Запорожский государственный медицинский университет Лапароскопическая холецистэктомия Студентка 6

Запорожский государственный медицинский университет Лапароскопическая холецистэктомия Студентка 6 курса I медицинского факультета Брит И. В.

Актуальность темы: l l l В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия является одним из наиболее популярных методов лечения холелитиаза как в нашей стране, так и за рубежом. Эта операция заслуженно считается «золотым стандартом» лечения желчекаменной болезни. Её внедрение позволило значительно снизить число послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения и период реабилитации больных. Одним из факторов сдерживающих широкое внедрение лапароскопических технологий в хирургии до настоящего времени является трудности дифференциации и выделения важных анатомических структур в условиях ограниченной видимости при выполнении операции через лапароскопический доступ. Согласно данным зарубежных авторов в Европе и США ятрогенное повреждение внепечёночных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии отмечается в 2, 7% случаев.

Нормальная анатомия кровоснабжения печени и желчного пузыря.

Различают пять мест, где могут быть выявлены аномалии развития внепеченочных желчных протоков

Варианты отхождения пузырного протока: А пузырный проток идет параллельно до впадения в холедох, Б и С- пузырный проток впадает в холедох с левой стороны, Д-Екороткий пузырный проток, Ф- длинный пузырный проток или отсутствие общего желчного протока.

Варианты отхождения пузырной артерии : – А- пузырная артерия отходит от правой печеночной артерии (74, 7% случаев), Б- пузырная артерия отходит от левой печеночной артерии и проходит на гепатикохоледохом (20, 5% случаев), С- пузырная артерия отходит от гастродуоденальной артерии (2, 5%), Д-Е- пузырная артерия входит в дно пузыря, затем спускается к его шейке- редкий вариант до 2, 3% случаев.

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники: хронический калькулезный холецистит; l полипы и холестероз желчного пузыря; l острый холецистит (в первые 2 -3 сут от начала заболевания); l хронический бескаменный холецистит; l бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты). l

Противопоказания. В качестве основных противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии следует рассматривать: l l l выраженные легочно-сердечные нарушения; нарушения свертывающей системы крови; поздние сроки беременности; злокачественное поражение желчного пузыря; перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

«Американская» (а) и «французская» (б) планировки позиций операционной бригады относительно операционного стола и пациента, принятые в мировой практике. а б

Места проколов для выполнения лапароскопической холецистэктомии (4 зеленые точки) 1. видеокамера 2. троакары 3. инструмент 4. видеомонитор

Ход операции -Введение трокаров проводится под прямым визуальным контролем, пальпаторным определением наиболее оптимальных точек введения последующих трокаров. Использование принципа транслюминации крайне полезно для определения безсосудистых участков введения трокаров. Инструментальное атравматичное натяжение в области гепатодуоденальной связки путем тракции дна и шейки желчного пузыря направлено на обеспечение визуализации области треугольника Кало. В первую очередь проводится препаровка и диссекция тупым и монополярным острым путем шейки желчного пузыря использованием L-образного крючка.

Только при полном циркулярном выделении трубчатых струткут шейки желчного пузыря и идентификации области конфлюенса с общим желчным протоком пузырный проток (экспозиция точки впадения пузырного протока в холедох и собственно его очертания крайне важна для правильного понимания топографической анатомии) клиппируется путем наложения двойних клипс на стороне общего желчного протока и единичная клипса на стороне желчного пузыря. Далее пузырный проток пересекается. Выделение пузырной артерии должна проводится крайне аккуратно, учитывая топографические анатомические вариации. После диссекции пузырной артерии в типичном месте проводится клиппирование артерии и ее последующее пересечение.

-Субсерозо проводится препаровка желчного пузыря от печеночного ложа тупым и острым путем до его полного выделения. -Желчный пузырь удаляется через субксифоидальную апертуру. Окончательная проверка на гемостаз, коагуляция участков кровотечения из ложа желчного пузыря, путем биполярной коагуляции и проверка положения клипсов на культях пузырного протока и артерии является завершающими этапами операции. -Область ложа печени дренируется через правую трокарную апертуру и является необязательным этапом. Необходимость дренирования брюшной полости может быть продиктована особенностями течения операции. -Удаление инструментов из брюшной полости под прямым визуальным контролем. -Ушивание апоневротических дефектов и швы на кожу.

осложнения лапароскопической холецистэктомии: l Интраоперационные; l Послеоперационные: местные и общие.

Интраоперационные осложнения: l - возникающие на этапе введения лапароскопа и подведения инструментов к зоне операции – эмфизема; кровотечение; повреждение полых и паренхиматозных органов, магистральных сосудов; l - возникающие во время выполнения холецистэктомии – перфорация желчного пузыря; кровотечение из сосудов желчного пузыря, его ложа и окружающих органов; повреждение этих органов; полное или частичное повреждение внепеченочных желчных протоков; l - возникающие на этапе извлечения желчного пузыря из брюшной полости и завершения операции – инфицирование брюшной полости и операционной раны; кровотечение из брюшной стенки; подшивание органов брюшной полости при ушивании раны.

Послеоперационные осложнения: l - местные – кровотечение; гематома; желчеистечение; инфильтраты и абсцессы в подпеченочном пространстве и других отделах брюшной полости; перитонит; нагноение ран; механическая желтуха вследствие резидуальных камней и повреждения протоков; панкреатит. l - общие – пневмония; тромбоэмболия легочной артерии; обострение сердечнососудистых заболеваний.

Показания к конверсии проведении лапароскопической холецистэктомии: Основные мотивы в принятии решения о переходе — необходимость и благоразуми l а. Первое абсолютное показание к конверсии — осложнение, не устранимое эндохирургически. Это может быть кровотечение или повреждение полого органа (кишечника, мочеточника, желчевыводящих путей). Необходимость в переходе может возникнуть на любом этапе операции, иногда совершенно неожиданно. Поэтому эндохирургическое вмешательство следует выполнять в тех же условиях, что и традиционную процедуру, при наличии полного набора инструментов для открытой хирургии. Второе абсолютное показание к переходу — выход из строя какой-либо части оборудования во время операции. В эндохирургии используют сложную и хрупкую технику, требующую постоянного ухода. Если быстрое устранение неисправности или замена невозможна, процедуру необходимо прервать. Поэтому хирург в большей степени, чем при открытых операциях, находится в зависимости от состояния оборудования. Перед каждой операцией он должен персонально убедиться в том, что весь комплекс исправен и находится в рабочем состоянии. l б. Переход по благоразумию показан при значительных технических сложностях, они возникают при выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях в зоне расположения жизненно важных структур, массивных абсцессах, крупных опухолях. Другая причина — неожиданные анатомические аномалии. Наиболее частая причина перехода по благоразумию — недостаток опыта. Каждый врач должен объективно оценивать своё мастерство и не упорствовать в продолжении видеоэндоскопической операции, повышая риск для пациента. .

Холецистэктомия по Прибраму l Переднебоковые стенки пузыря иссекают до уровня шейки, аспирируют содержимое пузыря, удаляют камни. В шейку ЖП и пузырный проток вводят металлический или пластиковый зонд, ориентируясь на который определяют расположение пузырного протока в инфильтрированных тканях. В случаях, когда удается идентифицировать пузырный проток и ВЖП, пузырный проток очень аккуратно «обходят» диссектором и перевязывают в массе ткани. l После этого шейку ЖП рассекают вплоть до пузырного протока, но так, чтобы до ранее наложенной лигатуры осталось 2 -3 мм нерассеченной стенки. Последнее условие необходимо соблюдать для того, чтобы не ослабла лигатура на пузырном протоке. Однако чаще идентифицировать трубчатые структуры в области резко инфильтрированной ПДС не удается. В таких случаях пузырный проток не лигируют. Желчеистечение из неперевязанного пузырного протока при отсутствии желчной гипертензии не возникает. l Слизистый слой задней стенки и шейки пузыря коагулируют до его полного разрушения. При этом лучше использовать биполярную коагуляцию, при наличии - аргоновый или плазменный «скальпель» . Подпеченочное пространство дренируют трубкой, которую выводят через контрапертуру.

Преимущества лапароскопии перед лапаротомией l l l l Малое повреждение тканей передней брюшной стенки, поскольку для проведения операции используется четыре прокола, а не разрез; Незначительные боли после операции, утихающие в течение суток; Через несколько часов после окончания операции человек может ходить и совершать простые действия; Короткое пребывание в стационаре (1 – 4 дня); Быстрая реабилитация и восстановление трудоспособности; Низкий риск послеоперационной грыжи; Малозаметные или практически невидимые рубцы.

Выводы l Практически все отзывы о лапароскопии желчного пузыря положительные, поскольку люди, перенесшие данную операцию, считают ее довольно быстрой, малотравматичной и не приводящей к необходимости длительного пребывания в больнице. l Отдельно стоит указать, на какие доставляющие неприятные ощущения моменты люди обращают внимание: вопервых, это боль в животе после операции, вовторых, трудно дышать из-за сдавления легких пузырем газа, который рассасывается в течение 2 – 4 дней, наконец и в-третьих, необходимость голодать суммарно в течение 1, 5 – 2 суток. Однако данные неприятные ощущения довольно быстро проходят, и люди считают, что их вполне можно перетерпеть, чтобы получить пользу от операции.

Благодарю за внимание!