Запоры этиология патогенез клиника диагностика лечение проф Шавкута

Запоры: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение проф. Шавкута Г. В. Кафедра общей врачебной практики (семейной медицины) с курсами гериатрии и физиотерапии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета 2015 г.

Блажен, кто рано поутру Имеет стул без принужденья, Ему и пища по нутру, И все доступны наслажденья. А. С. Пушкин

Физиология пищеварения • В ротовой полости происходит механическая и частично химическая обработка пищи. • Затем пища поступает в желудок и двенадцатиперстную кишку, где продолжается ее химическая и ферментативная обработка. • В тонком кишечнике из химуса (уже обработанной пищи) всасываются в кровь жиры, белки, углеводы. • В толстом кишечнике происходит, главным образом, всасывание воды и химус уплотняется. • Окончательное формирование каловых масс происходит в сигмовидной и прямой кишке. В кишке каловые массы накапливаются и во время акта дефекации прямая кишка опорожняется.

Механизмы развития запоров • Запор вызывается нарушением процессов формирования и продвижения кала по кишечнику. Основными причинами этого являются расстройства кишечной моторики, ослабление позывов к дефекации, изменения аноректальной области и тазового дна. • Нельзя также не рассматривать в качестве этиопатогенетических факторов анамнестические моменты: в детском возрасте — отсутствие обучения гигиене акта дефекации, вследствие чего развивается боязнь дефекации; в зрелом возрасте — повышенный уровень тревожности, наличие стрессовых факторов.

Механизмы развития запоров • Обычно выделяют две основные причины нарушенной двигательной активности толстой кишки: ее инертность и замедление транзита. • Инертность толстой кишки определяется как ослабление моторики, характеризующееся снижением тонуса кишки и ее сократительной активности. Эта патология чаще встречается у женщин и лиц пожилого возраста. • Замедление транзита возникает вследствие усиления сегментарной сократимости ректосигмоидного отдела, что приводит к задержке каловых масс и возникновению их рефлюкса в проксимальном направлении. При этом возникает задержка поступления содержимого в прямую кишку. Увеличение времени контакта слизистой оболочки с каловыми массами приводит к усилению абсорбции воды, в результате чего стул становится твердым, возникает ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого.

Механизмы развития запоров • Одним из вариантов функциональных расстройств аноректальной зоны является дисхезия — затруднение акта дефекации. Это явление, как отмечалось многими авторами, имеет место в 25 % случаев запоров. Акт дефекации, по словам самих больных, требует значительного напряжения, оставляет ощущение незавершенности или сопровождается необходимостью мануального опорожнения кишки. Причинами дисхезии, помимо описанной выше дисфункции толстой кишки, могут быть: — диссинергия мышц тазового дна, которая характеризуется парадоксальным сокращением или невозможностью расслабления мышц тазового дна при попытке совершить акт дефекации; — дисфункция внутреннего анального сфинктера, характеризующаяся недостаточным ингибиторным рефлексом или полным его отсутствием и/или повышением тонуса анального канала при отсутствии органических причин, объясняющих это состояние.

Моторика толстой кишки зависит от состава съеденной пищи • Жиры и углеводы стимулируют, а аминокислоты и белки подавляют моторную активность толстой кишки. • В проксимальных отделах пищевой химус перемешивается, накапливается и тесно контактирует с кишечными бактериями. Сахаролитические бактерии (бифидо– и лактобактерии, Enterococcus faecalis ) ферментируют целлюлозу и гемицеллюлозу, содержащиеся в кожуре овощей и фруктов и оболочке зерновых, до конечных продуктов распада – короткоцепочечных жирных кислот (молочная, пропионовая и др. ) и газов (метан, водород, диоксид углерода), которые стимулируют перистальтику кишки. • Кроме того, неперевариваемая клетчатка удерживает в просвете кишки воду, увеличивая объем кишечного содержимого.

Моторика толстой кишки зависит от состава съеденной пищи • Протеолитические бактерии, в частности, представители родов Bacteroides , Proteus , Clostridium , а также Escherichia coll расщепляют белки до аммония, фенолов, меркаптопуринов и пуринов. При нормальном микробиоценозе протео– и сахаролитические бактерии работают содружественно, расщепляя белки и углеводы до конечных продуктов распада.

Моторика толстой кишки зависит от состава съеденной пищи • Изменения состава кишечной микрофлоры могут привести к нарушению метаболизма (дисбаланс витаминов, электролитов) и транзита по толстой кишке. • Дистальные отделы толстой кишки продвигают фекальные массы к прямой кишке. В этих отделах окончательно абсорбируются электролиты и вода (около 2 л/сут). • Акт дефекации начинается при достаточном заполнении сигмовидной ободочной кишки. Результаты 24–часовой манометрии толстой кишки показали, что акту дефекации предшествует увеличение частоты высокоамплитудных и перистальтических сокращений. Рефлекс дефекации возникает при остром растяжении прямой кишки.

Определение запора • МКБ 10 К 59. 0 Запор • Запор (function constipatio, синоним: obstipaciо, дословный перевод "скопление") – нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или в систематически недостаточном опорожнении кишечника

Основные симптомы запора • уменьшение количества дефекаций в единицу времени, • изменение консистенции каловых масс до твердой или комковатой, • необходимость в дополнительном натуживании, • ощущение неполного опорожнения кишечника, вздутие живота

Эпидемиология запоров Запор как симптом встречается более чем у 20% населения земного шара, причем преимущественно у жителей индустриально развитых стран. Пожилые пациенты: ♦ Более 60% лиц старше 65 лет жалуется на запоры. ♦ А 75 % пожилых пациентов занимаются самостоятельным лечением запоров. Беременные женщины: ♦ более 50 % женщин сталкиваются с запорами в течении беременности. Дети: ♦ От 10 до 25 % детской популяции страдает запорами. ♦ При наличии у родителей хронических запоров частота развития запоров у детей составляет 52 %. ♦ У 25% детей запоры проявляются на первом году жизни, но чаще диагностируются, начиная с 2 4 летнего возраста.

Факторы риска развития запоров • Младенческий и детский возраст • Пациенты старше 55 лет • Недавно перенесенные операции на органах брюшной полости или малого таза • Поздние сроки беременности • Ограничение подвижности (инсульты, ОИМ, длительная иммобилизация) • Неадекватная диета (неадекватное потребление жидкостей и пищевых волокон) • Прием множественных лекарственных препаратов • Неправильное применение слабительных средств • Определенные заболевания (см. таб. 1) • Терминальная стадия перитонита • Путешествия • Хронический запор в анамнезе

Классификация запоров • первичный (функциональный) запор — наблюдается значительно чаще • вторичный запор (запор как симптом)

Определение функционального запора Согласно Римским критериям III, запор рассматривается как комплекс симптомов, которые появились не менее 6 месяцев назад и наблюдаются в течение последних 3 месяцев. Отмечают следующие ключевые моменты: • 1. Выявляются не менее двух жалоб из нижеперечисленных: • натуживание по меньшей мере 25% времени дефекаций; • комковатый или твердый кал по меньшей мере в 25% дефекаций; • чувство неполной эвакуации кала по меньшей мере в 25% дефекаций; • ощущение аноректального препятствия/блокады по меньшей мере в 25% дефекаций; • необходимость помощи руками по меньшей мере в 25% дефекаций (эвакуация кала пальцами, поддержка тазового дна); • менее трех дефекаций в неделю. • 2. Самостоятельный стул редко возможен без использования слабительных. • 3. Недостаточно критериев для диагностики синдрома раздраженного кишечника.

Классификация запоров • механическое препятствие прохождению каловых масс (колоректальный рак, воспалительные заболевания кишечника, анальные трещины, сдавление кишки снаружи и др. ); • неврологические заболевания (автономная нейропатия, болезнь Паркинсона, опухоль спинного мозга, ОНМК, рассеянный склероз и пр. ); • эндокринные заболеванияя (сахарный диабет, гипотиреоз, нарушения электролитного обмена при заболеваниях надпочечников и т. д. );

Классификация запоров • психические расстройства (эмоциональные расстройства, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, анорексия и др. ); • системные заболевания соединительной ткани (дерматомиозит, системная склеродермия и пр. ); • особенности питания (низкое содержание в рационе неперевариваемой клетчатки, употребление термически обработанной пищи, нарушение ритма питания — прием пищи 1– 2 раза в день); • применение некоторых медикаментов

Лекарственные препараты, вызывающие запор • Лекарства при болезни Паркинсона (антихолинэргические препараты бипериден, допаминэргические бромокриптин) • Антациды (содержащие гидроксид алюминия или карбонат кальция) • Антихолинэргические препараты (спазмолитики – платифиллин, метацин, бускопан) • Антидепрессанты (амитриптилин, циталопрам, флюоксетин, имипрамин) • НПВП (напроксен, ибупрофен) • Анальгетики (кодеин, морфин, производные морфина петидин, метадон) • Противоязвенные препараты (ИПП (омепразол), соединения висмута (де нол); Н 2 блокаторы (фамотидин, ранитидин) • Противоэпилептические лекарства (этосуксимид, топирамат)

Лекарственные препараты, вызывающие запор • Антигипертензивные лекарства (бета блокаторы ацебутолол, атенолол; АК (нифедипин); препараты центрального действия (клофелин); БРА (лозартан), ИАПФ ингибиторы (каптоприл) • Противотуберкулёзные лекарства (изониазид) • Антибиотики (ингибиторы гиразы – грепафлоксацин; цефалоспорины цефпиром) • Системные антифунгицидные средства (кетоконазол) • Подавляющие кашель (кодеин и его производные) • Препараты железа • Симпатомиметики (амезин) • Гестагены (аллилестренол, медрогестон) • Миорелаксанты; • Урологические препараты (для лечения болезней простаты); • Препараты, применяемые при глаукоме.

Острый запор • Отсутствие дефекаций в течение нескольких суток определяется как острый запор. • Причиной острого запора может быть непроходимость кишечника — механическая (например, из за развивающейся опухоли) или динамическая (как следствие воспалительного процесса в брюшной полости). • Острый запор может возникнуть как результат побочного действия лекарств, при черепно мозговых травмах, при длительном постельном режиме

Бристольская шкала

Клиника запоров • Синдром абдоминальной боли • Боли носят постоянный или приступообразный характер и локализуются в левой половине живота левой подвздошной области, левом фланке, левом подреберье, уменьшаются после дефекации и отхождения газов, приема спазмолитиков и/или флатулентов.

Клиника запоров • • Вздутие живота (метеоризм) Урчание Отсутствие самостоятельного стула Редкий стул, неполное опорожнение кишечника Изменение характера стула (твердый или кал большого диаметра) Энкопрез (выпадение каловых масс) Прожилки крови в стуле Тенезмы (ложные позывы на дефекацию)

Клиника запора Признак Атонический запор Спастический запор Жалобы больного Чувство переполнения, распирания, ноющие боли в животе. Схваткообразные (коликообразные) боли в животе. Часто бывает вздутие. Характер каловых масс Обильные, колбасовидной формы. Начальная порция плотная и объемная, конечная полуоформленная. Испражнения по типу овечьего кала или разделены на фрагменты. Боль при дефекации Дефекация всегда болезненна, происходит с большим трудом. Нередко травмируется слизистая анального канала с образованием трещин. Не характерна. После запора кровь в кале Часто появляется на поверхности каловых масс или в виде следов на туалетной бумаге. Не характерна.

Симптомы тревоги при запоре • Симптомы, заслуживающие особого внимания особенно у пациентов старше 50 лет • Недавно появившийся запор • Анемия • Потеря веса • Анальное кровотечение • Положительный анализ кала на скрытую кровь • Внезапное изменение характера дефекации и выхода кала

Обследование пациентов с хроническим запором • I. Сбор жалоб и анамнеза — основной и в подавляющем большинстве случаев достаточный метод установления диагноза. Следует выяснить: • 1) количество актов дефекации в течение недели; • 2) консистенцию стула (наличие комков и/или твердых испражнений); • 3) наличие примесей в кале (кровь, слизь, непереваренные фрагменты пищи); • 4) качество дефекации (ощущение препятствия или затруднения при ее совершении); • 5) потребность в чрезмерном натуживании; • 6) неудовлетворенность дефекацией (чувство неполного опорожнения кишечника); • 7) необходимость специфических манипуляций для облегчения дефекации (мануальное опорожнение кишки);

Обследование пациентов с хроническим запором • 8) сопутствующие жалобы (вздутие живота, боль в животе, общая слабость, недомогание, похудание); • 9) на протяжении какого времени беспокоят вышеперечисленные симптомы (быстрое или постепенное появление симптомов); • 10) прием слабительных — кратность применения и дозы, применение очистительных клизм; • 11) перенесенные и сопутствующие заболевания; • 12) прием лекарственных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний; • 13) хирургические вмешательства (в том числе гинекологические и урологические).

Сигмовидная кишка В норме прощупывается в виде гладкого, подвижного и безболезненного цилиндра толщиной в палец. Замедленная перистальтика сигмовидной кишки, наблюдаемая при хронических запорах, приводит к затвердению каловых масс в результате всасывания жидкости кишечной стенкой. Фекальные массы при этом складываются в плотные комки – каловые камни, хорошо определяемые пальпаторно. Сигмовидная кишка при значительном наполнении ее плотными каловыми массами становится более толстой, чем в норме, с твердой и бугристой поверхностью. Такой же характер поверхности кишки наблюдается также при раке и туберкулезном процессе. Отличительным признаком каловых камней от новообразований и туберкулеза сигмовидной кишки является исчезновение первых после очистительной клизмы. Слепая кишка В норме прощупывается в форме гладкого, слегка урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра толщиной в два пальца. Объем и форма ее зависят от степени наполнения. При запорах слепая кишка растягивается, однако стенки ее остаются ровными и гладкими. При поражении туберкулезом, сифилитическим процессом или дизентерией с образованием на слизистой оболочке глубоко проникающих язв слепая кишка становится бугристой. При энтеритах и тифлитах в области слепой кишки определяется громкое урчание.

Обследование пациентов с хроническим запором

Питание при запорах • Общее количество поступающей в организм жидкости – не менее 1, 5 -2 л/сут.

Питание при запорах • Способствуют опорожнению кишечника черный хлеб, • сырые овощи (морковь, свекла, кабачки, тыква), и фрукты (инжир, финики, чернослив, курагу, бананы, некислые яблоки), сухофрукты, • хлеб, содержащий значительное количество отрубей ("Здоровье", "Барвихинский"); • крупы: гречневая, ячневая, овсяная, пшеничная, перловая; • мясо с большим количеством соединительной ткани; • соленья, маринады, сельдь; • копчености, закусочные консервы; • безалкогольные напитки (минеральные воды, лимонад, соки), пиво, квас; • сладкие блюда, кисели; • кисломолочные продукты: сметана, сливки, простокваша, однодневный кефир, • белые виноградные вина.

Питание при запорах • Больным следует исключить из рациона питания хлеб из муки высших сортов, сдобное тесто, острые блюда, шоколад, крепкие кофе и чай, ограничить употребление каши из манной крупы и риса, вермишель, картофель. • Не рекомендуются продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, капуста белокачанная, щавель, шпинат, яблочный и виноградный соки), а при спастической дискинезии – также продукты, содержащие эфирные масла: репу, редьку, лук, чеснок, редис.

Питание при запорах • Больным с запором показаны минеральные воды «Ессентуки» , «Баталинская» , «Славяновская» , «Джермук» . • Более минерализированнную воду, в частности, «Ессентуки № 17» , назначают при запоре с гипомоторной дискинезией по 150– 200 мл в холодном виде 2– 3 раза в день; менее минерализированную – в таких же дозах в теплом виде, например, «Ессентуки № 4» – при гипермоторной дискинезии.

Питание при запорах • Пациентам с запорами рекомендуется увеличить физическую нагрузку (ходьба, плавание, физические упражнения, в том числе для укрепления мышц тазового дна и брюшного пресса).

Комплекс физических упражнений при запорах • Лягте на спину. Поднимите ноги вверх и выполните движение «езда на велосипеде» или движение «ножницы» . По мере выполнения медленно увеличивайте скорость движений ногами и продолжительность упражнения. • Лягте на спину и согните ноги в коленях. Поочередно обхватывайте руками каждую ногу (или обе сразу) и прижимайте ее к животу. Задержите положение на пару секунд и вернитесь в исходное состояние. • Лягте на спину, согните ноги в коленях и плотно прижмите их друг к другу. Разведите колени на максимально возможное расстояние друг от друга и вернитесь в исходное положение. Также полезно выполнять наклоны влево вправо. • Встаньте на четвереньки, опустите голову вниз (лицо смотрит в пол) и попеременно вытягивайте ноги назад по 3 5 раз. • Встаньте на четвереньки, опустите голову. Приседайте на ягодицы, двигаясь то в правую, то в левую сторону. При этом старайтесь не сдвигаться с места. • Лежа на спине, попеременно сгибайте каждую ногу в колене. Особенность данного упражнения заключается в том, что ступня должно быть плотно прижата к полу в момент движения.

Упражнения при запоре • Лягте на спину. Вытяните ноги и руки. Вдыхая, живот максимально выпятите, выдыхая—втяните. Повторите 6— 8 раз с перерывами. Если при глубоком вдохе кружится голова, это упражнение не делайте. • Лежа на спина. Сделайте 10— 15 быстрых «толчков» животом, втягивая его и выпячивая. • Станьте на четвереньки, опираясь на колени и локти. Постойте так 2— 3 минуты. • Стоя, руки на поясе, сделайте 5— 10 вращений тазом вправо, затем влево. • Лежа на спине, согните ноги в коленях, руки заведите за голову. Наклоните согнутые ноги влево—выдох, примите исходное положение—вдох, то же вправо, 4— 5 раз.

Рекомендации по лечению запоров

Немедикаментозное лечение запора • Лечение запора начинают с назначения по утрам 0, 5 стакана холодной воды, а перед завтраком 1 ст. ложки подсолнечного масла. • В качестве стимуляторов кишечной моторики можно использовать пшеничные отруби: начинают с 3 чайных ложек в день и постепенно увеличивают дозу до 3 6 столовых ложек.

Немедикаментозное лечение запора • В качестве эффективного слабительного средства используют хорошо зарекомендовавшую себя смесь: 400 г кураги, 400 г чернослива, 200 300 г инжира тщательно моют горячей водой и пропускают через мясорубку, постепенно засыпая в нее пачку сухих листьев сенны (100 г), которые хорошо перемешиваются с сухофруктами. • В эту смесь добавляют 100 г жидкого меда и для вкуса немного лимона. • Смесь принимают утром (или вечером) натощак в индивидуальной дозе от 0, 5 ч. ложки до 1 2 ст. ложек, запивая ее 0, 5 стакана холодной воды.

Немедикаментозное лечение запора • Отвар листьев сенны или коры крушины (при этом концентрация трав и количество принятого отвара должны изменяться в зависимости от эффекта). Отвар готовят из расчета 1 4 ст. ложки сухой травы на 200 мл воды. • Раствор томят в течение 15 20 мин на медленном огне, а затем оставляют для настаивания под плотной крышкой. • Хранят отвары в холодильнике, но перед употреблением их желательно подогреть до комнатной температуры. • Принимать по ½ стакана утром и вечером

Немедикаментозное лечение запора Настой плодов жостера • Взять 1 ст. ложку сушеных плодов жостера и залить стаканом кипяченой воды, дать вскипеть, затем настоять 2 3 часа, процедить и пить по 1/2 стакана настоя на ночь при хронических запорах, геморрое и трещинах заднего прохода как слабительное средство. Воздействие его проявляется медленно — через 8 20 часов — и продолжается долго. Холодный настой семян льна • Взять 2 3 ч. ложки целых или толченых семян льна, залить стаканом холодной воды, настоять 2 3 часа, часто помешивая, затем, не процеживая, выпить перед сном при хроническом запоре и ожирении. Набухшие семена обладают хорошим обволакивающим и слабительным свойством.

Выработка условного рефлекса на дефекацию • 1. Утром, натощак, выпить минеральную воду комнатной температуры, которая оказывает влияние на моторную функцию кишечника. Мягкий слабительный эффект достигается при назначении минеральной воды «Донат Мg» из расчета 3 5 мл/кг массы на прием. Курс лечения составляет не менее 3 4 недель. Большое количество магния в воде оказывает послабляющий эффект, улучшает тонус мускулатуры кишечника. • 2. Завтрак (через 20 30 минут после приема минеральной воды). • 3. Для преодоления «боязни туалета» можно воспользоваться холодной свечой (глицериновой, новокаиновой, папавериновой), которую вставляют в анус за 15 20 минут до посещения туалета. • 4. Регулярное посещение туалета в одно и тоже время, желательно после завтрака

Абсолютные показания к применению слабительных препаратов • вынужденное длительное пребывание на постельном режиме (инфаркт миокарда, скелетное вытяжение, гипсовый корсет и т. д. ); • психогенные причины запора; • медикаментозный запор при невозможности отмены основного препарата (антагонисты кальция при артериальной гипертонии и т. п. ).

Абсолютные противопоказания к назначению слабительных • абдоминальный болевой синдром неясной этиологии; • «острый живот» ; • угроза ЖКК, подозрение на скрытую • кровопотерю; • перитонит; • острый токсический и нетоксический мегаколон; • паралитическая кишечная непроходимость

Псиллиум • Псиллиум (оболочки семян подорожника Plantago ovatа, подорожника овального) переносится больными лучше, чем пшеничные отруби, и может быть рекомендован в качестве терапевтического средства.

Псиллиум • Псиллиум — гидрофильное средство, увеличивающее объем кишечного содержимого. • При поступлении в кишечник оно отщепляет излишнюю воду в его просвет, разжижает содержимое кишки и за счет высвобождения воды увеличивает его объем. • Псиллиум при прохождении через кишечник не переваривается, сохраняет свою структуру и не метаболизироваться под влиянием микрофлоры. • Увеличение внутрипросветного давления, вызванное возрастанием объема фекальных масс, стимулирует моторику и ускоряет кишечный транзит

• Псиллиум необходимо принимать по 1 чайной ложке 2 3 раза в сутки. Постепенно дозировку пищевой добавки можно увеличить до 3 чайных ложек 2 раза в сутки. Экстракт подорожника необходимо запивать большим количеством воды. Порошок можно растворять в зеленом чае или фруктовом соке. • БАД в виде капсул следует принимать 2 раза в сутки по 1 штуке. Количество капсул можно постепенно увеличить до 3 4 штук в сутки. По инструкции Псиллиум следует принимать за 2 3 часа до приема лекарственных средств и других биологически активных добавок. Для лучшего усвоения в течение суток необходимо выпивать 5 7 стаканов воды.

Фитомуцил • Состав: шелуха семян подорожника + плоды сливы домашней • Форма выпуска: порошок в пакетах 6, 0 г № 4 и № 30; в банках по 360 г. • Лечебное действие: • увеличение объема кишечного содержимого и его размягчение; стимуляция моторной и эвакуаторной функций толстой кишки; стимуляция желчеотделения; предупреждение и устранение запоров; улучшение пищеварения; снижение чувства голода; снижение веса; снижение уровня холестерина и сахара в крови. • Способ применения и дозы: • - по 1 пакетику или 2 чайные ложки 1 -4 раза в день. перед применением порошок развести в жидкости и не дожидаясь полного растворения выпить. рекомендуется запивать негазированной водой (1 стакан)

• Назначают внутрь, взрослым и детям старше 12 лет по 1 пакетику или 1 чайной ложке 2 6 раз/сут. • Перед употреблением 1 пакетик или 1 чайную ложку гранул высыпают в стакан, который медленно наполняют холодной водой (150 мл), размешивают и сразу же выпивают, затем запивают еще одним стаканом жидкости.

Группы слабительных препаратов 1. Увеличивающие объем кишечного содержимого: • пищевые волокна (отруби, микроцеллюлоза, морская капуста, семя льна, подорожника, агар–агар); • осмотические: – олигосахара (лактулоза, лактитол); – полиэтиленгликоль – макрогол 4000 (Форлакс); – спирты (сорбитол, маннитол, глицерин); – солевые слабительные (сернокислая магнезия, глауберова соль и др. ); 2. Стимулирующие: • антрагликозиды (препараты сенны, крушины, ревеня); • производные дифенилметана (бисакодил, натрия пикосульфат); • касторовое масло; • гидроокиси жирных кислот; • желчные кислоты; 3. Размягчающие фекалии: • вазелиновое и другие минеральные масла.

Осмотические слабительные • Осмотические слабительные (сахара, многоатомные спирты, солевые препараты), несмотря на общий механизм, отличаются друг от друга зоной действия. • Так, спирты с относительно короткой цепью из 3– 6 углеродных атомов (сорбитол, маннитол, глицерин) и солевые слабительные действуют на уровне тонкой кишки и способствуют выделению в ее просвет большого количества жидкости, что сопровождается разжижением кала и нередко провоцирует диарею. • Солевые слабительные действуют быстро (в течение 2– 4 часов), но не пригодны для длительного применения, так как могут вызывать выраженные нарушения водно– электролитного баланса.

Осмотические слабительные • К их наиболее изученным представителям относятся полиэтиленгликоль (ПЭГ, макрогол) и лактулоза, способствующие размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема. • Применение осмотических слабительных — важный этап в лечении хронического запора, в том числе рефрактерного к терапии диетой с высоким содержанием пищевых волокон. • Благоприятный профиль безопасности осмотических слабительных позволяет применять их у беременных и кормящих женщин.

Осмотические слабительные • Олигосахара, прежде всего синтетический дисахарид лактулоза, не всасываются в тонкой кишке, так как там отсутствуют расщепляющие их ферменты. • Препарат действует исключительно в толстой кишке, где лактулоза подвергается бактериальной фрагментации и гидролизу до фруктозы и галактозы главным образом под воздействием бифидобактерий и в меньшей степени лактобактерий. • Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются летучие жирные кислоты, которые, помимо гипохолестеринемического, гиполипидемического и антипролиферативного эффектов, оказывают осмотическое действие.

Осмотические слабительные • Лактулоза имеет двойной механизм действия: восстанавливает толстокишечный микробиоценоз, являясь бифидогенным и лактогенным пребиотиком, и увеличивает объем кишечного содержимого за счет осмотического действия и стимуляции бактериального роста. • Однако увеличение доз препарата сопровождается вздутием и распиранием живота, что нередко вынуждает пациентов отказываться от длительного приема лактулозы. • Подбор минимальной эффективной дозы является важнейшим компонентом работы с этим препаратом.

Возраст Начальная доза Поддерживающая доза Взрослые 15 45 мл 10 25 мл Дети 7 14 лет 15 мл 10 мл Дети 3 4 года 5 10 мл Дети до 3 лет 5 мл

Осмотические слабительные • Выраженное осмотическое действие оказывает Форлакс (макрогол 4000) – высокомолекулярный полиэтиленгликоль, который эффективен и безопасен при длительном применении, не всасывается, не метаболизируется, образует водородные связи в просвете кишки, благодаря чему увеличивает объем кишечного содержимого, размягчая его консистенцию. • К Форлаксу не развивается привыкания, эффективность препарата не зависит от состояния микрофлоры кишечника.

Осмотические слабительные • Принимают внутрь, предпочтительно по 1 2 пакета 1 раз/сут утром или по 1 пакету 2 раза/сут утром и вечером. • Ежедневную дозу корректируют в соответствии с клиническим эффектом. • Содержимое каждого пакета следует растворить в стакане воды непосредственно перед приемом. • Рекомендуемый курс лечения для взрослых и детей в возрасте 8 лет и старше 3 месяца. У детей лечение не должно превышать 3 месяца в связи с недостаточностью клинических данных.

Стимулирующие слабительные • Следует отдельно остановиться на характеристике отрицательных сторон препаратов, содержащих антрагликозиды (препараты ревеня, сенны и крушины). • Показано, что при длительном приеме препаратов, содержащих антрагликозиды, их метаболиты накапливаются в слизистой оболочке кишечника, макрофагах собственной пластинки слизистой, нейронах ганглионарных сплетений.

Стимулирующие слабительные • При этом развивается атрофия слизистой и мышечного слоя кишечной стенки, нарушение автономной иннервации. • Дегенеративные изменения гладкой мускулатуры и нервных сплетений со временем могут привести к тяжелому угнетению перистальтики, вплоть до атонии. Подобные изменения получили название «слабительная толстая кишка» . Рентгенологически определяются снижение перистальтической активности, снижение или отсутствие гаустрации, участки спастических сокращений.

Стимулирующие слабительные • На основании своих экспериментов Westendorf J. предполагает, что один из механизмов действия слабительных, содержащих антрагликозиды – повышение содержания воды в кале – связан с нарушением целостности слизистой оболочки вследствие цитотоксического влияния метаболитов антрагликозидов. У части пациентов при длительном приеме этих препаратов обнаруживаются воспалительные изменения кишечника, сходные с язвенным колитом. Кроме того, отмечались осложнения со стороны прокто–анального отдела: наблюдается развитие трещин и лакун анального канала (с частотой 11– 25%), рубцовый стеноз заднепроходного отверстия (с частотой 31%), тромбоз и выпадение геморроидальных узлов (с частотой 7– 12%).

Стимулирующие слабительные • После, по крайней мере, годичного применения слабительных, содержащих антрагликозиды, у пациентов развивается обратимый феномен псевдомеланоза толстой кишки – черное окрашивание слизистой оболочки, вероятно, обуловленное накоплением метаболитов антрагликозидов в макрофагах собственной пластинки слизистой. Псевдомеланоз толстой кишки, по всей видимости, не является предраковым состоянием. Однако в исследовании Siegers C. P. et al. показано, что у пациентов, в течение длительного времени принимающих слабительные, содержащие антрагликозиды, риск развития колоректального рака в три раза выше, чем с общей популяции.

Стимулирующие слабительные • В экспериментах на крысах показано, что метаболиты антрагликозидов – антрахиноны обладают мутагенным потенциалом. • Антрахиноны катализируют окислительные реакции, в результате которых образуются радикалы семихинонов и кислорода, повреждающие геном клетки. • Метаболиты антрагликозидов – антраноиды – обладают потенциальной гепатотоксичностью. • Обсуждается возможная роль антрахинонов в развитии дегенеративно–воспалительных изменений в почках. • Антрахиноны проникают через плаценту и в грудное молоко. В настоящее время нельзя принципиально исключить мутагенные/канцерогенные эффекты антрахинонов на организм плода и грудного ребенка.

Стимулирующие слабительные • Эффективными и, как показывают исследования последних лет, безопасными стимулирующими слабительными являются производные дифенилметана – би са кодил (Дульколакс) и натрия пикосульфат (Гут та лакс ). • Дульколакс не всасывается в тонкой кишке. На уровне толстой кишки в щелочной среде происходит гидролиз препарата с образованием веществ, стимулирующих нервные окончания слизистой оболочки. В результате происходит усиление перистальтики, повышение секреции слизи.

Дульколакс • Таблетки- внутрь, проглатывая целиком, запивая небольшим количеством жидкости. • взрослым и детям старше 12 лет — по 1– 2 табл. на прием; • детям 6– 12 лет — по 1 табл. на прием 1 раз в сутки перед сном или утром за 30 мин до еды; • При подготовке к хирургическим операциям, инструментальным и рентгенологическим исследованиям — 2 табл. на ночь за сутки до исследования и 2 табл. на ночь накануне операции или исследования.

Дульколакс • Суппозитории • Ректально, суппозиторий вводится в прямую кишку заостренным концом вперед, взрослым и детям старше 10 лет — по 1 супп. 1– 2 раза в сутки, детям 6– 10 лет — по 1/2 супп. 1– 2 раза в сутки в течение не более 7 дней (при отсутствии указаний врача). • У детей младше 6 лет применение возможно только по назначению врача. • Действие препарата наступает через 6– 10 часов, для получения быстрого эффекта (15– 30 минут) более целесообразно назначение Дуль ко лакса в свечах. • Препарат можно назначать взрослым и детям с 6 лет на ночь или утром за 30 минут до еды. Прием антибиотиков не снижает его эффект.

Стимулирующие слабительные • Пикосульфат натрия (Гутталакс) – еще один препарат, который относится к группе стимулирующих слабительных, используется в разных возрастных группах пациентов с запорами, при гестационных запорах во II и III триместре беременности. • Активная форма Гутталакса образуется под действием микрофлоры кишечника и оказывает стимулирующее действие на рецепторы, усиливает кишечную перистальтику и уменьшает всасывание электролитов и воды. В России препарат зарегистрирован в форме капель. • 15 капель (1 мл) содержат 7, 5 мг пикосульфата натрия. Назначают его, как правило, на ночь: взрослым в начальной дозе 10– 12 капель, детям старше 4 лет – 5– 10 капель. • Несмотря на появившиеся в последние годы в медицинской литературе сообщения о безопасном применении Гутталакса в течение 4 недель и более не следует применять его без врачебного контроля свыше 10 дней.

Стимулирующие слабительные • Сеннозиды А, В (экстракт сенны сухой, сенадексин, сенаде), кора крушины вызывают слабительный эффект через 8– 10 часов после приема. • Взрослые и дети старше 12 лет: по 1 табл. на прием. При отсутствии эффекта дозу можно увеличить до 2– 3 табл. • Дети 6– 12 лет: по 1/2 табл. При необходимости увеличивают дозу до 1– 2 табл. В процессе подбора одну и ту же дозу следует принимать в течение нескольких дней и постепенно увеличивать ее на 1/2 табл. Если после достижения максимальной дозы в течение 3 дней дефекация не происходит, необходимо обратиться к врачу.

Стимулирующие слабительные • В группах пациентов, принимавших как препараты сенны, так и производ ных дифенилметана, статистически чаще наблюдалось развитие онкопатологии мочевыводящих путей. • Антрахиноны небезопасны для лиц старшего возраста из за гиперпластического и канцерогенного действия на слизистую оболочку толстой кишки, риск заболевания нарастает пропорционально длительности приема. • • Hallmann F. Toxity of commonly used laxatives // Med Sci Monit. 2000. Vol. 6, № 3: 618– 628. Toxicology study of senna (CAS No. 8013– 11– 4) in C 57 BL/6 NTAC Mice and toxicology and carcinogenesis study of senna in genetically modified C 3 B 6. 129 F 1/Tac Trp 53 tm 1 Brd haploinsufficient mice (Feed Studies) // Natl Toxicol Program Genet Modif Model Rep. 2012, Apr; (15): 1– 114.

Стимулирующие слабительные • Все слабительные с секреторным действием (антрахиноны, производные дифенилметана, кастровое масло) взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. • Все эти средства вызывают кратковременную, а при длительном приеме – постоянную секреторную диарею, которая характеризуется увеличением поступления жидкости и электролитов в кишечник. Важно отметить, что ассоциирующееся с их применением снижение концентрации калия в крови неизбежно приводит к гладкомышечной релаксации и усилению запора, если он вызван гипотонусом кишечной стенки.

Стимулирующие слабительные • Нарушение жидкостного гомеостаза способствует развитию вторичного гиперальдостеронизма, что еще более увеличивает потерю калия, и тем самым «порочный круг» замыкается. Это один из основных механизмов привыкания и усиления запоров при длительном использовании всех «секреторных» слабительных.

Мягчительные средства • К средствам, размягчающим фекалии, принадлежат вазелиновое, оливковое, миндальное и другие растительные масла. Слабительный эффект при их применении развивается через 5– 6 часов. • Размягчающие слабительные используют, как правило, в тех случаях, когда нужно достичь быстрого эффекта (например, при отравлениях, в послеоперационнном периоде, при подготовке к диагностическому исследованию кишечника).

Слабительные различных групп • Масло вазелиновое приеме внутрь не всасывается, влияет преимущественно на тонкий отдел кишечника. Назначается как легкое слабительное средство 1– 2 раза в день. Агиолакс — комбинированное слабительное средство растительного происхождения, содержит семена подорожника блошиного, плоды сенны остролистной, экстракт ромашки, слизистые вещества, сахарозу. При запорах взрослым и детям старше 12 лет — по 1 ч. ложке вечером, после еды и, при необходимости, утром, до завтрака; в тяжелых случаях — по 1 ч. ложке каждые 6 ч в течение 1– 3 дней; детям от 7 до 12 лет — по 1 ч. ложке ежедневно. Для подготовки к исследованиям — однократно по 3– 6 ч. ложек за 1 день (24 ч) до обследования. Регулакс содержит измельченные листья и плоды сенны, плоды инжира, масло вазелиновое и др. Применяется при запорах различного происхождения. Внутрь, тщательно разжевав, по возможности вечером, перед сном. Взрослым — по 1 кубику, детям старше 12 лет — по 1/4– 1/2 кубика в сутки. Доза может быть изменена только по назначению врача. Длительность применения — не более 2 нед.

Слабительные различных групп • Нормакол содержит листья стеркулии платанолистной, содержащей алкалоиды, эфирные масла, смолы и др. В состав гранул входят неферментируемые пищевые волокна и слизеобразующие компоненты, набухающие в просвете кишечника и оказывающие стимулирующее влияние не его перистальтику и тонус. Симптоматическое лечение запора: 1 клизма за 5– 20 мин до выбранного времени дефекации. • Микролакс - Взрослым и детям старше 3 лет — 1 микроклизма (5 мл). Наконечник следует вводить в прямую кишку на всю длину. • Новорожденным и детям до 3 лет наконечник следует вводить на половину длины (см. отметку на наконечнике). • Фортранс в своем составе содержит макрогол, натрия и калия хлорид, натрия гидрокарбонат, натрия сульфат безводный, является осмотическим слабительным средством.

Действие Колофорта на «порочный круг» в патогенезе СРК РА АТ к мозгоспецифическому белку S 100: Устранение внутреннего напряжения, тревоги, СТРЕСС нормализация ряда висцеральных функций, в т. ч. деятельности толстого кишечника Висцерочувствительность Моторика Секреция Кровоснабжение Ось «мозг кишечник» Индивидуальные особенности восприятия РА АТ к гистамину (локализованным в ЖКТ Н 4 гистаминовым рецепторам): Спазмолитическое БОЛЬ Противовоспалительное Противоотечное Изменение постоянства состава кишечной микробиоты РА АТ к ФНО α: НАРУШЕНИЕ ИММУННОЙ и Выраженное противовоспалительное действие ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ активности с нормализацией провоспалительных и в кишечной стенке противовоспалительных цитокинов

Уровни регуляции ЖКТ и патогенез СРК Психо социальный стресс Висцеральная гиперчувствительность Нарушение моторной функции кишечника Воспаление Индивидуальные особенности Физический стресс ЦНС ВНС ДИЗРЕГУЛЯЦИЯ Энтеральная НС По Fichna J. , Storr M. A. Brain Gut Interactions in IBS // Front Pharmacol. 2012; 3: 127. doi: 10. 3389/fphar. 2012. 00127

Регулирующее действие Колофорта при СРК Релиз активные АТ к белку S-100 Устранение внутреннего Центральная нервная система напряжения, тревоги, нормализация ряда висцеральных функций, в т. ч. деятельности толстого кишечника Вегетативная нервная система Релиз активные АТ к гистамину Релиз активные АТ к ФНО-α Спазмолитическое Противовоспалительное Противоотечное Выраженное противовоспалительное действие с Иммунные нарушения и воспаление нормализацией провоспалительных и противовоспалительных цитокинов

Доклинические исследования Колофорта Проведено более 15 исследований препарата и его компонентов in vitro, in vivo и ex vivo в России, Франции, Бельгии (Научно исследовательские базы НИИ нормальной физиологии им. П. К. Анохина РАМН, Москва, НИИ фармакологии СО РАМН, Томск, «Porsolt & Partners Pharmacology» и «Cerep» , Франция, «Euroscreen» , Госселье, Бельгия). Результаты опубликованы в 2012 2014 гг. в рецензируемых ВАК российских журналах – «Практическая медицина» , «Вестник Волгоградского государственного медицинского университета» , представлены на конгрессе «Человек и лекарство» 2012. В настоящее время доклинические исследования препарата продолжаются.

Выводы 1. В ходе доклинических исследований показана эффективность Колофорта в отношении основных звеньев патогенеза СРК. 2. Колофорт обладает: Øанальгетической активностью, Øнормализующим действием на моторную функцию кишечника (кишечный транзит), Øпротивовоспалительной активностью.

Многоцентровое двойное слепое плацебоконтролируемое рандомизированное клиническое исследование эффективности и безопасности применение препарата Колофорт для лечения пациентов с синдромом раздраженного кишечника УРОВЕНЬ 12 исследовательских центров А ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ 128 пациентов (33 мужчины и 95 женщин) 3 варианта СРК

Влияние Колофорта на абдоминальную боль Доля пациентов * * * различия достоверны по сравнению с плацебо (χ 2(1)=8, 7; p=0, 003).

Влияние Колофорта на одновременное снижение интенсивности абдоминальной боли и улучшение паттерна стула СРК с преобладанием диареи * Доля пациентов * * различия достоверны по сравнению с контролем (P < 0, 05). СРК с преобладанием запора

Выводы 1. В ходе доклинических исследований, проведенных в соответствии с международными стандартами, подтверждена эффективность и безопасность Колофорта в лечении СРК. 2. Колофорт рекомендован для лечения пациентов с различными вариантами СРК, в том числе, при СРК с преобладанием диареи/запоров и смешанного типа. 3. Терапевтическая эффективность Колофорта связана с комплексным влиянием на различные уровни регуляции ЖКТ, что клинически проявляется Ø противотревожным и антидепрессивным действием, Ø снижением висцеральной гиперчувствительности, Ø коррекцией моторно эвакуаторной дисфункции, Ø уменьшением/купированием абдоминального болевого синдрома. 4. Колофорт значительно повышает качество жизни пациентов с СРК.

Спазмолитики при запорах • Для лечения запоров, обусловленных спастической дискинезией и сопровождающихся болями в животе, следует использовать спазмолитики. Препараты должны обладать высокой избирательностью действия на спазмированные участки кишки, не нарушать ее перистальтическую активность, эффективно купировать болевой синдром, не влиять на функцию других органов.

Спазмолитики при запорах • Из миотропных спазмолитиков наиболее эффективно купируют болевой синдром в кишке пинаверия бромид (дицетел), мебеверина гидрохлорид (дюспаталин), отилония бромид (спазмомен) и препараты, обладающие прямым действием на внутриклеточные процессы в миоците. • Однако, по данным мета–анализа 26 клинических исследований, спазмолитики миотропного действия в виде монотерапии существенно не влияли на купирование запоров. Поэтому для получения регулярного стула их следует принимать со слабительными средствами, увеличивающими объем кала и размягчающими его консистенцию

Энтерокинетики • При отсутствии на фоне приема слабительных какого либо из перечисленных выше критериев целесообразно назначение прокинетика из группы агонистов 5 НТ 4 рецепторов. • Единственный на сегодняшний день препарат этого класса, доступный в России, — прукалоприд подтвердил свою эффективность в 3 крупных рандомизированных контролирумых исследованиях с частотой хороших результатов 73%. • Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальную боль), а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении. Его отличают удобство приема и дозирования (1 мг у пациентов старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки) и предсказуемость действия. • Побочные реакции, обычно мягкой выраженности (головная боль, абдоминальная симптоматика), отмечаются чаще всего в первый день лечения, в большинстве случаев проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата.

Пробиотики при запорах • Всего было идентифицировано 660 исследований, из которых 14 с общим числом пациентов 1182 человека оказались пригодными для включения в мета анализ. • Как оказалось, пробиотики статистически достоверно сокращают время прохождения пищи по кишечнику на 12, 4 ч (95% ДИ от 22, 3 до 2, 5 ч) и увеличивают частоту стула на 1, 3 очищения кишечника в неделю (95% ДИ 0, 7 1, 9 очищений кишечника в неделю). • Данные различия были статистически достоверны для Bifidobacterium lactis (1, 5 очищения кишечника в неделю, 95% ДИ 0, 7 2, 3), но не для Lactobacillus casei штамм Shirota ( 0, 2 очищения кишечника в неделю, 95% ДИ от 0, 8 до 0, 9). • Таким образом, пробиотики могут улучшать общее время прохождения пищи по кишечнику, увеличивают частоту стула и улучшают консистенцию стула.

Рио. Флора Баланс • Комплексный препарат «Рио. Флора Баланс» содержит 8 штаммов пробиотических микроорганизмов: Bifidobacterium lactis, Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus W 37, Lactobacillus acidophilus W 55, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius. • Каждая капсула содержит не менее двух с половиной миллиардов (2. 5 х 109) КОЕ/капс. пробиотических микроорганизмов. • Способ применения: взрослым и детям старше 3 х лет по 2 капсулы 2 раза в день, желательно натощак (утром и перед сном). Возможно растворение содержимого капсулы в теплой воде, молоке или йогурте (при невозможности проглотить целую капсулу). Продолжительность приема – 10 14 дней. При необходимости прием продукта можно повторить.

ШТАММОВЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РИОФЛОРА БАЛАНС НЕО

РИОФЛОРА БАЛАНС НЕО Специально подобранные штаммы Восстанавливает нормальную микрофлору Восстанавливает функции кишечника Пробиотические микроорганизмы физиологичны, не вызывают побочных эффектов 92

Рио. Флора Иммуно • Капсулы Рио. Флора Иммуно – это комплексный препарат, содержащий 9 штаммов различных пробиотиков: Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium lactis NIZO 3680, Bifidobacterium longum, , Bifidobacterium lactis NIZO 3882, Lactobacillus salivarius, Lactobacillus acidophilus, Lactococcus lactis, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus paracasei. Каждая капсула содержит 1. 0 х 109 КОЕ пробиотических микроорганизмов.

Рио. Флора Иммуно • Препарат нормализует баланс кишечной миклофлоры, защищает от активного размножения болезнетворных бактерий, способствует активизации иммунитета за счет повышения уровня цитокинов и иммуноглобулинов, снижает риск появления различных кишечных расстройств, таких как вздутие живота, запоры, диарея. • Детям старше трех лет и взрослым: натощак по 1 кап. /день, желательно употребление капсулы целиком. Если это вызывает затруднение, допускается растворение содержимого в молоке, теплой воде. Курс лечения составляет в среднем от одного до двух месяцев.

Бифиформ • Таблетки жевательные с апельсиново малиновым вкусом 1 табл. • Lactobacillus GG (LGG®) (10⁹ КОЕ) 3, 33 мг • Bifidobacterium lactis (BB 12™) (10⁹ КОЕ) 3, 33 мг • Витамин B₁ 0, 4 мг • Витамин B₆ 0, 5 мг • Если не назначена другая схема применения, для предупреждения и лечения желудочно кишечных расстройств рекомендуется: детям старше 2 лет и взрослым — по 2– 3 капс. ежедневно, вне зависимости от приема пищи. • Курс лечения острой диареи может составлять 2– 3 дня. При необходимости доза может быть увеличена до 4 капс. в день. В остальных случаях курс лечения составляет 10– 21 день.

Лекарственные растения с послабляющим эффектом • К лекарственным растениям, оказывающим послабляющее действие, относятся: • лист сенны остролистной (кассия остролистная, александрийский лист), • кора крушины ольховидной, • плод жостера (крушина слабительная), • корень ревеня тангутского, • ламинария сахаристая (морская капуста), • корень и корневище солодки голой, • трава укропа огородного, • корни щавеля конского, • листья столетника, • стебли горца почечуйного, • стебли золототысячника зонтичного, • корни стальника полевого и др.

Лекарственные растения с ветрогонным эффектом • При вздутии живота полезен прием трав с ветрогонным эфектом: • цветочные корзинки ромашки аптечной, • трава укропа огородного, • плоды тмина обыкновенного, • корень зори лекарственной • Иберогаст

В своих рекомендациях по лечению СРК Американский колледж гастроэнтерологов подчеркнул интерес к применению препаратов растительного происхождения 1 Одним из таких препаратов является уникальная 2 комбинация 9 лекарственных растений – препарат Иберогаст 3 1 Brandt L. J. , Chey W. D. , Foxx Orenstein A. E. et al. An evidence based systematic review on the management of irritable bowel syndrome // Am. J. Gastroenterol. 2009. Vol. 104. Suppl. 1. P. 8– 34. 2 По данным ГРЛС, по состоянию на 19. 08. 2014 3 В ассортименте компании Байер

Состав препарата Иберогаст Иберийки горькой (Iberis amara L. , Cruciferae) целого свежего растения экстракт 15, 0 мл жидкий (экстрагент этанол 50 %) 1: 1, 5 2, 5 Дягиля лекарственного (Angelica archangelica L. , Umbelliferae) корней сухих экстракт жидкий (экстрагент этанол 30 %) 1: 2, 5 3, 5 10, 0 мл Ромашки аптечной (Matricaria chamomilla L. , Compositae) цветков сухих экстракт 20, 0 мл жидкий (экстрагент этанол 30 %) 1: 2, 0 4, 0 Тмина обыкновенного (Carum carvi L. , Umbelliferae) плодов сухих экстракт жидкий (экстрагент этанол 30 %) 1: 2, 5 3, 5 10, 0 мл Расторопши пятнистой (Silybum marianum (L. ) Gaertn. , Compositae) плодов сухих 10, 0 мл экстракт жидкий (экстрагент этанол 30 %) 1: 2, 5 3, 5 Мелиссы лекарственной (Melissa officinalis L. , Labiatae) листьев сухих экстракт жидкий (экстрагент этанол 30 %) 1: 2, 5 3, 5 10, 0 мл Мяты перечной (Mentha piperita L. , Labiatae) листьев сухих экстракт жидкий (экстрагент этанол 30 %) 1: 2, 5 3, 5 5, 0 мл Чистотела майского (Chelidonium majus L. , Papaveraceae) травы сухой экстракт жидкий (экстрагент этанол 30 %) 1: 2, 5 3, 5 10, 0 мл Солодки голой (Glycyrrhiza glabra L. , Leguminosae) корней сухих экстракт жидкий (экстрагент этанол 30 %) 1: 2, 5 3, 5 10, 0 мл • IBEROGAST Содержание этанола: около 31 % (в объемном отношении)

Иберогаст – уникальный 1 растительный нормокинетик с клинически доказанной эффективностью (класс 1 А 2) для многоцелевой терапии 3 синдрома раздраженного кишечника Благодаря направленному действию на гладкую мускулатуру ЖКТ Иберогаст: Расслабляет и/или тонизирует участки кишечника с нарушенной моторикой Уменьшает основные симптомы СРК 4 – спастические боли, чередование запоров и диареи Начинает действовать уже через 15 минут5 1. По данным ГРЛС, по состоянию на 19. 08. 2014 ЖКТ–Телекс. 60. 2. Издание DGVS 2005 Фитофармакология в гастроэнтерологии: что является валидным? Симпозиум 15 сентября 2005 года, газета «Гастроэнтерология» 12: 2005 3. Allescher HD, Wagner H. Иберогаст: Многоцелевое действие при Функциональной Диспепсии и СРК Вена. Med. Wochenschr. 2007 4. Результаты двойного слепого плацебо–контролируемого исследования « Эффективность препарата Иберогаст при СРК» Madisch et al. , 2004 5. Начало действия и Эффективности препарата STW 5 (Иберогаст) в клинических условиях у пациентов с Функциональной Диспепсией и Синдромом Раздраженного Кишечника Bettina R. Vinson, Gerald Holtmann. 2013 Гастроэнтерология 144_стр. 682 MO 1881

Иберогаст действует по принципу многоцелевой терапии 1 Одномоментно влияет на несколько параллельно существующих причин заболевания Действует на всем протяжении ЖКТ Нормализует моторику Уменьшает висцеральную гиперчувствительность2 Обладает противовоспалительным действием Избавляет сразу от ряда симптомов при функциональной диспепсии и СРК 1. 2. Allescher HD, Wagner H. Иберогаст: Многоцелевое действие при Функциональной Диспепсии и СРК Вена. Med. Wochenschr. 2007 Simmen U, Kelber O, Okpanyi SN, Jaeggi R, Bueter B, Weiser D. Связывание STW 5 (Иберогаст) и его компонентов с 5 HT, мускариновыми M 3, и опиоидными рецепторами кишечника. Phytomedicine 2006, 13, S V: 51 55 *Препарат STW 5 (Иберогаст) , Фитопрепарат для пациентов, страдающих Функциональной Диспепсией: Результаты мульти центрового, Плацебо контролируемого двойного слепого исследования Ulrike von Arnim, M. D. , Ulrich Peitz, M. D. , Bettina Vinson, M. D. , Karl Josef Gundermann, M. D. , Ph. D. , Peter Malfertheiner, M. D. , Ph. D. Американский Журнал Гастроэнтерологии 2007 ISSN 0002 9270 , стр1268.

Эффективность препарата Иберогаст подтверждена клиническими исследованиями более чем у 7 000 пациентов с высочайшим уровнем доказательности класса 1 А 1 Иберогаст в 1, 5 раза эффективнее плацебо уменьшает общие абдоминальные симптомы (по ВАШ)при СРК 2 1. Издание DGVS 2005 Фитофармакология в гастроэнтерологии: что является валидным? Симпозиум 15 сентября 2005 года, газета «Гастроэнтерология» 12: 2005 2. Результаты двойного слепого плацебо–контролируемого исследования «Эффективность препарата Иберогаст при СРК» Madisch et al. , 2004

Иберогаст значительно снижает выраженность боли при СРК 1 При использовании в течение 4 недель в дозировке 20 капель 3 раза в сутки Интенсивность болей в верхнем отделе живота снижается в 3, 8 раза Боли в нижнем отделе живота уменьшаются более чем в 4 раза Боли в области толстой кишки более чем в 3 раза Эффективен при любом типе СРК – с запором и диареей Оптимальный профиль безопасности, частота побочных явлений всего 0, 02%2 2 1. 8 1. 6 1. 4 1. 2 1 0. 8 0. 6 0. 4 0. 2 0 Боли в верхнем отделе Боли в нижнем отделе Флексорные боли живота толстой кишки До лечения 1. 2. Спустя 4 недели Мониторинговое исследование 2548 пациентов с синдромом раздраженного кишечника Klein Galczinsky et Sassin, 1999 Ottilinger B. , Storr M. , Malfertheiner P. , Allescher H. D. STW 5 Иберогаст – безопасный и эффективный стандарт лечения функциональных заболеваний ЖКТ // Wien Med. Wochenschr. DOI 10. 1007/s 10354 012 0169 x

Преимущества препарата 3 1. По данным исследования IMS 2013 год 2. ЖКТ Телекс. 60. Издание DGVS 2005 – Фитофармакология в гастроэнтерологии: Что является видным? Симпозиум 15 сентября 2005 года, газета «Гастроэнтерология» 12: 2005 3. Holtmann G, Adam B, Vinson Доказательная медицина и фитотерапия при функциональной диспепсии и СРК. Систематический анализ проведенных исследований препарата Иберогаст. Венская Медицинская газета 2004, Nr. 154, 21 22 4. Начало действия и Эффективности препарата STW 5 (Иберогаст) в клинических условиях у пациентов с Функциональной Диспепсией и Синдромом Раздраженного Кишечника Bettina R. Vinson, Gerald Holtmann. 2013 Гастроэнтерология 144_стр682 MO 1881 5. Расчетное количество пролеченных препаратом Иберогаст пациентов с момента запуска в Германии. Мониторинговое исследование 2548 пациентов с синдромом раздраженного кишечника Klein Galczinsky et Sassin, 1999.

ИНСТРУКЦИЯ Торговое название Иберогаст® (Iberogast®). МНН или группировочное название Лекарственная форма. Капли для приема внутрь. Фармакологические свойства. Фармакодинамика. Препарат обладает выраженным противовоспалительным действием, а также нормализует тонус гладкой мускулатуры желудочно кишечного тракта: способствует устранению спазма без влияния на нормальную перистальтику, а при пониженном тонусе и моторике оказывает тонизирующее, прокинетическое действие. В эксперименте in vitro ингибирует рост 6 подвидов Helicobacter pylori. Иберогаст® снижает интенсивность изъязвления слизистой оболочки желудка, секреции соляной кислоты, уменьшает концентрацию лейкотриенов, усиливает продукцию муцинов, повышает концентрацию мукопротективного простагландина Е 2 в слизистой оболочке желудка. Показания к применению. Препарат применяется для лечения функциональных расстройств желудочно кишечного тракта (в том числе синдрома раздраженного кишечника), проявляющихся тяжестью в эпигастральной области, спазмами желудка или кишечника, отрыжкой, тошнотой, метеоризмом, запором, диареей или их чередованием, а так же в составе комплексной терапии гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Противопоказания. Повышенная чувствительность к компонентам препарата, калькулезный холецистит. Детский возраст (до 18 лет) (из за недостаточности клинических данных). Способ применения и дозы. Внутрь, по 20 капель 3 раза в день, перед или во время еды, с небольшим количеством воды. Длительность терапии составляет 4 недели. Увеличение продолжительности и проведение повторных курсов лечения возможно по рекомендации врача. Побочное действие. Возможны аллергические кожные реакции, одышка, а также тошнота, рвота, диарея. При появлении побочных реакций необходимо отменить препарат и обратиться к врачу.

Концентрация этанола соответствует таковой в куске ржаного хлеба, в 4 раза меньше чем в стакане яблочного сока* *Содержание алкоголя в различных пищевых продуктах B. WINDIRSCH, B. BRINKMANN, H. TASCHAN

Для препарата Иберогаст подтверждена эффективность при функциональных заболеваниях ЖКТ на самом высоком научном доказательном уровне – класс 1 А* 6 двойных слепых плацебо контролируемых исследований, более 1 000 пациентов 8 наблюдательных исследований, свыше 50 000 пациентов *ЖКТ Телекс. 60. Издание DGVS 2005 – Фитофармакология в гастроэнтерологии: Что является видным? Симпозиум 15 сентября 2005 года, газета «Гастроэнтерология» 12: 2005

Альтернативные методы лечения запоров • К специфическим методам лечения относится субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом. Проведение этой операции рекомендуется только пациентам с выраженным нарушением тонуса кишки и ее пропульсивной способности при нормальной функции аноректальной зоны. Клиническое улучшение наблюдается в 50— 100 % случаев. • Однако этот метод имеет ряд осложнений — таких, как тонкокишечная обструкция (более чем у 1/3 пациентов), диарея, продолжение запоров. Вмешательство оправдано только в том случае, когда все попытки консервативной терапии оказались неэффективными.

Альтернативные методы лечения запоров • При подозрении на наличие у больного аноректальной дисфункции целесообразно направление его для подбора терапии в специализированное учреждение, так как методы, использующиеся в лечении таких пациентов, являются достаточно специфическими. • При диссинергии мышц тазового дна с успехом применяется биофидбектерапия (техника, основанная на обучении больного осознанному сокращению расслаблению мышц тазового дна); при дисфункции внутреннего анального сфинктера — аноректальная миотомия. Однако разные авторы по разному оценивают эффективность этого метода лечения. По результатам некоторых исследований, на протяжении двух лет после биофидбектерапии отмечается постепенное возвращение больного к исходному состоянию.