Заслуженный деятель науки РФ профессор Г Е Соколович

Заслуженный деятель науки РФ профессор Г. Е. Соколович БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА

1. Ф. Ницше «Так говорил Заратустра» : n «Жизнь есть источник радости: но в ком говорит испорченный желудок, отец скорби, для того все источники отравлены»

2 n Операция на желудке по поводу язвенной болезни – это плата больного: 1) либо за собственное безответственное отношение к своему здоровью, 2) либо за профессиональную некомпетентность лечащего врача, 3) либо за невозможность приобрести необходимые лекарства вследствие безысходной бедности.

3. Определение понятия n Болезни оперированного желудка – это патологические синдромы, развивающиеся после оперативных вмешательств на желудке вследствие: 1) перестройки пищеварения, 2) ускорения пассажа пищевого химуса по желудочно-кишечному тракту, 3) Технических ошибок хирурга.

4. Актуальность проблемы n Болезни оперированного желудка развиваются у 48% оперированных, из них: - у 23% легкой степени, - у 25% - средней и тяжелой степени.

5. Классификация БОЖ Ю. М. Панцырева I. Функциональные БОЖ: 1. Демпинг-синдром. 2. Гипогликемический синдром. 3. Синдром приводящей петли. n

6. Классификация (продолжение) n II. Органические БОЖ: 1. Пептическая язва анастомоза. 2. Рецидив язвы желудка. 3. Синдром приводящей петли органической природы. 4. Рефлюкс-гастрит. 5. Желудочно-ободочный свищ и др. n III. Смешанные формы БОЖ.

7. Демпинг-синдром n Демпинг-синдром – это синдром провала пищевого химуса в тонкую кишку. n Частота: 10 -40%, преимущественно после резекций желудка по способу Бильрота – II.

8. Этиология n Быстрое одномоментное поступление кислого пищевого химуса в тощую кишку со щелочной средой. n В норме кислый пищевой химус из желудка порционно поступает в ДПК, где ощелачивается и обрабатывается ферментами поджелудочной железы, после чего порционно поступает в тощую кишку.

9. Патогенез 1. Провал кислого пищевого химуса в тощую кишку. 2. Всасывание простых углеводов, гипергликемия и вегетативно-сосудистая дистония. 3. Острое механическое, химическое и осмотическое раздражение тощей кишки, следствием чего являются: - ускоренный пассаж пищевого химуса по кишечнику, - мальабсорбция, - недоедание, - истощение.

9 а. Патогенез (продолжение)

10. Классификация n 1. Легкая степень. n 2. Средняя степень тяжести. n 3. Тяжелая степень.

11. Клиника Симптомы Легкая степень Средней Тяжелая тяжести степень Время возникновения после еды Через 10 -15 минут 2 раза в Частота приступов неделю 3 -4 раза в неделю После приема пищи Продолжительность приступа До 1 ч Более 1 ч До 30 мин

12. Клиника (продолжение) Чувство слабости Незначительное Трудоспособность Должен лечь Должен лежать более 2 ч Сохранена Ограничена Утрачена Учащение пульса На 15 уд. в минуту Тахикардия 90 -100 Тахикардия > 100 Систолическое АД Увеличено Снижено Норма

13. Клиника (продолжение) Нервные Раздражитель- Неврастения Депрессия расстройства ность Дефицит массы тела Время эвакуации бария из желудка До 5 кг До 10 кг Более 10 кг Через 20 мин. Через 15 мин. Через 10 мин.

14. Клиника (продолжение) Задержка бария в подвздошной кишке До 5 ч Гипергликемический До 1, 5 коэффициент До 3 - 4 ч Менее 3 ч До 2, 0 Более 2, 0

15. Лечение Задача 1: ограничить одномоментное поступление пищевого химуса в кишечник. Решение: дробное частое питание малыми порциями. Задача 2: предотвратить острую гипергликемию. Решение: - уменьшить содержание в пище простых углеводов и молочных продуктов; - увеличить прием полноценных белков, жиров, витаминов, микроэлементов и клетчатки.

16. Лечение (продолжение) Задача 3: ослабить усиленную перистальтику. Решение: имодиум, лоперамид. Задача 4: усилить переваривание и усвоение пищи. Решение: - принимать пищу, пережеванную до кашицеобразного состояния; - принимать во время еды ферменты поджелудочной железы (креон, мезим форте, панцитрат); - парентеральное питание при тяжелом демпингсиндроме.

17. Лечение (продолжение) Задача 5: восстановить при тяжелом демпинг-синдроме после резекции желудка по Бильрот 2 пассаж пищи по ДПК. Решение: - произвести реструктуризацию анастомоза по Бильрот 2 в гастро-энтеро -дуоденоанастомоз по Куприянову Захарову – Хенли. -

18. Операция Куприянова. Захарова-Хенли)

19. Лечение (продолжение) Задача 6: предотвратить провал пищевого химуса из желудка в ДПК при тяжелом демпинг-синдроме после резекции желудка по Бильрот 1. Решение: создать на ДПК антирефлюксный клапан по способу Г. К. Жерлова.

20. Схема наложения антирефлюксного клапана Жерлова

21. Профилактика 1. Обоснованный выбор метода операции. 2. Строгое выполнение технологии операции. 3. Восстановление клапанного аппарата желудка и создание антирефлюксного клапана на кишке по Жерлову.

22. Гипогликемический синдром, или поздний демпинг-синдром n Этиология и патогенез Гипогликемия как следствие активации инсулярного аппарата в ответ на провал пищевого химуса в кишку и одномоментное всасывание простых углеводов на фоне ускоренного прохождения пищевого химуса по тонкой кишке.

23. Продолжение Клиника и диагностика Гипогликемический синдром проявляется через 2 -3 ч после приема пищи: - сосущей болью в эпигастрии и острым чувством голода, - общей слабостью, потливостью и дрожью в руках, - сердцебиением и головокружением. - содержание сахара в плазме крови < 4 ммоль/л, - при уменьшении содержания сахара в плазме крои < 2, 5 ммоль/л развивается гипогликемическая кома и наступает летальный исход.

24. Лечение и профилактика Лечение 1. При первых проявлениях синдрома – пососать кусочек сахара (носить в кармане!); 2. Дробное частое полноценное питание без ограничения углеводов. Профилактика Через 1, 5 -2 ч после приема пищи выпить стакан сладкого чая или пососать кусочек сахара.

25. Синдром приводящей петли, или синдром желчной рвоты Этиология и патогенез 1. Заброс пищи через анастомоз из желудка в приводящую петлю тонкой кишки. 2. Стеноз отводящей петли анастомоза. 3. Дуоденостаз и гипертензия в желчевыводящих и панкреатических протоках. 4. Дистрофические изменения в печени и поджелудочной железе.

26. Классификация 1. Легкая степень. 2. Средней степени тяжести. 3. Тяжелая степень.

27. Клиника 1. Тяжесть и чувство распирания в эпигастрии и в правом подреберье после приема пищи. 2. Деформация живота в области правого подреберья. 3. Срыгивание желчью после приема пищи при легкой степени синдрома. 4. Рвота желчью (до 500 мл) после приема пищи через день при средней степени тяжести синдрома. 5. Рвота желчью (до 1500 мл) после каждого приема пищи при тяжелой степени синдрома.

28. Диагностика 1. Эзофагогастроскопия. 2. Рентгеноскопия желудка с бариевой взвесью. 3. Выявляются: - рубцовая деформация анастомоза, - пептические язвы анастомоза, - дуоденостаз.

29. Лечение Функционального синдрома 1. Промывание приводящей петли анастомоза и ДПК через назо-гастральный зонд. 2. Прием прокинетиков: - координакс (лучше), - домперидон (мотилиум). Органического и тяжелой степени тяжести синдрома Реконструкция анастомоза Бильрот 2 в анастомоз по Ру с антирефлюксным клапаном по Жерлову.

30. Реконструкция анастомоза Бильрот 2 в анастомоз по Ру

31. Рецидивные и пептические язвы после резекции желудка

32. Клиника и лечение 1. Клиника и лечение рецидивных язв желудка и пептических язв анастомоза аналогичны таковым при консервативном лечении язвенной болезни. 2. Стеноз анастомоза, аденому паращитовидных желез и, по возможности, гастриному лечат оперативно.

33. Желудочно-ободочный свищ формируется в результате пенетрации, а затем перфорации пептической язвы анастомоза в поперечноободочную кишку. Клиника: 1) больной ощущает запах кала изо рта; 2) императивный позыв на стул через 5 -10 мин после приема пищи. Диагностика: принять с пищей метиленовый синий или ввести его с клизмой при одновременной гастроскопии. Лечение – оперативное.

34. Рефлюкс-гастрит Этиология: неустраненная хроническая дуоденальная недостаточность (ХДН). Клиника: 1) изжога, 2) срыгивание кислым содержимым желудка. Диагностика: 1) желчь в культе желудка при гастроскопии; 2) задержка пассажа бариевой взвеси при рентгеноскопии. Лечение: оперативное – устранить ХДН. Профилактика: ликвидировать ХДН при первичной операции.