Затяжные и хронические заболевания органов дыхания

Затяжные и хронические заболевания органов дыхания Кафедра педиатрии № 1

Особенности анамнеза НХЗЛ • Нередко отягощенная наследственность – аномалии развития, аллергическая патология, системные заболевания, хронические болезни легких. • Указания на неблагоприятные социальные, бытовые и экологические факторы, наличие профессиональных вредностей. • Патологическое течение беременности, недоношенность, тяжелое течение раннего постнатального периода. • Длительный анамнез заболевания – обострения имеют затяжное течение и сменяются неполными ремиссиями.

Особенности клиники • Отставание в физическом развитии. • Наличие стигм, пороков развития, других хронических заболеваний. • Обязательный признак – кашель самого различного характера, постоянный или периодический, резистентный к лечебным мероприятиям. • Хрипы в легких самого разного характера, характеризующиеся стойкостью и постоянством локализации. • Нарушение функции внешнего дыхания обструктивного, рестриктивного или смешанного типа.

Рентгенографические проявления НХЗЛ l Признаки бронхита (независимо от периода заболевания), l Изменения в легочной ткани, могут быть очаговыми, сегментарными или полисегментарными. В процессе лечения их размеры могут изменяться, они могут даже полностью исчезать, но при последующих рецидивах возрождаются на прежнем месте. l Прозрачность легких может быть повышена, понижена или не изменена

Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные l болезни А 15, А 16 Туберкулез органов дыхания. l А 31 Инфекции, вызванные другими микобактериями. l А 42 Актиномикоз (А 42. 0 легочной). l А 43 Нокардиоз (А 43. 0 легочной) l В 22. 1 ВИЧ с проявлениями интерстиц. иального пневмонита. l В 37 Кандидоз (В 37. 1 легочной). l В 38 Кокцидиоидомикоз (В 38. 1 - В 38. 2 хронический легочной). l В 39 Гистоплазмоз (В 39. 1 - В 39. 2 хронический легочной). l В 40 Бластомикоз (В 40. 1 - В 40. 2 хронический легочной). l В 41 Паракокцидиоидомикоз (В 41. 0 легочной). l В 42 Споротрихоз (В 42. 0 легочной). l В 44 Аспергиллез (В 44. 0 - В 44. 1 легочной). l В 45 Криптококкоз (В 45. 0 легочной). l В 46 Зигомикоз (В 46. 0 легочной). l В 59 Пневмоцистоз. l В 67 Эхинококкоз (В 67. 1 легочной).

Класс IV. Болезни эндокринной системы, нарушения обмена веществ l Е 84 Кистозный фиброз (Е 84. 0 – с легочными проявлениями) l Е 88 Другие нарушения обмена веществ (Е 88. 0 – дефицит а-1 -антитрипсина)

Класс X. Болезни органов дыхания • J 40 -J 47. Хронические болезни нижних дыхательных путей (Хронический бронхит, Эмфизема, Астма, Бронхоэктатическая болезнь (приобретенная)) • J 60 -J 70. Болезни легкого, вызванные внешними агентами (Пневмокониозы, Гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью, вдыханием химических веществ, газов, дымов, паров J 80 -J 84. Другие респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань (болезнь гиалиновых мембран, Эозинофильная астма, Пневмония Леффлера, Тропическая эозинофилия, Диффузный легочной фиброз, Фиброзирующий альвеолит, Синдром Хаммена-Рича) • J 95 Респираторные нарушения после медицинских процедур • J 98 Другие респираторные нарушения (бронхолитиаз, стеноз бронха, ателектаз, коллапс, эмфизема, приобретенные кисты) • J 99 Респираторные нарушения при ревматоидном артрите, других диффузных нарушениях соединительной ткани

Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде. l Р 27 Хронические болезни органов дыхания, развившиеся в перинатальном периоде (Синдром Вильсона-Микити, Бронхолегочная дисплазия, Врожденный фиброз легких, «Вентиляционное легкое у новорожденного» ). l Р 28 Другие респираторные нарушения, возникшие в перинатальном периоде (ателектаз, легочная гипоплазия, легочная незрелость)

Класс XVII. Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения l Q 32. Врожденные аномалии бронхов (трахеомаляция, бронхомаляция, атрезия, расширение, аномалия, стеноз, агенезия, дивертикул) l Q 32. Врожденные аномалии легкого (кистоз, поликистоз, секвестрация, добавочная доля, агенезия, бронхоэктазия, эктопия, гипоплазия) l Q 39. Врожденные аномалии пищевода (трахеально-пищеводный свищ) l Q 89. Situs inversus (Синдром Картагенера)

Основа патогенеза НХЗЛ Развитие бронхоэктазов Развитие пневмоскле- НХЗЛ роза Хронический воспалительный процесс в бронхах

Причины развития хронического воспаления в бронхах 1. Нарушение дренажной функции. 2. Иммунодефицитные состояния. 3. Бронхиальная обструкция вследствие реакций гиперчувствительности I типа) 4. Бронхиальная обструкция вследствие реакций гиперчувствительности II, IV типов. 5. Легочная эозинофилия

1. Нарушение дренажной функции l Врожденные аномалии бронхов l Врожденные аномалии легких l Врожденные аномалии легочных сосудов l Приобретенные респираторные нарушения l Врожденные нарушения мукоцилиарного клиренса (синдром Картагенера, муковисцидоз) l Приобретенные нарушения мукоцилиарного клиренса l Инородные тела бронхов

Вторичная бронхиальная обструкция l Вязкий секрет помимо угнетения цилиарной активности может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях.

Выявление нарушений дренажной функции бронхов l Оценка функции внешнего дыхания l Рентгенография органов грудной клетки l Бронхоскопия l Бронхография l КТ высокого разрешения l Определение концентрации Cl в потовой жидкости l Сахариновый тест l Биопсия слизистой бронхов. l Гастрофиброскопия l Оценка вегетативного статуса

Методы улучшения дренажной функции 1. Средства, уменьшающие вязкость мокроты (Ферментные и неферментные муколитики, Мукорегуляторы). 2. Средства, стимулирующие секрецию бронхиальных желез и усиливающие механизмы выделения мокроты l - Отхаркивающие средства рефлекторного действия. l - Препараты, оказывающие прямое резорбтивное действие. 3. Обильное питье. 4. Бронхолитики при наличии обструктивного компонента 5. Дренажные положения в сочетании дыхательной гимнастикой, физиопроцедурами, массажем, мглорефлексотерапией. 6. Борьба с гиперреактивностью бронхов (холинолитики, соляные шахты). 7. Лечение желудочно-пищеводного рефлюкса. 8. Оперативное лечение, вплоть до пересадки легких. 9. Генно-инженерные методы.

2. Иммунодефицитные состояния Первичные иммунодефициты l дефекты гуморального звена (болезнь Брутона, селективный дефицит Ig. A), l комбинированные иммунодефициты, l дефекты фагоцитоза (хронический гранулематоз, болезнь Чедиака-Хигаши), l дефицит -1 -антитрипсина. Вторичные иммунодефициты l Вирусные (респираторно-синцитиальный вирус, вирус Эбштеин-Барр, прочие), l Бактериальные (стафилококк), l Индуцированные (экология, лекарственные препараты, травмы, ожоги, хирургические вмешательства, дефицит белка, микроэлементов, витаминов).

Выявление нарушений иммунитета l Тщательный анамнез. l Общий анализ крови (в динамике). l Протеинограмма - фракции -1, -2 (белки острой фазы) (Ig. M), (Ig. G, A) l Определение иммуноглобулинов (Ig. M, Ig. G, Ig. A) в сыворотке крови. l Определение секреторного Ig. A. l Исследование фагоцитарной активности l По узким показаниям – определение фенотипа лейкоцитов крови. l Посев мокроты (лаважной жидкости), определение чувствительности к антибиотикам l Фенотипирование клеток лаважной жидкости l Реакция PCR для определения вирусоносительства. l Обследование на СПИД

Особенности лечения при наличии иммунной недостаточности При первичных иммунодефицитах: l Заместительная терапия (иммуноглобулины внутривенно, постоянно). l Пересадка костного мозга. l Методы генной инженерии. При вторичных иммунодефицитах: l Устранение причины l В острый период – иммуноглобулины, интерфероны, интерлейкин-2. l В подострый период – вакцины, неспецифические стимуляторы фагоцитоза, тимические факторы, индукторы интерферона, пробиотики, витамины, микроэлементы.

Выбор антибактериального препарата В нашем распоряжении имеется около 200 антибактериальных препаратов, продаваемых под более чем 600 фирменными названиями. При выборе препарата следует учитывать: • ожидаемую эффективность • потенциальную токсичность • аллергологический анамнез • удобство применения у больного • стоимость

3 -4. Обструкция бронхов вследствие РГч I - IV типов l Бронхиальная астма l Экзогенный аллергический альвеолит вызванный органической пылью - легкое фермера, - багассоз (cахарный тростник), - легкое птицевода, - субероз (пробковое дерево), - легкое работающего с солодом, - легкое работающего с грибами, - легкое контактирующего с кондиционером, - пневмонит, вызванный другой органической пылью l Аллергический легочной аспергиллез l Респираторные состояния, вызванные вдыханием химических веществ, газов, дымов, паров l Хронические интерстициальные нарушения, вызванные лекарствами

Диагностика экзогенного аллергического альвеолита l Исследование функции внешнего дыхания (рестриктивные нарушения со снижением ЖЕЛ и диффузионной способности). l Повышается число нейтрофилов и уровень общего и специфического Ig. G, эозинофилы и Ig. E обычно в норме. l Провокационные пробы: ингаляция экстрактов антигенов пыли и жидкостей, с которыми больной контактирует. l Рентгенография грудной клетки. На начальной стадии наблюдается обширное затемнение легочных полей, в дальнейшем - множественные мелкие очаговые тени или сетчато-узелковое поражение. l КТ с высоким разрешением выявляет множественные мелкие очаговые тени на фоне нормального легочного рисунка. На поздних стадиях заболевания развиваются пневмосклероз и эмфизема легких, в результате чего легкие на рентгенограмме приобретают вид пчелиных сот.

Лечение экзогенного аллергического альвеолита l Устранение контакта с органической пылью. l Бронходилататоры, кромолин и недокромил предотвращают только раннюю реакцию на антиген. l Кортикостероиды показаны при тяжелых и длительных обострениях в тех случаях, когда избежать контакта с аллергеном невозможно.

Диагностика аспергиллеза l Число эозинофилов в крови превышает 1000 в мкл. l В сыворотке уровень общего Ig. E более 1000 МЕ/мл, антитела классов Ig. G и Ig. E к Aspergillus. l В лаважной жидкости специфические антитела классов Ig. G, Ig. A и Ig. E. l При микроскопии мазков и в посевах мокроты обнаруживается возбудитель заболевания. l Кожные пробы выявляют сенсибилизацию Aspergillus spp. l Рентгенография. В легких определяются ограниченные затемнения. l Для выявления бронхоэктазов используют КТ с высоким разрешением. При длительном течении заболевания выявляется склероз верхних долей легких.

Лечение аспергиллеза l Во время обострений эффективны бронходилататоры, l При присоединении бактериальной инфекции антимикробные средства. l Эффективны современные противогрибковые средства, в частности итраконазол. l Десенсибилизация не рекомендуется, так как она может вызвать приступ бронхиальной астмы. l Кортикостероиды.

5. Легочная эозинофилия l Острая эозинофильная пневмония Леффлера, l Хроническая эозинофильная пневмония l Тропическая эозинофилия. l Лекарственная легочная гранулема l Синдром Черджа-Строс l Узелковый периартериит l Синдром эозинофилии-миалгии

Диагностика эозинофильной пневмонии l Рестриктивные нарушения l Эозинофилия до 20 -40% l Летучие инфильтраты, чаще на периферии l При биопсии в альвеолах и интерстициальной ткани обнаруживаются эозинофилы, лимфоциты и макрофаги, иногда выявляются гранулемы, абсцессы, содержащие эозинофилы, и васкулит с поражением мелких сосудов

Причины развития бронхоэктазов Аномалии развития l недоразвитие сегментарных и субсегментарных бронхов (синдром Вильямса-Кемпбела), l трахеобронхомегалия. Наследственные заболевания l муковисцидоз l первичные иммунодефициты, l первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера), l дефицит -1 -антитрипсина, l патология соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса, синдром Морфана). Легочной аспергиллез.

Причины развития • пневмосклероза Хроническая аспирация • Коллагенозы • Лекарственные средства • Ингаляции кислорода • Трансплантация костного мозга • Ионизирующие излучения • Врожденные заболевания • Иммунные нарушения • Заболевания ЖКТ • Профессиональные вредности и неблагоприятные факторы окружающей среды • Респираторный дистресс-синдром взрослых • Легочный альвеолярный микролитиаз и протеиноз • Амилоидоз • Гистиоцитоз X • Нарушение гемодинамики

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хаммана-Рича) l Одышка и сухой кашель в 80 - 100% случаев. l У половины больных - повышенная утомляемость, похудание, лихорадка, миалгия и артралгия. l Над нижними отделами легких выслушиваются звучные сухие хрипы. l Легочная гипертензия и легочное сердце - акцент II тона над легочной артерией, ритм галопа, гипертрофия правого желудочка l У всех больных наблюдаются рестриктивные нарушения дыхания (уменьшение ЖЕЛ и снижение диффузионной способности легких). l У 80% больных обнаруживается гипергаммаглобулинемия, у 50% - повышение СОЭ, у 30% выявляется ревматоидный фактор, у 15 - 25% - антинуклеарные антитела. Часто обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы.

Пенициллины üпенициллин и ампициллин парентерально, бензатин-феноксиметил- пенициллин и амоксициллин внутрь не имеют столь высокой эффективности как раньше из-за высокой устойчивости микрофлоры üоксациллин, должен применяться только против стафилококка, так как он почти не действует на гемофильную палочку. üдетям, недавно леченным антибиотиками, лучше назначить так называемые защищенные пенициллины, например, амоксициллин/клавуланат, который благодаря присутствию клавулановой кислоты устойчив к лактамазе. üдозы этих препаратов, как правило, не должны превышать 50 -100 мг/кг/день, а при отсутствии эффекта лучше переходить на парентеральные препараты (пенициллин, левомицетин, цефалоспорины 2 -3 -го поколений). üпри использовании достаточно высоких разовых доз пенициллины хорошо накапливаются в тканях, что обеспечивает сохранение бактериостатической концентрации в течение 8 -12 ч, а это позволяет вводить их не чаще 2 раз в день. üкарбенициллин и уреидопенициллины (пиперациллин, мезлоциллин) применяют в высоких дозах (400 -500 мг/кг/день) только при внутрибольничных инфекциях. Это же относится и к азтреонаму, тикарциллину, карбапенемам (меропенему и имипенему).

Макролиды üОбладают высокой активностью как в отношении грамположительной и грамотрицательной кокковой и бактериальной флоры, так и в отношении микоплазм и хламидий. üОни хорошо накапливаются в нейтрофилах, где остаются достаточно длительно, оказывая там свое бактерицидное действие üс учетом их умеренно длительного постантибиотического действия, их можно вводить 2 раза в день (азитромицин - 1 раз в день) üЭритромицин-основание часто вызывает диспептические явления üОлеандомицин вызывает меньше побочных действий, но не влияет на гемофильную палочку üДжосамицин, мидекамицин, рокситромицин эффективны при большинстве форм üНаиболее надежно подавляют рост Hemophylus influenzae эритромицин и азитромицин, но последний стоит дороже других макролидов

Цефалоспорины üпри внебольничной (чувствительной) кокковой флоре не имеют преимуществ перед пенициллинами üиспользование оральных форм цефалоспоринов 1 -го поколения оправдано удобством их применения и относительно низкой стоимостью üпарентеральные цефалоспорины 1 -го поколения (цефазолин) подавляют рост устойчивого к пенициллину (но не к метициллину) стафилококка и применяются в комбинации с гентамицином при тяжелых пневмониях неясной этиологии. üцефалоспорины 2 -3 -го поколений при кокковой инфекции могут быть малонадежными; они используются при подозрении на грамотрицательного возбудителя. üцефтриаксон обладает более широким спектром действия и вводится 1 раз в сутки. üцефтазидим и цефперазон следует резервировать для пневмоний синегнойной этиологии. üбактерицидность цефалоспоринов не зависит от концентрации, так что завышать их дозы и кратность введения (более 2 раз, а для цефтриаксона - более 1 раза в день) не имеет смысла.

Аминогликозиды üактивны в отношении грамотрицательной флоры и стафилококка, но не действуют на пневмококки, что делает их непригодными для эмпирической монотерапии острых пневмоний. üв комбинации с b-лактамными препаратами (пенициллины, цефалоспорины) используются для лечения тяжелых пневмоний, при которых есть основание думать о грамотрицательной этиологии. üимеют максимальную зависящую от концентрации бактерицидность и длительное постантибиотическое действие, что позволяет вводить их редко - 2 и даже 1 раз в день

Котримоксазол üимеет широкий спектр активности (кокки, некоторые кишечные бактерии, хламидии, пневмоцисты) üнизкую цену üнарастающая устойчивость к нему пневмококков и гемофилюса заставляет относиться к нему с осторожностью Метронидазол бактерициден в отношении анаэробов, в том числе бактероидов, на других пневмотропных возбудителей действия не оказывает.

Рифампицин üактивен в отношении стафило- и пневмококков, а также гемофильной палочки, в том числе устойчивых к другим препаратам ü применение следует ограничить только случаями его внутрибольничной инфекции, что позволяет предотвратить распространение устойчивой флоры Тетрациклины не используются у детей до 8 лет из-за их влияния на зубную эмаль и костную ткань. Ввиду устойчивости к этим препаратам многих кокков их используют в основном для лечения микоплазмоза у подростков.

Фторхинолоны, левомицетин Фторхинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин) используются только у взрослых и не рекомендованы детям ввиду возможного влияния на ростковые хрящи (в эксперименте). Эти препараты допустимо использовать у детей лишь при наиболее тяжелых резистентных инфекциях, в частности при синегнойной (например, у больных муковисцидозом). Левомицетин вызывает необратимую апластическую анемию независимо от дозы и длительности назначения. В связи с этим его рекомендуется назначать только в критических ситуациях лечения тяжелых инфекций, вызванных Н. influenzae или полирезистентной синегнойной палочкой.

Спасибо за внимание!