Защита от заражения ВИЧ на рабочем месте и

Защита от заражения ВИЧ на рабочем месте и постконтактная профилактика Протоколы ВОЗ Национальные протоколы

Цель занятия • Цель занятия: ознакомиться с универсальными мерами предосторожности и изучить рекомендлации по постконтактной профилактике • Задачи: После окончания этого занятия участники смогут: – риски профессиональной передачи – показания для проведения постконтактной профилактики – применение и протокол ПКП 2

Универсальные меры предосторожности распространяются на: • Работников здравоохранения: – Персонал медицинских учреждений, студентов-медиков, работников по временным трудовым соглашениям, ординаторов, а также работников служб спасения, добровольцев и других лиц, которые по роду своей деятельности контактируют с пациентами или кровью и другими биологическими материалами в медицинских учреждениях и лабораториях или при оказании помощи в экстренных ситуациях. 3

Универсальные меры предосторожности распространяются на: • Контакты, связанные с риском инфицирования: – перкутанный контакт (например, укол иглой или порез острым предметом); – попадание биологических материалов на слизистые оболочки или поврежденную кожу; – контакт неповрежденной кожи с кровью, биологическими тканями или жидкостями в течение длительного времени (нескольких минут и более) или на обширной области. 4

Универсальные меры предосторожности распространяются на: • Кровь и другие биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ: – – – сперму влагалищные выделения гной, различные гнойные выделения любые жидкости с видимой примесью крови содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды • Биологические жидкости, степень опасности которых в отношении передачи ВИЧ пока не установлена: – – – – синовиальную жидкость цереброспинальную жидкость плевральную жидкость перитонеальную жидкость перикардиальную жидкость амниотическую жидкость Примечание: При условии, что в вышеуказанных жидкостях нет крови или гноя 5

Универсальные меры предосторожности распространяются на: • любые иссеченные (или удаленные иным способом, прижизненно или на аутопсии) человеческие ткани и органы (кроме неповрежденной кожи); • ткани и органы экспериментальных животных, зараженных передающимися с кровью инфекциями; • любые биологические жидкости, если трудно определить, что это за жидкости. • любые порезы неизвестного происхождения 6

Универсальные меры предосторожности НЕ распространяются на: • • каловые массы выделения из носа мокроту пот слезную жидкость мочу рвотные массы (если без примеси крови) слюну (за исключением стоматологических ситуаций, где высок риск попадания в слюну крови). 7

Индивидуальные средства защиты • Перчатки • Халаты, лабораторная спецодежда • Экраны для лица, маски, защитные очки 8

Рекомендации для административных работников • Обучать медицинский персонал универсальным мерам предосторожности • Сократить число инвазивных вмешательств • Обеспечить персонал средствами защиты и необходимым оборудованием • Внедрить действующие предписания и руководства в работу учреждения 9

Риск заражения на рабочем месте • перкутанный контакт с ВИЧ-инфицированной кровью – 0, 3% (3/1000) (от 0. 2% до 0. 5%) • попадание крови на слизистые оболочки – 0, 09% (9/10, 000) (от 0. 006% до 0. 5%) • контакт с неповрежденной кожей – риск не установлен • контакт с другими биологическими жидкостями – риск не установлен 10

Показания к ПКП • Повреждение кожи острым предметом, загрязненным кровью, жидкостью с видимой примесью крови или другими потенциально заразными материалами. • Укус, нанесенный ВИЧ-инфицированным пациентом, у которого имеется видимый источник кровотечения во рту. • Попадание крови, жидкости с примесью крови или другого потенциально заразного материала на слизистые оболочки рта, носа, глаз. • Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или других потенциально заразных материалов на поврежденную кожу (например, открытую рану, потертости, обветренные или пораженные дерматитом участки). 11

Профилактика заражения • Намного легче, чем ПКП • Необходимо использовать то, что мы знаем, может нас защитить: например, перчатки • Должны быть доступны средства защиты • Необходимо часто проводить обучение как нового, так и старого персонала • Необходимо проводить мониторинг журналов аварий, чтобы понять и устранить проблемы в системе профилактики заражения (например, надевание колпачков на иглы) 12

Профилактика заражений номер один • Самое важное профилактическое средство, которое часто не упоминается, это ВЫ: • Будьте собранны и настороже • Будьте подготовлены и внимательны • Избегайте рассеянности. Держа иголку в руке, не разговаривайте. Вся внимания должна быть сконцентрирована на этом потенциально смертельном оружии. 13

Действия в случае контакта на рабочем месте. Обзор • Первая помощь: загрязненные участки кожи (поврежденной или неповрежденной) промыть водой с мылом; слизистые промыть водой. Не выдавливайте место укола, чтобы спровоцировать кровотечение. • Оценить риск заражения ВИЧ-инфекцией. • При контакте с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного провести ПКП. 14

Проведение ПКП при ВИЧ (2) • Аварийный случай должен быть оценен с точки зрения потенциальной ВИЧ-инфекции • Потенциальный риск: – Является ли пациент-источник аварии ВИЧ-положительным? Или его статус неизвестен? – Время от случая аварии: ПКП нужно начинать <72 часов, и чем раньше, тем лучше. Минуты имеют значение! – Другие известные факторы риска при перкутанном контакте: • Остатки крови на игле • Большая полая игла • Игла, побывавшая в вене – как противопоставление внутримышечному или подкожному уколу • Глубокий проникающий укол • Высокая вирусная нагрузка источника (ранняя сероконверсия, поздняя, наличие ОИ или неудача АРТ, Заведомо известная вирусная нагрузка) 15

Проведение ПКП при ВИЧ(3) • Клиническая оценка и исходное тестирование на ВИЧ медработника, попавшего в аварийную ситуацию, должны проводится только с информированного согласия. – Это может быть препятствием к оказанию ПКП – Стигма и страх скорее всего отвратят персонал от согласия быть протестированным на ВИЧ. В связи с этим медперсонал зачастую вообще не сообщает о случае аварии. – Все медработники должны постоянно переобучаться по вопросам аварийных ситуаций, а также иметь доступ к конфиденциальному тестированию. 16

Проведение ПКП при ВИЧ (4) • Обучение по снижению риска аварий должно регулярно проводиться для всех медработников. 1 -2 р. /год, а также для всех новых сотрудников. • С пострадавшим медработником необходимо будет обговорить факт аварии: избегая обвинений, осуждения, обсудить поочередность событий, предшествующих аварии. • Должен быть подготовлен отчет об аварийной ситуации, но медработник должен быть уверен, что это не будет использовано против него службой безопасности на рабочем месте. 17

Оказание ПКП – АРВ терапия (1) • В зависимости результатов теста на ВИЧ и риска при аварийной ситуации, действия таковы: • – Если результат теста у пациента – возможного источника инфекции отрицательный, ИЛИ – результат теста у пострадавшего работника положительный, – АРВ-профилактику не проводят – переадресация для оказания помощи при ВИЧ • Если результат тестирования на ВИЧ у работника отрицательный, а у пациента положительный: • Определяют уровень риска при аварийной ситуации, и если ПКП показано: – работнику проводят четырехнедельный курс АРВ-профилактики, во время которого отслеживают возможные побочные эффекты; – Еженедельно в течение 4 -х недель ПКП встречаться с работником; – у работника повторяют тестирование на ВИЧ через 1, 3 и 6 месяцев после контакта; – направляют работника на консультирование. 18

Оказание ПКП – АРВ терапия (2) • Риск при аварийных ситуациях: – При уколе иглой, если игла с большим отверстием, если она побывала в вене или имело место глубокое проникновение = высокий риск – При уколе маленькой иглой после внутримышечной, подкожной инъекции, или неглубокого проникновения, без крови = низкий риск – Необходим клинический подход, а также очень важны все детали происшедшей аварии. 19

Оказание ПКП – АРВ терапия (3) • Если невозможно определить статус пациентаисточника: – Расценивать источник как “+” в условиях повышенного риска (например, игла от ПИНа) – Расценивать как “-” в условиях низкого риска, например в клинике по лечению диабета. • Определить иммунный статус сотрудника по ВГВ и при необходимости провести вакцинацию • Если есть возможность – протестировать медработника и источник на ВГС 20

Оказание ПКП – АРВ терапия (4) • Провести подробное консультирование медработника, пострадавшего при аварийной ситуации • Провести консультирование, не осуждая при этом сотрудника • Остановиться на безопасном поведении, чтобы предотвратить повторение аварии • Упомянуть: – Значение результатов тестирования – При назначении ПКП – проконсультировать о возможных побочных эффектах, лекарственных взаимодействиях и о приверженности. – Необходимость информирования своих сексуальных партнеров о происшедшем и обязательно в течение 6 месяцев со времени аварии пользоваться презервативами. 21

Профилактика после полового контакта • Риск заражения при половом контакте: – – 0, 1– 3, 0% для пассивного партнера при анальном сношении, 0, 1% – 0, 2% для женщины при вагинальном сношении, 0, 03% – 0, 09% для мужчины при вагинальном сношении. при низкой вирусной нагрузке риск заражения меньше. • После случайного полового контакта профилактика не рекомендуется. • При разрыве презерватива, если пара дискордантная – проводится профилактика • Жертвам сексуального насилия профилактика проводится по тем же правилам, что и для медицинских работников. 22

Проведение ПКП: рекомендации • ПКП следует начинать как можно раньше, лучше в первые 2 часа после контакта, но не позже, чем через 72 часа после контакта. • ВААРТ. При выборе схемы учитывают, какие препараты получал пациент – источник инфекции и возможную перекрестную устойчивость к различным препаратам. 23

Проведение ПКП Показания к АРВ-профилактике • А. Контакт с ВИЧ на рабочем месте • Б. Прочие контакты: – Единичный контакт высокого риска за последние 72 часа – Половой контакт с ВИЧ-инфицированным или партнером из группы высокого риска 24

Проведение ПКП Российские рекомендации Степень риска заражения Объем химиопрофилактики Высокая (тип 1). При глубоком колющем (иглой) или резаном (скальпель и. т. д) повреждении, сопровождающимся кровотечением» . Настоятельно рекомендуется комбинированная терапия в течение 4 -х недель: прием 3 -х препаратов 2 НИОТ АЗТ 200 мг х 3 раза/сутки; 3 ТС 150 мг х 3 раза/сутки и ИП (SQV 600 mg x 3 3 раза в сутки; NFV 250 мг х 2 раза Умеренная (тип 2). При неглубоких поражениях с «капельным» отделением крови Предлагается АРТ в том же режиме с применением в течение 4 -х недель Минимальная (тип 3). При поверхностной травматизации кожи и слизистых или попадании биологических жидкостей на слизистые Желательна АЗТ в течение 4 -х недель или другим НИОТ МЗ РФ 2003. Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинского персонала. Информационно-методические материалы 25

Проведение ПКП Протокол: препараты • А. Начать в первые часы после контакта (обязательно в первые 72 часа). • Б. Назначить трехкомпонентную терапию курсом на 4 недели: • Первые два препарата - зидовудин и ламивудин: – зидовудин - 300 мг внутрь 2 раза в сутки, и – ламивудин - 150 мг внутрь 2 раза в сутки • Третий препарат (выбрать из ИП): – лопинавир/ритонавир – 400/100 мг внутрь 2 раза в сутки (первый выбор) – Альтернативы, но менее предпочтительны: – нелфинавир - 750 мг внутрь 3 раза в сутки, или 1250 мг внутрь 2 раза в сутки – саквинавир/ритонавир – 1000/100 мг внутрь 2 раза в сутки. 26

Проведение ПКП Протокол: препараты • Альтернативные препараты необходимы, если пациент-источник на 2 -й схеме АРТ • Оптимально – необходима консультация инфекциониста – Альтернативно - вместо зидовудина иногда можно использовать ставудин – 40 мг внутрь 2 раза в сутки, если вес тела >60 кг, или 30 мг внутрь 2 раза в сутки, если вес тела <60 кг – вместо ламивудина можно использовать диданозин – 400 мг внутрь 1 раз в сутки, если вес тела >60 кг, или 250 мг внутрь 1 раз в сутки, если вес тела <60 кг. 27

Проведение ПКП Протокол: препараты • Подтвержденный риск: – Гепатотоксичность невирапина у получавших ПКП. В связи с этим, NVP противопоказан при ПКП. • ННИОТ можно назначать в следующих случаях: – при непереносимости нелфинавира, лопинавира/ритонавира и индинавира – если у источника инфекции установлена устойчивость ВИЧ к другим препаратам, но сохранена чувствительность к ННИОТ. 28

Проведение ПКП Протокол: препараты • Провести лабораторные исследования с целью выявления противопоказаний к АРВ препаратам и определения исходных показателей для дальнейшей оценки побочных эффектов лечения: • Тест на беременность • Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов • Биохимические показатели функции печени – АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза – общий билирубин 29

Защитные маски (1) 30

Защитные маски (2) 31

Защитные маски (3) 32

Ситуационная задача • Врач вынула занозу из пальца бездомного мужчины. • Она положила иглу, а во время уборки инструментов укололась этой иглой через перчатку. • Что ей следует немедленно сделать? • Каков риск заражения ВИЧинфекцией и вирусным гепатитом? 33

Что следует сделать немедленно? • Позвонить врачу для получения АРВ препаратов • Проверить свою кровь на ВИЧ • Сделать разрез через прокол, чтобы вытекающая кровь промыла рану • • Промыть рану водой с мылом • Заполнить бланк отчета о случае профессионального контакта 34

Что следует сделать немедленно? • Позвонить врачу для получения АРВ препаратов • Проверить свою кровь на ВИЧ • Сделать разрез через прокол, чтобы вытекающая кровь промыла рану • • Промыть рану водой с мылом • Заполнить бланк отчета о случае профессионального контакта 35

Что следует сделать немедленно? • В первую очередь оказать себе первую помощь: – Промывать рану в течение 15 минут водой с мылом – Делать разрез для широкого раскрытия раны нет необходимости – При попадании биологической жидкости в глаза промывать водой в течение 15 минут с помощью специального приспособления (мини-душа или фонтанчика) 36

Что следует сделать во вторую очередь? Оценить риск инфицирования ВИЧ и вирусами гепатитов • Тип биологической жидкости – Инфекционно опасные: кровь, выделения из половых органов, цереброспинальная жидкость, мокрота – Инфекционно неопасные: моча, рвотные массы, каловые массы (при отсутствии примеси крови) • Обстоятельства контакта – Вид иглы: укол полой иглой опаснее, чем шовной – Контакт биологической жидкости с неповрежденной кожей не относится к опасным контактам, за исключением случаев обширного или длительного (более пяти минут) контакта 37

Что следует сделать в третью очередь? • Сохранять спокойствие — времени достаточно • Немедленно обратиться к медицинским работникам, которые способны оценить произошедший случай и при необходимости назначить АРВ профилактику — не следует делать вид, что ничего не случилось! • Следуя назначениям специалистов, пройти первичное тестирование на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, а затем повторить обследование через 6 месяцев • Зарегистрировать случай профессионального контакта, результаты тестирования и назначенную схему АРТ • Выяснить номер, по которому следует обращаться в случае развития побочных эффектов или при возникновении какихлибо вопросов 38

Что следует предпринять в связи с произошедшим контактом? • Не допускать ситуаций, в которых возможен обмен биологическими жидкостями, до получения результатов окончательного тестирования* • Осознать, что этот случай можно пережить • Осознать, что риск инфицирования на самом деле очень низкий • Понять, что ощущать тревогу в данной ситуации вполне оправданно и нормально • Получить необходимую поддержку со стороны друзей * Это означает постоянно использовать презервативы, отказаться от донорства, не пользоваться чужими гигиеническими принадлежностями, например, принадлежностями для бритья, расческой и зубной щеткой, и не допускать, чтобы другие пользовались вашими принадлежностями 39

Каков риск инфицирования медицинского работника при уколе иглой? 1. ВИЧ 2. Гепатит В 3. Гепатит С • • 0, 0% 0, 3% 2% 30% 40

Каков риск инфицирования медицинского работника при уколе иглой? ВИЧ • • 0, 0% 0, 3% 2% 30% 41

Каков риск инфицирования медицинского работника при уколе иглой? Гепатит B • • 0, 0% 0, 3% 2% 30% 42

Каков риск инфицирования медицинского работника при уколе иглой? Гепатит B • • 0, 0% 0, 3% 2% 30% Вакцинированные НЕвакцинированные 43

Каков риск инфицирования медицинского работника при уколе иглой? Гепатит С • • 0, 0% 0, 3% 2% 30% 44

Риск передачи вируса при травме острым инструментом, загрязненным биологической жидкостью инфицированного пациента Пациент ВИЧ+ Риск 0, 3% HBs. Ag+ HBe. Ag+ Гепатит C 3% 30%* 2% * Невакцинированные медработники 45

ПКП после профессионального контакта • Вопросы для размышления: – Что следует делать после укола иглой? – Кто будет назначать АРВ профилактику? – Есть ли возможность начать ПКП в течение двух часов после контакта? 36 часов? 72 часов? – У кого можно проконсультироваться по поводу побочных эффектов? – Кто будет делать анализы крови? – Смогу ли я сообщить об этом случае моим близким? Протоколы ВОЗ для стран СНГ, стр. 125 -131 Пр 46

ПКП после профессионального контакта • Убедитесь в том, что медицинские работники знают, что следует делать в случае профессионального контакта, и доведите до их сведения информацию о возможности проведения постконтактной АРВ профилактики (ПКП) • Лучше всего, если ПКП будет начата в течение первых двух часов после контакта • ПКП эффективна, если начать прием препаратов в течение первых 72 часов после контакта • Необходимо выяснить заранее координаты врача, к которому следует обращаться за консультацией и ПКП после профессионального контакта • Регистрация результатов тестирования, обстоятельств профессионального контакта и проводимого лечения Пр 47

Печально, но факт… • В 50% случаев травмы острыми инструментами получают люди, не осуществляющие непосредственный уход за больными… Это может случиться и с Вами! 48

Исследование случаев производственных травм медицинского персонала, случившихся в течение года в английских больницах • Обстоятельства получения травм – Травмы иглами, лежащими на рабочих поверхностях – Травмы иглами, проколовшими пластиковые контейнеры – Травмы рук, обусловленные переполнением контейнеров для острых инструментов… 49

Мудрые советы • Стремление полностью обезопасить профессиональную деятельность похвально. Но будьте готовы ко всему! • Составьте план, в котором изложите порядок действий в случае профессионального контакта с передающимися с кровью возбудителями и укажите координаты врача, к которому следует обращаться в подобных случаях; разместите план в доступном месте • Наличие плана действий при профессиональном контакте поможет медицинским работникам лучше выполнять свою работу 50

План действий при профессиональном контакте с биологической жидкостью (и др. потенциально заразными материалами) 1. Оказание первой помощи пострадавшему (см правила самопомощи) 2. Оценить риск возможного заражения 3. Тестировать пациента – (возможного) источника на ВИЧ, ВГВ, ВГС, сифилис, используя быстрые тесты, хотя бы для обследования на ВИЧ 4. После получения информированного согласия – тестировать пострадавшего медработника на ВИЧ, ВГВ, ВГС, сифилис 5. Подготовить акт об аварии (профессиональном контакте с потенциально заразным биоматериалом) в 2 х экз, завизированный 2 -я очевидцами (и – в дальнейшем руководителем учреждения) 6. Доложить об аварии руководителю подразделения, руководителю медучреждения и главной медсестре. Сделать запись об аварии в соответствующем журнале медучреждения 51

План действий при профессиональном контакте с биологической жидкостью (и др. потенциально заразными материалами) • 7. После обсуждения обстоятельств аварии со специалистом Центра СПИД (номер телефона для связи со специалистом) – назначение (или не назначение): – – • а) дополнительного дообследования (тест на беременность, клинический анализ крови, биохимия крови и др. ) б) 4 недельного курса экстренной АРВТ с целью ПКП 8. Проведение клинико-лабораторного мониторинга во время АРВТ и после ее окончания 52