизации. • Это определение она заслуживает, являясь в развитых странах мира причиной 21, 7% всех смертей (в 20, 8% — причиной смерти являются онкологические болезни).

Ишемическая болезнь сердца-эпидемия ХХ столетия ИБС - основная причина смертности в Украине * ИБС – широко распространенное заболевание (в Украине около 10 млн. больных ИБС) ИБС - основная причина сердечной недостаточности ИБС www. likar. info

Пациент с ИБС - это пациент высокого и самого высокого сердечно-сосудистого риска Классификация ИБС (2007) І. Внезапная коронарная смерть ІІ. Стенокардия: Стабильная стенокардия напряжения (ФК I-IV) Стабильная стенокардия при ангиографически интактных сосудах (синдром Х) Вазоспастическая стенокардия ІІІ. Нестабильная стенокардия: Впервые возникшая стенокардия (до 28 суток) Прогрессирующая стенокардия Ранняя постинфарктная (от 72 час до 28 суток) ІV. Острый инфаркт миокарда: V. Кардиосклероз очаговый (постинфарктный; аневризма сердца) диффузный VI. Безболевая форма ИБС

В связи с тем, что ИБС в последние годы стала одной из главных причин смертности в цивилизованных странах – возникает вопрос о причинах ее вызывающих.

Распространенность зависит от воздействия комплекса факторов внешней среды. Выделяют основные факторы риска. Внутренние : повышение АД, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет, наследственность, подагра.

Внешние (социально-культурные) курение малоподвижный образ жизни употребление алклголя характер питания

Влияние курения: § увеличение коагулирующих и снижение фибринолитических свойств крови, § повышенный выброс катехоламинов (рост потребности сердечной мышцы в кислороде, увеличивается уровень глюкозы в крови), § СО, содержащийся в табачном дыме, в 250 раз интенсивнее чем О 2, соединяется с гемоглобином эритроцитов, § NO связывает гемоглобин, § повышение периферического сопротивления сосудов

§ Риск смертности от ИБС курящих в 2 раза выше, чем у некурящих. § У тех, кто выкуривает 1 пачку сигарет в день, риск увеличивается в 5 раз, употребляя при 20 кг никотина этом за всю жизнь. § 1 сигарета укорачивает жизнь на 15 минут. § Злоупотребление алкоголем в основном через повышение АД.

Сидящий малоподвижный образ жизни При регулярных физических упражнениях: § увеличивается калибр коронарных артерий, § развиваются коллатерали, § благоприятно влияют на свертываемость крови, § улучшают метаболизм миокарда. При ходьбе в течение дня 1 час риск смерти от ИБС уменьшается в 5 раз.

Наследственный фактор Мужчины (моложе 55 лет), являющиеся родственниками (сыновьями, братьями) больных ИБС – риск смерти возрастает в 5 раз, а у женщин в 7 раз. Влияние пола § У мальчиков при рождении интима сосудов в 2 раза толще, чем у девочек. § Достигает максимума к 30 годам, у женщин к 40 годам. § В младших возрастных группах соотношение у м и ж составляет 6: 1, после 60 лет 2: 1.

«Редкие» факторы риска § Низкое содержание кальция в воде (кальций способствует выведению жиров из кишечника) увеличивает риск ИМ.

АТЕРОСКЛЕРОЗ § Атеросклероз - это хроническая прогрессирующая болезнь артерий эластичного или эластично - мышечного типа, которая характеризуется очаговой инфильтрацией внутренней оболочки липидами с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани, отложениям солей кальция и компонентов крови. § Термин "атеросклероз" был введен в 1904 году Маршаном и обоснован экспериментальными исследованиями Аничкова М. М. и Халатова С. С. в 1912 -1913 г. г.

Атеросклероз - самое распространенное сосудистое заболевание. Процесс генерализованный. В свою очередь происходит поражение аорты, венечных и церебральных артерий, что становится главной причиной смерти людей в работоспособном и преклонном возрасте. «Излюбленные» места локализации атероматозных бляшек: § брюшная аорта (паражается в первую очередь); § грудной отдел аорты; § дуга аорты; § коронарные сосуды; § мозговые сосуды; § почечные; § артерии конечностей.

§ Объясняется тем, что именно эти сосудистые бассейны испытывают высокую функциональную нагрузку связанную с сердечными сокращениями), § колебания давления из-за спастических сокращений сосудов (надрыв интимы, проникновение липопротеидных компонентов, изменение электрических потенциалов).

Классификация ИБС (2007) І. ІІІ. ІV. V. VI. Внезапная коронарная смерть Стенокардия: Стабильная стенокардия напряжения (ФК I-IV) Стабильная стенокардия при ангиографически интактных сосудах (синдром Х) Вазоспастическая стенокардия Нестабильная стенокардия: Впервые возникшая стенокардия (до 28 суток) Прогрессирующая стенокардия Ранняя постинфарктная (от 72 час до 28 суток) Острый инфаркт миокарда: Кардиосклероз очаговый (постинфарктный; аневризма сердца) диффузный Безболевая форма ИБС

Внезапная смерть § Внезапная смерть (ВС) - это ненасильственная смерть практически здорового или больного человека, который был в хорошем состоянии, в течение одного часа с момента появления первых симптомов заболевания. § К внезапной смерти относятся те случаи, когда больные умирают вне больницы. § В зависимости от основной причины заболевания, внезапная смерть разделяется на: внезапную коронарную смерть (ВКС), внезапную сердечную смерть (ВСС), внезапную мозговую смерть (ВМС). ВКС представляет 80% от всех случаев РС. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы до 50% больных умирают внезапно.

Эпидемиология внезапной смерти (ВС) § ВС чаще возникает у мужчин, чем у женщин (соотношение 9: 1). § ВС чаще возникает с возрастом. § 80% ВС является внезапной коронарной смертью. § Развитию ВС содействуют опасные для жизни желудочковые аритмии (парная, групповая экстрасистолия, желудочковая тахикардия). § Первый приступ стенокардии может привести к внезапной коронарной смерти у каждого четвертого больного с ИБС.

Причины и обстоятельства внезапной смерти § понедельник, особенно зимой; § утренние часы (с 7. 00 до 11. 00); § частая желудочковая экстрасистолия; § прием нифедипина, празозина, кофеина; § употребление алкоголя; § курение; § наркотики; § стресс (бытовой, производственный, социальный); § значительная физическая или нервная перегрузка; § обремененный семейный анамнез ИБС и внезапной смерти; § гипертензия и аритмии, индукцируемые физическими нагрузкой.

Патофизиологические условия возникновения внезапной смерти § ишемия миокарда; § кардиомегалия; § перенесенный инфаркт миокарда; § электролитные расстройства (низкий уровень К+); § чрезмерная агрегация тромбоцитов; § тромбоз и спазм венечных артерий; § экстрасистолия на фоне сердечной недостаточности.

Факторы, которые определяют прогноз жизни и риск внезапной смерти в наибольшей мере: § Степень стенозирования венечных артерий. § Степень сердечной недостаточности. § Наличие кардиомегалии. § Низкая фракция выбросов левого желудочка (< 30%). § Экстрасистолия высоких градаций, рефрактерная к лечению.

Клинические проявления внезапной смерти § Потеря сознания. § Бледность кожных покровов, которая быстро переходит в цианоз. § Клонико-тонические судороги. § Отсутствие пульса на сонной и бедренных артериях. § Отсутствие сердцебиения. § Остановка дыхания или шумное и редкое терминальное дыхание. § Быстрое расширение зрачков (через 1 -2 минуты). § Непроизвольный акт дефекации или мочеотделения. § Ретроградная амнезия в случае успешной реанимации. Смерть разделяется на клиническую и биологическую.

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ § это обратимое терминальное состояние между жизнью и смертью, которое возникает от момента остановки кровообращения и дыхания до гибели клеток головного мозга. § клиническая смерть 3 -5 минут и определяется жизнеспособностью коры головного мозга § В условиях нормотермии (при температуре окружающей среды 1822°С) кора головного мозга погибает после прекращения кровообращения (аноксии) через 4 -5 минут, а § при гипотермии (утопление, замерзание) этот процесс наступает через 5 -7 минут, при гипертермии - через 3 -4 минуты. § За это время необходимо диагностировать остановку кровообращения и провести реанимационные мероприятия. § Они эффективны, если реанимация проводиться во время клинической, а не биологической смерти.

Последовательность реанимационных мероприятий 1. Установление диагноза остановки кровообращения (клинической смерти). § Отметка времени наступления клинической смерти. § Принятие решения о проведении сердечно-легочной реанимации (если с момента остановки кровообращения прошло меньше, чем 10 мин). § Убрать подушку из-под головы, опустить подголовник или положить больного лицом вверх, подложить подушку под ноги, чтобы увеличить прилив крови к сердцу. 2. Удар кулаком в околосердечную область 1 -2 раза, или в нижнюю часть грудины с расстояния в 20 -30 см, или дефибрилляция "вслепую". § После первого удара кулаком могут возобновиться сокращения сердца, тогда второй удар будет опасным.

3. Искусственная вентиляция легких «изо рта в рот" или с использованием специальной маски или дыхательного мешка "Амбу" и непрямой массаж сердца (они проводятся в комплексе). § Перед началом необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, запрокинуть голову назад, вывести подбородок, зафиксировать язык. § На каждых 5 компрессий грудной клетки необходимо делать одно вдувание (1000 мл) воздуха, если в реанимации принимает участие 2 человека. § При выполнении реанимационных мероприятий одним человеком соотношение массаж и вентиляции легких должно представлять 15: 2. § Для предупреждения инфицирования реаниматологов (СПИД, вирусный гепатит) целесообразно пользоваться специальной маской или дыхательной аппаратурой.

4. Общиее мероприятия а) установить катетер в одну из вен, желательно подключичную. в/венна инфузия 200 мл поляризующей смеси (5 -10% глюкоза, инсулин, панангин); б)коррекция метаболического ацидоза путем достаточной по объему инфузии (100 -200 мл 5% глюкозы, физраствора или бикарбонат натрия 4% - 50 -100 мл). в) ингаляция кислорода через маску или ингаляционную трубку; г) в/венное введения адреналина 0, 1% -Імл или норадреналина 0, 2% -1 -2 мл в 9 мл изотонического раствора. 5. Диагностика непосредственной причины остановки кровообращения (согласно данным ЭКГ) : а) фибрилляция или дрожание желудочков; б) асистолия; в) электромеханическая диссоциация.

6. Дифференцированное лечение: а) при крупноволновой фибрилляции желудочков дефибрилляция сердца разрядом в 5 -6 к. V с интервалом в 1 -2 минуты (при отсутствии быстрого эффекта); б) при низковолновой фибрилляции желудочков дефибрилляция проводится только один раз. При отсутствии эффекта - адреналин 0, 1% -0, 5 мл внутривенно, или в 10 мл физраствора внутрисердечный, для перевода низкоамплитудной фибрилляции в крупноволновую (с последующей повторной дефибрилляцией сердца). Допускается замена адреналина изадрином или норадреналином для в/венного или внутрисердечного введения;

в) при асистолии - внутривенное или внутрисердечное введение адреналина 0, 1% - 0, 5 мл в 10 мл физраствора. Его желательно ввести одновременно с хлоридом кальция 10% - 5 мл. Допускается замена адреналина изадрином или норадреналином. После внутрисердечного введения адреналина - непрямой массаж сердца для того, чтобы перевести его из полости левого желудочка в коронарные артерии; г) при неэффективности медикаментозной стимуляции миокарда необходимо провести экстренну трансвенозную внутрисердечную электрокардиостимуляцию.

СТЕНОКАРДИЯ § Стенокардия - это ощущение дискомфорта в грудной клетке, обусловленное ишемией миокарда. § Она возникает в результате несоответствия коронарного кровообращения потребностям миокарда в кислороде. § Стенокардия является самой распространенной формой ИБС. Она разделяется на: стабильную (медленно прогрессирующую) нестабильную (быстро прогрессирующую, острый коронарный синдром) с высоким риском развития острого инфаркта миокарда или внезапной смерти, которая требует неотложной госпитализации пациента.

§ Морфологической основой стенокардии является атеросклероз венечных артерий, который находят большее чем у 90% умерших. § Развитию ИБС способствуют свыше 20 факторов риска, среди которых можно выделить 5 основных : гиперлипидемия артериальная гипертензия, курение табака, наследственная склонность, сахарный диабет. § При сочетании трех основных факторов риска вероятность развития стенокардии возрастет в 7 -8 раз.

Типичными провоцирующими факторами для стенокардии является: § ходьба под гору, § холодный ветер в лицо, § физическая нагрузка, § прием пищи, § повышения артериального давления или тахикардия, § публичные выступления или интеркуррентные заболевания, которые рефлекторно провоцируют спазм коронарных артерий. § Описана "табачная" и "коитальная" стенокардия.

Облегчение при стенокардии приносит: § состояние покоя (2 -3 минуты), § нитроглицерин, § задержка дыхания, § проба Вальсальвы, § изменение положения тела из лежачего на сидячее или стоячее, § отрыжка, § нажатие на каротидный синус.

В развитии стенокардии важное значение имеют "динамические" факторы. К ним относят: § спазм коронарных артерий; § на изъязвленной атероматозной бляшке возможно образование тромбоцитарних агрегатов. Причиной спазма является 1. Висцеро-коронарные рефлексы: симптом Ремхельда (опухоль, язва желудка, перенаполнение пищей), наличие холецистита, панкреатита, удлинение сигмовидной кишки. 2. Кутано-коронарные рефлексы. 3. Пульмоно-коронарные рефлексы. Приток нервных импульсов на коронарные сосуды – реализуется при наличии изменений коронарных артерий, наклонность к спазму может обусловить лишь атероматозная бляшка.

§ При дегрануляции тромбоцитов происходит секреция вазоконстрикторов, в частности тромбоксана А 2, который ведет к генерализации спазма. § Следствием вышеперечисленных воздействий является развивается болевой синдром под влиянием выделения из ишемизированного миокарда биологически активных веществ (молочная кислота).

§ При стенокардии покоя и вариантной стенокардии (стенокардия Принцметалла) в коронарных артериях возникают тромбы, которые спонтанно растворяются (тромболизис). § Наступает возобновление коронарного кровообращения, но остается риск повторного тромбоза венечной артерии в месте расположения нестабильной атеросклеротической бляшки.

Клинические проявления стенокардии По характеру боль может быть достаточно разнообразной: § приступообразной, § сжимающей, § жгучей, § ощущение дискомфорта. Очень важным является оценка не только словесных описаний боли больным, но и его мимика и жесты. При возможности объективизация синдрома.

Типичными симптомами для стенокардии считаются: а) симптом "сжатого кулака", когда больной кладет кулак на грудину; б) симптом "галстука" (больной проводит ладонью вдоль грудины, будто поправляет галстук); в) симптом "ладони" (больной кладет одну или две ладони на верхнюю половину грудной клетки); г) симптом обруча (пациент сводит руки к середине, охватывая грудную клетку, или разводит их в стороны, начиная от грудины). По локализации боль бывает загрудинной (34%), с иррадиацией в кисть левой руки (30%), шею (22%), челюсть, зубы, межлопаточное пространство (16%), реже - в области сердца или эпигастрий.

Для установления диагноза "стенокардия" необходимы и достаточны такие условия: § Боль имеет характер приступа. § Боль возникает при определенных условиях и обстоятельствах. § Боль проходит в состоянии покоя или под воздействием нитроглицерина (через 2 -3 минуты). § ЭКГ – депрессия или элевация сегмента ST = ˃ 1 мм пло ишемическому типу. § Для проведения дифференциальной диагностики целесообразно выделять четыре клинические варианта боли в грудной клетке: типичный ангинозный (стенокардия напряжения), подозрительный на ангинозный (стенокардия покоя), "Спорный" (вариантная стенокардия или инфаркт миокарда), экстракардиальный (функциональные нарушения).

Классификация стабильной стенокардии (Канадская ассоциация кардиологов) Для стабильной стенокардии характерны приступы боли, которые являются стереотипными и не меняются по характеру и частоте на протяжении последнего месяца. § Такая стенокардия рассматривается как медленно прогрессирующая. Она не угрожает развитием инфаркта миокарда или внезапной смерти в течение ближайшего времени. § При I-м функциональном классе приступы боли возникают редко, обычно при максимальных физических или психо-эмоциональных нагрузках. § Изменения на ЭКГ находят редко, но наблюдается сужение коронарных артерий (чаще одной) на 50%. § При ІІ-м функциональном классе стенокардия возникает при подъеме по лестнице выше, чем на второй этаж, или при ходьбе средним темпом по ровной территории на 300 -400 метров. Поражены 1 или 2 коронарных артерии более 70%. § Может быть перенесенный инфаркт миокарда.

§ При ІІІ-м функциональном классе стенокардитическая боль возникает во время подъема по лестнице на первый этаж или при ходьбе по ровной территории на 100 -200 метров. Толерантность к физической нагрузке значительно ограничена. § Поражены 2 или 3 коронарных артерии на 70 -80%. § Часто оказывается перенесенный инфаркт миокарда. § Могут быть приступы стенокардии покоя.

§ При ІV-м функциональном классе незначительное физическое напряжение (уборка в комнате, застилание постели) провоцирует боли в грудной клетке. § Стенокардия возникает в бытовых условиях. Значительно поражены все 4 (включительно с разветвлениями) венечных артерии. § Часто есть послеинфарктный кардиосклероз и приступы стенокардии покоя.

Диагностика Диагноз стабильной стенокардии необходимо подтвердить неинвазивными или инвазивными методами или холтеровским мониторированием. 1. ЭКГ изменения, характерные для ишемии миокарда, : § четкий переход сегмента SТ в зубец Т; горизонтальное снижение сегмента SТ на 1 -2 мм; § повышение сегмента SТ над изолинией; § увеличение амплитуды зубца Т в динамике; § реципрокные изменения сегмента SТ; инверсия зубца Т; псевдонормализация зубца Т; § ЭКГ может быть в пределах нормы вне приступа. 2. Холтеровское мониторирование. 3. Нагрузочные пробы: велоэргометрия; тредмилл. 4. Сцинтиграфия миокарда с радиоактивным таллием. 5. Стресс-эхокардиография. 6. Фармакологические пробы дипиридамоловая, добутаминовая. 7. Коронарная ангиография.

Лечение стабильной стенокардии напряжения I-II ф. кл. лечение стабильной стенокардии напряжения III - IV ф. кл. ведется с учетом Приказа МЗ Украины № 436 и № 507. Лечение предусматривает: § медикаментозную терапию, § модификацию образа жизни, § борьбу с факторами риска. Кроме того: § купирование приступа стенокардии § плановую системную терапию

Первая (ее считают приоритетной) предполагает: • улучшение прогноза заболевания, • предупреждение развития инфаркта миокарда (ИМ), • увеличение продолжительности жизни пациента Вторая Современные принципы лечения стабильной стенокардии преследуют две основные цели касается повышения качества жизни пациентов за счет снижения частоты и интенсивности приступов стенокардии.

Плановая системная терапия I. Антиангинальные препараты Основу медикаментозной терапии стабильной стенокардии II. Антитромбоцитарные средства (антиагреганты) III. Гиполипидемические препараты составляют IV. Метаболическая терапия

Плановая системная терапия Антиангинальные препараты: 1. Нитраты. 2. Бета-блокаторы. 3. Антагонисты кальция.

1. Нитраты: § нитроглицерин, § нитросорбид, § изосорбид динитрат (кардикет), § изосорбид 5 -мононитрат (оликард), § нитроглицерин- ретард (сустак, нитронг), § нитроглицериновый пластырь. 2. Вазодилятаторы с нитратоподобным действием: молсидомин (корватон, сиднофарм), а также никорандил.

Толерантность к нитратам • Развитию толерантности к нитратам способствуют регулярный и длительный прием, большая кратность приема и высокие дозы нитратов. • Довольно часто назначение этих препаратов, эффективных в плане влияния на клинику заболевания, ограничено из-за побочного эффекта - головной боли

Механизм развития головной боли приеме нитратов связан с действием на венозное и артериальное русло: снижение венозного тонуса усиливает застойные явления, способствует повышению внутричерепного давления. § Снижение тонуса резистивных артерий мозга нарушает адекватную ауторегуляцию кровотока, может способствовать гиперперфузии, особенно на фоне неконтролируемой или плохо контролируемой артериальной гипертензии.

3. Бета-адреноблокаторы: § атенолол (тенормин), § бетаксолол (локрен), § метопролол (корвитол, эгилок), § метопролол-ретард (эгилок-ретард), § бисопролол (Бисопрол® ОАО "Фармак") 4. Антагонисты кальция : § верапамил (изоптин), § дилтиазем (дилзем, кардил), § нифедипин (коринфар, адалат), § амлодипин (норваск).

II. Антитромботические препараты: аспирин, клопидогрель (плавикс, Тромбонет® ОАО "Фармак"), тиклопидин (тиклид), непрямые антикоагулянти (варфарин). III. Гиполипидемические препараты: статины: атровстатин, ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин, розувастатин; фибраты: безафибрат, гемфиброзил, ренофибрат (ликантил) и циптофибрат (липантил); препараты никотиновой кислоты: ниацин. IV. Метаболические средства: триметазидин, корвитин, липофлавон, кверцетин, милдронат, мексикор. Ангиопротекторы: периндоприл (престариум), рамиприл (тритаце).

Модификация образа жизни необходима для положительного влияния на течение и прогноз Модификация образа жизни, включает: § отказ от курения, § регулярные физические нагрузки, § нормализацию массы тела, § соблюдение диеты,

Профилактика и лечение: § артериальной гипертензии, § сахарного диабета, § атеросклероза, § дислипидемий, § ожирения.

Соблюдение диеты § Диета - важная составляющая терапии больных со стенокардией. § Модификация образа жизни и соблюдение вегетарианской диеты с низким содержанием жиров способствуют достоверному улучшению ангиографических показателей у пациентов с ИБС, независимо от приема лекарственных средств. § Период наблюдения был достаточно продолжительным - 4 года (Оrnish D. et al. , 1990).

§ Имеются данные об улучшении эндотелиальной функции и существенном снижении биохимических маркеров сердечно-сосудистого риска, включая уровень С -реактивного протеина через (12 недель ) под влиянием аналогичной вегетарианской диеты. § Снижение риска развития кардиоваскулярных осложнений в зависимости от характера питания отмечено в крупных эпидемиологических и популяционных исследованиях (Califf R. M. et al. , 1995; van Dam R. М. еt аl. , 2008).

§ В небольших количествах фитостеролы и фитостанолы находятся в орехах, многих фруктах, овощах, бобовых, пшенице и кукурузе. § Их регулярное употребление способствует снижению концентрации холестерина ЛПНП на 10 -15%. § Рекомендуемое суточное количество составляет не менее 3 г.

§ Продукты растительного происхождения содержат пищевые волокна - неперевариваемые в кишечнике сложные углеводы. § Пищевым волокнам приписывают способность связывать и выводить из организма холестерин. § Кроме того, они поддерживают нормальную моторику желудочно-кишечного тракта. § Высоким содержанием пищевых волокон отличаются грубозернистые сорта о хлеба и круп, овсяные и ячменные отруби, свежие фрукты (например яблоки и апельсины), овощи и сушеные бобы.

Благодарю за внимание!!!